Vinko Bubi

Bolesti perifernog ivca

Upalne neuropatije
Nasljedne neuropatije
Steene neuropatije
Traumatske i mehanike neuropatije
Bolesti skeletnoga miia
Neurogene miine bolesti
Miine distrofije
Uroene miopatije
Upalne miopatije
Metabolike miopatije
Bolesti neuromuskularne spojnice



Periferni ivac
Endoneurij, perineurij,epineurij
Schwannove stanice

Skeletni mii
Endomizij, perimizij, epimizij
Skeletno vlakno = multinuklearna
stanica obavijena BM
Satelitske stanice izmeu sarkoleme i
bazalne membrane regeneracija
Vlakna tipa I spore, slabe i duge
kontrakcije (spori miozin)
Vlakna tipa II brze, snane i krae
kontrakcije (brzimiozin)
II. Osnovne patoloke
reakcije
Segmentna demijelinacija ivca
Zahvaa pojedine segmente ovojnice,
integritet aksona ouvan
Ponavljanjem procesa
demijelinizacije/remijelinizacije - slojevi
citoplazmatskih izdanaka Schwannovih
stanica - lukoviaste tvorbe


Aksonska degeneracija ivca
Posljedica arinog oteenja aksona
ishemija, trauma Wallerova degeneracija
Generalizirano oteenje aksona
posljedica ozljede samog aksona ili
perikariona (neuronopatije). akosnska
degeneracija rezultira denervacijskom
atrofijom mogua regeneracija na
vrijeme ukloniti uzrok!


Denervacijska (neurogena) atrofija
miia oteenje donjega motorikog
neurona atrofija inerviranih miinih
vlakana kompenzatorna hipertrofija
Denervirano vlakno ne funkcionira pa iz
susjedne neoteene motorike jedinice
aksoni uspostave kontakt s
denerviranim miiima
Ako ne atrofija -> fibroza perimizija ->
zamjena masnim i vezivnim tkivom.
Miopatske promjene patoloki procesi
koji primarno zahvaaju sama miina
vlakna.
Destruktivne promjene nekroza miinih
vlakana (ishemija, toksini, upale...) privlai
makrofage miofagocitoza.
Nekroza miinoga vlakna dovodi do otputanja
mioglobina, kreatin kinaze. Nastaje
mioglobinurija, a nekad i kristalizacija
mioglobina akutno zatajenje bubrega.
Nedestruktivne promjene to su vakuolizacija
miinih vlakana, promjene strukturnih proteina,
nakupljanje lipida , glikogena ili mitohondrija tj.
Bolesti koje oteuju miine stanice, ali ne
dovode do nekroze
Bolesti perifernog ivca
Patoloki:
Neuronopatije (perikarion)
Aksonopatije (akson)
Demijelinizacijske neuronopatije (oteenje mijelina)

Kliniki:
Mononeuropatija (jedan ivac zahvaen)
Mononeuropatija multipleks (nekoliko ivaca iz razliitih
anatomskih regija)
Polineuropatija (sve ivce u tijelu zahvaa)
Motorika (Guillain Barre sindrom)
Senzorna karcinomatozna neuropatija
Senzorimotorika neuropatija etiliara
Kombinirana sa autonomnom neuropatijom dijabetika
neuropatija
Etioloka podjela: upalne, nasljedne,
steene (metabolike, toksike,
nutritivne, paraneoplastine),
traumatske i mehanike neuropatije.

Upalne neuropatije
Akutna upalna demijelinizacijska
poliradikuloneuropatija
Autoimunosna bolest PS-a

