Náhlé příhody břišní

Pojem „náhlá příhoda břišní¨ znamená náhlou

netraumatickou poruchu, která se převážně
manifestuje v abdominální oblasti, pro kterou
je často nutno přistoupit k urgetní operaci.
 Rozdělení NPB
Neúrazové

• zánětlivé

• ileózní

• krvácení do GIT
 Rozdělení NPB
Úrazové

• poranění zažívací roury - perforační peritonitida,

retroperitoneální flegmóna

• poranění parenchymatózních orgánů - hemoperitoneum

• smíšená forma
 Zánětlivé
• omezené na orgán (zánět červ. přívěsku, žlučníku,
pankreatu atd.),

• s přechodem do blízkého okolí

(ak. ohraničená peritonitida,, infiltrát, hlíza)

• difuzní záněty podbřišnice

 Ileozní

• ileus mechanický

• ileus neurogenní

• ileus cévní
Přístup k nemocnému s NPB
• musí být komplexní

• podezření na NPB i u mírných a atypických

obtíží

• anamnéza a fyzikální vyšetření - vodítko

k dg studii
 Klinik musí rozhodnout
• zda je nutná hospitalizace nemocného

• jaká vyšetření objasní situaci

• zda je operační léčba nevyhnutelná

• nebo zda je vhodnější konzervativní postup

 Příznaky NPB

• Blumberg
• Plenies
• Rowsing

• Défense musculaire
 Příznaky NPB
• Lennanderův příznak: rozdíl až 1,6 °C
u zánětu pobřišnice

• Brittainův příznak: zatlačení v ileocekální krajině

- retrakce pravého varlete

• Nornův příznak: obráceně

 Příznaky NPB
• Murphyho příznak: vdech při zatlačení
v pravém podžebří

• Maydlův-Anschűtzův příznak: vyšší až

kovový zvuk nad rozšířeným cékem
svědčící pro obstrukci tračníku
 Příznaky NPB
• Bayerův příznak: asymetrické balónovité
vzedmutí břicha svědčí pro volvulus
sigmoidea

• Zvuk „padající kapky¨: pohyb plynu

v tekutém střevním obsahu nad překážkou při
střevní peristaltice
 Příznaky NPB
• Wahlův příznak: velmi vysoký bubínkový
poklep s kovovým odstínem, svědčí o
naléhání značně rozepnuté střevní kličky
s napnutou stěnou k přední stěně břišní

• Cruveillerův příznak: stolice u invaginace

„rybízová zavařenina¨
 Anamnéza
• bolest je obvykle dominantním příznakem
NPB

• k objasnění příčiny bolesti je nutno

zkoumat její lokalizaci, způsob nástupu,
progresi a její charakter
 Lokalizace bolesti
• duální komplex viscerální a parietální sensorické
sítě - nelze bolest lokalizovat s takovou přesností
jako např. u končetin

• viscerální bolest je vyvolána distenzí, zánětem

event. ischemií, které stimulují receptory neuronů,
nebo přímým postižením senzorických nervů
(maligní infiltrace)
 Lokalizace bolesti
• lokalizace bolesti může být jen hrubým
vodítkem k upřesnění diagnózy, jen u 2/3
NPB nalézáme typickou lokalizaci bolesti

• u difúzní peritonitidy nelze většinou určit

palpačně lokalizaci příčiny
 Způsob nástupu a progrese
bolesti
Nástup bolesti může být:

• explozivní – během sekund

• s rychlou progresí 1-2 hodiny

• postupný – více hodin

 Explozivní
• svědčí pro intraabdominální katastrofu –
perforace, ruptura aneurysmatu, ektopická
gravidita, perforace abscesu
• doprovodné systémové příznaky –
tachykardie, pocení, tachypnoe, šok
• nutnost promptní resuscitace a laparotomie
 S rychlou progresí
• méně dramatický klinický obraz
• mírná bolest postupně přecházející
v intenzívní, dobře lokalizovatelnou
• akutní cholecystitida, akutní pankreatitida,
mezenterický infarkt, renální kolika, vysoký
ileus tenkého střeva
 Postupný

