[Peraturan 9(2)]

Borang 12
Arkib 12/08
PENENTUSAHAN PEMUSNAHAN REK! A"AM
#UT$R%#UT$R &A#ATAN
(1) Kementerian/Jabatan/Agensi: (2) Bahagian/Cawangan/Unit:
MAK'UMAT MEN(ENA$ REK!
(3) Surat Kebenaran Pemusnahan:
3.1 N. !u"u#an: 3.2 $ari#h:
(%) Periha& !e#':
(() )eter Pan"ang !e#' *ang +imusnah#an:

(,) Pering#at Kese&amatan:
(-) Kae'ah Pemusnahan : (,) N !esit (Ji#a +i"ua&):......
'iba#ar 'irin/ih 'i#itar semu&a 'i0a'am#an 'i"ua&
(1) $ari#h Pemusnahan: (2) $em0at Pemusnahan:
PE(A"A$ )AN( ME'AKSANAKAN PEMUSNAHAN
(13) Nama Pegawai:
$an'atangan:
Jawatan:
(11) Nama Sa#si:
$an'atangan:
Jawatan:
PENENTUSAHAN
(12) Sa4a mengesah#an bahawa re#' 'i atas te&ah 'imusnah#an 'engan sewa"arn4a mengi#ut Se#s4en 2(
'an 2,5 A#ta Ar#ib Negara 2333 6A#ta ,227:
Nama Pegawai: $an'atangan 'an )eterai/Ca0 Jabatan:
Jawatan: $ari#h: