Teljes let SPA-ban, j

reumatolgiai kezelsi
lehetsgek
Sznt Sndor
Debreceni Egyetem, Orvos- s Egszsgtudomnyi Centrum
Reumatolgiai Tanszk
SPA romlsa megfelel kezels
hinyban
Krnikus gerincelvltozsok SPA-ban
Sclerosis
fnyes sarkok
Syndesmophytk
(s spondylophytk)
sszekapcsoldott
syndesmophytk
A nyaki syndesmophytk
progresszija 2 v alatt
SPA, frfi, 30 ves, betegsgtartam 14 v ASAS handbook, Ann Rheum Dis 2009; 68 (Suppl II) (engedllyel)
Spondylitis ankylopoetica
gyakorisga s betegsgterhe
Az okozott fjdalom s rokkantsg
mrtke a rheumatoid arthritishez
hasonl
Kaukzusi populciban vilgszerte
0,5-1%-os gyakorisg
Nmetorszg: 0,9%
Finnorszg: 0,15%
Norvgia: 1,1-1,3%
Frfi:n arny 2-4:1
A diagnzis gyakran 10 vet is ksik
Munkakptelenek arnya SPA-s
betegek krben
5
13
21
31
0
5
10
15
20
25
30
35
1 5 10 20
Diagnzis utni vek
M
u
n
k
a
k

p
t
e
l
e
n

b
e
t
e
g
e
k

(
%
)
Boonen A et al. Ann Rheum Dis. 2001;60:1033-9.
ASAS/EULAR szakrtk javaslata az SPA kezelsvel
kapcsolatos szempontokra
(ltalnos, nem-gygyszeres, gygyszeres, invazv s sebszi)
1. Az SPA kezelst megszab tnyezk
A betegsg jelenlev manifesztcii (axilis, perifris, enthesealis, extra-artikulris tnetek s
jelek)
A jelenlev tnetek, klinikai leletek s prognosztikai jelek szintje
Betegsg aktivits/gyullads
Fjdalom
Funkci, rokkantsg, fogyatkossg
Strukturlis krosods, csp rintettsg, gerinc deformits
Az ltalnos klinikai sttus (letkor, nem, trsul betegsgek, ksr gygyszerek)
A beteg kvnsgai s elvrsai
2. Az egyes betegek SPA-jnak monitorozsa magba kell foglalja: krtrtnet (pl.
krdvek), klinikai paramterek, laboratriumi s kpalkot vizsglatok, melyek az adott
klinikai kpre vonatkoznak, ill. az ASAS core set. A monitorozs frekvencijt adott
egynre vonatkoztatva kell meghatrozni, figyelembe vve a tneteket, slyossgot s
gygyszeres kezelst.
3. Az SPA optimlis kezelse nem-gygyszeres s gygyszeres beavatkozsok
kombincijt teszi szksgess.
Zochling J, et al. Ann Rheum Dis 2006;65:442-452
4. Az SPA nem-gygyszeres kezelse magba kell foglalja a beteg oktatst s a
rendszeres testmozgst. Egyni s csoportos fizioterpia megfontoland. Beteg
egyesletek s nseglyez csoportok hasznosak lehetnek.
5. Fjdalommal s merevsggel jr SPA-ban szenved betegek kezelsben az NSAID-
k ajnlottak els vonalbeli szerknt. Emelkedett GI rizik esetn nem-szelektv
NSAID+gyomorvd szer vagy szelektv COX-2 inhibitor hasznlhat.
6. Ha a NSAID-k elgtelenek, kontraindikltak s/vagy rosszul tolerlhatk, akkor
analgetikumok (paracetamol s opioidok) hasznlata megfontolhat
fjdalomcsillaptsra
7. Musculosceletalis gyulladsos folyamatokban helyi corticosteroid injekcik
megfontolhatk. Szisztms corticosteroidok hasznlatt axilis krkpekben nem
tmasztjk al bizonytkok.
Zochling J, et al. Ann Rheum Dis 2006;65:442-452
ASAS/EULAR szakrtk javaslata az SPA kezelsvel
kapcsolatos szempontokra
(ltalnos, nem-gygyszeres, gygyszeres, invazv s sebszi)
8. Axilis betegsgekben nincs bizonytk a DMARD-ok hatkonysgra (belertve
sulfasalazine-t s a methotrexate-ot). Sulfasalazine perifris arthritis esetn
megksrelhet
9. Anti-TNF kezelst ajnlott adni azoknak a betegeknek, akiknek betegsg aktivitsa -
az ASAS ajnlsoknak megfelelen alkalmazott hagyomnyos kezelsek ellenre-
tartsan magas. Nincs olyan bizonytk, mely melyek a DMARD-ok ktelez
hasznlatt akr a kezels eltt, akr vele egytt- altmasztan axilis formban
szenved betegeknl.
10. Teljes cspprotzis megfontoland azokban betegekben, akiknek makacs
fjdalmuk, vagy rokkantsguk s strukturlis krosodsra utal radiolgiai
bizonytkuk van, fggetlenl letkoruktl. Gerinc sebszeti eljrsok, pl. korrekcis
osteotomia vagy stabilizcis eljrsok, vlogatott betegekben hasznosak lehetnek.
Zochling J, et al. Ann Rheum Dis 2006;65:442-452
ASAS/EULAR szakrtk javaslata az SPA kezelsvel
kapcsolatos szempontokra
(ltalnos, nem-gygyszeres, gygyszeres, invazv s sebszi)
ASAS/EULAR szakrtk javaslata az SPA kezelsvel
kapcsolatos szempontokra
(ltalnos, nem-gygyszeres, gygyszeres, invazv s sebszi)
1. Az SPA kezelst megszab tnyezk
A betegsg jelenlev manifesztcii (axilis, perifris, enthesealis, extra-artikulris tnetek s
jelek)
A jelenlev tnetek, klinikai leletek s prognosztikai jelek szintje
Betegsg aktivits/gyullads
Fjdalom
Funkci, rokkantsg, fogyatkossg
Strukturlis krosods, csp rintettsg, gerinc deformits
Az ltalnos klinikai sttus (letkor, nem, trsul betegsgek, ksr gygyszerek)
A beteg kvnsgai s elvrsai
2. Az egyes betegek SPA-jnak monitorozsa magba kell foglalja: krtrtnet (pl.
krdvek), klinikai paramterek, laboratriumi s kpalkot vizsglatok, melyek az adott
klinikai kpre vonatkoznak, ill. az ASAS core set. A monitorozs frekvencijt adott
egynre vonatkoztatva kell meghatrozni, figyelembe vve a tneteket, slyossgot s
gygyszeres kezelst.
3. Az SPA optimlis kezelse nem-gygyszeres s gygyszeres beavatkozsok
kombincijt teszi szksgess.
Zochling J, et al. Ann Rheum Dis 2006;65:442-452
Oktats,
torna,
fizikoterpia,
rehabilitci,
beteg
egyesletek,
nseglyez
csoportok.
Nem-steroid gyulladscskk-k
Perifris
betegsg
Axilis
betegsg
Sulfasalazine
TNF gtlk
A
n
a
l
g
e
t
i
k
u
m
Kortikoszteroid
helyileg
S
e
b

