BESPLATNI GOTOVI SEMINARSKI, DIPLOMSKI I MATURSKI

RAD.
RADOVI IZ SVIH OBLASTI, POWERPOINT PREZENTACIJE I DRUGI EDUKATIVNI
MATERIJALI.

WWW.SEMINARSKIRAD.COM
WWW.DIPLOMSKIRAD.COM
WWW.MATURSKIRAD.COM
NA NAIM SAJTOVIMA MOETE PRONACI SVE BILO DA JE TO SEMINARSKI,
DIPLOMSKI ILI MATURSKI RAD, POWERPOINT PREZENTACIJA I DRUGI
EDUKATIVNI MATERIJAL. ZA RAZLIKU OD OSTALIH MI VAM PRUAMO DA
POGLEDATE SVAKI RAD NJEGOV SADRAJ I PRVE TRI STRANE TAKO DA
MOETE TACNO DA ODABERETE ONO STO VAM U POTPUNOSTI ODGOVARA.
U NAOJ BAZI SE NALAZE GOTOVI SEMINARSKI,DIPLOMSKI I
MATURSKI RADOVI KOJI MOETE SKINUTI I UZ NJIHOVU POMOC

NAPRAVITI JEDINISTVEN I UNIKATAN RAD. AKO U BAZI NE NADJETE RAD KOJI

VAM JE POTREBAN, U SVAKOM MOMENTU MOZETE NARUCITI DA SE IZRADI
NOVI UNIKATAN SEMINARSKI ILI NEKI DRUGI RAD NA LINKU NOVI RADOVI.
SVA PITANJA I ODGOVORE MOETE DOBITI NA NAEM FORUMU. ZA BILO
KOJI VID SARADNJE ILI REKLAMIRANJA MOZETE NAS KONTAKTIRATI NA
OFFICE@SEMINARSKI-RAD.COM

SADRAJ

UVOD ....................................................................................................................................... 1
1. FIZIKO-HEMIJSKE OSOBINE LOKALNIH ANESTETIKA ................................ 2
2. MEHANIZAM DEJSTVA LOKALNIH ANESTETIKA ........................................... 3
2.1. BLOKADA NATRIJUMOVIH KANALA ........................................................ 3
2.1.1. BLOKADA ZAVISNA OD UPOTREBE I
VOLTANA ZAVISNOST ..................................................................... 5
2.1.2. RAZLIITA OSETLJIVOST NERVNIH
VLAKANA .............................................................................................. 5
2.2. BLOKADA ACETILHOLINSKOG RECEPTORA .......................................... 6
3. TOKSINOST LOKALNIH ANESTETIKA .............................................................. 7
3.1. KINETIKA LOKALNIH ANESTETIKA ........................................................... 7
3.2. UPOTREBA VAZOKONSTRIKTORA ............................................................. 8
4. NEELJENI EFEKTI ................................................................................................... 8
5. KLINIKA UPOTREBA LOKALNIH ANESTETIKA ............................................. 9
5.1. LOKALNA ANESTEZIJA .................................................................................. 9
5.1.1. POVRINSKA ANESTEZIJA .............................................................. 10
5.1.2. INFILTRACIONA ANESTEZIJA ........................................................ 10
5.1.3. BLOK ANESTEZIJA ............................................................................ 11
5.1.4. INTRAVENSKA REGIONALNA ANESTEZIJA (IVRA) ................. 12
5.1.5. SPINALNA ANESTEZIJA ................................................................... 12
5.1.6. EPIDURALNA ANESTEZIJA .............................................................. 14
5.1.6.1. EPIDURALNA ANESTEZIJA U AKUERSTVU ............... 15
5.2. TERAPIJA BOLA ............................................................................................. 16
5.3. POSTOPERATIVNA ANALGEZIJA .............................................................. 17
5.4. TERAPIJA ARITMIJA ..................................................................................... 17
5.4.1. ANTIARITMIKA AKTIVNOST LOKALNIH
ANESTETIKA ....................................................................................... 18
5.4.2. LIDOKAIN KAO ANTIARITMIK ...................................................... 19
6. KOKAIN TERAPIJSKE INDIKACIJE I ZLOUPOTREBA .................................. 19
7. IZBOR I DOZIRANJE LOKALNIH ANESTETIKA ............................................... 21
8. LOKALNI ANESTETICI RASPOLOIVI NA NAEM TRITU ....................... 24
ZAKLJUAK ......................................................................................................................... 25
LITERATURA ........................................................................................................................ 26

UVOD
Lokalni anestetici su lekovi koji prouzrokuju gubitak oseaja u delu tela, uz ouvanje
svesti pacijenta i bez promena u centralnoj kontroli vitalnih funkcija. Ovakav efekat
omoguava izvoenje pojedinih hirurkih intervencija, bez nelagodnosti po pacijenta. Prvi
izolovani lokalni anestetik, predloen za primenu u hirurkim intervencijama, bio je kokain
sredinom XIX veka. Njegovo anestetiko dejstvo otkrio je hemiar Albert Niemann, nakon
to je probao izolovanu supstancu, to je dovelo do utrnulosti njegovog jezika. Nekoliko
decenija kasnije, Carl Koller upotrebio je kokain u klinike svrhe, kao topikalni anestetik za
oftamoloke intervencije, ime je otvoren put razvoju lokalne anestezije. Zbog njegove
toksinosti i zavisnosti koju izaziva, kokain je ubrzo zamenjen sintetskim varijantama, meu
prvima, prokainom. Danas su u irokoj upotrebi lidokain, tetrakain, bupivakain,
levobupivakain, i drugi (1).
Lokalni anestetici spreavaju prenoenje nadraaja na periferni senzorni nerv,
reverzibilnom blokadom natrijumovih kanala (za razliku od optih anestetika, koji deluju na
centralni nervni sistem). Prvo, time se izbegavaju fizioloke promene koje se dovode u vezu
sa optom anestezijom, a drugo, neurofizioloki odgovor na stres i bol moe biti modifikovan
(1, 2). Dodatno, lokalna anestezija omoguava izvoenje hirurkih intervencija na budnom
pacijentu, ime je izbegnuta postoperativna pospanost i manji je rizik od plune aspiracije (3).
irokoj primeni i veoj bezbednosti ovih lekova, pored razvoja tehnologije, doprinelo
je i poznavanje njihove farmakologije.

1. FIZIKO-HEMIJSKE OSOBINE LOKALNIH

ANESTETIKA
U molekulskoj strukturi lokalnih anestetika uoavaju se delovi koji znatno utiu na
njihovu farmakokinetiku, u prvom redu metabolizam i ekskreciju, a time i na njihovo dejstvo:
1. hidrofilni deo, najee sa tercijarnim aminom
2. hidrofobni, u vidu aromatine strukture i
3. estarska ili amidna veza, kao most izmeu njih.
Na osnovu centralnog dela molekula ovi lekovi se dele u dve grupe: lokalni anestetici
amidske (tipian predstavnik je lidokain) i estarske strukture (predstavnik je prokain) (slika
1). Estri se lako hidrolizuju pod dejstvom plazmatskih holinesteraza, dok amidi podleu
biotransformaciji u jetri (oksidaciji, dealkilovanju, hidrolizi i konjugaciji) i u nekim
sluajevima u bubrezima. Duina intermedijalnog lanca odreuje i intenzitet dejstva lokalnog
anestetika (1, 3, 5).
Za delovanje lokalnih anestetika od znaaja je da poseduju svojstva hidrofobnosti i
hidrofilnosti u adekvatnom odnosu. Hidrofobnost utie na jainu i vreme delovanja leka, jer
omoguava bolje vezivanje za mesto delovanja koje se smatra hidrofobnim. Naalost,
smanjuje stepen metabolizma i poveava toksinost leka. Visok stepen hidrofilnosti doprinosi
boljoj rastvorljivosti u citosolu, to je vano, jer se lokalni anestetici vezuju za unutranju
stranu kanala i tako ga blokiraju. Vrsta supstituisane amino-grupe utie na koeficijent
distribucije, vezivanje za proteine plazme, intenzitet i trajanje efekta lokalnog anestetika (1,
5).
Veliina molekula je takoe od znaaja s obzirom da utie na stepen disocijacije sa
receptorskog mesta (1).

Slika 1. Struktura lokalnih anestetika.

Lokalni anestetici se razlikuju po svojoj molekulskoj masi, liposolubilnosti,

hidrosolubilnosti, pKa, i afinitetu za vezivanje za proteine plazme. Ovi faktori utiu na
nastanak, jainu i trajanje dejstva datog leka (5).
Jaina dejstva (potentnost) zavisi od sledeih faktora: afiniteta za vezivanje za proteine,
strukture i lipofilnosti. Meutim, klinika klasifikacija lokalnih anestetika na grupu niske
(prokain), srednje (lidokain, prilokain, mepivakain) i visoke potentnosti (bupivakain,
ropivakain, levobupivakain, etidokain) ne potvruje ovu korelaciju u svim aspektima (5).
Lokalni anestetici su slabe baze sa pK a vrednostima 8 - 9. Slabo se rastvaraju u vodi zbog
ega se pripremaju kao vodeni rastvori hidrohloridnih soli. U blago kiseloj sredini vea je i
stabilnost estarskih anestetika i eventualno prisutnog vazokonstriktora (rastvori sa
adrenalinom zahtevaju kiseo pH). Nakon primene, pod uobiajenim uslovima, pH ubrizganog
rastvora i ekstracelularne tenosti brzo se izjednaavaju. Da bi ostvarili svoje dejstvo, lokalni
anestetici moraju proi kroz membranu neurona, to je jedino mogue ukoliko se u plazmi
nalaze u nejonizovanoj, liposolubilnoj formi. Odnos izmeu nejonizovane i jonizovane forme
(koja blokira Na+ kanal) leka dat je Henderson-Hasselbalch jednainom pK a = pH + log
[katjon] / [baza]. to je vea razlika izmeu pK a leka i pH, vei e biti procenat jonizovane
forme i time sporija penetracija i manje ispoljen terapijski efekat. Zbog toga lekovi sa manjom
pKa vrednou imaju bri poetak delovanja. Takoe, ovim se objanjava smanjena aktivnost
lokalnih anestetika nakon ubrizgavanja u inflamirano tkivo (kiseo pH). Neke studije ukazale
su na prednost primene karbonatnih rastvora umesto hidrohloridnih (bri nastanak dejstva,
bolji kvalitet anestezije), meutim, ovi rezultati nisu u potpunosti potvreni. Lokalni
anestetici stvaraju precipitat nakon dilucije sa alkalnim rastvorom (puferovanjem rastvora
lokalnog anestetika se moe ublaiti bol koji indukuje ubrizgavanje) i zbog toga ih ne treba
rastvarati, ili istovremeno ubrizgavati (u istom pricu) sa natrijum-bikarbonatom (1, 3, 4, 5).
Trajanje dejstva zavisi od doze lokalnog anestetika, koncentracije, vezivanja za
membranske receptore i njegove resorpcije u cirkulaciju (5).

