Introducere

Lupusul eritematos subacut LESA este o

form de lupus cutanat cu trsturi clinice i
serologice distincte, descris pentru prima data de
Gilliam in 1977. Lupusul eritematos discoid este
cel mai frecvent subtip de lupus cutanat cronic, i
153
STUDIU PRIVIND LUPUSUL ERITEMATOS CUTANAT
CU TENDIN LA SISTEMATIZARE
ALEXANDRAOPRIAN, FLORICASTNICEANU, C. GIURCNEANU, R. TNSESCU
Bucureti
DermatoVenerol. (Buc.), 53: 153-156
Summary
Lupus erythematosus LE is an autoimmune disease of
connective tissue, characterized by the presence of a variety
of serum autoantibodies, and systemic manifestations.
According to Gilliams classification of skin lesions is
divided into specific (cutaneous lupus acute, subacute and
chronic) and nonspecific (vasculitis, livedo reticulares
phenomenon Raynaud, photosensibility, alopecia, etc.).
Subacute lupus erythematosus SCLE is a form of lupus
skin with distinct clinical and serological features. Discoid
lupus erythematosus is the most common subtype of
chronic cutaneous lupus. Both DLE and SCLE are
considered mild forms of the disease, often confined to the
skin, with little systemic manifestations.
The purpose of this study was to identify clinical and
serological changes in patients diagnosed with cutaneous
lupus erythematosus who presented evolution tendency to
systematization, and the desirability of using ARA criteria
defining the SLE, in patients with appreciation cutaneous
lupus erythematosus. Material and methods: survey was
conducted during the period 2003-2007 a total of 109
patients, of whom 94 (86.93%) with DLE and 15 (13.76%)
with a SCLE. Results: We showed 14 patients (10 with
DLE and 4 with SCLE), who had a time of the evolution of
skin disease 4 or more ARA diagnostic criteria of SLE.
Prognosis of these patients is correlated with the clinical
disease severity and cutaneous manifestations of systemic
disturbances. ARA criteria are insufficient in defining
patients with cutaneous lupus erythematosus.
Key words: cutaneous lupus erythematosus, systemic
lupus erythematosus, ARA criteria.
* U.M.F. Carol Davila Bucureti.
Rezumat
Lupusul eritematos LE este o boal autoimun a
esutului conjunctiv, caracterizat prin prezena unei
varieti de autoanticorpi serici, i a manifestrilor
sistemice. Conform clasificrii lui Gilliam leziunile
cutanate ntalnite la pacienii lupici se mpart n specifice
(lupus cutanat acut, subacut si cronic) i nespecifice
(vasculit, livedo reticularis, fenomen Raynaud,
fotosensibilitate, alopecie, etc). Lupusul eritematos subacut
LESA este o form de lupus cutanat cu trsturi clinice i
serologice distincte. Lupusul eritematos discoid este cel mai
frecvent subtip de lupus cutanat cronic. Att LED ct i
LESA sunt considerate forme blnde de boal, adesea
limitate la piele, cu rare manifestri sistemice.
Scopul studiului a fost identificarea modificrilor
clinice i serologice la pacienii diagnosticai cu lupus
eritematos cutanat care au prezentat n evoluie tendin la
sistematizare, precum i oportunitatea utilizrii criteriilor
ARA (American Rheumatism Association) de definire a
LES n aprecierea pacienilor cu LEC. Material i metod:
studiul a fost efectuat n perioada 2003-2007 pe un numr
de 109 pacieni dintre care 94 (86,93%) cu LED si 15
(13,76%) cu LESA. Rezultate: Am evideniat 14 pacieni
(10 cu LED si 4 cu LESA), care au prezentat la un moment
dat al evoluiei bolii cutanate 4 sau mai multe criterii ARA
de ncadrare n LES. Prognosticul acestor pacieni se
coreleaz cu forma clinic de boal cutanat i cu
severitatea manifestrilor sistemice asociate.
Cuvinte cheie: lupus eritematos cutanat, lupus
eritematos sistemic, criterii ARA.
