ANALGETICI

nociceptivni bol posledica poznatog

uzroka:
mehanikih
hemijskih
termikih stimulusa
traume
praen anksioznosu i povienim
tonusom simpatikusa



1
ANALGETICI
neuropatski bol posledica:
strukturne i funkcionalne promene somatosenzornog
nervnog sistema

hiperalgezija i pojava bola nakon ekspozicije
nadraajima koji nisu bolni

neurotransmiteri koji inhibiu neuropatski bol:
GABA, noradrenalin, serotonin, glicin
neurotransmiteri koji stimuliu neuroptaski bol:
glutamat, supstanca P, azot oksid
2
analgetici
kliniki primeri neuropatskog bola:

postherpetina neuralgija
trigeminalna neuralgija
diabetesna neuropatija
postamputaciona neuropatija
centralni neuropatski bol
3
Grupe lekova u leenju neuropatskog bola
1. Antidepresivi (duloksetin, amitriptilin)
2. Antikonvulzivi (karbamazepin, gabapentin,
pregabalin)
3. Lokalni anestetici (lidokain, kapsaicin)
4. opioidi
4
ko-analgetici (antikonvulzivi i antidepresivi)
znaaj ko-analgetika:
odlau primenu opioidnih analgetika

postherpetina neuralgija:
antiepileptici: karbamazepin, gabapentin

dijabetesna neuropatija:
pregabalin, duloksetin


5
Farmakoterapijski pristup u leenju bola
Zasnovan na injenici da je bol sve ono to
pacijent saopti da je bol
Samoprocena bola je zlatni standard za
farmakoterapijski pristup u leenju bola
6
Farmakoterapijski pristup u leenju bola
vrednosti bola na NS 1 3 blag bol:
neopioidni analgetik
paracetamol
acetil salicilna kiselina, ibuprofen
(ne zaboraviti pravilo: ND su proprcionalna
jaini antiinflamatornog delovanja i jaini
inhibicije ciklooksigenaze!)

7
Farmakoterapijski pristup u leenju bola
Bol umerenog intenziteta (NS 4 6)
neopiodni analgetik
koanalgetik (ako je opravdano)
opioidni analgetik (blagi opioidi oksikodon,
tramadol)

jaki bolovi NS 7 10
opioidni analgetici jakog inzenziteta
1. za bolove koji su stalni opioidi sa kontrolisanim
oslobaanjem (fentanil flasteri)


8
Farmakoterapijski pristup u leenju bola
2. za proboj bola opioidi brzog delovanja:

remifentanil

morfin u obliku kapi, sirupa i rastvora
9
OPIJATNI ANALGETICI
Opijatni analgetici su egzogeni, a endorfini i enkefalini
endogeni supstrat opijatnih receptora
mi () receptori (beta endorfini)
spinalna analgezija
supraspinalna analgezija
depresija respiratornog centra
euforija
sedacija
fizika zavisnost (poveana osetljivost receptora na
NA)
mioza
10
OPIJATNI ANALGETICI
kapa () receptori (dinorfini)
spinalna analgezija
sedacija
mioza
disforija
neuroendokrini efekti (blokada osovine HHA: smanjenje nivoa
kortizola, testosterona i estrogena)
poveano luenje prolaktina
delta receptori (; enkefalini)
spinalna analgezija
respiratorna depresija
usporenje motiliteta git-a (loperamid)
11
OPIJATNI ANALGETICI
sigma receptori () nisu podtip opijatnih receptora,
ali na njih opiodi deluju (visoke doze)
konvulzije
halucinacije
hipertenzija
tahikardija
anksioznost
midrijaza
12
OPIJATNI ANALGETICI
Opijatni receptori su vezani za G protein
Sniavaju aktivnost cAMP
Otvaranje K kanala - hiperpolarizacija (influks K)
Blokada Ca kanala
Oslobaanje endogenih agonista opijatnih receptora
Inhibiu oslobaanje supstance P u senzornim neuronima

Na opijatnim receptorima, lekovi mogu biti:
isti agonisti: morfin, fentanil, petidin
Parcijalni agonisti: nalorfin, pentazocin, buprenorfin
isti antagonisti: nalokson i naltrekson
13
OPIJATNI ANALGETICI
(OPIOIDNI, narkotiki, jaki analgetici)

opijum sok Papaver somniferum
alkaloidi opijuma: MORFIN, KODEIN, papaverin,
noskapin
polusintetski derivati morfina: heroin
sintetski opioidi: metadon, pentazocin...