• lehký abdominální diskomfort

• mnohdy není jasné, zda jde vůbec o NPB
• gastrointestinální příznaky jsou zpočátku
ojedinělé a systémové příznaky chybí
• tato kategorie obsahuje širokou škálu
onemocnění
 Charakter bolesti
• stálá prudká bolest je typická pro
perforovaný vřed a perforovanou
apendicitidu

• svíravá, stupňující se intermitentní bolest

svědčí pro střevní obstrukci
 Charakter bolesti
• kolikovitá bolest je charakteristická
bezbolestnými intervaly, které odrážejí
intermitentní kontrakce hladkého svalstva,
reaguje lépe na analgetika

• ischemická bolest strangulovaného střeva nebo

mesenterická trombóza reagují na analgetika
slabě
 Charakter bolesti
• agonizující bolest znamená vážná
a pokročilá onemocnění

• nespecifická, mírná abdominální bolest

může někdy znamenat závažná nitrobřišní
postižení
 Další příznaky spojené s NPB
zvracení
• u NPB bolest obyčejně předchází zvracení

• míšní centra zvracení vyvolávají reflexní

zvracení

• nejčastěji se vyskytuje u onemocnění

lokalizovaných v horní polovině dutiny břišní
 Další příznaky spojené s NPB
zvracení
• nástup zvracení a charakter zvratků určují výši překážky
• absence žluče ve zvratcích znamená pylorostenózu
• opakované zvracení s příměsí žluče znamená proximální
obstrukci
• distální obstrukci předchází prolongovaná nauzea a
zvracení, v pozdní fázi fekulentní zvracení
 Další příznaky spojené s NPB
obstipace
• obstipace může připomínat obstrukci střeva bolestivou
abdominální distenzí nebo opakovaným zvracením

• afferentní viscerální vlákna stimulují efferentní vlákna

splanchniku a vedou ke snížení střevní peristaltiky
 Další příznaky spojené s NPB
průjmy
• typické pro gastroenteritidu, ale vyskytují se i u NPB
• průjmy s proužky krve na stolici najdeme u ulcerozní
kolitidy, Crohnovy choroby, bacilární a amébové
dyzenterie
(mohou se vyskytovat také u ischemické
kolitidy, ale ne u okluze horní
mezenterické arterie)
 Vyšetření břicha
• aspexe

• perkuse a auskultace

• palpace

• indagace
 Pomocná vyšetření

 prostý snímek břicha

 irigografie
 ultrasonografie
 počítačová tomografie (CT)
 angiografie
 koloskopie
Indikace k urgentní laparotomii

• u jasné diagnózy NPB

• pro některé nálezy bez jasné příčiny

 Pro nálezy bez jasné příčiny
Pro fyzikální nálezy
• peritoneální příznaky
• stupňující se nebo výrazná lokalizovaná bolest
• výrazná distenze střeva
• bolestivá nitrobřišní nebo perirektální rezistence
s vysokou teplotou nebo hypotenzí
Pro nálezy bez jasné příčiny
Pro fyzikální nálezy
• nejasné nálezy na břiše se septikémií (vysoké
teploty, leukocytóza, mentální změny,
glukozová intolerance u diabetiků)
• suspektní ischemie (leukocytóza, acidóza,
horečka, tachykardie)
• zhoršení stavu při konzervativní léčbě
 Pro nálezy bez jasné příčiny
Pro rtg a UZ nálezy

• pneumoperitoneum
• výrazná distenze střeva
• extravazace kontrastního materiálu
• nitrobřišní léze s teplotami
• mezenteriální okluze při angiografii
Pro nálezy bez jasné příčiny