Etiologija nakon akutne infekcije npr. C. Jejuni i M.
Pneumoniae, CMV i EBV. Sudjeluju limfociti T koji
uzrokuju demijelinaciju perifernih ivaca
Patologija upala i segmentna demijelinacija perifernih
ivaca i spinalnih korjena. Perivenularni infiltrati limfocita,
makrofaga i plazma stanica. Remijelinizacija nastupa
nakon nekog vremena.
Kliniki distalna miina slabost, iri se proksimalno i
dovodi do paralize. Albumino citoloka disocijacija
(proteini prolaze krvnomodanu barijeru, stanice ne).
Paraliza tjednima i mjesecima. Smrtnost 5% (respiracijska
paraliza)
Nasljedne neuropatije
To su hereditarne motorike i senzorne
neuropatije kliniki se prezentiraju kao
Charcot-Marie-Toothov sindrom distalna
atrofija, slabost miia, blagi ispadi osjeta,
deformacije stopala, oslabljeni tetivni
refleksi.
HMSN I nasljeuje se AD. Dio 17. kromosoma
se reduplicira pa se prekomjerno izraava periferni
mijelinski protein 22. Gube se mijelinizirani aksoni
i stvaraju brojne lukoviaste tvorbe (Schwannove
stanice). Atrofija nonih miia u prvom i drugom
desetljeu ivota.
HMSN II nastaje zbog mutacija gena CMT1 i
2 na kromosomu 1. Gubi se mijelinizirani
aksoni, nema lukoviastih tvorbi, kl. slika
blaa, starija dob
HMSN III AR nasljeuje, mutacija na 17.
kromosomu. Lukoviaste formacije, usporeni
motoriki razvoj, smanjenje brzine vodljivosti,
atrofija svih miia, palpabilni periferni ivci
Steene neuropatije
Metabolike pri kroninom zatajenju
bubrega i jetre, kroninoj respiracijskoj
insuficijenciji te pri disfunkciji titnjae
Dijabetika polineuropatija aksonska
degeneracija, zadebljanje endoneurijalnih
kapilara i Schwannovih stanica. Kliniki:
distalni ispad osjeta, motoriki ispadi,
ulceracije stopala, inkontinencija urina,
erektilna disfunkcija, impotencija
Toksike neuropatije uzrokovane
olovom, arsenom, ivom, talijem;
lijekovima vinkristin, cisplatin,
kloramfenikol) aksonska degeneracija
Nutritivne neuropatije manjak tiamina,
kobalamina, piridoksina; etiliari manjak
tiamina pa se takoer oituje senzorno
motorikoj polineuropatiji.
Paraneoplastina neuropatija u
bolesnika sa sitnostaninim karcinomom
plua
Traumatske i mehanike
neuropatije
Neuropraksija prolazna disfunkcija zbog blage
kompresije. Struktura aksona ouvana (npr. karpalni
sindrom dekompresija kirurkim putem).
Aksonotmeza akson prekinut, vezivo u
kontinuitetu. Nastaju cilindri Schwannovih stanica
unutar bazalne membrane pravilno urastanje i
mijelinizacija aksonskih regenerata te voenje do
izvrnog organa
Neurotmeza prekid aksona i vezivne ovojnice
kirurka reanastomoza. Regeneracijski aksoni
izvijugani i dezorjentirani => pseudoneurom ili
amputacijski neurom.
II. Bolesti skeletnog miia
a) Neurogene miine bolesti
Spinalne miine atrofije autosomno
recesivne genske bolesti karakterizirane
gubitkom motorikih neurona uz posljedinu
atrofiju skeletnih miia.
Patologija delecija na 5. kromosomu koji sadri
SMN1 (gen preivljenja motorikih neurona) i NAIP
(gen inhibicije apoptoze). Mikroskopski se vidi
simetrian gubitak motorikih neurona prednjih
rogova, reaktivna glioza, panfascikularna atrofija
miia.
Kliniki - zahvaene noge, proksimalne miine
skupine. SMA I i II smrt novoroenadi zbog
respiracijske paralize i infekcije. II tip neto kasnije i
blae simptome. SMA III juvenilno adultni tip ,
proksimalna miina slabost
b)Miine distrofije
1. distrofinopatije
2. uroena miina distrofija
3. miotonina distrofija
4. miina facioskapulohumeralna
distrofija
Distrofinopatije miine distrofije zbog
abnormalnog distrofinskog gena, koje dovode do
deficita distrofina (Duchennova distrofija) ili do
stvaranja disfunkcionalnog skraenog proteina
(Beckerova distrofija)
Patogeneza distrofinski gen deletiran pa je oslabljena
distrofinska os (aktinski citoskelet lamina bazalne
membrane) => nekroza, propadanje miinih vlakana
Patologija DMD ima varijabilnu veliinu miinih
vlakana, hiperkontrahirana vlakna, brojna nekrotina i
regeneracijska miina vlakna te obilno intersticijsko
vezivno i masno tkivo. BMD ekspresija distrofina
prisutna
Klinika slika DMD: slabost zdjelinih miia oko 3.g. ,
nepokretnost oko 10.g. Respiracijska infekcija i smrt.
BMD: kasnije, normalno dug vijek.
Pojasne miine distrofije ine skupinu
miinih distrofija obiljeenih pojasnom
raspodjelom miine slabosti zbog mutacija
pojedinih gena u citoplazmatsko
membranskom kompleksu miinih
stanica.
Patogeneza: Mutirani geni za sarkoglikane,
kaveolin, kalpain
Patologija: nekroza vlakana, varijabilnost
veliine, cijepanje vlakana, endomizijska fibroza