STUDII CLINICE I EXPERIMENTALE
poate mbrca dou forme clinice: localizat i
diseminat. S-a estimat c pacienii cu LESA
reprezint aproximativ 7-27% din totalul
pacienilor cu LE. Leziunile de LED sunt prezente
la 15-30% din cazurile de LES, n 5-10% din cazuri
ca manifestare iniial. Att LED ct i LESAsunt
considerate forme blnde de boal, adesea
limitate la piele, cu manifestri sistemice puine.
Material i metod
Studiul nostru a fost efectuat pe un numr de
109 pacieni cu lupus eritematos cutanat (86,23%
lupus cronic discoid i 13,76% cu lupus erite-
matos cutanat subacut) internai n perioada
perioada februarie 2003-decembrie 2007 n clinica
de dermatologie a Sp. Cl. Colentina si respectiv
Sp. Cl. Urg. Elias. Dintre acetia am selectat un
grup de 14 pacieni (12,84%) care au prezentat n
evoluie manifestri compatibile cu diagnosticul
de boal sistemic LES. Criteriile de referina au
fost criteriile ARA.
Rezultate
Dintre cei 14 pacienti, 10 erau diagnosticai cu
lupus eritematos cutanat cronic discoid (71,42%)
i 4 cu lupus eritematos cutanat subacut (28,57%).
60% dintre pacienii cu lupus cronic discoid
prezentau forma clinica localizat i 40% forma
diseminat.
n cazurile de LED diferena ntre vrsta de
debut i vrsta la care au fost evideniate
manifestri sistemice a variat ntre 1-20 ani. n
cazurile de lupus eritematos subacut (LESA)
diferena de vrst ntre debut i prezena
manifestrilor sistemice a variat ntre 1-4 ani.
Distribuia pe sexe a artat o predominana clar
a sexului feminin (13 femei/1 brbat).
Clinic pacienii cu LED prezentau plci roii
sau roii-violacee, infiltrate, acoperite de scuam
keratozic, cu atrofie central, bine delimitate,
precum i leziuni atrofo-cicatriciale, localizate la
nivelul extremitii cefalice (10 cazuri), extre-
mitate cefalica, trunchi, membre superioare (4
cazuri). Pacienii cu LESAprezentau clinic leziuni
roii, edematoase, inelare, cu centrul palid si
periferia eritematoas pe alocuri cu tendin la
confluare i formare de leziuni policiclice (3
cazuri) i plci roii, acoperite de scuam (1caz),
localizate la nivelul fetei, trunchiului, membre
superioare i inferioare.
Statusul imun al pacienilor a fost investigat
prin determinarea titrurilor serice a anticorpilor
anti Ro/SSA, ANA, anti cardiolipin, anti
ADNdc, anti Sm, anti La/SSB. Anticorpii anti
Ro/SAAau fost identificai n titruri pozitive (> 20
EU/ml) n 11 cazuri (78,57%), ANA pozitiv
(imunoflorescen indirect) n 13 cazuri
(92,85%), anti ADNdc pozitiv (> 301 UI/ml) n 11
cazuri (78,57%), anti La/SSB pozitiv (> 20 EU/ml)
n 3 cazuri (21, 42%), anticardiolipin pozitiv n 4
cazuri (28,57%), anti Sm pozitiv (>20 EU/ml) n 2
cazuri (14,28%). Modificrile fraciilor comple-
mentului seric (C3, C4) au fost: n 6 cazuri
scderea C3 (42,85%), n 10 cazuri scderea C4
(71,42%). Hipergamaglobulinemie s-a nregistrat
n 2 cazuri (14,28%).
Modificrile hemoleucogramei au constat n
anemie hemolitic 5 cazuri (35,71%), leucopenie 6
cazuri (42,85%) (< 4000/l), limfopenie 3 cazuri
(21,42%) (<1500/l), trombocitopenie 4 cazuri
(28,57%) (<100000/l). Viteza de sedimentare a
hematiilor a fost crescut n 9 cazuri (64,28%).