2. MEHANIZAM DEJSTVA LOKALNIH ANESTETIKA

2.1. BLOKADA NATRIJUMOVIH KANALA
Lokalni anestetici spreavaju nastajanje i sprovoenje nervnog impulsa reverzibilnim
vezivanjem za receptorsko mesto unutar voltano-zavisnih Na+ kanala.
Kao to je opte poznato, za komunikaciju u nervnom sistemu i zapoinjanje mehanike
aktivnosti u sranom i skeletnim miiima, od kljunog je znaaja svojstvo elektrine
ekscitabilnosti, generisanje i prenoenje akcionog potencijala. Ekscitabilnost je sposobnost
elije da da elektrini odgovor tipa sve ili nita na depolarizaciju njene membrane, tj. da
generie akcioni potencijal. Ekscitabilnost, pre svega, zavisi od voltano-zavisnih
natrijumovih kanala. Oni reaguju na promenu membranskog potencijala poveavajui
propustljivost za Na+ jone. Prema tome, modifikacijom funkcije kanala direktno se utie na
ekscitabilnost membrane i prenoenje akcionog potencijala, to se postie ili blokadom kanala
ili uticajem na mehanizam otvaranja kanala. Blokadom Na + kanala smanjuje se elektrina
ekscitabilnost (2, 6).

U grai Na+ kanala razlikuju se , 1 do 4 subjedinice pri emu je za dejstvo lokalnih

anestetika znaajna subjedinica. Sastoji se iz etiri homologna domena (I do IV) koji
formiraju simetrinu strukturu u ijem se centru nalazi pora kanala. Svaki domen sadri po 6
transmembranskih heliksa (S1 S6) (slika 2). Smatra se da je selektivnost kanala odreena
aminokiselinskim ostacima segmenata S5 i S6 koji okruuju poru kanala. Kanal u svojoj
strukturi sadri tzv. voltane senzore ili vratanca koja sa promenom membranskog potencijala
dovode do otvaranja ili zatvaranja kanala. Jedan tip vratanaca reaguje na brzu depolarizaciju
membrane tako to uzrokuje niz konformacijskih promena sva etiri domena kanala i dovodi
do njegovog otvaranja. Ona se nalaze na S4 heliksu. Drugi tip, tzv. inaktivaciona vratanca,
sporije zatvaraju unutranju stranu kanala nakon kratkotrajne depolarizacije membrane. Joni
natrijuma mogu proi samo kada su i jedna i druga vratanca otvorena (1).

Slika 2. Struktura voltano-zavisnog Na+ kanala; preuzeto iz: Local Anesthetics in : Goodman & Gilmans The
Pharmacological Basis of Therapeutics, 2006.

Dakle, kanal postoji u tri funkcionalna stanja: a) mirovanje, kanal je nepropustljiv za Na +

jone pri potencijalu mirovanja, b) aktivacija, kanal je otvoren pri kratkotrajnoj depolarizaciji, i
c) inaktivacija, unutranja strana kanala je zatvorena nakon prolaska akcionog potencijala i
membrana je privremeno refraktarna. Kanal se moe aktivirati jedino iz stanja mirovanja (1,
2).
Receptorsko mesto za lokalne anestetike nalazi se u blizini intraelijskog kraja Na + kanala
i odreeno je hidrofobnim aminokiselinskim ostacima segmenata S6 domena I, III, i IV (slika
2). Zbog toga hidrofobnost molekula utie na jainu samog leka. Vezujui se za svoje
receptorsko mesto, lokalni anestetici dre inaktivaciona vratanca zatvorenim, blokiraju ulazak
Na+ jona i tako koe provodljivost kroz nerve (1).
Postoje dva puta blokade Na+ kanala (slika 3). Hidrofilni put podrazumeva vezivanje za
receptorsko mesto sa unutranje strane kanala, kada je kanal otvoren, pri emu je molekul u
jonizovanoj formi. Hidrofobni put podrazumeva pristup receptorskom mestu direktno kroz
membranu, u nejonizovanom obliku, i blokadu kanala iako je on zatvoren (6).

Slika 3. Dva puta blokade Na+ kanala na primeru kokaina: levo-hidrofilni put, desno-hidrofobni put.

Lokalni anestetici takoe mogu da blokiraju i K+ kanal, ali za ovakav efekat su potrebne
vee koncentracije, zbog ega pri uobiajenoj primeni ne dolazi do promene u potencijalu
mirovanja (1).

2.1.1.

BLOKADA ZAVISNA OD UPOTREBE I

VOLTANA ZAVISNOST

Lokalni anestetici pokazuju svojstvo blokade koja zavisi od upotrebe i voltane

zavisnosti. Voltana zavisnost je blokada zavisna od depolarizacije (videti gore). Blokada
zavisna od upotrebe je blokada koja zavisi od uestalosti otvaranja Na + kanala. Naime,
ukoliko vlakno provodi vie akcionih potencijala kanali e biti ee otvoreni pa e i lokalni
anestetici moi vie da se vezuju za receptorsko mesto. Stepen u kojem lokalni anestetik
pokazuje ova svojstva zavisi od njegove pKa, lipofilnosti i veliine molekula (1, 2).
Lokalni anestetici imaju vei afinitet prema kanalu u stanju aktivacije i inaktivacije.
Vezivanjem za inaktivirani kanal ovi lekovi produavaju refraktarni period (odreuje
frekvencu generisanja akcionog potencijala) i time smanjuju uestalost generisanja akcionog
potencijala. Blokadom otvorenog kanala spreava se ekscitacija pri niskim i visokim
frekvencijama (2).

2.1.2.

RAZLIITA OSETLJIVOST NERVNIH

VLAKANA

Osetljivost nervnih vlakana na delovanje lokalnih anestetika je razliita, pre svega zbog
razlike u vlaknima (mijelinizirana i nemijelinizirana, debljina i tip). Najlake e se blokirati
tanka, nemijelinizirana C-vlakna (tup bol), i mijelinizirana A (toplota), pre A, A i A
(tonus skeletnih miia, propriocepcija, dodir i motorika) vlakana. Kod veine pacijenata

lokalni anestetici prvo dovode do gubitka senzacije bola, zatim toplote, dodira, propriocepcije
i na kraju tonusa skeletnih miia (1).
Razliiti faktori utiu na blokadu nervnih vlakana:
Tkivo
Tkivo (barijerna funkcija) koje okruuje nerv, ili pleksus, moe odloiti ili u
potpunosti spreiti poetak delovanja lokalnog anestetika.
Doza
Utie na duinu blokade
Duina vlakna i prisustvo mijelina
Kraa nervna vlakna se lake blokiraju od
duih, jer je duina vlakna du kojeg se prenosi
elektrini impuls manja. Kod mijeliniziranih vlakana,
neophodno je da odreen broj vorova bude blokiran
da bi se spreio prenos impulsa. to je nerv deblji (tj.
ima vie mijelinskog omotaa), lokalni anestetik
Slika 4. Prikaz nervnog vlakna.
slabije i sporije deluje na taj nerv (slika 4).
Pozicija nervnog vlakna u nervu
Kod perifernih meovitih nerava motorna vlakna se najee nalaze na obodu nerva,
pa e prva biti blokirana lokalnim anestetikom koji je ubrizgan u okolno tkivo. U ovom
sluaju, motorna blokada prethodi senzornoj. Takoe, ukoliko koncentracija lokalnog
anestetika nije adekvatna, blokirae se upravo samo vlakna na obodu i osetljivija, manja
vlakna (1, 3).
Karakteristika blokade predstavlja odnos
izmeu senzitivne i motorne blokade (slika 5).
Pokazano je da se veom koncentracijom (nia
od toksine) i volumenom leka mogu blokirati i
nervna vlakna koja primarno nisu bila blokirana
(senzitivna i motorna). Nia koncentracija
lokalnog anestetika izaziva manju motornu
blokadu, ime se smanjuje i kvalitet analgezije.
Slika 5.anestetiku
Odnos karakteristika
blokade
U tom sluaju neophodno je dodavanje opioida lokalnom
(5).
lokalnih anestetika dugotrajnog
dejstva: preuzeto iz Regionalna
nervna blokada i infiltraciona terapija
bola, D.M. Jankovi, 2004.

2.2. BLOKADA ACETILHOLINSKOG RECEPTORA

U visokim koncentracijama lokalni anestetici blokiraju nikotinske Ach receptore na
neuromiinoj spojnici. Receptor, u svojoj strukturi, sadri kanal koji se nakon vezivanja 2
molekula Ach otvara i proputa Na+ jone. Poveana propustljivost za Na + jone poveava
mogunost generisanja akcionog potencijala. Primer je prokain koji blokira odgovor miia na
nervnu stimulaciju i delovanje Ach. Lokalni anestetici mogu da blokiraju i nikotinske
receptore u autonomnim ganglijama (1, 2).

3. TOKSINOST LOKALNIH ANESTETIKA

Toksinost lokalnih anestetika najee je posledica poveane sistemske koncentracije,
kao rezultat poremeenog odnosa resorpcije i eliminacije samog anestetika u organizmu.
Faktori koji doprinose ispoljavanju toksinih efekata, kao i uloga adrenalina u spreavanju
istih, posebno su objanjeni u sledeim poglavljima.

