UNIVERZITET U TRAVNIKU

FARMACEUTSKO-ZDRAVSTVENI FAKULTET



SEMINARSKI RAD

Muskuloskeletni tumori
kako iskoristiti anatomske, funkcionalne i metabolike MR tehnike









Predmet: Magnetna rezonanca
Mentor: prof. dr. erif Beli Student: Kadri Dario



Travnik, novembar 2013


Iako je funkcija MR slikanja u evoluciji muskuloskeletnih tumora tradicionalno bila koritena
kao pomo u identifikaciji proirenosti bolesti prije nego za lijeenje , njegova uloga se
razvija kako stiu nove tehnike. Konvekcionalna puls sekvenca ostaje mnogo koritena i
korisna, ali uz napredak hemijskog pomaka slikanja, difuziono-teinskog slikanja,
perfuzionog slikanja i MR spektroskopije, dodatne kvantitativne metrike postale su dostupne
to moe pomoi u irenju uloge MR slikanja da ukljui detekciju, karakterizaciju i pouzdanu
procjenu tretmanskog odgovora. Ovaj pregled raspravlja o multiparametrinom pristupu
evaluaciji muskuloskeletnih tumora, sa fokusom na korisnost i potencijalno dodavanje
vrijednosti razne puls sekvence u pomaganju ustanovljavanja dijagnoze, procjene
pretretmanskog irenja , i evauliranju tumora u posttretmanskom postavljanju za ponavljanje i
tretmanskom odgovoru.

Uloga MR slikanja u evaluaciji muskuloskeletnih tumora nastavlja se razvijati kako se novije
puls sekvence raaju. Jedna od najvanijih uloga MR slikanja u evaulaciji proirenja
muskuloskeletrnog tumora za tano tretmansko planiranje prije operacije. Za ovu svrhu,
konvekcionalne MR sekvence su prvenstveno potpuno odgovarajue u definisanju potpunog
proirenja tumora, to je veza izmeu susjedne neurovaskularne svenja i oblinjih spojeva.
No kako god MR slikanje moe takoer biti koriteno za ulogu detekcije, karakterizacije i
procjene tumora nakon tretmana ( oboje nakon neoadjuvantne terapije prije operacije za
procjenu tretmanskog odgovora i poslije operacije za procjenu posthirukog ostatka ili povrata
bolesti ). Prednost hemijskog ift MR slikanja ( u fazi i suprotno fazno slikanje ), difuziono
ponderirajue (DW) slikanje, perfuziono slikanje, i MR spektroskopija su unaprijedile ulogu
MR za karakterzaciju lezija za malignost i ubijanje lezija nakon tretmana. U ovom lanku e
se govoriti o konvekcionalnom i unaprijeenom slikanju puls sekvencama , i to o tome kako
se povezuju sa svakom od uloga koje MR slikanje igra u procjeni muskuloskeletnih tumora.

Protokol slikanja muskuloskeletnih tumora
Nijedno slikanje puls sekvencom nije dovoljno da prui sve informacije potrebne za raznolike
uloge koje MR slikanje radi u evaluaciji muskuloskeletnih lezija. Svaka puls sekvenca, kao
dio sveobuhvatnog protokola slikanja tumora, moe pruiti neke dodatne vrijednosti za
procjenu muskuloskeletnih lezija, bilo za karakterizaciju, determinaciju proirenja ili za
posttretmansku evaluaciju. Tabela 1 prikazuje sekvence koritene na naem institutu; svrha
svakog od njih je da prui anatomsku, funkcionalnu ili metaboliku informaciju.
Sveobuhvatni protokol u svojoj potpunosti zahtjeva 60 minuta, od koji je 15minuta posveeno
izvoenju MR sprektroskopije. Tehnike e biti kratko opisane ispod po redu kako se i izvode
u protokolu na naem institutu. Za smanjenje vremena slikanja, ako je poeljno, samo
dijelovi protokola mogu biti izvedeni, sa izborom sekvenci stvorenih za specifinu ulogu
koju MR slikanje mora ispuniti u datom sluaju.