Examenul sumar de urin a artat proteinurie
n 8 cazuri (57,14%), iar proteinuria/24h a fost
> 0,5g/dl n 2 cazuri (14,28%).
Ca manifestri nespecifice de boal am notat:
fenomen Raynaud (28,57%), vasculit cutanat
(21,42%), livedo reticularis (7,14%), ulceraii orale
(7,14%).
ndeplinirea a 4 sau mai multe criterii ARA
conduce la ncadrarea n boal sistemic (tabel 1).
Analiznd criteriile ARA comparativ ntre
forma clinic de lupus discoid localizat i forma
diseminat am constatat c majoritatea pacien-
ilor cu leziuni limitate la extremitatea cefalic
(5 din 6 pacieni) au prezentat rash discoid,
modificari hematologice, imunologice, ANA
pozitiv (100%), i a existat un singur pacient cu
LED localizat care a prezentat mai mult de 4
criterii ACR constnd n: fotosensibilitate, rash
discoid, serozit manifestat ca pericardit,
nefropatie cu hematurie microscopica, cilindrurie
i proteinurie, modificri hematologice, imuno-
logice, ANA pozitiv. Toi cei patru pacienii cu
LED form diseminat aveau mai mult de 4
criterii ARA constnd n: fotosensibilitate (50%),
rash discoid (100%), artrit (50%), serozit
manifestat ca pericardita (25%), modificri
154
DermatoVenerol. (Buc.), 53: 153-156
hematologice (100%), imunologice (100%), ANA
pozitiv (100%). n ceea ce privete pacienii cu
LESA, 3 cazuri au ndeplinit mai mult de 4
criterii, i un caz 4 criterii. Criteriile ndeplinite de
pacienii cu boal cutanat subacut au fost:
fotosensibilitate (100%), artrit (50%), serozit
manifestat ca pericardit (25%), nefropatie cu
proteinurie/24h >0,5g/dl (50%), modificri
imunologice (100%), hematologice (100%), ANA
pozitiv (75%).
Discuii
n lotul de 109 pacieni examinat de noi,
diagnosticai cu lupus cutanat (LED/LESA), 14
(12,84%) au prezentat criterii de ncadrare n
boal sistemic. Distribuia n funcie de forma
clinic a fost: 10 dintr-un total de 94 cazuri de
LED (10,63%) i 4 dintr-un total de 15 cazuri de
LESA(26,66%). Distribuia pe sexe evideniaz un
raport de 13:1 n favoarea sexului feminin. n ceea
ce privete modalitatea de evoluie am remarcat
faptul ca pacienii cu LED au evoluat ctre forma
sistemic direct din forma localizat dup un
interval scurt de timp, n majoritatea cazurilor (4-
7 ani), sau dup un interval mai lung trecnd prin
forma diseminat de LED (5-20 ani). Un singur
pacient cu LED localizat a prezentat manifestri
sistemice la 1 an de la diagnosticul de boal
cutanat. Acest pacient prezenta ca particulariti
vrsta tnr de debut a LED (17 ani), i AHC de
boal sistemic (o sor diagnosticat cu LES la 14
ani). La 17 ani a fost diagnosticat clinic i
histopatologic cu LED la acel moment neavnd
manifestri clinice, i ca modificri imunologice
doar ANA pozitiv. n cazurile de LESA am notat
o diferen mai mic ntre vrsta de debut a bolii
cutanate i apariia primelor manifestri sistemice
(1-4 ani). Majoritatea pacienilor au avut leziuni
extinse la mai mult de un segment de corp
(57,14%). Pacienii cu LED localizat au prezentat
4 sau mai multe criterii ARA, dar ele au fost
reprezentate de fotosensibilitate, rash discoid,
modificri imunologice, hematologice, spre
deosebire de pacienii cu LED diseminat la care
am semnalat inclusiv 2 cazuri de artrit i unul de
serozit. Toi pacienii cu LESA au ndeplinit mai
mult de 4 criterii dar n dou cazuri cu afectare
renal important. Manifestrile sistemice notate
cel mai frecvent au fost: nefropatie (57,14%),
artralgii (42,85%), urmate de serozit (21,42%).
