KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH JAWA BARAT

RESORT KOTA SUKABUMI
Jl. Perintis Kemerdekn N!. "# Smi $%"&&
PRO JUSTITIA BERITA ACARA PEMERIKSAAN CEPAT
TIPIRING NO. POL . ' AP( ) ) ) &#"%
***.PEN+IDIK ) PEN+IDIK PEMBANTU BERANDA TANGAN DIBAWAH ININ
BERDASARKAN SUMPAH JABATAN MEN+ATAKAN DENGAN SEBENARN+A BAHWA
SEORANG LAKI,LAKI ) PEREMPUAN MENGAKU '
BERDASARKAN PASAL %-. %/. $#. $&. &#0 1&2 DAN &#3 KUHAP. TELAH DISITA
BARAN BUKTI BERUPA
****************************************
******************
****************************************
******************
SELANJUTN+A PEN+IDIK ) PEN+IDIK PEMBANTU ATAS KUASA PENUNTUT UMUM
DALAM WAKTU % % 1TIGA2 HARI ATAU HARI SIDANG TIPIRING +ANG TELAH
DITETAPKAN MEWAJIBKAN TERDAKWA ) KUASAN+A UNTUK MENGHADIRI SIDANG
DIPENGADILAN NEGERI *******************
***.Jl. **************..NO***.PADA HARI *******.TGL
4 BLN 4 THN ***.JAM**WIB.
***.DEMIKIANLAH BERITA A(ARA PEMERIKSAAN (EPAT 1TIPIRING2 INI DIBUAT
DENGAN SEBENAR,BENARN+A DAN DITUTUP SERTA DITANDA TANGANI TGL,BLN,
THN. JAM***.WIB)WITA
PEN+IDIK ) PEN+IDIK PEMBANTU
N A M A '
PANGKAT '
KESATUAN '
(ATATAN '
BLANGKO TIPIRING INI BERLAKU SEBAGAI TANDA PENERIMAAN SAMPAI
N A M A ' TEMPAT TGL LAHIR '
AGAMA ' SUKU BANGSA '
PENDIDIKAN ' PEKERJAAN '
ALAMAT '
PADA HARI INI
*************..TGL*******.BULAN*****..JAM******.
WIB) WITA
DILOKASI
****************************************
***********..
MELANGGAR PASAL
****************************************
*****..
TENTANG
****************************************
***********...
DALAM WILA+AH HUKUM
****************************************
**.
DISAKSIKAN OLEH '
SAKSI I
". N A M A '********************.. UMUR '
****.**********
AGAMA ' *******************... PEKERJAAN '
**************
ALAMAT ' ******************** TANDA TANGAN '
**************..
SAKSI II
& N A M A ' ******************** UMUR '
**************.
AGAMA ' *******************... PEKERJAAN '
**************
ALAMAT ' ******************** TANDA TANGAN '
**************..
MENERANGKAN SEBAGAI BERIKUT '
************************************...
****************************************
******************.
TERDAKWA MENGSKU TELAH MELAKUKAN PELANGGARAN TERSEBUT DAN
UNTUK MENGUATKAN BAP (EPAT SELANJUTN+A MEMBUBUHKAN TANDA TANGAN
SBB'
PERKARAN+A DISIDANGKAN SEBAGAI SURAT KUASA MEWAKILI SIDANG
PENGADILAN. LEMBAR MERAH SEBAGAI PANGGILAN UNTUK HADIR DISIDANG
PENGADILAN. SEDANG LEMBAR BIRU UNTUK MENGAMBIL BARANG BUKTI +ANG
DIKEMBALIKAN KEPADA TERSANGKA.