3.1. KINETIKA LOKALNIH ANESTETIKA

Osnovni preduslov za delovanje lokalnih anestetika je penetracija u tkivo da bi dospeli do
nervnog vlakna. Pri tkivnom pH zastupljeniji je nejonizovani oblik pa lako prolaze vezivno
tkivo i elijske membrane, ali se meusobno razlikuju po brzini penetracije. Ovo je vano jer
od nje zavisi poetak delovanja anestezije i oporavak, stepen blokade i uspenost povrinske
anestezije (4, 6).
Apsorpcija lokalnih anestetika koja nadmauje stepen njihove eliminacije je neeljeni
farmakokinetiki dogaaj u organizmu. Veina lokalnih anestetika ima direktan
vazodilatatorni efekat, pre svega na arteriole, ime se poveava incidenca toksinosti i
smanjuje lokalni efekat. Vazodilatacija je delimino i posledica inhibicije simpatikih neurona
koji inerviu krvne sudove. Lokalni anestetici srednje dugog dejstva imaju sledei redosled u
odnosu na njihov vazodilatatorni efekat: lidokain > mepivakain > prilokain, zbog ega se
lidokain esto upotrebljava sa adrenalinom. Izuzeci si kokain, ropivakain i bupivakain koji
deluju vazokonstriktorno. Ovaj problem se najee reava istovremenim davanjem
vazokonstriktora i lokalnog anestetika (5, 6).
Do poveanja sistemskih koncentracija moe doi zbog:
sluajne intravaskularne injekcije
predoziranja ili davanja neprilagoene doze (kod pacijenata sa hepato/renalnom
insuficijencijom)
apsorpcije kroz oteenu kou, inflamatorno ili dobro prokrvljeno tkivo.
Lokalni anestetici se vezuju za proteine plazme, pogotovu 1-kiseli glikoprotein. 1-kiseli
glikoprotein vezuje samo bazne lekove, pri emu na stepen vezivanja utiu pH, starost i drugi
faktori. Promene pH utiu na jonizacioni karakter i leka i samog proteina, pa samim tim i na
njihovu interakciju. Zbog toga e u kiseloj sredini rasti koncentracija slobodne frakcije leka,
koja je i farmakoloki aktivna, to moe dovesti do ispoljavanja toksinog efekta.
Novoroenad imaju deficit proteina plazme, to takoe treba imati u vidu. Nivo 1-kiselog
glikoproteina je povean kod puaa, osoba obolelih od nekih karcinoma, a smanjen kod
osoba koje uzimaju oralne kontraceptive. Generalno, amidi se u veem stepenu vezuju za
proteine plazme u odnosu na estre. Vezani za proteine plazme, lokalni anestetici se
transportuju i do jetre gde se metaboliu. Dakle, nivo ovog proteina ne samo da utie na
koncentraciju aktivnog oblika lokalnog anestetika, ve i na tok njegovog metabolizma (1, 3, 4,
7).
Kao to je ve spomenuto, lokalne anestetike estarske strukture hidrolizuju plazma
esteraze, najverovatnije holinesteraza, pri emu nastaju inaktivni metaboliti. Spinalna tenost
sadri malo esteraza, pa e u tom sluaju metabolizam lokalnog anestetika uslediti tek nakon
apsorpcije u sistemsku cirkulaciju. Amidi se mataboliu u jetri dejstvom hepatinih CYPs, pri
emu mogu nastati aktivni metaboliti (lidokain). Prilokain metabolizmom daje derivate otoluidina koji u veim koncentracijama dovode do oksidacije Hgb u MetHgb, i nastajanja

10

methemoglobinemije (smatra se da je uzronik lek ili metabolit strukture sline anilinu).

Kliniki znaci su cijanoza, glavobolja, srane palpitacije i vertigo. Treba imati na umu da
faktori koji smanjuju protok krvi kroz jetru, utiu i na stepen metabolikih reakcija koje se u
njoj odvijaju, to moe doprineti poveanoj toksinosti, u ovom sluaju lokalnih anestetika (1,
3, 4, 5). Dakle, na metabolizam lokalnih anestetika utie veliki broj faktora i on je veoma
znaajan u definisanju bezbednosti primene odreenog leka.

3.2. UPOTREBA VAZOKONSTRIKTORA

U prethodnom poglavlju spomenuto je da sami lokalni anestetici deluju vazodilatatorno
(uz izuzetke), to poveava njihovu resorpciju sa mesta davanja (i time rizik od toksinosti), i
smanjuje lokalni efekat. Zbog toga se rastvoru lokalnog anestetika esto dodaje
vazokonstriktor, uglavnom adrenalin. On ima dvostruku funkciju. Primarno, smanjuje stepen
resorpcije i zadrava lek na mestu delovanja. Time se poveava duina kontakta sa nervnim
vlaknom proporcionalna duini anestezije. Drugo, obezbeuje da brzina eliminacije lokalnog
anestetika bude ujednaena sa brzinom njegove resorpcije (1).
Upotreba vazokonstriktora zajedno sa lokalnim anestetikom moe imati ozbiljne posledice
po pacijenta i zahteva oprez u primeni. Ukoliko bi se njihov rastvor primenio
intramuskularno, adrenalin bi mogao da dovede do vazodilatacije vezujui se za 2 receptore
na krvnim sudovima popreno-prugastih miia. Time bi se poveala resorpcija lokalnog
anestetika, to moe doprineti ispoljavanju sistemske toksinosti datog leka. Dalje, upotreba
vazokonstriktora je kontraindikovana u podrujima terminalne cirkulacije zbog rizika od
nekroze tkiva, ireverzibilne hipoksije i gangrene (1).

4. NEELJENI EFEKTI
Neeljeni efekti lokalnih anestetika posledica su upotrebe neodgovarajueg leka (primena
amida kod pacijenata sa tekim oboljenjem jetre), greke u tehnici primene (sluajne injekcije
u venu ili arteriju), ili blokade simpatikih neurona. Od najveeg znaaja su sistemski
neeljeni efekti na centralni nervni sistem, kardiovaskularni sistem, miie i neuromuskularnu
spojnicu. Retki neeljeni efekti, obino vezani za odreeni lokalni anestetik, su reakcije
preosetljivosti, iritacija mukoze i methemoglobinemija (3).
CENTRALNI NERVNI SISTEM
Lokalni anestetici izazivaju meavinu depresije i stimulacije na centralni nervni
sistem. Nakon prolaska kroz krvno-modanu barijeru dolazi do selektivne blokade
inhibitornih neurona i rezultat su nemir, tremor i konvulzije. Posle ekscitatorne faze sledi faza
depresije. Smrt moe nastupiti usled depresije respiratornog centra (1). Simptomi
intoksikacije nastaju odmah nakon ubrizgavanja lokalnog anestetika (intravaskularna
injekcija), ili u toku prvih pola sata (predoziranje), pa je u ovom periodu obavezna konstantna
verbalna komunikacija sa pacijentom (5).
Terapija trovanja primarno ukljuuje kontrolu disanja, a zatim primenu
benzodiazepina ili barbiturata i.v. za prevenciju ili tretman konvulzija. Intoksikacije CNS-a
dominiraju i u smislu uestalosti i u smislu klinikog znaaja (1, 5).

11

KARDIOVASKULARNI SISTEM
Neeljeni efekti posledica su depresije miokarda, sprovoenja akcionog potencijala, i
vazodilatacije. Depresija miokarda je verovatno indirektna posledica blokade Na + kanala, jer
dovodi do smanjenja intracelularnog depoa Ca2+ i na kraju snage kontrakcije. Dejstvo na
atrioventrikularni vor dovodi do parcijalnog ili kompletnog zastoja sranog rada, i zajedno sa
vazodilatacijom, do pada krvnog pritiska i mogueg kolapsa. Izuzetak je kokain koji poveava
aktivnost simpatikusa (videti poglavlje 6.), i dovodi do vazokonstrikcije i poveanja
arterijskog pritiska. Bupivakain moe izazvati tahikardiju, inae relativno redak neeljeni
efekat. Ovi neeljeni efekti su najee posledica poveanih sistemskih koncentracija (1, 6).
GLATKI MIII
Lokalni anestetici u veim koncentracijama blokiraju odgovor miia na nervnu
stimulaciju i delovanje Ach, to za posledicu ima relaksaciju muskulature (videti poglavlje
2.2) (1).
REAKCIJE PREOSETLJIVOSTI
Najee manifestacije su alergijski dermatitis i astmatian napad. Uzronici su
uglavnom metaboliti lokalnih anestetika sa estarskom vezom. Reakcija preosetljivosti moe
da se razvije i prema strukturno slinom molekulu upravo preko ovih zajednikih metabolita.
Alergijske reakcije se javljaju i na konzervanse i antioksidanse koji su sastojci rastvora
lokalnog anestetika (1).
Iritaciju mukoze izaziva kokain, dok se methemoglobinemija najee dovodi u vezu
sa prilokainom to je objanjeno u poglavlju 3.1., mada su prijavljeni i sluajevi nakon
primene lidokaina, tetrakaina i benzokaina. Moe se javiti ak i pri topikalnoj primeni
(meavina lidokaina i prilokaina, tabela 2.). Treba napomenuti da kliniki relevantna
methemoglobinemija uzrokovana prilokainom nastaje tek kod doze vee od 600 mg (mnogo
vea od klinikih doza za mepivakain i lidokain) (4, 5, 6).
Neeljeni efekti na CNS i kardiovaskularni sistem su glavni faktori rizika kod klinike
primene lokalnih anestetika. Redosled lokalnih anestetika koji se najee koriste, rangiranih
prema sistemskoj toksinosti, poevi od minimalne ka maksimalnoj, jeste sledei:
Prokain<Prilokain<Mepivakain<Lidokain<Ropivakain<Levobupivakain<Bupivakain (5, 6).

5. KLINIKA UPOTREBA LOKALNIH ANESTETIKA

Blokada nervne sprovodljivosti kao efekat lokalnih anestetika, indikovana je u hirurgiji,
akuerstvu, postoperativnoj analgeziji i terapiji bola. Takoe, pojedini lokalni anestetici
koriste se i kao antiaritmici (5). Klinika upotreba lokalnih anestetika bie objanjena u
sledeim poglavljima.

5.1. LOKALNA ANESTEZIJA

Lokalni anestetici najiru primenu imaju u hirurgiji, ali iskljuivo kod jasno postavljenih
indikacija i koordinisanim terapijskim pristupom. Njihov efekat na sprovodljivost impulsa

12

koristi se u dijagnostike, prognostike i terapijske svrhe. Dijagnostike blokade indukuju se

malom dozom lokalnog anestetika u cilju diferencijalne dijagnoze bolnih sindroma (za
prepoznavanje oteenja u prenoenju nervnog impulsa) ili uzroka bola (perifernog i
centralnog). Prognostike blokade omoguavaju prognozu efekta prolongirane nervne blokade
neurolizom ili hirurkom simpatektomijom. Terapijske blokade se koriste za
leenje
razliitih bolnih stanja. Najpoznatija primena lokalnih anestetika je tzv. hirurka blokada,
indukovanje neosetljivosti dela tela na kome se obavlja operativni zahvat. Osnovni uslov za
primenu lokalne anestezije je posedovanje adekvatne tehnike opreme i iskustvo lekara koji je
koristi (5). U zavisnosti od mesta i naina administracije razlikuju se povrinska, infiltraciona,
blok, intravenska regionalna, spinalna i epiduralna anestezija.