Formele de lupus eritematos ce prezint clinic
leziuni specifice de lupus cum sunt LED si LESA
sunt considerate variante mai blnde de boal, cu
evoluie i prognostic n general bune. LESA
evolueaz cel mai adesea cu remisiuni si
recurene. Aproximativ 50% dintre pacieni
ndeplinesc criteriile ARA de LES dar n general
au un pronostic mai bun pe termen lung (1,2).
LED are o evoluie cronic, rareori cu rezoluie
spontan, n absena tratamentului. 15-30% dintre
pacienii cu LES au LED i aproximativ 5% ca
prim simptom (3). 5-10% dintre pacienii cu LED
dezvolt n evoluie manifestri extracutanate de
LES (4), dar este neobinuit decesul prin
complicaiile bolii sistemice. Pacienii cu LED
diseminat se asociaz cu un risc mai mare de
progresie ctre boal sistemic (5). ntr- un studiu
realizat de Tebbe i co. pe 296 pacieni cu lupus
155
DermatoVenerol. (Buc.), 53: 153-156
Tabel 1. Criterii ARA la pacienii cu lupus eritematos cutanat
Diagnostic Criterii ARA
LED localizat Rash discoid, hematologic, imunologic, ANApozitiv
LED localizat Rash discoid, hematologic, imunologic, ANApozitiv
LED localizat Fotosensibilitate,rash discoid, hematologic, imunologic, ANApozitiv
LED localizat Rash discoid, hematologic, imunologic, ANApozitiv
LED localizat Rash discoid, hematologic, imunologic, ANApozitiv
LED localizat Fotosensibilitate, rash discoid, nefropatie,serozit, hematologic, imunologic, ANApozitiv
LED diseminat Fotosensibilitate,rash discoid, hematologic, artrit, imunologic, ANApozitiv
LED diseminat Fotosensibilitate,rash discoid, hematologic, artrita, imunologic, ANApozitiv
LED diseminat Rash discoid, ulceraii orale hematologic, imunologic, ANApozitiv
LED diseminat Rash discoid, serozit,hematologic, imunologic, ANApozitiv
LESA Fotosensibilitate, artrita, hematologic, imunologic, ANApozitiv
LESA Fotosensibilitate, artrita, nefropatie,hematologic, imunologic, ANApozitiv
LESA Fotosensibilitate, nefropatie,hematologic, imunologic, ANApozitiv
LESA Fotosensibilitate, serozit, hematologic, imunologic
cutanat (LED/LESA), se arat c nefropatia este
variabila cu cea mai nalta semnificaie statistic
n distincia ntre boala cutanat i boala
sistemic, urmat de prezena artralgiilor i ANA
pozitiv n titru crescut (> sau = 1:320). Prin
contrast, titrurile sczute de anticorpi anti-
nucleari ANA i prezena anticorpilor anti
ADNdc au relevan statistic sczut/absent ca
i criterii de difereniere (6). Fotosensibilitatea,
alopecia, ulceraiile orale, fenomenul Raynaud
par s se asocieze cu un prognostic mai prost (7).
n practica medical ne intereseaz n special
factorii de risc pentru transformarea bolii
cutanate n boal sistemic i mai puin
ncadrarea pacienilor ntr-o forma sau alta
folosind criteriile ARA. Este evident c un pacient
cu LED i rash discoid, modificri hematologice,
imunologice i ANApozitiv n titru sczut, nu are
acelai prognostic ca i un pacient cu LESA i
fotosensibilitate, modificri imunologice, hema-
tologice i vasculit cutanat, dei primul este
conform criteriilor purttor al diagnosticului de
boal sistemic n timp ce al doilea este doar
purttor al unui risc de a evolua spre LES. n 2000
Cardinali fcea observaia c leziunile cutanate
nespecifice de lupus apar doar la pacienii cu LES,
nu i n cazurile de LED sau LESA (8). n acest
context utilizarea criteriilor ARAface dificil dac
nu imposibil evaluarea pertinent a evoluiei n
cazurile de lupus eritematos cutanat. Includerea
leziunilor discoide printre criteriile ARA crete
sensibilitatea dar scade specificitatea LES n
relaie cu LEC (lupus eritematos cutanat). n
ncercarea de a clasifica pacienii cu LEC au fost
elaborate criterii de catre EADV (European
Academy of Dermatology and Venereology), ce
includ criteriile ARA i ali parametrii mai
potrivii pentru evaluarea pacienilor cu LEC,
cum sunt vasculita acral, testul benzii lupice,
viteza de sedimentare a hematiilor crescut,
prezena anticorpilor anti Ro/SSAi anti La/SSB.