s
z
e
t
Zochling J et al. Ann Rheum Dis 2006;65:442-52 (engedllyel)
ASAS/EULAR ajnlsai az SPA
kezelsre
4. Az SPA nem-gygyszeres kezelse magba kell foglalja a beteg oktatst s a
rendszeres testmozgst. Egyni s csoportos fizioterpia megfontoland. Beteg
egyesletek s nseglyez csoportok hasznosak lehetnek.
5. Fjdalommal s merevsggel jr SPA-ban szenved betegek kezelsben az NSAID-
k ajnlottak els vonalbeli szerknt. Emelkedett GI rizik esetn nem-szelektv
NSAID+gyomorvd szer vagy szelektv COX-2 inhibitor hasznlhat.
6. Ha a NSAID-k elgtelenek, kontraindikltak s/vagy rosszul tolerlhatk, akkor
analgetikumok (paracetamol s opioidok) hasznlata megfontolhat
fjdalomcsillaptsra
7. Musculosceletalis gyulladsos folyamatokban helyi corticosteroid injekcik
megfontolhatk. Szisztms corticosteroidok hasznlatt axilis krkpekben nem
tmasztjk al bizonytkok.
Zochling J, et al. Ann Rheum Dis 2006;65:442-452
ASAS/EULAR szakrtk javaslata az SPA kezelsvel
kapcsolatos szempontokra
(ltalnos, nem-gygyszeres, gygyszeres, invazv s sebszi)
Nem-steroid gyulladscskkentk
(NSAID) hatsa
Arachidonsav
COX-1
Konstitutv
COX-2
Induklhat
Prosztaglandinok Prosztaglandinok
A gyomornylkahrtya
vdelme
Haemostasis
Vese
A fjdalom, a gyullads
s a lz meditorai
Paulus HE, Bulpitt KJ. In: Klippel JH, szerk.
Primer on the Rheumatic Diseases. 11
th
ed. Atlanta
NSAID
COOH
-
r
o
f
e
c
o
x
i
b
e
t
o
d
o
l
a
c
m
e
l
o
x
i
c
a
m
n
i
m
e
s
u
l
i
d
e
c
e
l
e
c
o
x
i
b
t
o
m
o
x
i
p
r
o
l
d
i
c
l
o
f
e
n
a
c
s
u
l
i
n
d
a
c

s
u
l
p
h
i
d
e
p
i
r
o
x
i
c
a
m
m
e
c
l
o
f
e
n
a
m
a
t
e
d
i
f
l
u
n
i
s
a
l
n
i
f
l
u
m
i
c

