Meldingsformulier

(bijna) ongevallen en risico

Rev.0 - 15-05-2014 Pagina 1 van 4

Soort Melding
Ongeval zonder verzuim Vul 1 en 2 in.
Ongeval met verzuim Vul 1 en 2 in. Verzuim vanaf:
Materile schade Vul 1 en 3 in. Denk aan schadeformulier.
Milieu incident Vul 1 en 3 in.
Bijna ongeval Vul 1 en 4 in.
Risicomelding Vul 1 en 4 in.

Binnen 24 uur opsturen naar de KAM afdeling

Na hulp aan het slachtoffer vult u dit formulier zo volledig mogelijk in het stuurt het z.s.m. maar in ieder geval binnen 24 uur op aan de
KAM afdeling. Indien bepaalde gegevens niet bekend of van belang zijn, laat u deze achterwege. Bij ongevallen met ernstige gevolgen
dient u dit onmiddellijk te melden aan de leidinggevende of de KAM afdeling.

Bij bezoek van de Inspectiedienst is het raadzaam u bij te laten staan door de leidinggevende of de KAM afdeling. Bij vragen van
verslaggevers of andere leden van de pers is het raadzaam deze te laten beantwoorden door een woordvoerder van het bedrijf, die in
overleg met de directie wordt aangesteld.

Eventuele melding aan de Inspectiedienst is een verantwoordelijkheid van de directie, tenzij deze door derden is ingeschakeld.

Mocht u toelichting of assistentie wensen dan kunt u altijd bijstand vragen van de KAM afdeling.

1. Omschrijving van het incident (altijd invullen)
Gegevens invuller:
Naam: Functie: Kies een item. Schip: Kies een item.
Datum invullen rapport: Klik hier als u een datum wilt invoeren.
Gegevens incident:
Datum incident: Klik hier als u een datum wilt invoeren. Tijdstip:
Naam werk c.q. project: Klik hier als u tekst wilt invoeren.
Geef een volledige beschrijving van het incident of wat er mis zou kunnen gaan:

Klik hier als u tekst wilt invoeren.
Hoe waren de weersomstandigheden?: Klik hier als u tekst wilt invoeren.
Getuigen: Klik hier als u tekst wilt invoeren.
Overige toelichting of belangrijke informatie:

Klik hier als u tekst wilt invoeren.
Incident komt voort uit: Onveilige situatie Onveilig handelen
Meldingsformulier
(bijna) ongevallen en risico

Rev.0 - 15-05-2014 Pagina 2 van 4

Welke beschermingsmiddelen zijn gebruikt:
Hoofdbescherming
Voetbescherming
Oogbescherming

Gelaatsbescherming
Handbescherming
Anders: Klik hier als u tekst wilt invoeren.

2. Fysieke schade (alleen invullen bij ongeval)
Naam slachtoffer: Functie: Kies een item.
Werkgever slachtoffer:
Eigen

Onderaannemer

Uitzendbureau
Medische afhandeling:
BHV
EHBO

(Huis)arts
Ziekenhuis
Getroffen lichaamsdelen:
Hoofd
Ogen
Oren
Armen

Pols
Hand
Vinger
Romp

Benen
Voeten
Inwendig
Anders (toelichting)
Aard letsel:
Vuil in oog
Schaafwond
Snijwond
Brandwond

Kneuzing
Verstuiking
Verrekking
Breuk

Amputatie
Bedwelming
Vergiftiging
Anders (toelichting)
Oorzaak letsel:
Uitglijden, misstap
Vallend voorwerp
Gebroken draad/touw
Ondeskundig gebruik
Struikelen, vallen

Bekneld raken
Tillen
Snijden
Verbranden
Indringing

Stoten
Elektrische schok
Aan en van boord gaan
Bedwelming
Anders (toelichting)
Verwacht verzuim:
Nog onbekend
Geen verzuim

1 dag
1 tot 15 dagen

15 dagen
Dodelijk
Nadere toelichting op de aard en oorzaak van het letsel:

Klik hier als u tekst wilt invoeren.