ntr-un studiu pe 207 pacieni cu LEC cronic i
LESAs-a ncercat clasificarea acestora, folosindu-
se att criteriile ARA ct i EADV. Criteriile ARA
au artat o sensibilitate de 88% i o specificitate
de 79%, comparativ cu criteriile EADV care au
artat o sensibilitate mai mic (64%), dar o
specificitate mai mare (93%) (9).
Concluzii
Intrat n redacie: 18 septembrie 2008
Bibliografie
1. Callen JP, Klein J. Subacute lupus erythematosus.
Clinical serologic, immunogenetic, and therapeutic
considerations in seventy-two patients. Arthritis
Rheum. 31: 1007-1013; 1988.
2. Chelbus E, Wolska H, Blaszczyk M, si co.
Subacute cutaneous lupus erythematosus versus
systemic lupus erythematosus-diagnostic critera
and therapeutic options. J Am Acad Dermatol. 38:
405-412; 1998.
3. Cervera R, Khamashta MA, Font J, si co. Systemic
lupus erythematosus: Clinical and immunological
patterns of disease expression in a cohort of 1000
patients. Medicine. 72: 113-124; 1993.
4. Sontheimer RD, McCauliffe DP. Lupus-Specific
Skin Disease (Cutaneous LE). In Dubois Lupus
Erythematosus. 7th ed. Ed. Lippincot
Williams&Wilkins. 2007: 576-620.
5. Callen JP. Chronic cutaneous lupus erythe-
matosus. Clinical, laboratory, therapeutic and
pronostic examination of 62 patients. Arch
Dermatol. 118: 412-416; 1982.
6. Tebbe B, Mansmann U, Wollina U, si co. Markers
in cutaneous lupus erythematosus indicating
systemic involvemant. A multicenter study on 296
patients. Acta Derm Venereol. 77: 305-308; 1997.
7. Parodi A, Massone C, Cacciapuoti M, si co.
Measuring the activity of the disease in patients
with cutaneous lupus erythematosus. Br J
Dermatol. 142: 457-460; 2000.
8. Cardinali C, Caprioni M, Bernachi E, si co. The
spectrum of cutaneous manifestations in lupus
erythematosus-the Italian experience. Lupus. 9:
417-423; 2000.
9. Tebbe B, Orfanos CE. Prognosis of cutaneous
lupus erythematosus. Cutaneous Lupus
Erythematosus. Ed. Spriger. 2005; 187-202.
156
DermatoVenerol. (Buc.), 53: 153-156
Pacienii diagnosticai cu LEC pot dezvolta
manifestri clinice de boal sistemic i aceste
manifestri sunt n general blnde, neame-
nintoare de via, dup un interval variabil de
timp, n general mai scurt n cazul LESA
comparativ cu LED. Formele clinice de lupus
discoid diseminat i respectiv LESA asociaz mai
frecvent manifestri sistemice comparativ cu
forma localizat de LED. Prognosticul LEC
depinde de forma clinic de boal cutanat i de
severitatea manifestrilor extracutanate asociate.
Identificarea corect a factorilor de risc este
indispensabil n aprecierea evoluiei i prog-
nosticului acestor pacieni. Criteriile ARAsunt mai
puin folositoare n evaluarea pacienilor cu LEC.
Adresa de coresponden: Dr. Alexandra Oprian - Spitalul Clinic Colentina
Tel.: 004.021.317.23.54/5334, Fax: 004.021.316.55.12