5.1.1.

POVRINSKA ANESTEZIJA

Povrinska anestezija podrazumeva blokadu

senzornih nervnih zavretaka u koi i
mukoznim membranama (slika 6). Lokalni
anestetik se primenjuje na povrinu sluznice
nosa, usta, drela, laringsa, genitourinarnog
trakta i oka. Poto je apsorpcija lokalnog
anestetika brza kroz mukozne membrane, kod
ovog tipa anestezije uvek postoji rizik od
sistemskih neeljenih efekata. Zbog toga se
lokalni anestetik uglavnom primenjuje zajedno
sa vazokonstriktorom u nioj koncentraciji, i to
fenilefrinom, jer se adrenalin primenjen topikalno slabo probija kroz mukozne membrane pa
Slika 6. Putevi primene lokalnih anestetika:
ne ispoljava znaajniji efekat
Topikalna i infiltraciona anestezija.
na krvne sudove (1, 4).
Vazokonstrikcijom se smanjuje krvarenje i omoguava bolja hirurka preglednost. Kokain
se koristi samo na sluznici nosa, usta, drela, i uha. Povrinska anestezija se koristi u
oftamolokim procedurama za anesteziju ronjae (1, 4).

5.1.2.

INFILTRACIONA ANESTEZIJA

Podrazumeva ubrizgavanje lokalnog anestetika u tkivo odreene anatomske regije, bez

pokuaja ciljanog blokiranja odreenog nerva te regije (slika 6). U ovom sluaju poeljno je
da se neizbena apsorpcija leka to vie odloi, radi dueg trajanja anestezije, zbog ega se
esto dodaje adrenalin. Kada rastvor sadri adrenalin, ne bi trebalo da se aplikuje u regije
bogate kapilarnim krvnim sudovima kao to su prsti, ui, nos, i penis, zbog rizika od
nastajanja gangrene. Infiltraciona anestezija je idealna jer ne remeti ostale fizioloke funkcije
organizma, meutim, potrebne su velike zapremine leka za anesteziju relativno malih
povrina. Anestetiki efekat moe biti povrinski, a takoe moe zahvatiti i dublja tkiva (npr.
pri operaciji slepog creva). Najvie se primenjuje u stomatologiji (1, 4).

13

5.1.3.

BLOK ANESTEZIJA

Podrazumeva ubrizgavanje lokalnog anestetika u neposrednu blizinu perifernih nerava ili

nervnih spletova (pleksusa) koji inerviu regiju koju elimo da anesteziramo. Time se
obezbeuje neosetljivost veih anatomskih regija. Lokalni anestetik se nikada ne ubrizgava
direktno u nerv zbog toga to bi takva primena bila isuvie bolna i mogla bi da dovede do
oteenja nerva. Zbog toga se lek ubrizgava to blie nervu, pa difuzijom dospeva do ciljnog
mesta delovanja. Blok anestezija zahvata i somatske motorne nerve ime se postie
relaksacija skeletnih miia, to moe biti od vanosti za pojedine hirurke intervencije (1) .
Za efikasnost blok anestezije od znaaja su:
neposredna blizina injekcije samom nervu
zapremina i koncentracija primenjenog lokalnog anestetika (odreuju difuziju i
poetak anestezije)
stepen jonizacije i vreme.
Izbor lokalnog anestetika, zapremine i koncentracije koja e biti primenjena za blok
anesteziju zavisi od anatomske lokalizacije nerva i prokrvljenosti tkiva, fizikih karakteristika
leka, da li se daje zajedno sa adrenalinom, i povrine koja e biti anestezirana (1).
Blok anestezija se primenjuje za blokadu brahijalnog pleksusa (anestezija gornjih
ekstremiteta i ramena) (slika 7), interkostalnih nerava (anestezija i relaksacija prednjeg
trbunog zida), cervikalnog pleksusa (intervencije vratnog regiona), senzornih kranijalnih
nerava i individualnih nerava runog i skonog zgloba i lakta (1).

Slika 7. Razliiti pristupi za blokadu plexus brahialisa;

preuzeto iz Regionalna nervna blokada i infiltraciona
terapija bola, D.M. Jankovi, 2004.

14

5.1.4.

INTRAVENSKA REGIONALNA ANESTEZIJA (IVRA)

Intravenska regionalna anestezija je ubrizgavanje lokalnog anestetika u venu

eksangviniranog (bez krvi) ekstremiteta. Tehnika zahteva primenu tzv. tourniquet manetne.
Dupla tourniquet manetna (uz pomo koje pacijent lake podnosi pritisak manetne)
postavlja se iznad regije koja e
biti anestezirana. Da bi se
postigla bolja nervna blokada,
ekstremitet se obino nekoliko
minuta dri uspravljen i/ili
obavija elastinim poveskom
radi eksangvinacije (slika 8).
Dotok arterijske krvi blokiran je
time
to se proksimalna Slika 8. Tehnika IVRA. 1. Plastina i.v. igla, 2. Elastian povezak.
manetna naduvava na pritisak
iznad sistolnog. Zatim se ubrizgava lokalni anestetik u venu i ubrzo nastaju analgezija i
motorna blokada. Kod ovog tipa lokalne anestezije ne preporuuje se upotreba
vazokonstriktora. Posle tano odreenog vremena naduvava se distalna manetna, a pritisak u
proksimalnoj se poputa pri emu operacija moe da pone. Prevremeno poputanje pritiska
moe prouzrokovati sistemsku toksinost (iz tog razloga primena kardiotoksinih lokalnih
anestetika, bupivakaina i etidokaina, ne preporuuje se u ovoj tehnici lokalne anestezije) (1,
5).
Intravenska regionalna anestezija je jednostavna za izvoenje i ne zahteva posebno znanje
iz anatomije. Anestezija nastupa brzo, brz je oporavak senzibiliteta, tehnika je sigurna i
efikasna. Meutim, ona ima i svoje nedostatke. Pre svega, ogranieno vreme trajanja
anestezije, do 1h, zbog neprijatnosti, bola i pritiska od strane tourniquet-a. Eksangvinacija nije
potpuna, postoji rizik od nervne lezije usled pritiska manetne, i nema postoperativne
analgezije zbog brzog prestanka anestezije. Iz ovih razloga koristi se za ambulantne, manje
hirurke zahvate na podlaktici i aci, a ree na potkolenici i stopalu (5).

5.1.5.

SPINALNA ANESTEZIJA

Spinalna anestezija se postie ubrizgavanjem lokalnog anestetika u subarahnoidalni

prostor. Time se blokira sprovoenje nervnih impulsa u spinalnim nervnim korenovima sa
kojima lokalni anestetik doe u kontakt, odnosno paraliza senzitivnih i motornih nervnih
vlakana, ali i autonomnih nervnih vlakana i meovitih trunkusa. S obzirom da dovodi do
anestezije veeg anatomskog regiona sa neznatnim plazma koncentracijama lokalnog
anestetika, danas je ona jedna od najee primenjivanih tehnika regionalne anestezije.
Spinalna anestezija je jednostavna za izvoenje, njeno dejstvo brzo nastaje, ne dovodi do
sistemske intoksikacije i daje odlian kvalitet anestezije (1, 5).
Anatomija. Kimena modina (medulla spinalis) se prua do donje ivice L 1 gde se
zavrava u vidu kupe (conus medullaris). Obavijena je i zatiena meningealnim ovojnicama
(modanicama) dura mater, arachnoidea i pia mater, zatim cerebrospinalnim likvorom,
epiduralnim masnim tkivom, i venskim krvnim sudovima. Izmeu arachnoideae spinalis
(zavrava se u visini S2 prljena) i piae mater nalazi se subarahnoidalni prostor ispunjen
cerebrospinalnim likvorom. Subarahnoidalni prostor je neto iri u predelu kimenog kanala
izmeu L2 do S2 prljena, i upravo zbog toga je ovaj region pogodan za administraciju

Slika 9. Anatomija; preuzeto iz Regionalna nervna

blokada i infiltraciona terapija bola, D.M.
Jankovi, 2004. 1. Medulla spinallis,
2. Dura mater, 3. Cauda equina, 4. Lig.
flavum, 5. Epiduralni prostor,
15
6. subarahnoidalni prostor, 7. Hiatus
sacralis.

lokalnog anestetika (manji je rizik direktnog

nervnog oteenja). Spinalni nervni korenovi su
najvanije mesto dejstva lokalnih anestetika u
spinalnoj anesteziji. Dorzalni koren slui za
sprovoenje aferentnih impulsa (bol, temperatura,
dodir, propriocepcija), a ventralni koren je
zaduen za eferentne impulse (miii, lezde)
(slika 9) (1, 5).
Farmakologija spinalne anestezije. Difuzija
lokalnog anestetika u likvoru, koja odreuje
Slika 9. Anatomija; preuzeto iz Regionalna nervna
visinu nervne blokade, zavisi od sledeih
blokada i infiltraciona terapija bola, D.M.
faktora:
Jankovi, 2004. 1. Medulla spinallis,
volumen cerebrospinalne teenosti i mesto
2. Dura mater, 3. Cauda equina, 4. Lig.
administracije
flavum, 5. Epiduralni prostor,
6. Subarahnoidalni prostor, 7. Hiatus
karakteristike lokalnog anestetika (baricitet
sacralis.
i doza)
poloaj pacijenta (sedei ili leei) (3, 5).
Volumen CST zavisi od visine i poveanog intraabdominalnog pritiska. Volumen je manji
iznad L2 jer tu kimena modina zauzima vei deo subarahnoidalnog prostora. Manji volumen
podrazumeva veu difuziju (3).
Baricitet je odnos gustina lokalnog anestetika i CST na odreenoj temperaturi. On definie
pravac difuzije unutar subarahnoidalnog prostora. Doza, koncentracija i volumen lokalnog
anestetika skupa definiu difuziju i visinu bloka, dakle anatomsku regiju koja e biti
anestezirana (3).
Poloaj pacijenta za vreme blokade i tokom faze fiksacije lokalnog anestetika (vreme
neposredno nakon ubrizgavanja, posebno je kritino, i traje 10-15 minuta), zajedno sa
baricitetom, od izuzetnog je znaaja za uspenost nervnog bloka (5).
Distribucija se proverava bockanjem igle u kratkim intervalima. Prvi znak dejstva je oseaj
toplote u stopalima, a zatim spinalna anestezija obuhvata oseaj dodira, duboki senzibilitet,
motornu funkciju i propriocepciju. Motorna funkcija je u potpunosti blokirana na mestu
najvee koncentracije leka, senzitivna blokada se prostire 2-4 segmenta vie, a simpatika
obuhvata jo 2-4 segmenta kranijalno. Po prestanku anestezije prvo se oporavlja motorna
funkcija (5).
Adrenalin se dodaje u cilju poveanja trajanja anestezije. Njegov efekat na trajanje blokade
zavisi od tehnike kojom se meri duina blokade to treba uzeti u obzir pri odluivanju da li
treba dodati vazokonstriktor ili ne. Mehanizam dejstva adrenalina u spinalnoj anesteziji nije u
potpunosti razjanjen. Jedna hipoteza je da smanjuje dotok krvi u kimenoj modini i time
eliminaciju lokalnog anestetika (subarahnoidalnom vaskularnom reapsorpcijom). Druga
pretpostavka je da preko A receptora u kimenoj modini smanjuje nociceptivnu transmisiju
(1, 5).
Neeljeni efekti spinalne anestezije. Neeljeni efekti spinalne anestezije veinom su
posledica simpatike blokade lokalnim anestetikom Veina simpatikih nervnih vlakana
naputa kimenu modinu izmeu T1 i L2 prljena, pa stepen blokade zavisi od visine
anestezije. Kliniki najvaniji su neeljeni efekti na nivou kardiovaskularnog sistema.
Dominira vazodilatacija izraenija na nivou venske cirkulacije, to dovodi do smanjenja
cirkulatornog volumena i venskog priliva u srce. Kako se poveava nivo anestezije i
simpatika blokada, vei je i pad arterijskog pritiska. Zbog toga se za vreme hirurkih
intervencija vri kontrola pritiska kao marker sranog outputa. Cilj terapije je odravanje
perfuzije CNS-a i normalne cirkulacije tako to se fiziolokim i farmakolokim mehanizmima