• pro endoskopické nálezy - perforace

• paracenteza - nález krve, žluče, hnisu,

střevního obsahu nebo moče
 Diagnostika neprůchodnosti
střevní
• jde o neprůchodnost střeva
• o jaký ileus jde
• jde o ileus prostý, či komplikovaný strangulací
• kde je překážka lokalizována, na tenkém či tlustém střevě
• pat. anat. podklad – uskřinutá hernie, adheze, nádor,
invaginace, biliární ileus aj.
• konečně zda jde o úplný uzávěr světlosti střevní, nebo uzávěr
částečný
 Diferenciální dg. bolestivých
syndromů některých částí břicha
Ak. bolestivý syndrom v nadbřišku

• akutní apendicitida
• akutní cholecystitida
• perforace vředu gastroduodena
• vysoký ileus
• akutní pankreatitida
• mimobřišní onemocnění - IM, zánět plic
 Diferenciální dg. bolestivých
syndromů některých částí břicha
Ak. bolestivý syndrom v pr. podbřišku

• akutní apendicitida
• akutní adnexitida
• mezenteriální lymfadenitida
• mimoděložní těhotenství
• akutní cholecystitida
 Diferenciální dg. bolestivých
syndromů některých částí břicha
Ak. bolestivý syndrom v pr. podbřišku

• pravostranná renální kolika

• pravostranná pyelonefritida
• perforace GD vředu
• Ca céka a vzestupného tračníku
• Crohnova chororba
 Diferenciální dg. bolestivých
syndromů některých částí břicha
• Ak. bolestivý syndrom v levém podbřišku

• divertikulární choroba tračníku

• levostranná renální kolika
• ileus
• ulcerozní kolitida
• adnexitida a mimoděložní těhoteství
 Neprůchodnost střevní

• ileus mechanický

• ileus neurogenní

• ileus cévní
 Neprůchodnost střevní
Ileus mechanický

• obstrukční

• volvulus
 Neprůchodnost střevní
Obstrukční ileus
• intraluminální – žluč. kameny, hrubá strava, cizopasníci,
atresie, kongenitální stenóza, invaginace
• intramurální – nádory, zánětlivé jizevnaté pochody,
posttraumatické jizevnaté pochody
• extraluminální – nádory, srůsty, pruhy, uskřinutá hernie
 Neprůchodnost střevní
Ileus neurogenní

• ileus paralytický, spastický

• ochrnutí nebo podráždění nervů stěny střevní

 Neprůchodnost střevní
Ileus cévní

• trombóza nebo embolie

• porucha prokrvení střevní stěny

 Chyby lékaře v terénu

• podezření na NPB nevyšetří přednostně

• nedostatečná pozornost anamnéze

• nemocného neodešle k chirurgovi

• aplikace opiátů, analgetik a ATB

u podezření na NPB
 Krvácení do GIT

• krvácení zjevné

• krvácení utajené (okultní)

 Horní trakt

• peptický vřed a bulbitida (50%)

• slizniční léze – eroze (30%)
• hemoragické gastropatie
• jícnové varixy
• tumory žaludku
• Malloryho-Weissův syndrom
 Dolní trakt

• hemoroidy (80%)
• divertikulóza
• tumory
• ulcerace
• angiodysplazie
 Symptomatologie

• hemateméza
• meléna
• enteroragie
• celkové příznaky krevní ztráty
 Diagnostika

• anamnéza – vředová choroba, alkokohol, léky,

poruchy koagulace, borůvky, barviva

• fyzikální vyšetření

• laboratorní vyšetření
 Diagnostika

Zobrazovací metody a endoskopie

• endoskopie - největší dg výtěžnost

• angiografie – u krvácení 6 ml/min
• kontrastní rtg vyšetření

Scintigrafické vyšetření
 Léčba

• pacienta uložit na JIP

• sledovat kontinuálně vitální funkce
• aplikace náhradních roztoků
• NG sonda
• vykřížení stejnoskupinové krve
• hemostatika
 Urgentní endoskopie

• provést do 24 hod.

• úspěšnost léčby v 85%

 Chirurgická léčba

• pokračující krvácení – 6 TU/24 hod.

• recidiva krvácení v průběhu hospitalizace