JPKK/AGPKK/2012

1

JABATAN PENGAJIAN KOLEJ KOMUNITI
KEMENTERIAN PENGAJIAN TINGGI

BORANG PERMOHONAN
ANUGERAH GEMILANG PELAJAR
KOLEJ KOMUNITI
SESI : JULAI 2012










A. BUTIRAN PEMOHON

Nama Pelajar : NUR HANISAH BINTI HAMDAN
Nama Kolej Komuniti : : KOLEJ KOMUNITI SELAYANG
No. KP : 931009-14-5448
No. Pendaftaran : B05FP3120112
Sesi Mendaftar : Sesi JULAI 2011 (Sesi mula mendaftar di Kolej Komuniti. Cth: Julai 2012)
Warganegara : MALAYSIA Bangsa : MELAYU
Jantina : PEREMPUAN Agama : ISLAM
Alamat Untuk Dihubungi : KOLEJ KOMUNITI SELAYANG, PERSIARAN PEGAWAI, KM 16, JALAN IPOH
68100 BATU CAVES, SELANGOR DARUL EHSAN.
No Telefon(R) : n/a
No Telefon(H/P) : 010-896 7330
Alamat e-mail : nisa_latipanisano@yahoo.com


B. BUTIRAN KELAYAKAN AKADEMIK
Sijil Kolej Komuniti
PNM Semester 1 & 2 (sila rujuk Unit Peperiksaan) :

Semester 1 :

Semester 2 :


Sijil Modular Kebangsaan
Dua (2) SMK yang terbaik (sila rujuk Unit Peperiksaan) :

SMK ..... :

SMK ..... :



C. BUTIRAN JAWATAN DALAM JAWATANKUASA PERWAKILAN PELAJAR (JPP)

Jawatan : YDP/ NYDP/ Setiausaha/ Bendahari/ Ketua Exco/ Ahli Biasa
BIL JAWATAN DISANDANG SESI PENGAJIAN



ARAHAN :
Isi dengan jelas menggunakan HURUF BESAR dalam dua (2) salinan yang lengkap dan
hantar ke Unit Hal Ehwal Pelajar di Kolej Komuniti masing-masing.

Lekatkan
gambar terbaru
(asal) bersaiz
passport


. 2 5 0
. 3 4 0
.
.

JPKK/AGPKK/2012

2

D. BUTIRAN JAWATAN DALAM KO-KURIKULUM (5 YANG TERBAIK)

BIL JAWATAN YANG DISANDANG KELAB / PERSATUAN SESI PENGAJIAN
1. PENGERUSI KELAB FASHIONIESTA KKSY JULAI 2012
2. NAIB PENGERUSI KELAB SELAYANG VOLUNTEER SQUAD (SVS) JULAI 2012
3. PENGERUSI KELAB PUISI KKSY JULAI 2012
4. BENDAHARI KELAB PEMBIMBING RAKAN SISWA (PRS) JULAI 2012
5. BENDAHARI KELAB KKSY PERCUSSION JULAI 2012
Jawatan : Pengerusi/ T. Pengerusi/ Setiausaha/ Bendahari/ AJK/ Ahli Biasa
Contoh : Bendahari Kelab Kesenian dan Kebudayaan dll
E. BUTIRAN SUMBANGAN AKTIVITI DALAM PROGRAM YANG DISERTAI (5 YANG TERBAIK)

Jawatan : Pengarah Program/ Majlis Tertinggi Program/ Ketua Jawatankuasa Kecil Program/ Fasilitator/
Jurulatih/ Pengiring/ Pengadil/ AJK Kecil Program/ Peserta Program
Contoh : Setiausaha Program Sambutan Maulidur Rasul dll
BIL AKTIVITI / PROGRAM JAWATAN YANG DISANDANG SESI PENGAJIAN
1. MINGGU SUAI KENAL SESI JULAI 2012 PEN. PENGARAH PROGRAM JULAI 2012
2. PROGRAM KKSY IDOL 2012 SETIAUSAHA JULAI 2012
3. MINGGU ORIENTASI FASHIONIESTA PENGARAH PROGRAM JULAI 2012
4. MAJLIS HARI RAYA KKSY 2012 BENDAHARI JULAI 2012
5. PROG. RAPAT 2012 PESERTA PROGRAM JULAI 2012
F. BUTIRAN PENYERTAAN DALAM PERTANDINGAN BUKAN SUKAN (5 YANG TERBAIK)