16

poveava venski priliv u srce (npr. davanje rastvora elektrolita, podizanje donjih ekstremiteta,
atropin za bradikardiju) (1, 5).
Blokada simpatikusa ima i svoje prednosti. Inhibicija nervnih vlakana od T 5 do L1 za
posledicu ima kontrakciju intestinuma. Ovaj efekat omoguava povoljne uslove za neke
hirurke intervencije creva (1).
Izvoenje spinalne, kao i epiduralne anestezije (centralne blokade) zahteva strogu asepsu
zbog rizika od infekcije (5).
Spinalna anestezija je povoljna za hirurke intervencije koje obuhvataju donji abdomen,
donje ekstremitete i perineum. Njeni nedostaci su to je neprimenljiva za hirurke zahvate u
gornjem delu abdomena, jer je potreban visok nivo anestezije od T4-T6. Spinalna anestezija je
jedna od najstarijih i najkorisnijih tehnika lokalne anestezije (5).

5.1.6.

EPIDURALNA ANESTEZIJA

Podrazumeva ubrizgavanje lokalnog anestetika u epiduralni prostor (cavum epidurale)

koji se nalazi izmeu dva lista durae mater (slika 9). Manji je prostor od subarahnoidalnog i
sadri masno, vezivno tkivo, limfne sudove, epiduralni
venski pleksus, pleksus venosi vertebrales interni i
korenove spinalnih nerava. Epiduralnom prostoru
moe se pristupiti preko kaudalnog, lumbalnog,
torakalnog i cervikalnog regiona kime (slika 10).
Ipak, blokada se uvek izvodi ispod nivoa L 2 segmenta,
a samo kod strogo odreenih indikacija i iznad ovog
nivoa. Ligamentum flavum
je
najdeblji
u
sredinjem lumbalnom delu (5).
epiduralnom prostoru u
Rastojanje izmeu koe i epiduralnog prostora Slika 10. Pristup
lumbalnom regionu.
kod 80% pacijenata je 4 - 6 cm. Kod gojaznih osoba vee je od 8 cm, a kod asteninih manje
od 3 cm. Sama irina epiduralnog prostora je takoe
razliita u razliitim regijama kime (recimo najiri je
u lumbalnoj) (slika 11) (5).
Epiduralnu anesteziju moe da izvodi samo
iskusan i vet anesteziolog jer je tehniki zahtevnija i
moe imati ozbiljne komplikacije (5).
Cilj epiduralne anestezije je blokada
spinalnih nervnih korenova difuzijom lokalnog
Slika 11. Epiduralni prostor i lig. flavum;
anestetika kroz duru. Adrenalin se dodaje za
preuzeto iz Regionalna nervna
produenje anestezije i smanjenje sistemske
blokada i infiltraciona terapija bola,
toksinosti (kod epiduralne anestezije vei je rizik
D. M. Jankovi, 2004.
od sistemske toksinosti poto epiduralni prostor
sadri bogat venski pleksus) (1, 5).
Epiduralna anestezija nastaje sledeim redosledom:
simpatika blokada sa vazodilatacijom
blokada percepcije temperature i dubinskog bola
gubitak oseaja povrinskog bola, pritiska i dodira
blokada motorne funkcije (5).

17

Epiduralna anestezija se koristi za hirurke intervencije koje obuhvataju donji i gornji

abdomen i donje ekstremitete. Znaaj epiduralne anestezije je u porastu usled razvoja katetera
koji omoguavaju kontinuiranu primenu leka, i njenu primenu u akuerstvu i terapiji bola (3,
5).

5.1.6.1.

EPIDURALNA ANESTEZIJA U AKUERSTVU

Epiduralna anestezija u akuerstvu koristi se za tzv. bezbolni poroaj. Cilj anestezije kod
normalnog poroaja je senzitivna blokada eljenih segmenata: T 10-11, L1, i L2-S4-5, i to sa
najmanjom moguom koncentracijom lokalnog anestetika, opioida ili njihove kombinacije.
Kod Sectio Cesarea cilj je anestezija T4-6 veom dozom lokalnog anestetika (5).
Razlikuju se dve vrste poroajnog bola u zavisnosti od faze poroaja. U prvoj, fazi
dilatacije, karakteristine su bolne uterine
kontrakcije. Bol je visceralnog porekla, i prenosi
se preko nemijelinizovanih C-vlakana koja u
kimenu modinu ulaze preko zadnjih korenova
spinalnih nerava: u poetku u predelu T11-12, a
kasnije u predelu T10-L1. U drugoj, fazi
ekspulzije, bol se javlja u periodu izmeu
maksimalne dilatacije cerviksa (10 cm) i
samog poroaja. Somatski perinealni bol u
zoni
koja
je inervisana pudendalnim Slika 12. Segmentalna distribucija poroajnog
nervima,
bola; preuzeto iz Regionalna nervna
blokada i infiltraciona terapija bola,
prenosi se preko mijeliniziranih A vlakana i
D.M. Jankovi, 2004.
obuhvata segmente T10-L1 i L2-S4-5 (slika 12) (5).
Trudnou ili drugo stanje karakteriu
anatomske i fizioloke promene koje zahtevaju i drugaiji pristup epiduralnoj anesteziji. Prvo,
epiduralni prostor je suen zbog dilatacije epiduralnih vena. Zbog toga se doza lokalnog
anestetika treba smanjiti. Identifikacija epiduralnog prostora je oteana i rizik od perforacije
dure je vei, jer su ligamenti kimenog stuba relaksirani i telesna tkiva imbibirana telesnom
tenou. Dodatno, poveani su respiratorni volumen, srana frekvenca, minutni volumen i
krvni cirkulatorni volumen (5).
Lokalni anestetici lako prolaze kroz placentu, i nezavisno od mesta ubrizgavanja
veoma brzo dospevaju u cirkulaciju majke i fetalnu cirkulaciju i dostiu visoke koncentracije
u plazmi. Koncentracije su nie u sluaju ropivakaina, bupivakaina i etidokaina (zbog
vezivanja za proteine plazme u krvi majke preko 90%) u odnosu na koncentracije lidokaina ili
mepivakaina. Visoke koncentracije lokalnog anestetika mogu uzrokovati depresiju disanja
ploda. Najvaniji lokalni anestetici u akuerstvu su ropivakain, bupivakain, lidokain, i 2hlorprokain. Izdvojila bih 2-hloroprokain, estarski lokalni anestetik koji se pokazao korisnim
naroito u urgentnim situacijama, sa brzim nastankom dejstva i malom toksinou. On
veoma brzo hidrolizuje u plazmi dajui inaktivne metabolite i to je razlog to nema efekta na
plod (5).
Adrenalin ima - i -mimetsko dejstvo. On izaziva smanjenu aktivnost uterusa i usporava
poroaj i sluajno intravaskularno ubrizgavanje zajedno sa lokalnim anestetikom moe
uzrokovati neeljene efekte kod majke (hipertenziju, disritmiju) i ploda (smanjena perfuzija
placente zbog vazokonstrikcije). Njegova primena u akuerstvu je kontroverzna. Dodaje se
lokalnom anestetiku samo kada su precizno odreene indikacije (5).