14
MORFIN
U molekulu 2 OH grupe - supstitucija (kodein-
metilmorfin; heroin-diacetilmorfin)
-dobro se resorbuje iz potkonog tkiva, dig. trakta
-efekt prvog prolaza, bioraspoloivost 25%
-slabije prolazi HEB od heroina, kodeina (opasnost
kod dece, trudnica)
-metabolie se u jetri, glukurokonjugacijom
eliminac. inaktivnih i aktivnih metabolita preko urina i
ui, T = 2 h
razliite farmaceutske formulacije omoguuju
primenu 1 ili 2 puta dnevno!

15
16
kodein dimetil morfin
heroin diacetil morfin
morfin 3 glukuronid,morfin 6 glukuronid
metoksi grupa (OCH3) u poloaju 3 oksikodon
nalorfin alil grupa na N (17)
Farmakoloka dejstva

Centralna:

Analgezija (povean prag za percepciju bola, a ne dovodi do
opte depresije CNS-a)
Morfin i bol su meusobni antagonisti
Euforija sedacija
depresija disanja (smanjena osetljivost na CO2) i refleksa
kalja (folkodin, kodein, dekstrometorfan)
muka i povraanje (centralnog i perifernog porekla)
mioza tolerancija
poveanje intrakranijalnog pritiska

17
Periferna:

spastika opstipacija u GIT-u i smanjenje sekrecije

spazam unih i mokranih puteva

retencija urina

bronhokonstrikcija, svrab (histamin)

vazodilatacija (histamin)
18
Posebne tehnike davanja:

Analgezija koju kontrolie bolesnik (PCA) pric spojen sa
pumpom i dozira je po potrebi sam bolesnik.

Podesiti vremenski interval kada sistem ne reaguje,
maksimalna doza se ne moe prekoraiti!

kombinacija sa antiemetikom!
19
Akutno trovanje morfinom:

-koma, depresija disanja, MIOZA

-Th: nalokson i simptomatska terapija

Hronino trovanje
Apstinencijalni sindrom: nesanica, razdraljivost,
midrijaza, dijareja
Th: (specijalizovane ustanove) metadon, klonidin

20
Kodein (di-metil-morfin)

- oko 10% se metabolie (demetilacija) u morfin
- antitusik (per os 30-60 mg/ 4-6h)
za suzbijanje blagog do umerenog bola (komb. analgetici)
zavisnost, pospanost, depresija disanja
bronhospazam, opstipacija
deca: konvulzije

Danas se kao antitusici koriste derivati opijata koji ne
izazivaju zavisnost folkodin, dekstrometorfan, noskapin!

21
metadon sintetski opioid

analgetiko delovanje identino delovanju morfina
sporije se eliminie iz organizma u odnosu na morfin

apstinencijalni sindrom posle prestanka upotrebe metadona
znaajno blai u odnosu na morfin i heroin:

Indikacije: bol i odvikavanje od hronine zloupotrebe opijata

U odnosu na morfin, metadon ima znaajno manji potencijal
izazivanja sedacije nakon jednokratne primene.

Potencijalno kardiotoksian - blokada K kanala!

22
23
fentanil (izrazito lipofilan) transdermalni flaster sa
trajnim otputanjem kod hroninog bola (dejstvo oko 72 h)
analgetiko delovanje jae u odnosu na morfin
fentanil + droperidol = neuroleptanalgezija
rizik od hipotenzije znaajno manji u odnosu na morfin!

derivati: sufentanil, alfentanil epiduralna analgezija i
PCA
remifentanil postoperativna analgezija
i.v. delovanje nastupa odmah; kratko t