T1 ponderirane i fluid-osjetljive sekvence
Primarni muskuloskeletni tumori su heterogena grupa entiteta koje imaju varijabilan
karakteristian signalni intenzitet na T1-teini i fludi-osjetljivim slikama. Postavke T1 i T2
relakasacije nisu dosljedno statike osobine tumora , zato to su podlone na promjene u
mikro okruenju tumora kroz mnoge interakcione faktore koji su prisutni u rastuem tumoru,
kao to su promjene u sadraju vode kroz nekrozu i hemoragiju ili myxoid promjenu ili
promjene oksidaciji tumora. Zbog toga, sa tretmanom , promjene u T1 i T2 relaksacijskom
vremenu u tumoru usporeene sa pre tretmanskim nivoima su prirodno oekivane. U prilog,
razlike u osnovnim histolokim karakteristikama tumora utiu na pokazivanje
muskuloskeletnih tumora na T1 i T2 ponderiranim slikama. Na primjer, lipomi e
demonstrirati karakteristike intenziteta signala masti, dok e myxoid tumori generalno
demonstrirati karakteristike intenziteta signala tenosti na ne poboljane T1 i T2
ponderiranim slikama. No kada je Petterson prouavao 54 sakroma, T1 i T2 relaksaciono
vrijeme bilo je prikazano kao varijabilno i nesprecifino prema usvojenim histolokim
tipovima.
Konvenkcionalne T1 ponderirane i fluid-osjetljive MR sekvence ( STIR ) su veoma vane
za identifikaciju i ocrtavanje proirenja muskuloskeletnog tumora. Ustvari , za tumore kosti,
nepoboljana istina T1 ponderirana teinska sekvenca je najvanija , zato to kontrast izmeu
sr zamjenjujui tumor i okruujua normalna mast sri je optimizirana sa T1 ponderiranom
sekvencom. Za tumore mekih tkiva , znajui to da je skeletno tkivo bez intermedijarnog
signalnog intenziteta, kontrast izmeu tumora i okolnog normalnog skeletnog tkiva esto nije
prikazano na T1 teinskoj slici zato je evidentno na fluid osjetljivim slikama. Kada se
proizvode fluid senzitivne slike, postoji izbor da li koristiti STIR ili mast potiskujue T2
ponderirane teinske sekvence, i iako su obje ove sekvence uinkovite, STIR proizvodi
mnogo bolji kontrast izmeu fluida i okolnih tkiva. Kako god, uvoenje spektralne
presaturacije sa inverzionim oporavkom, ili SPIR, tehnike sa T2 moe se dokazati
optimalnom.

Hemijsko pomak slikanje
Protonsko hemijsko MR slikanje bilo je
predloeno kao vrijedan dodatak
standardnom protokolu MR slikanja za
studije o kosti sr in vivo. U trenutnom
lanku, hemijsko pomak slikanje se
odnosi na u i suprotno od faze slikanje,
iako bi trebalo biti zabiljeeno da je
hemijsko pomak slikanje nekada
koriteno za opisivanje spektroskopskih
slika takoer. U i suprotno od faze
slikanje je bazirano na principu
zasebnog detektiranja protona koji
precesiraju sa veoma slinim no i malo
drugaijim frekvencama -obino one
voda i mast za identifikaciju podruja
sr masne zamjene. Kada su protoni
masti i vode locirani u istom voxelu i slikani dok su u fazi, bit e odgovorni za aditiv
intenzitet signala na slici; ali kad su slikani u suprotnim fazama, bit e odgovorni za
smanjenje u intenzitetu signala slike. U sri kosti, dakle, gdje je obilna mast sri, a sr-
zamjenjujui tumor e demonstrirati da nema dokaza o smanjenom intenzitetu signala u
suprotnoj fazi za razliku od u fazi . Obrnuto, u procesu gdje mast sri nije zamjenjena (
kao npr edem ili crvena sr izmjeana sa utom sri ) tu e biti smanjenje u intenzitetu signala
na suprotnoj faznoj slici u usporedbi sa u fazi slici.
Bilo je mnogo izvjetaja koji su smatrali koristnost razlikovanja benigne i maligne sri
pomou procesa hemijskog pomaka MR slikanja, uglavnom razlokovanje u kom se saznaje da
li proces sadri mast. Prema Zajick , 20% smanjenje intenziteta signala na suprotno-faznoj
slici u odnosu na onaj na slikama u fazi je pouzdan kvantitativni podatak za razlikovanje
benigne od maligne kotane sri u kraljenici. Ostali naunici su nali sline rezultate, ali
trebali bi biti oprezni u tumaenju ovih studija. Korisnost hemijskog pomak slikanja
vjerovatno je vanija u razlikovanju pravog sr-zamjenjujueg tumora od infiltartivnih
procesa kao to su edem kotane sri, hematopoetske sri, ili ostalih infiltrativnih lezija; nego
za strogo razlikovanje benignih i malignih kotanih tumora. Takoer, treba imati na umu da
voksel interesa mora sadrati oboje i mast i vodu; stoga, benigni tumor kao to je lipom
moda ne pokae smanjenje u intenzitetu signala u suprotno-faznoj slici u usporedbi sa U-fazi
slikama, iako je novotvorina benigna.