5.2. TERAPIJA BOLA

18

Bol je neprijatno senzitivno i emocionalno iskustvo koje je nastalo usled postojeeg ili
potencijalnog oteenja tkiva (Meunarodno udruenje za prouavanje bola) (5). To je
najei simptom koji pacijenta dovodi kod lekara. Ukoliko je visokog intenziteta i/ili
dugotrajan (hronian), bol znaajno naruava kvalitet ivota i radnu sposobnost pacijenta.
Zato je ublaavanje bola jedan od najhumanijih ciljeva savremene medicine (9).
Bol moemo klasifikovati prema:
1. mehanizmu nastanka: nociceptivni (koji moe biti somatski i visceralni) i neuropatski;
2. duini trajanja: akutni i hronini.
Lokalni anestetici se koriste u terapiji nekih vrsta hroninog bola, najee neuropatskog
(postherpetika neuralgija). Neuropatski bol je neuroloko oboljenje koje zahvata senzorni
put, i javlja se zbog oteenja i/ili disfunkcije u sistemu nervnih vlakana bolnog puta.
Mehanizam nastajanja bola nije poznat, ali se smatra da jedan od faktora moe biti spontana
aktivnost u oteenim senzornim neuronima (2, 9). Do neuropatskih promena moe doi u
perifernom ili centralnom delu sistema za transmisiju bola. Primer periferne neuropatije je
postherpetika neuralgija, kada dejstvom Herpes zoster virusa dolazi do oteenja neurona
bolnog puta koje se manifestuje hiperalgezijom (stvaranje bolnih impulsa dejstvom veoma
blagih bolnih stimulansa) i alodinijom (stvaranje bolnih impulsa dejstvom nebolnih stimulusa
kao to je dodir). ee se javlja kod starijih osoba. Bol se povlai spontano kod veine
pacijenata u periodu od nekoliko meseci, ali kod nekih pacijenata moe potrajati godinama.
Neuropatski bol slabije reaguje na opioide, slabije reaguje ili uopte ne reaguje na NSAIL,
i najee zahteva primenu adjuvantnih analgetika, meu kojima su i lokalni anestetici (9). S
obzirom da terapija svakog hroninog bola zahteva multimodalni terapijski pristup, nervna
blokada moe biti samo deo tog pristupa (5).
Pri tome, neophodno je:
dobro poznavanje anatomije
izbor adekvatne tehnike blokade
paljivo kontrolisanje potencijalnih neeljenih, sporednih efekata i komplikacija
teorijsko znanje i strunost lekara.
Cilj nervne blokade u terapiji bola je blokada sprovodljivosti brih A (bol, temperatura,
dodir) i sporo sprovodljivih C-vlakana (bol, temperatura, dodir, postganglijska simpatika
funkcija) (5). Lokalni anestetici deluju blokiranjem spontanog pranjenja oteenih senzornih
neurona u koncentracijama suvie niskim da izazovu nervni blok. Postoje dokazi da su
poveana osetljivost na stimuluse i spontana aktivnost neurona bolnog puta posledica
poveanja broja Na+ i Ca2+ kanala na njihovim membranama. Postherpetika neuralgija je
znaajno smanjena primenom lidokaina transdermalno i topikalno u smei sa prilokainom.
Lidokainski flaster odobren je za terapiju bolova kod postherpetike neuralgije u SAD-u, a u
toku je evropsko ispitivanje flastera i njegove efikasnosti. U terapiji hroninog bola mogu da
se koriste blok anestezija i centralni blokovi. Upotreba vazokonstriktora kao adjuvansa je
kontraindikovana (2, 4, 5, 6, 9).
Jo uvek nema dovoljno randomiziranih, duplo-slepih kontrolisanih studija o primeni
nervnih blokada u leenju hroninog bola koje bi pomogle definisanju jasnih kriterijuma za
njihovu primenu (5).

5.3. POSTOPERATIVNA ANALGEZIJA

19

Postoperativna analgezija podrazumeva potpuni nedostatak oseaja bola nakon hirurkih

intervencija. Vie studija pokazalo je da postoperativni, akutni hirurki bol, nije
zadovoljavajue leen. Posledice su nove komplikacije i produen postoperativni tok. Zbog
toga postoperativna analgezija mora biti prilagoena svakom pacijentu zasebno i prema datoj
situaciji (vrsta hirurke intervencije, stanje pacijenta...) (4, 8). Lokalna anestezija je verovatno
najprikladnija tehnika za neposrednu postoperativnu kontrolu bola. Recimo, infiltraciona
anestezija lokalnog anestetika na mesto intervencije jednostavan je metod olakavanja bolnih
rana. Centralnim nervnim blokovima (epiduralna primena opioida i lokalnih anestetika ima
najveeg znaaja) postie se odlina analgezija, a upotrebom dugodelujueg lokalnog
anestetika (bupivakain) taj efekat se produava (slika 13). Prolongirana postoperativna
analgezija odrava se i kombinacijom lokalnih anestetika sa opioidima ili drugim lekovima za
terapiju bola, to omoguava i primenu manjih doza, a samim tim se smanjuje i rizik od
toksinih efekata. Meutim, efekat lokalnih anestetika je privremen, a ponovljena primena
moe biti nepraktina (4, 5, 8).

Slika 13. Putevi impulsa za bol od povreenog

tkiva do CNS; preuzeto iz Terapija bola,
prirunik, 2009.

5.4. TERAPIJA ARITMIJA

Aritmije predstavljaju bilo koji poremeaj sranog ritma. Uzroci mogu biti bolest srca
(najei uzrok aritmija je ishemijska bolest srca) i delovanje lekova. Mogu se klasifikovati
prema mestu nastanka (supraventrikularne i ventrikularne aritmije) ili prema brzini sranog
rada (bradikardije i tahikardije). Identifikacija i dijagnoza vrste aritmije veoma je vana za
odgovarajuu terapiju (EKG). Dva su naina leenja aritmija: palijativno i radikalno.
Palijativno se odnosi na privremenu izmenu elektrofiziolokih osobina patoanatomskog
supstrata odgovornog za aritmiju. Ovaj vid leenja se pored ostalog postie i primenom
antiaritmika (6, 9). Antiaritmici, lekovi koji deluju direktno na elije miokarda, klasifikuju se
u etiri grupe prema svojim elektrofiziolokim efektima (6):

Klasa I: lekovi koji blokiraju voltano-zavisne natrijumove kanale

20

 Klasa II: anatagonisti -adrenergikih receptora

Klasa III: lekovi koji produuju srani akcioni potencijala
Klasa IV: kalcijumski antagonisti
Lokalni anestetici pripadaju klasi I. Treba imati na umu da primena neodgovarajueg
antiaritmika ne samo to moe biti neefikasna, nego moe biti i opasna, imajui u vidu
proaritmogeni potencijal veine antiaritmika (6, 10).

5.4.1.

ANTIARITMIKA AKTIVNOST LOKALNIH

ANESTETIKA

Antiaritmijski lekovi svoje efekte ostvaraju dejstvom na razliite faze sranog akcionog
potencijala. Akcioni potencijal idealizovane srane miine elije podeljen je u pet faza (slika
14) (2):

Faza 0, brza depolarizacija: prolazna

poveana propustljivost membrane za
Na+
jone.
Kada
je
dostignut
elektrohemijski ravnoteni potencijal za
Na+ (ENa), ovaj jon prestaje da ulazi u
eliju. Na+ kanali se brzo zatvaraju i
ostaju u stanju inaktivacije dok traje plato
akcionog potencijala.

Faza
1,
delimina
repolarizacija:
+
inaktivacija struje Na jona i kratkotrajna
aktivacija izlazne struje K+.

Faza 2, plato: posledica veoma

malog prolaza svih jona kroz membranu.
Slika 14. Akcioni potencijal srane miine
elije. Faza 0 strmi ushodni deo
Postoji samo slaba struja K+ jona iz elije
2+
(brza
depolarizacija), faza 1
i spori ulazak Ca .
delimina repolarizacija, faza 2

Faza 3, brza repolarizacija: inaktivacija

plato (spora repolarizacija), faza 3
struje Ca2+, i aktivacija brze izlazne struje
brza repolarizacija i faza 4
K+ jona.
pejsmejkerski potencijal.

Faza 4, pejsmejkerski potencijal:

postupna je depolarizacija u toku dijastole. Pejsmejkerski potencijal stvara
kombinacija rastuih ulaznih i smanjenih izlaznih struja. Najbre se postie u SA
voru koji ima i veu provodljivost za Na+ jone.
Lekove klase I karakterie blokada kanala zavisna od
upotrebe i voltana zavisnost (videti poglavlje 2.1.1.). To
im omoguava blokadu samo visokofrekventne
ekscitacije, a da se time ne spreavaju otkucaji srca
normalnom frekvencom. Takoe, elije koje se nalaze u
fokusu aritmija depolarisane su u odreenom stepenu pa
se jae blokiraju od zdravih elija (2). Klasa I podeljena
je u tri grupe Ia, Ib, i Ic, prema efektu na trajanje
akcionog potencijala. Lekovi klase Ib (lidokain) se brzo
vezuju i brzo oslobaaju Na+ kanal. Deluju tokom 0 faze Slika 14. Delovanje
Slika 15.
Ib Delovanje
grupe na Ib grupe na
akcionog potencijala (vre njenu minimalnu
akcioni potencijal
akcioni potencijal
srane miine
srane
elije miine
(crveno).
elije (crveno).
miine elije miine
(crveno).
elije (crveno).

21

depresiju), skrauju trajanje akcionog potencijala i QT interval (interval EKG-a koji ukljuuje
vremena komorske depolarizacije i repolarizacije) (slika 15) (6, 10). Disocijacija se odvija u
trenutku sledeeg akcionog potencijala, to omoguava normalan srani rad, ali e
ekstrasistola biti odbaena poto su kanali jo uvek zatvoreni. Blokada kanala efikasnija je i
u isheminom tkivu (elije oteene ishemijom ili hipoksijom postaju depolarizovane). Stepen
blokade Na+ kanala primarno zavisi od sranog ritma, membranskog potencijala, i fizikohemijskih karakteristika leka od kojih zavisi vreme oporavka od bloka (6, 11).
Od praktinog je znaaja poznavanje dejstva antiaritmika na pojedine strukture u
miokardu. Konkretno, I grupa posebno deluje na smanjenje ekscitabilnosti komora, zajedno sa
antiaritmicima III grupe (10).

5.4.2.

LIDOKAIN KAO ANTIARITMIK

Farmakoloki efekti. Lidokain se daje u vidu intravenske infuzije u terapiji i prevenciji

komorskih (ventrikularnih) aritmija kod akutnog infarkta miokarda. Vreme oporavka od bloka
je veoma brzo (11).
Farmakokinetika i neeljeni efekti. Lidokain ima veoma izraen metabolizam prvog
prolaza kroz jetru i zato se ne moe davati peroralno. Plazmatsko poluvreme eliminacije je
oko 2h, pri emu njegova efikasnost zavisi od odravanja konstantne koncentracije u
centralnom prostoru. Zato se obino primenjuje u vidu infuzije. Metabolizmom lidokaina
nastaju aktivni metaboliti, glicin ksilidid (GX) i monoetilksilidid, ali su manje efikasni.
Izmeu lidokaina i GX postoji kompeticija za receptorsko mesto Na+ kanala, zbog ega
akumulacija ovog metabolita tokom infuzije moe umanjiti njegovu efikasnost. Kompeticija
postoji i na nivou hepatikih enzima, to smanjuje klirens lidokaina (6, 11).
Usled bolesti srca (infarkt miokarda) smanjuje se minutni volumen i time protok krvi kroz
jetru, zbog ega treba smanjiti dozu lidokaina, odnosno brzinu infuzije, zbog smanjenog
hepatikog klirensa. Toksini efekti ispoljavaju se pre svega na centralni nervni sistem.
Uobiajeni neeljeni efekti su pospanost, dezorijentisanost i konvulzije. Nistagmus je rani
znak toksinosti lidokaina. Meutim, kod nekih bolesti poveana je koncentracija 1-kiselog
glikoproteina koji vezujui lidokain smanjuje njegovu slobodnu koncentraciju i time toksino
dejstvo nakon primene veih antiaritmikih doza. Stoga je neophodna esta provera plazma
koncentracije lidokaina i podeavanje doze (2, 6).