24
25
butorfanol (Moradol)
agonist antagonist, 5 puta jai od morfina (2 mg
SPD)
retka zavisnost
petidin (meperidin)
slabiji analgetik od morfina
u manjoj meri izaziva spazam intestinalnog trakta,
unih puteva i materice
ne izaziva miozu (zloupotreba!)
normeperidin stimulacija CNS a
analozi meperidina loperamid i difenoksilat
Visok % jonizacije pri fiziolokom pH ne prolaze
bioloke membrane
Agonisti receptora git a inhibicija oslobaanja
Ach
26
tramadol
Agonista receptora
Blokira 2 adrenergike receptore
Spreava ponovno preuzimanje serotonina
Inhibicija puteva koji prenose oseaj bola
U manjoj meri deprimira disanje
za umerene bolove
ND: opstipacija, munina
potenciranje efekata alkohola i ostalih CNS depresora!
ortostatska hipotenzija, suvoa usta
vee doze halucinacija, konvulzije

oksikodon u kombinaciji sa NSAIL
M CYP 2D6 (ND jae izraena kod insuficijencije jetre!)
indikacija: per os primena za leenje hroninog bola


OPIOIDNI ANTAGONISTI
N-supstituisani derivati morfina
kompetitivni antagonisti prevashodno receptora

Nalokson (parenteralno, dejstvo do 4 h) derivat
morfina; N alil grupa, 3 C keto
nakon i.v. primene trenutni efekti
U fiksnim kombinacijama sa opioidima za per os
primenu?

Naltrekson ciklopropilmetil grupa na N, keto grupa na
3C atomu - per os, dejstvo do 48h

27
indikacije:

akutno trovanje opioidima (koma, suene zenice, depresija
disanja)
nalokson: urgentno 0.4-2.0 mg i.v. pp ponov. 5-10 min. max
10 mg
kod trovanja metadonom (dug t1/2) 5 mg/h infuzija
brz metabolizam u jetri
nalokson u fiksnim kombinacijama sa opijatima za per os
primenu?

naltrekson: dejstvo i 10 h, per os 100-150 mg
za terapiju odravanja kod zavisnih osoba (opoidi i alkohol)

metilnaltrekson -

28
mi
P hysical dependence
E uphoria
A nalgesia (supraspinal)
R espiratory depression
kappa
S edation
A nalgesia (spinal)
M iosis

delta
analgesia (spinal & supraspinal)
release of growth hormone
sigma
dysphoria (opposite of euphoria)
hallucination (both visual & auditory)
respiratory and vasomotor stimulation
mydriasis

29
Tolearance to morphine:

to:
nausea
analgesia
sedation
respiratory depression
cardiovascular
euphoric
not to:
miosis
constipation
30
-suzbijanje najjaih bolova nema platoa u
analgetskom efektu (opekotine, teke frakture, infarkt
miokarda, maligna oboljenja)

-analgezija u akuerstvu

-preoperativna priprema pacijenta

-leenje postoperativnog bola

-akutni edem plua

-neinfektivna dijareja, suv, nadraajni kaalj


Indikacije za primenu opioida

31
32
Neeljena dejstva:

depresija disanja ne javlja se kada su opioidi dozirani jainom
bola! (tramadol)

muka, povraanje (antiemetici); 30% pacijenata koji dobijaju
morfin tolerancija

opstipacija (laksativi) 80% pacijenata; ne razvija se tolerancija
(meperidin i tramadol; leenje - metilnaltrekson)

tolerancija (ukrtena, nishodna regulacija i smanjeno
oslobaanje endogenih opijata)

povean intrakranijalni pritisak, bronhijalna astma

33
zavisnost (psihika i fizika apstinencijalni Sy)

apstinencijalni sindrom maksimalni efekti 1-2 dana po
prestanku; traju 5 10 dana; nepodnoljivi (klonidin, metadon)

hiperprolaktinemija

sklonost ka infekcijama kod heroinskih zavisnika

stanja u kojima opijate ne bi trebalo davati:
kolike
34
35
Opstipacija izazvana opiodima:
1. Nadraajni laksativi infuz lia Sene
Natrijum pikosulfat bakterije ga hidrolizuju u aktivni oblik
Bisakodil

ND: grevi, hipokalijemija!

2. Omekivai stolice
Ulje kikirikija (klizma za ovrsli feces)
Teni parafin
ND: iritacija analnog predela, poremeaj resorpcije liposolubilnih
vitamina
Granulomi

3. Nesvarljivi eeri i alkoholi laktuloza, polietilenglikol