DW slikanje ( funkcionalne tehnike )
Za razliku od tradicionalnog T1- ponderiranog
slikanja, fluid-osjetljivog, i hemijsko pomak
slikanja, koji su sa signalnim intenzitetom i
morfolokim promjenama analizirani, DW
slikanje je metoda funkcionalnog slikanja. DW
slikanje mjeri Brownova gibanja vode na
mikroskopskoj razini i osjetljiv je na promjene u
mikrodifuziji vode unutar intracelularnog i
ekstracelularnog prostora. Tu su relativno
neometani pokreti vode u slobodnoj
extracelularnoj vodi u usporedbi sa
intracelularnom vodom. Stoga, ograniena
difuzija vode uoena je u tumorima te je pripisana
poveanoj celularnosti koja ograniava kretanje
vode. Kao takvo, DW slikanje je mejra
celularnosti ili celularnog integriteta.
Dok je DW slikanje bilo opirnije prouavano u
centralnom nervnom sistemu , postoje izvjea o
njegovom koritenju u evaluaciji
muskuloskeletnih tumora, ukljuujui
karakterizaciju vertebralnih fraktura u prisustvu
osnovne malignosti i karakterizaciju masa mekog
tkiva kao maligne ili benigne. DW sikanje se
takoer koristilo za karakterizaciju promjena u
hirurkom krevetu i pregledu kod pacijenta za
procjenu mogunosti povratka tumora. Osim toga
DW slikanje je prikladno u studijama o
sarkomima nakon neoadjuvantne terapije, da bi se utvrdilo da li je dolo do tretman vezane
nekroze u tumoru. Gdje se razvije citotoksini edem ( npr u podrujima tretman-vezane
nekroze sa promjenama ovisnim o natrij-kalijevim pumpama kroz staninu membranu ) tu e
biti poveanje mobilnosti vode, u usporedbi sa podrujima gdje je tumorna celularnost
zadrava .
Sa DW sekvencom, difuznost vode je mjerena primjenom difuzionih senzibilizacijskih
gradijenata na T2-mjerenim sekvencama; DW se tumae mjerenjem smanjenja intenziteta
signala, to je proporcionalno slobodnom kretaju molekula vode, sa kvalitativnom i
kvantitativnom analizom. Za kvalitativnu analizu , odrivo maligno tkivo pokazuje mali
gubitak u intenzitetu signala na DW slikama dobivenim sa sukcesivno teim difuzijskim
ponderiranjem; dok benigna ili maligna tkiva koja su prola nekrozu, gube svoj intenzitet
signala sa sukcesivno teim difuzijskim ponderiranjem.
Meutim jedna od najbolje znanih zamki na DW slikanju je u oslanjanju na kvalitativne
procjene intenziteta signala u tumoru. Dobro je poznato da pojava tumora moe biti slina
intenzitetu fluida ( tzv T2 sjaji kroz )
na T2 ponderirane slike. Kao takvo,
vano je da se podudaraju kvalitativni
nalazi sa ADC mapama, koje pruaju
kvantitativnu procjenu difuzivnosti u
lezijama. ADC kvantificira
kombinirane uinke difuzije i
kapilarne perfuzije; i daje mjere tijeka
i udaljenosti molekule vode koja se
kree u tkivu od interesa. Stoga je
ADC uspostavljen marker gustoe
tumora ili celularnosti, tako da e
visoko celularna regija imati nizak
ADC ( ogranieno gibanje vode ) , a
slabo celularna regija e izloiti visok
ADC ( neograniena gibanja vode ).
ADC je izraunat iz signala intenziteta
tumora , steen razliitim difuzijskim
ponderima ( predstavljen b
vrijednostima ). Kada se gleda ADC karta, podruje koje sadri visok ADC e imati povean
signal intenziteta; a podruje koje sadri nizak ADC e imati slab signal intenziteta. Tri
difuzijska pondera su koritena u vjebi : B vrijednosti od 50,400 i 800 sec/mm, koji su
pomogli osigurati tane ADC mjere.
ADC mapiranje je trailo diferencijaciju benignih od malignih letija u muskuloskeletnom
sistemu iskoritavanjem potencijalnih razlika u celularnosti izmeu benignih i malignih
abnormalnosti. Dodatno, nakon bilo kojeg dogaaja koji je uzrokovao promjenu u koliini
vode u tkivu, kao to moe biti usljed rasta tumora, neovaskularnost, ili nekroza tumora,
promjene u signalu intenziteta na DW slikama su prirodno oekivane. Ustvari, u mozgu,
promjene na DW slikama su vidljive prije nego na T2 ponderiranim slikama. Tako, iako ne
potpuno uspostavljena u tekuoj literaturi trenutno, postoji prijedlog da DW slikanje sa ADC
mapiranjem moe dati vrijedne informacije kada se pokuava procijeniti muskuloskeletni
tumor, posebno prilikom procjene nakon tretmana.