Kliniki: Javlja se u djetinjstvu i odrasloj dobi.
Spektar progresije.
Facioskapulohumeralna miina
distrofija skupina autosomno
dominantne miine distrofije koje
zahvaaju miie lica, ramenoga pojasa
i proksimalno miije ruku.
Patogeneza delecija subtelomernog
podruja kromosoma 4.
Patologija kao i pojasne: nekroza,
varijabilnost veliine, endomizijska fibroza.
Kliniki: Izmeu 10.-30.g
Uroena miina distrofija heterogena
skupina AR miinih distrofija koje se
pojavljuju pri roenju ili u ranoj
dojenakoj dobi.
Patogeneza mutacija laminin 2 gena
(merozina) u bazalnoj membrani.
Mikroskopski se vidi varijabilnost miinih
vlakana, endomizijska fibroza, nema
nekroza ili regeneracije miinih vlakana.
Miina slabost je sporo progresivna ili
neprogresivna.
Miotonina distrofija multisistemna bolest
koja zahvaa skeletno miije i razliite druge
organe. Najea distrofija odrasle dobi.
Patogeneza: nasljeuje se AD. Teina bolesti ovisi o
broju tripleta CTG na kromosomu 19 (normalno do
30, ovdje: do 50.000). Fenomen anticipacije.
Patologija: brojne internalizirane jezgre, prstenasta
miina vlakna, subsarkolemalne mase.
Kliniki: spora relaksacija miia nakon kontrakcije
(miotonija). elavost, endokrine disfunkcije,
kardiomiopatija, srane aritmije, katarakta,
nagluhost. Abnormalan EMG.
Internalizirane jezgre
c) Uroene miopatije
Bolesti nepoznate etiopatogeneze koje
poinju u ranom djetinjstvu, a obiljeene su
generaliziranom hipotonijom i miinom
slabou.
Miopatija sa promjenama sredinjega dijela
miinih vlakana arine degenerativne
promjene koje se pruaju cijelom duljinom
vlakana tipa I, nema mitohondrija, organizacija
miofilamenata je poremeena
Miopatija tapiastih tjeleaca mutacija gena
koji kodiraju proteine tankih miinih vlakanaca,
u vlaknima tipa I
Miopatija sa sredinje poloenim jezgrama
vlakna tipa I
d) Upalne miopatije
Poliomiozitis i dermatomiozitis autoimunosna bolest
koja se najee pojavljuje u ena nakon etrdesete
godine, a karakterizirana je upalom koja obino zahvaa
vie miia istodobno. Dermatomiozitis se pojavljuje u
svim dobnim skupinama i ima prisutne kone promjene
Patologija Mononuklearni upalni infiltrat i destrukcija skeletnih
miinih vlakana CD8+ limfocitima te intersticijska fibroza.
Dermatomiozitis mikrovaskulopatija i stvaranje antiendotelnih
protutijela. Perimizijski i perivaskularni upalni infiltrati B i CD4+ T
limfocita, depoziti IgG, IgM, C3 komplementa.
Klinika slika: subakutni razvoj slabosti miia zdjelinog i
ramenog pojasa - > irenje na udove i vratne fleksore. esto se
javlja simetrino crvenilo u podruju lica, kapaka, prsiju i
nadlaktica, a na gornjoj strani aka, na laktovima i koljenima
mogu se pojaviti i ljuskave promjene koe.
DM ima i ekstramuskularne manifestacije: srane abnormalnosti,
intersticijska pluna bolest, kontrakture zglobova.
Terapija: imunosupresivi
Dermatomiozitis
Miozitis inkluzijskih tjeleaca najea
miopatija starijih osoba nepoznate
patogeneze.
Upalna miopatija, za razliku od
poliomiozitisa nalaze se citoplazmatske
vakuole koje ine velike autofagolizosome
obrubljene bazofilnim zrnatim materijalnom.
Unutar vakuola su male eozinofilne
inkluzije graene od nakupina filamenata
e) Metabolike miopatije
Mitohondrijske miopatije rijetke bolesti
uzrokovane abnormalnom funkcijom
mitohondrija
Patologija: abnormalno veliki mitohondriji
koji nastaju kao posljedica mutacije jezgrene
DNK ili mutacijama mitohondrijske DNK,
Kliniki: svi organi i tkiva zahvaeni, osobito
skeletni mii, CNS. Poinju u mlaoj
odrasloj dobi grevima i proksimalnom
miinom slabou nakon miine aktivnosti.
Katkad su zahvaeni i vanjski oni miii.
Lipidne miopatije skupina bolesti koje se kliniki
prezentiraju mijalgijama koje izaziva miina aktivnost te
slabou koja je posebice vidljiva nakon produljene
miine aktivnosti, kad su masne kiseline nune za
mitohondrijski metabolizam
Patogeneza: deficit karnitina (na vanjskoj mitohondrijskoj
membrani, nuan za prijnos masne kiseline) moe biti primarni
(ogranien na miie) i sekundarni (sistemni).
Patologjia nakupljanje masnih vakuola unutar miocita, te
nakupljanje lipida u hepatocitima, kardiomiocitima i bubrenom
tubularnom epitelu
Klinika slika: Kod primarnog deficita karnitina nastaje sporo
progresivna proksimalna miina slabost. Sekundarni deficit
karnitina je karakteriziran napadajima miine encefalopatije.
Deficit karnitin-palmitoil transferaze se prezentira napadajima
akutne rabdomiolize i bolova u miiima => mioglobinurija =>
akutna bubrena insuficijencija