BIL TAHAP PENYERTAAN NAMA PERTANDINGAN PENCAPAIAN DALAM
PERTANDINGAN
SESI PENGAJIAN
1. KOLEJ KOMUNITI NEGERI
Pertand. Deklamasi Sajak
Program RaPat 2012
JOHAN JULAI 2012
2. KOLEJ KOMUNITI
Pertand. Deklamasi Sajak
Prog. Kemerdekaan Wil. Sgor
JOHAN JULAI 2012
3. KELAB
Pertand. Deklamasi Sajak
Prog. KKSY Idol
JOHAN JULAI 2012
4. KELAB
Pertand. Deklamasi Sajak
Prog. Saya Anak Malaysia
NAIB JOHAN JULAI 2011
5. KELAB
Pertand. Nyanyian Prog. Saya
Anak Malaysia
KETIGA JULAI 2012
Pencapaian dalam pertandingan : Contoh Johan/ Naib Johan/ Ketiga
Tahap penyertaan : Mewakili Negara/ Negeri/ Kolej Komuniti Negeri/ Kolej Komuniti/ Persatuan& Kelab (luar KK)
Contoh : Pertandingan Kemahiran ASEAN (ASC) mewakili Negara
Pertandingan Kemahiran Malaysia mewakili Kolej Komuniti
G. BUTIRAN PENYERTAAN DALAM PERTANDINGAN/KEJOHANAN SUKAN (5 YANG TERBAIK)

BIL TAHAP PENYERTAAN NAMA PERTANDINGAN PENCAPAIAN DALAM
PERTANDINGAN
SESI PENGAJIAN
1. KELAB SUKKOS 2012 (FUTSAL-W) JOHAN JANUARI 2012
2. KELAB
SUKKOS 2012 (BADMINTON)
NAIB JOHAN JANUARI 2012
3. KELAB
SUKKOS 2012 (BOLA TAMPAR)
JOHAN JANUARI 2012


Pencapaian dalam pertandingan : Contoh Johan/ Naib Johan/ Ketiga
Tahap penyertaan : Mewakili Negara/ Negeri/ Zon Kolej Komuniti/ Kolej Komuniti/ Persatuan& Kelab (luar KK)
Contoh : Asean University Games mewakili Negara
Sukan Malaysia (SUKMA) mewakili Negeri
Kejohanan Sukan Institusi Pengajian Tinggi (SIPMA) mewakili Negeri
Kejohanan Sukan IPT (SUKIPT) mewakili Kolej Komuniti Negeri

JPKK/AGPKK/2012

3

H. PERAKUAN PEMOHON

Saya mengaku bahawa segala kenyataan yang diberikan adalah benar dan saya tidak pernah terlibat dalam
sebarang tindakan tatatertib diatas kesalahan jenayah. Sekiranya kenyataan yang diberikan tidak benar, permohonan
ini akan terbatal.



......................................................... Tarikh : ____________________
(Tandatangan Pemohon)


PERHATIAN :
Permohonan yang tidak lengkap dan tidak menyertakan dokumen-dokumen sebagai bahan bukti tidak akan
dipertimbangkan.


I. SOKONGAN PEGAWAI HAL EHWAL PELAJAR

Adalah disahkan bahawa maklumat yang diberikan oleh pelajar adalah benar dan saya menyokong permohonan ini.


........................................................ Tarikh : ____________________
(Pegawai Hal Ehwal Pelajar)


J. PERAKUAN DAN PENGESAHAN PENGARAH

Adalah diperakui bahawa maklumat yang diberikan oleh pelajar adalah benar dan saya mengesahkan permohonan
ini.


............................................................. Tarikh : ____________________
(Pengarah)