Proton MR sprektroskopija ( metabolika tehnika )

Proton MR spektroskopija je sredstvo molekularne karakterizacije tumora sa MR; i, kao DW
slikanje, nosi vanu prednost koja ne zahtjeva intravenska kontrastna sredstva. Signali vode,
masti i ostalih metabolita su steeni iz odreenog podruja interesa sa MR sprektroskopijom, i
metaboliki otisak te regije je razjanjen. Odreene biokemikalije koje su bile utvrene kao
markeri malignosti mogu se otkriti i pruiti neinvazivnu metodu koja pomae u razlikovanju
malignih od benignih tkiva. Rezultati od prethodnih studija sugeriraju da metabolit holin,
sloena spektralna rezonanca koja se sastoji od slobodnog kolina, fosfokolin i
glicerofosfokolin,
su povieni u
sloudnim
lezijama. Spojevi
koje sadri Kolin
su sastojci
fosfolipidnog
metabolizma
stanine
membrane koje se
odraavaju na
promet stanine
membrane, jedno
od obiljeja
maligniteta.
Budui da je
proton MR
spektroskopija
vie rutinski dio
protokola slikanja
tumora u mozgu,
nedavno je
istraivano i u muskuloskeletnom sistemu.
Opis MR spektroskopskih tehnika zajedno sa njihovim izazovima i ogranienjima je iznad
djelokruga ovog teksta; no literatura je do sad podrala koritenje MR spektroskopije u
karakterizaciji muskuleskeletnih tumora za malignost, po mogunosti sa kvantitativnim
pristupom procjeni sadraja kolina u lezijama. Autori muskuloskeletnih MR sprektroskopskih
studija bili su uglavnom kvalitativni u svojoj procjeni sadraja kolina, koristei vrhove kolina
ili kvalitativne pokazatelje radije nego apsolutna kvantitativna mjerenja; problem s obzirom
da je kolin povien u malignim kao i u benignim tumorima. Zato to su MR spektroskopska
mjerenja pod utjecajem mnogih faktora povezanih sa slikanjem, kvalitativno slikanje je
ogranieno u svojoj pouzdanosti i u svojoj sposobnosti da osigura generalizirano rjeenje.
Nedavne istrage na 3T potvruju korist od poveanog signala dostupnog sa 3T MR i
izvedivost utvrivanja apsilutbe koncentracije kolina na MR spektroskopiji koristei voda-
refenciranje metodu. Ova istraivanja su pokazala da su koncentracije kolina znatno drugaije
za benigne i maligne muskuloskeletne lezije, usprkos oiglednim ogranienjima sa voda-
referencirajuom metodom ( posebno, nepredvidljiv i varijabilan sadraj vode u vokselu
interesa ) . Stoga, u naoj praksi, protokol tumora se provodi na 3T kada je to mogue,
prvenstveno da se omogui optimalna procjena metabolikog sadraja sa MR
spektroskopijom. Figura 5 je primjer neodreene mase mekog tkiva procijenjene sa MR
spektroskopijom.

Perfuziono MR slikanje ( funkcionalne tehnike )