a
c
i
d
s
o
d
i
u
m

s
a
l
i
c
y
l
a
t
e
f
e
n
o
p
r
o
f
e
n
z
o
m
e
p
i
r
a
c
i
n
d
o
m
e
t
h
a
c
i
n
t
o
l
m
e
t
i
n
n
a
p
r
o
x
e
n
i
b
u
p
r
o
f
e
n
a
m
p
y
r
o
n
e
k
e
t
o
p
r
o
f
e
n
a
s
p
i
r
i
n
f
l
u
r
b
i
p
r
o
f
e
n
s
u
p
r
o
f
e
n
k
e
t
o
r
o
l
a
c
0
20
40
60
80
100
%

C
O
X
-
1

g

t
l

s

8
0
%
-
o
s

C
O
X
-
2

g

t
l

s

e
s
e
t

b
e
n
COX-1/COX-2 gtl kpessg
teljesvr vizsglattal
8. Axilis betegsgekben nincs bizonytk a DMARD-ok hatkonysgra (belertve
sulfasalazine-t s a methotrexate-ot). Sulfasalazine perifris arthritis esetn
megksrelhet
9. Anti-TNF kezelst ajnlott adni azoknak a betegeknek, akiknek betegsg aktivitsa -
az ASAS ajnlsoknak megfelelen alkalmazott hagyomnyos kezelsek ellenre-
tartsan magas. Nincs olyan bizonytk, mely melyek a DMARD-ok ktelez
hasznlatt akr a kezels eltt, akr vele egytt- altmasztan axilis formban
szenved betegeknl.
10. Teljes cspprotzis megfontoland azokban betegekben, akiknek makacs
fjdalmuk, vagy rokkantsguk s strukturlis krosodsra utal radiolgiai
bizonytkuk van, fggetlenl letkoruktl. Gerinc sebszeti eljrsok, pl. korrekcis
osteotomia vagy stabilizcis eljrsok, vlogatott betegekben hasznosak lehetnek.
Zochling J, et al. Ann Rheum Dis 2006;65:442-452
ASAS/EULAR szakrtk javaslata az SPA kezelsvel
kapcsolatos szempontokra
(ltalnos, nem-gygyszeres, gygyszeres, invazv s sebszi)
A sacroiliacalis zlet gyulladsa
SPA-ban
MRI

Braun J, et al. Arthritis Rheum1995;38: 499-505.

In situ hybridizatio jelents TNFa mRNA nvekedst mutat
SPA-s beteg sacroiliacalis zletnek
biopszija (3 ves betegsgfennlls)
6 ht mlva
24 ht mlva eltte
A sacroiliaclis zletek MRI vizsglata
TNF-gtl kezels eltt s utn (STIR)
Rudwaleit M et al. Ann Rheum Dis 2005;64:1305-1310 (engedllyel)
Gerinc MRI (STIR)
TNF-gtl kezels eltt s utn
Lambert RGW et al. Arthritis Rheum 2007;56:4005-14 (engedllyel)
Indulskor
12. hten
BATH ankylosing spondylitis disease activity
index (BASDAI)
1. Hogyan jellemezn az ltalban tapasztalt fradtsg/levertsg szintjt?
2. Hogyan jellemezn a nyak, a ht vagy csp fjdalom ltalban tapasztalt
szintjt?
3. Hogyan jellemezn az zleteiben tapasztalt fjdalom/duzzads ltalnos szintjt,
a nyaki hti, vagy cspzleteket kivve?
4. Hogyan jellemezn az rintsre vagy nyomsra rzkeny terleteken tapasztalt
kellemetlen rzs ltalban tapasztalt szintjt?
5. Hogyan jellemezn a reggeli felkelst kvet merevsg ltalban tapasztalt
szintjt?
6. A felbredst kveten mennyi ideig tart reggelente a merevsg?
semmi
nagyon slyos
semmi
nagyon slyos
semmi
nagyon slyos
semmi
nagyon slyos
semmi
nagyon slyos
0 ra
2 ra vagy tbb
Leggyakoribb zleten kvli
tnetek SPA-ban
Uveitis
20-40%
Gyulladsos blbetegsg
5-10%
Enthesitis
30-60%
Cskkent akut anterior uveitis (AAU)
incidencia TNFa-gtl kezelsben
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
Infliximab Etanercept Placebo Literature
sszestett
adatok:
n = 717
Braun J et al. Arthritis Rheum 2005;52:2447-51
Az AAU elfordulsa/100 betegv
Irodalom
A : Anti-TNF kezels eltt: colitis s feklyek. B : Infliximab kezels utn: norml lelet.
A
B
Az anti-TNF-a-kezels hatsossga
krnikus gyulladsos blbetegsgben
Ileocolonoscopia Crohn betegsgben szenved
betegen
Ksznm
a figyelmet!