6. KOKAIN-TERAPIJSKE INDIKACIJE I ZLOUPOTREBA

Kokain je supstanca izolovana iz lia junoamerikog buna koke (Erythroxylon coca)
koji su koristili domoroci June Amerike zbog
stimulativnih osobina i da bi ublaili umor tokom rada.
Kokain je ekgoninski alkaloid, dvojni estar ekgonina
(tropan-3-ol-2-karboksilna kiselina) i metanola i
benzoeve kiseline (slika 16). Kokain, prvi otkriveni
lokalni anestetik, vremenom je postao najee
zloupotrebljivana supstanca u zapadnim zemljama. Danas
ima ogranienu primenu u lokalnoj anesteziji, a mnogo Slika 16. Struktura kokaina.
je vie poznat po zavisnosti koju izaziva (6, 12).

22

Farmakoloki efekti. Kokain je psihomotorni

stimulans, znaajan efekat ima na mentalnu funkciju i
ponaanje. On inhibira preuzimanje kateholamina od strane
noradrenalinskih i dopaminskih nervnih vlakana ime se
pojaava periferna simpatika nervna aktivnost (slika 17).
Posledice takvog dejstva su vazokonstrikcija i porast
krvnog pritiska. Takoe se moe javiti tahikardija. Kokain
ima i znaajan psihomotorni stimulantni efekat to se
manifestuje
euforijom,
govorljivou,
poveanom
motornom aktivnou i oseajem zadovoljstva. Moe doi i
do porasta telesne temperature zbog pojaane motorne
aktivnosti a smanjenog gubitka toplote. U prekomernim
dozama javljaju se tremor, konvulzije, respiratorna i
vazomotorna depresija (6).
Slika 17. Inhibicija preuzimanja
Kokain takoe reverzibilno blokira Na+ kanale
kateholamina.
i deluje kao lokalni anestetik (slika 3) (6).
Farmakokinetika kokaina. Kokain se dobro resorbuje nakon razliitih naina
primene mada u pojedinim sluajevima resorpciju moe da uspori njegov vazokonstriktorni
efekat (nazalna mukoza). Brza resorpcija se ostvaruje nakon inhalacione primene. Metabolie
se plazmatskim i jetrinim esterazama. Postoje znaajne interindividualne varijacije u
poluvremenu eliminacije kokaina upravo zbog razlika u aktivnosti esteraza. Prolazi krvnomodanu barijeru i deponuje se u mozgu. Kokain i metaboliti se u odreenom procentu
izluuju nepromenjeni urinom. Metaboliti se deponuju u kosi i analizom pramena moe se
pratiti model upotrebe kokaina. Kokain prolazi placentu i njegovi metaboliti se deponuju i u
kosi novoroeneta (2, 4).
Zloupotreba kokaina. Zloupotreba supstance podrazumeva ponovljenu upotrebu
supstance koja je zabranjena ili nanosi tetu pojedincu. Razvoj metoda ekstrakcije i prerada
lia buna koke doveo je do proizvodnje preparata sa veim koncentracijama kokaina od
onih koje se normalno nalaze u liu i zloupotrebe ove supstance pre svega zbog njenog
uticaja na mentalne funkcije i raspoloenje. Coca pasta (proizvod maceracije lia petrolom i
sumpornom kiselinom) se koristi za puenje, kokain-hidrohlorid za intravensku primenu i
inhalaciju, kao i kokain slobodna baza (crack je forma slobodne baze kokaina) koji se
dobija dejstvom alkalija na hidrodloridnu so. Intravenska primena i uivanje kokaina
puenjem prouzrokuju intenzivnu i naglu euforiju. Nazalna inhalacija izaziva manje
dramatine senzacije, atrofiju i nekrozu nazalne sluznice i septuma. Unoenje kokaina
umrkavanjem i ubrizgavanjem naziva se kokainizam (4, 6, 12).
Zloupotrebu kokaina karakterie ciklus koji ine inicijalna euforija, zatim disforija i na
kraju izofrenija (6).
Kokain ne izaziva jasno definisanu fiziku zavisnost, ali ima tendenciju da izazove
udnju za lekom (psihika zavisnost). Sam termin zavisnost podrazumeva stanje u kojem
uzimanje supstance poprima kompulzivan karakter i postaje primarna potreba u ivotu
pojedinca. Zavisnost od kokaina je najverovatnije posledica upornog seanja na euforiju i
naknadnog neprijatnog efekta. Terapija podrazumeva pruanje psihijatrijske pomoi a po
potrebi i primenu lekova kao to su diazepam (zaustavlja konvulzije), propranolol (terapija
hipertenzije, aritmija), antipsihotici (2, 4, 6).
Klinika upotreba. Kokain se jedino jo koristi kao lokalni anestetik u oftamologiji, i
manje u otorinolarnigologiji. Oficinalan je u Evropskoj (Ph. Eur. 6.2) i Amerikoj (Usp 31)
farmakopeji kao kokain-hidrohlorid. Koristi se u povrinskoj anesteziji ali ogranieno, samo u
hirurkim intervencijama uha, nosa, i grla. Povrinska anestezija se inae brzo razvija, i traje

23

30 min i due, u zavisnosti od doze i koncentracije kokaina, kao i prokrvljenosti tkiva.

Njegova upotreba je ograniena i u oftamologiji zbog toksinog dejstva na ronjau (4).
Neeljeni efekti. Ograniena primena kokaina upravo je posledica zloupotrebe i
njegovih neeljenih efekata nakon resorpcije. Glavne akutne opasnosti su srane aritmije i
koronarna ili cerebralna tromboza. CNS efekti su midrijaza, tahikardija, hipertenzija,
hiperrefleksija i halucinacije. Kokain moe uzrokovati rabdomijalizu, i dalje oteenje
bubrega. Prilikom puenja, dolazi do oteenja plune funkcije. Kokain moe otetiti razvoj
mozga u uterusu, i doprinosi poveanoj incidenci neurolokih i malformacija ekstremiteta.
Glavni neeljeni efekat je zavisnost (2, 4).
Problem koji se relativno skoro pojavio, a koji je u izuzetnom porastu poslednjih
godina, je poveana upotreba supstanci iz nemedicinskih razloga, recimo radi poveanja
fizikih sposobnosti u cilju pobede u sportskom nadmetanju, u kozmetici, ili iz socijalnih
razloga. Ova heterogena grupa jedinjenja oznaava se kao lifestyle drugs i njoj pripada i
kokain. Kokain je i prvi opisani predstavnik ove grupe, s obzirom da su ga koristili
junoameriki domoroci jer zadovoljava gladne, daje snagu izmorenima, i ini da nesreni
zaborave svoju tugu. Danas se on zloupotrebljava u sportu, gde je verovatno mnogo
znaajniji njegov psiholoki nego fiziki efekat, iako je zvanino njegova upotreba
zabranjena, jer se nalazi na listi propisanoj od strane Svetske Anti-doping Agencije (The
World Anti-Doping Agency) (slika 18) (6).

Slika 18. Kokain: lifestyle drug, klinika

upotreba i zloupotreba; uraeno po
Pharmacology, Rang H.P., Dale M.M.,
Ritter J.M., Moore P.K., 2007.

7. IZBOR I DOZIRANJE LOKALNIH ANESTETIKA

Pri izvoenju lokalne anestezije ili terapijske nervne blokade, neophodno je potovati
odreena pravila. Prvo, treba obaviti informativni razgovor sa pacijentom, proceniti njegov
neuroloki status, iskljuiti kontraindikacije, ispitati anatomske odnose, mogue komplikacije
i sporedne efekte u vezi sa tehnikom anestezije koja e biti primenjena. Zatim se vri
priprema za samu intervenciju i davanje lokalnog anestetika (aseptini uslovi), i potuju
kriterijumi za bezbednost pacijenta. Premedikacija se u principu ne preporuuje. Tokom
izvoenja blokade mora da se odrava konstantni verbalni kontakt sa pacijentom radi
pravovremenog prepoznavanja potencijalnih neeljenih efekata ili komplikacija (5).
U izboru lokalnog anestetika za odreenu hirurku intervenciju odluuju anesteziolog,
pacijent i hirurg. Cilj je ostvariti bezbednu primenu tokom intervencije i da ona proe to je

24

mogue prijatnije za samog pacijenta. U lokalnoj anesteziji osnovni uslov pri izboru lokalnog
anestetika je duina operativnog zahvata i trajanje senzitivne i motorne blokade, a nastanak
dejstva i toksinost imaju znaaja ali nisu odluujue (slika 5). U terapiji bola, toksinost
lokalnog anesteka ima mnogo vei znaaj (3, 5). U tabeli 1 dat je pregled osnovnih
karakteristika lokalnih anestetika i njihovih neeljenih dejstava uz specifine napomene (5, 6).
Lek

Poetak

Trajanje

Prodor
u tkiva

Glavni neeljeni efekti

Napomene

Kokain

Srednje
brz

Srednje

Dobar

Kardiovaskularni i CNS zbog blokade

preuzimanja amina.

Retko se koristi

Slab

CNS: nemir, drhtavica, anksioznost,

ponekad konvulzije praene depresijom
disanja. KVS: bradikardija, smanjen
MV, vazodilatacija (mogu kolaps).
Veliki procenat alergijskih reakcija u
odnosu na amidne lokalne anestetike
znatno je smanjila njegovu kliniku
primenu.
Generalno je najmanje toksian lek iz
ove grupe.

Prvi sintetski lokalni anestetik.

Koristi se jedino u infiltracionoj
anesteziji (izaziva dobru
miinu relaksaciju) i
povremeno za dijagnostiku
nervnu blokadu. Dejstvo se lako
kontrolie zahvaljujui kratkom
poluivotu.

Dobar

Kao i prokain, ali slabija tendencija da

izazove CNS efekte.

Metabolizmom daje aktivne

metabolite. Ima iroku primenu
u lokalnoj anesteziji. Takoe se
koristi kao antiaritmik.

Umeren

Moe uzrkovati sistemske toksine

efekte, jer se sporije metabolie u
odnosu na druge lokalne anestetike
estre.

Trentuno najira upotreba je u

spinalnoj anesteziji kada je
potreban lokalni anestetik
dugog delovanja. Takoe,
koristi se i u topikalnoj
anesteziji.

