LAMPIRAN A

KENYATAAN TUNTUTAN PERJALANAN DALAM NEGERI

BAGI /
( BULAN ) ( TAHUN )

MAKLUMAT PEGAWAI
Nama (Huruf Besar) :
No. Kad Pengenalan :
Gred/Kategori/
Kum!ulan (")# :
$a%atan :

Penda!atan (&')
Ga(i
)laun*elaun
$umla+
:
:
:
RM
RM
RM
Kenderaan
$enis/'odel
No. Pendaftaran
Kuasa
Kelas Tuntutan
:
:
:
A/ B/ C/ D/ E ( * * )
Alamat Pe(a,at
.
Alamat &uma+
Ban-
Nama Bank
No. Akaun
Cawanan
:
:
:

KENYATAAN TUNTUTAN
Ta!"k#
Wak$u
Tu%uan/T&m'a$
Ja!ak
(KM) B&!$o(ak )am'a"
TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN KENDERAAN
Bagi.
*++ km P&!$ama km , -&n/km. RM
/01 -m 2ele!as 011 -m : -m 3 sen/-m: &'
/01 -m 2ele!as 401 -m : -m 3 sen/-m: &'
/01 -m 2ele!as 511 -m : -m 3 sen/-m: &'
/01 -m 2ele!as 601 -m : -m 3 sen/-m: &'
/01 -m 2ele!as /7/11 -m : -m 3 sen/-m: &'
/01 -m 2ele!as /7801 -m : -m 3 sen/-m: &'
/01 -m 2ele!as /7911 -m : -m 3 sen/-m: &'
/01 -m 2ele!as /7001 -m : -m 3 sen/-m: &'
/01 -m 2ele!as /7:11 -m : -m 3 sen/-m: &'
Jum(a# . RM
TAMBANG PENGANGKUTAN AWAM
Te-si &esit;;;;;;;;;;;;;;;;;..#: &'
Bas &esit;;;;;;;;;;;;;;;;;.#: &'
Kereta A!i &esit;;;;;;;;;;;;;;;..#: &'
Lain*lain &esit/Tan!a &esit;;;;;;;;;;...#: &'
Jum(a# . RM
TUNTUTAN ELAUN MAKAN/ELAUN /ARIAN
< )laun 'a-an 2e,an=a- &' /+ari: &'
< )laun Harian 2e,an=a- &' /+ari: &'
Jum(a# . RM
TUNTUTAN BAYARAN )EWA /0TEL (B)/)/ ELAUN L0JING
malam < B2H se,an=a- RM /+ari : RM

Ba=aran Per-+idmatan dan >u-ai Kera(aan : RM
3 )laun Lo(ing se,an=a- RM /+ari : RM
Jum(a# . RM
TUNTUTAN PELBAGAI

Tol &esit;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;..# : &'
Tem!at Leta- Kereta &esit;;;;;;;;;;;;;# : &'
?o,i &esit;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;..# : &'
Pos &esit;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;...# : &'
Telefon7 Tele-s7 @a-s &esit;;;;;;;;;;;;;# : &'
Kerugian !ertu-aran mata%ang asing (A BC) &'
Bagi 2inga!ura7 2elatan T+ailand7 Kalimantan
dan Brunei ?arussalam sa+a(a)
Jum(a# Tun$u$an . RM
PENGAKUAN
2a=a menga-u ,a+a%a.
(a) Per(alanan !ada tari-+*tari-+ terse,ut adala+ ,enar dan tela+ di,uat atas urusan rasmi.
(,) Tuntutan ini di,uat mengi-ut -adar dan s=arat se!erti =ang din=ata-an di,a%a+
!eraturan*!eraturan ,agi !ega%ai ,ertugas rasmi dan/atau !ega%ai ,er-ursus =ang
,er-uat-uasa semasa.
(D) Per,elan(aan =ang ,ertanda (") ,er(umla+ se,an=a- RM 111tela+ se,enarn=a dila-u-an
dan di,a=ar ole+ sa=a.
( d ) !anggillan telefon se,an=a- &' ;;;;;;;;;;..di,uat atas urusan
&asmi. dan
(e) ,utir*,utir se!erti =ang din=ata-an di atas adala+ ,enar dan sa=a
Bertanggung(a%a, ter+ada!n=a.
Tari-+ : EEEEEEEEEEEEEEEEE ;;;;;;;;;;;;;.
( Tandatangan )
PENGE)A/AN
Adala+ disa+-an ,a+a%a !er(alanan terse,ut adala+ atas urusan rasmi.
Tari-+ : ;;;;;;;;;;; ;;;;;;;;;;;;;
( Tandatangan )
;;;;;;;;;;;;;
( Nama )
;;;;;;;;;;;;;
( $a%atan )
,.!. Ketua 2etiausa+a/
Pega%ai Penga%al
PENDA/ULUAN DIRI (%"ka a2a )
Penda+uluan ?iri di,eri &'
Tola- : Tuntutan se-arang &'
Ba-i dituntut.Ba-i di,a=ar ,ali- &'
>atatan:
(") * $i-a !ega%ai memili+ untu- tida- menerima 22B
("") F !otong mana =ang tida- ,er-enaan