3. Materile schade (alleen invullen bij materile schade of milieu incident)
Aard schade:
Materieel
Luchtverontreiniging

Bodemverontreiniging
Waterverontreiniging
Hoogte materile schade:
2.500
2.500 tot 50.000

50.000 tot 100.000
100.000
Meldingsformulier
(bijna) ongevallen en risico

Rev.0 - 15-05-2014 Pagina 3 van 4

Nadere toelichting op de aard van de materile schade:

Klik hier als u tekst wilt invoeren.

4. Risicoberekening (alleen invullen bij risicomelding of bijna-ongeval)
P Herhalingskans E Blootstelling C Mogelijke schade
10 Kan verwacht worden 10 Voortdurend 100 Catastrofaal
6 Goed mogelijk 6 Dagelijks 40 Ramp, meerdere doden
3 Mogelijk 3 Wekelijks 15 Zeer ernstig, 1 dode
1 Op lange termijn 2 Maandelijks 7 Ernstige verwondingen
0,5 Zeer onwaarschijnlijk 1 Paar keer per jaar 3 Werkonderbreking
0,2 Praktisch onmogelijk 0,5 Zeer zelden 1 Betekenisvol, EHBO
0,1 Eigenlijk onmogelijk
R = P x E x C R = x x R =
Als R 70 dient een vervolgonderzoek door deskundige(n) plaats te vinden en dient dit z.s.m.
doorgegeven te worden aan de KAM afdeling

5. In te vullen door de KAM afdeling
Opvolging door KAM
afdeling:
Geen onderzoek

Onderzoeksrapport

Zie bijlage(n)
Zijn de voorgeschreven PBMs correct gebruikt?:
Ja
Nee, want: Klik hier als u tekst wilt invoeren.
Welk gereedschap werd gebruikt?: Klik hier als u tekst wilt invoeren.
Is er een project RI&E, PvA en beheersmaatregelen opgemaakt?:
Ja (kopie bijvoegen)
Nee, want: Klik hier als u tekst wilt invoeren.
Is deze ook nageleefd?:
Ja

Nee

N.v.t.
Is er een werkvergunning afgegeven?:
Ja (kopie bijvoegen)
Nee, want: Klik hier als u tekst wilt invoeren.
Is deze ook nageleefd?:
Ja

Nee

N.v.t.
Zijn er geldige Klic-gegevens aanwezig (bij grondroeren)?:
Meldingsformulier
(bijna) ongevallen en risico

Rev.0 - 15-05-2014 Pagina 4 van 4

Ja (kopie bijvoegen)
Nee, want: Klik hier als u tekst wilt invoeren.
Is deze ook nageleefd?:
Ja

Nee

N.v.t.
Zijn er maatregelen genomen om de werkplek veilig te stellen?:
Ja
Nee, want: Klik hier als u tekst wilt invoeren.
Waren ze voldoende?:
Ja

Nee

N.v.t.
Is de Inspectiedienst SZW ingelicht?:
Nee
Ja, per


Telefoon


Fax


E-mail
Omschrijf de acties en maatregelen die genomen zijn ter voorkoming van herhaling:

Klik hier als u tekst wilt invoeren.

Gegevens van de melding (in te vullen door KAM afdeling)
Nummer: Klik hier als u tekst wilt invoeren.
Behandeld door: Klik hier als u een datum wilt
invoeren.
Datum ontvangst: Klik hier als u een datum
wilt invoeren.
Datum opvolging: Klik hier als u een datum wilt
invoeren.
Datum herstel: Klik hier als u een datum wilt
invoeren.
Uren verzuim: Klik hier als u tekst wilt
invoeren.
Gemeld aan:
Invuller
Slachtoffer

Leidinggevende
P&O

KAM Commissie
Directie