Sekvence perfuzionog slikanja su koritene za pruanje uvida u vaskularnost tumora i mogu
se ostvariti sa razliitim puls sekvencama, ukljuujui DW sekvence, pojaano perfuzione
sekvence, i najee primjenjena dinamina kontrast-pojaana sekvenca . Perfuziono slikanje
sa dinaminim kontrast-pojaanim MR slikanjem je najpopularnija tehnika trenutno, budui
da ostale tehnike nisu dobro istraene za muskuloskeletne tumore.
Dinamino kontrast-
pojaano MR slikanje se
izvodi sa brzim ( obino
volumetrijskim ) gradijent-
eho sekvencama koje su
propisane preko odjeljka ili
volumena interesa i
ponovljeno nekoliko puta
nakon primjene intravenskog
kontrastnog sredstva, da bi se
iskoristila kontrast-pojaana
svojstva tumora. Kontrastno
sredstvo na bazi gadolinijuma
se obino ubruzgava
intravenozno brzinom od 2-5
ml/sec, a slikanje se podvija s
vremenskom rezolucijom od
5-30 sekundi za otprilike 3-7
minuta. Vremenska
rezolucija izabrana za ovu
puls sekvencu ovisi o potrebi za prostornom rezolucijom i polje-gledanja pokrivenosti; to je
vea prostorna rezolucija eljena ili eljen vei volumen sekcija , vremenska rezolucija e biti
smanjena. U naoj praksi smo odabrali da izvodimo visoko vrijeme-rjeivu MR angiografiju
poznatu kao TWIST. TWIST sekvence koriste spiralnu putanju koja stie K prostor od centra
prema periferiji. TWIST se oslanja na djelomine poduzrokovane K-prostore, sa poveanim
uzrokovanjem od centa K prostora u usporedbi sa periferijom K prostora, koje time naglaava
radije kontrast slike nego fine detalje, prednost prilikom pokuavanja da se identificiraju
podruja pojaana kontrastom u usporedbi sa tkivom koje nije pojaano kontrastom unutar
tkiva tumora.


Analiza studije
dinaminog kontrast-
pojaanog MR slikanja je
ostvarena koritenjem
raznih post-procesirajuih
metoda, obino sa
stvaranjem vrijeme-
intenziteta ktivulja iz regije
od interesa. U prvom
prolazu, tkivo mikro
vaskularizacije i
perfuzionog rauna za bilo
koje prijanje poboljanje.
Kasnije , kapilarna
propustljivost i poboljanje
meuprostora rauna za
plato, ispiranje, ili
postarterijalno poveanje u
poboljavanju. Dakle,
posmatranje uzorka
poveanja tijekom vremena
na vrijeme-intenzitet krivoj
prua uvid u vaskularnu
farmakokinetiku tumora to
moe biti procijenjeno
kvalitativno ( sa
karakterizacijom
poveanog uzorka ) ili
kvantitativno ( sa
kalkulacijom raznovrsnih
farmakokinetikih parametara kao to su srednji arterijski nagib ili vrijeme do vrha
poboljanja ). Razlikovanja uzoraka poboljanja koja su povezana sa benignim i malignim
muskuloskeletnim lezijama, uglavnom procjenjujui prvi prolaz kinetike. Maligne lezije
openito prije pokazuju brzo poveanje i vie padine arterijskog poveanja u usporedbi sa
benignim lezijama, iako ovaj uzorak nije u potpunosti specifian , kao to je pokazano na
figuri 5. Pismo je odjeknulo u izvjeu van Rijswijk et al, u kojem su 32 od 67 benignih
mekih tumornih tkiva pokazala arterijsko poveanje.
Kao dodatak analizi krivulja vremena intenziteta i poveanje uzoraka tijekom vremena,
pristupi farmakokinetikog modeliranja za kvantificiranje protok krvi u tumoru,
mikrovaskularnost tumora, i propusnosti kapilara su istraivani i pokazali se da su
potencijalno korisno, iako je takav pristup opirno prouavan u drugim organskim sistemima.
Naime, ukljuivanjem djelominog volumena ekstracelularnog ekstravaskularnog prostora (e
), transfer konstantne karakteristine ekstravazacije agensa koji sadri gadolinijum iz plazme (
K trans ) i transfer konstantne karakteristine gadopentetate dimeglumine iz
ekstravaskularnog ekstracelularnog odjeljka u plazmin odjeljak ( kep = Ktrans / ve ) su
predloeni kao korisni kvantitativni parametri za procjenu perfuzije tumora.
Dinamino kontrast-poboljano MR slikanje sa farmakokinetikim modeliranjem je
usporeno zbog injenice da je relativno glomazno i zahtjeva naknadno vrijeme obrade;
meutim, s dolaskom naprednijeg i dostupnijeg posprocesnog softvera, farmakokinetiko
modeliranje moda postane glavni pristup procjeni muskuloskeletnog tumora. Osim toga,
rano u svom uvoenju dinamino kontrast-pojaano MR slikanje bilo je izvoeno kao jedno-
sekciona tehnika, a ne kao volumetrijsko stjecanje. Jedno-sekciono dinamino kontrast-
pojaano MR slikanje prua podatke u vezi jednog dijela i samo dijela tumora.