Glikogenoze su AR bolesti uzrokovane
deficitom enzima koji sudjeluju u sintezi i
razgradnji glikogena, to dovodi do
njegova nakupljanja u lizososmima.
Pompeova bolest (tip II) deficita -
glukozidaze
McArdle (tip V) deficit miofosforilaze
Tarui (tip VII) deficit fosfofruktokinaze
Patologija: glikogen se u Pompeovoj
bolesti nakuplja u skeletnim miinim
vlaknima, sranom miiu i jetri. U
McArdleovoj i Tarui bolesti se nakuplja u
miinim vlaknima.
Kliniki: progresivna miina slabost udova
i trupa uz potedu linih miia i vanjskih
onih miia, nepodnoenje tjelesnog
napora. Pompeovu bolest karakterizira
progresivna miina slabost i hipotonija,
kardiomegalija, hepatomegalija,
makroglosija.
Bolesti neuromuskularne
spojnice
Mijastenija gravis periodina progresivna slabost
miia uzrokovana autoantitijelima protiv
acetilkolinskih receptora, koji blokiraju prijenos
impulsa sa aksonskog terminala na miinu stanicu
Epidemiologija: 3: 100.000, prije 40.g. U ena, nakon
60.g. u mukaraca. U mlaih osoba povean timus
(hiperplazija)
Patologija: Mikroskopski i EM nema promjena, pozitivna
imunohistokemija. Sprijeen prijenos neuralnih impulsa na
mii, slektivna atrofija miinih vlakana tipa 2.
Klinika slika: Abnormalna zamorljivost voljno inerviranih
miia, sputanje vijea, dvoslike. Bolest izraena nakon
napora i naveer. Mijastenika kriza: paraliza
respiracijskih miia , smrt u 10% sluajeva
Lambert Eatonov sindrom autoimunosna
bolest koja nalikuje na mijasteniju, a
uzrokovana je autoantitijelima protiv Ca-kanala
u zavrnim dijelovima motornih aksona.
Patogeneza: stvaraju se protutijela protiv kalcijskih
kanala u terminalnom dijlu motornih aksona =>
premali broj sinaptikih vezikula se prazni. Do 50%
sindroma ine paraneoplastini sindrom (povezan sa
karcinomom plua)
Patologija: svjetlosnim i elektronskim mikroskopom
nema vidljivih promjena
Kliniki:slabost miia i autonomnih funkcija, slabost
znatnija u jutarnjim satima