Kardiotoksian, ventrikularne aritmije i

depresija miokarda. Sporo disosuje
nakon blokade sranih Na+ kanala za
vreme dijastole, pa je na kraju dijastole
znaajna frakcija Na+ kanala blokirana.
Blokada je kumulativna.

iroka primena u hirurgiji, za

postoperativnu analgeziju i
terpaiju bola. Ropivakain je
slian, ali manje
kardiotoksian,sa primarno
analgetskim dejstvom.
Levobupivakain, njegov Senantiomer, takoe je manje
kardiotoksian.

Moe izazvati methemoglobinemiju

Pogodan za intravensku
regionalnu blokadu, zbog manje
izraenog efekta vazodilatacije,
i veeg volumena distribucije
(smanjena CNS toksinost) u
odnosu na lidokain. Zbog
manje toksinosti naroito je
pogodan za pojedinane tehnike
reg. anestezije,sa velikim
volumenom ili velikom dozom
lokalnog anestetika. Nije za
opstetriku analgeziju zbog
rizika od neonatalne
methemoglobinemije i ne
preporuuje se aneminim
pacijentima.

Prokain

Lidokain

Tetrakain

Bupivakain

Prilokain

Srednje
brz

Brz

Vrlo spor

Spor

Srednje
brz

Kratko

Srednje

Dugo

Dugo

Srednje

Umeren

Umeren

Tabela 1. Karakteristike lokalnih anestetika; uraeno po Pharmacology, Rang H.P., Dale M.M., Ritter J.M.,
Moore P.K., 2007. i Regionalna nervna blokada i infiltraciona terapija bola, D.M. Jankovi, 2004.

25

Nain primene lokalnih anestetika delimino je odreen njihovim fiziko-hemijskim

karakteristikama i toksinou (recimo, pojedini lekovi su isuvie toksini da bi se davali
injekcijom). Pregled lokalnih anestetika i njihove primene dat je u tabeli 2 (1, 5).
Primena

Injekciona

Koa i mukozne
membrane

Rane

Oftamoloka
primena

Lek

Artikain,
Hlorprokain,
Mepivakain,
Prilokain,
Ropivakain,
Prokain, Tetrakain

Dyclonin-hidrohlorid,
Promoxin-hidrohlorid
Lidokain

Benzokain

Proparakain
Tetrakain

Spinalna,
epiduralna,
intravenska
regionalna i blok
anestezija.

Lokalni anestetici ija

je primena isuvie
iritantna ili bez efekta
za oftamloku
primenu.
EMLAR flaster je
meavina lidokaina i
prilokaina za
anesteziju intaktne
koe, veoma koristan
u pedijatriji.

Lokalni anestetik
slabe rastvorljivosti u
vodi, sporo se
resorbuje zbog ega
je mogua njegova
primena direktno na
rane.

Lokalni anestetik se
dodaje u kapima dok
se ne postigne eljeni
stepen anestezije.
Duina anestezije
zavisi od
prokrvljenosti tkiva i
zato je najdua u
zdravoj cornea, a
najkraa u
inflamatornoj
konjuktivi.

Napomene

Tabela 2. Primena lokalnih anestetika; uraeno po Goodman & Gilmans The Pharmacological Basis of
Therapeutics, 2006. i Regionalna nervna blokada i infiltraciona terapija bola, D. M. Jankovi, 2004.

Doziranje se vri na osnovu optih vodia za lokalnu anesteziju, s obzirom da postoji

slaba veza izmeu koliine ubrizganog leka i postignute plazma koncentracije, pogotovu to
znatan uticaj ima i mesto ubrizgavanja (tabela 3). Primarno se vodi rauna o nainu primene
(mestu administracije) i tehnici anestezije. Preporuuje se primena najmanje efektivne doze i
najnie efektivne koncentracije. U terapiji bola koriste se manje doze nego za lokalnu
anesteziju (1, 4, 5).
Lek

Prokain

Lidokain

Mepivakain

Prilokain

Ropivakain

Levobupivakain

Doza

0,5-2%

0,5%, 1%
(1,5 %)

0,5%
1%

0,5-2%

0,2%
0,75%
1%

0,125-0,75%

Bupivakain
0,125-0,5%

Tabela 3. Doziranje lokalnih anestetika; uraeno po Regionalna nervna blokada i infiltraciona terapija bola,
D. M. Jankovi, 2004.

26

8. LOKALNI ANESTETICI RASPOLOIVI NA NAEM

TRITU

Lek

Preparat

Proizvoa

Farmaceutski oblici i doze

Artikain hlorid

Cystocain 2%

Jugoremedija

rast. za inj. 20mg/ml

Cystocain A 2%

Jugoremedija

Cystocain DS

Jugoremedija

rast. za inj. (20mg + 0,006mg)/ml

rast. za inj. (80mg + 0,006mg)/2 ml
rast. za inj. (kapsula) (40mg + 0,005mg)/ml

Ubistesin

3M Espe

rast. za inj. (kapsula) (40mg + 0,01mg)/ml

Ubistesin forte

3M Espe

Septolete plus

Krka

lozenga (1mg + 5mg)

Marcaine 0,5%
Marcaine spinal
0,5%

AstraZeneca
AstraZeneca

rast. za inj. 0,5%

rast. za inj. 0,5%

AstraZeneca

rast. za inj. (5 mg + 80 mg)/ml

Artikain hlorid +
epinefrin hlorid

Cetilpiridinijum +
benzokain
Bupivakain-hlorid
Bupivakain hlorid +
glukoza
Lidokain +
hlorheksidin

Marcaine spinal
heavy 0,5%
Lidokain hlorid

Pharmazeutische
Fabrik Montavit
Galenika

Lidocaine

Hemomont

rast. za inj. 10mg/ml, 20mg/ml

Strepsils plus

Reckitt Benckiser
Healthcare

pastila 24 x (0,6mg + 1,2mg + 10mg)

Calgel

GlaxoSmithKline

gel za desni (0,33% + 0,1%) 10g

Lidokain 2%
adrenalin

Galenika

rast. za inj. (40mg + 0,025mg)/2 ml

Dentinox N

Nycomed

rastvor za desni 10g x (34mg + 32mg + 1,5g)

Levobupivakain

Chirocaine

Abbott

rast. za inj. 2,5mg/ml, 5mg/ml, 7,5mg/ml

Oksibuprokain hlorid

Benoxy 0,4%

Unimed Pharma

kapi za oi (0,4%)10 ml

Tetrakain hlorid

Tetrakain

Hemomont

kapi za oi (0,5%) 10ml

Tirotricin +
prednizolon + tetrakain

Otol H

Hemofarm

kapi za uho (0,01% + 0,1% + 1%) 10ml

Cathejell

gel (20mg + 0,5mg)/g

rast. za inj. 10mg/ml, 20mg/ml
(Rp) gel 2%

Lidokain hlorid
Amilmetakrezol +
dihlorbenzil alkohol +
lidokain hlorid
Lidokain hlorid +
cetilpiridinijum hlorid
Lidokain hlorid
epinefrin hlorid
Lidokain hlorid +
polidokanol + tinktura
kamilice

Tabela 4. Lokalni anestetici, Registar lekova, 2010.

27

ZAKLJUAK
Lokalni anestetici su lekovi koji prouzrokuju neosetljivost odreenog dela tela pri potpuno
ouvanoj svesti.
Prvobitno, njihova jedina funkcija bila je kontrola bola u stomatologiji i oftamologiji. Kao
to se vidi iz rada, danas oni imaju ire indikacijsko podruje:

hirurke intervencije

dijagnostika bolnih sindroma ili uzroka bola

postoperativna analgezija

terapiji bola

terapija aritmija.
Lokalni anestetici nisu jedini lekovi koji ispoljavaju lokalnu anestetiku aktivnost (npr.
neki antiaritmici). Meutim, njima je taj efekat dominantna karakteristika, prouzrokuju ga ve
u malim koncentracijama i efekat je reverzibilan.
Lokalna anestezija je jednostavna za izvoenje, komplikacije su retke, i omoguava
ambulantni rad, bez hospitalizacije pacijenta. Izuzetno je popularna na zapadu, gde se
preporuuje ambulantno izvoenje hirurkih zahvata kad god je to mogue (lokalna anestezija
moe da se izvede u svakom delu tela u kome je nerv pristupaan iz spoljanje sredine),
preteno zbog visoke cene bolnikog leenja.
Razliita tkiva poseduju razliite podtipove natrijumovih kanala. Molekulska
karakterizacija i dodatna ispitivanja mogla bi da razjasne njihovu funkciju i time omogue
razvoj selektivnih agenasa blokatora, meu kojima bi mogli da budu i lokalni anestetici.

28

LITERATURA
1. William A. Catterall and Kenneth Mackie: Local Anesthetics in : Goodman & Gilmans The
Pharmacological Basis of Therapeutics, Brunton L.L. (Editor), McGraw-Hill, New York,
2006, 11th Edition, str. 369-386.
2. Rang H.P., Dale M.M., Ritter J.M., Moore P.K.: Farmakologija, Data status, Beograd, 2005,
V izdanje, str. 22-50, 51-68, 562-584, 594-611, 612-618.
3. Berry A.J., Knos G.B.: Anesthesiology, Williams&Wilkins, Baltimore, 1995, str. 67-90, 91120.
4. Martindale, The Complete Drug Reference, electrion version, 2009.
5. D.M. Jankovi: Regionalna nervna blokada i infiltraciona terapija bola, I.P. ,,Obeleja,
Beograd, 2004., III izdanje, str.1-15, 159-163, 272-284, 285-292, 305-327, 333-340, 355-360.
6. Rang H.P., Dale M.M., Ritter J.M., Moore P.K.: Pharmacology, Churchill Livingstone,
Edinburgh, 2007., 6th Edition, str. 277-297, 610-618, 638-644, 765-769.
7. M. Pokrajac: Farmakokinetika, Birograf, Beograd, 2007, III dopunjeno izdanje, str. 47-63.
8. Prirunik: Terapija bola, Vojnomedicinska akademija, Beograd, Srbija, Oslo Univerzitetska
bolnica, Oslo, Norveka, 2009.
9. Tomi M., Stepanovi-Petrovi R., Terapija bola i glavobolje, interna elektronska mrea
Farmaceutskog fakulteta u Beogradu.
10. Stepanovi-Petrovi R., Terapija sranih aritmija,
Farmaceutskog fakulteta u Beogradu.

interna elektronska mrea

11. Dan M. Roden: Antyarrhythmic drugs in : Goodnan & Gilmans The Pharmacological
Basis of Therapeutics, Brunton L.L. (Editor), McGraw-Hill, New York, 2006, 11th Edition,
str. 899-932.
12. N. Kovaevi: Osnovi farmakognozije, Srpska kolska knjiga, Beograd, 2004, III izdanje,
str. 35-121.

29