Terapija Bola I Glavobolje

11/30/2011
1
TERAPIJA BOLA I GLAVOBOLJE
MajaTomi
Katedra za farmakologiju
Farmaceutski fakultet Univerziteta u Beogradu
BOL
Simptom koji najee dovodi pacijenta lekaru
Dugotrajan i/ili veoma jak bol znaajno naruava
kvalitet ivota
Klasifikacija bola
Prema mehanizmu: nociceptivni i neuropatski
Prema trajanju: akutni (nekoliko dana) i hronini
(preko 6 nedelja)
Generated by Foxit PDF Creator Foxit Software
http://www.foxitsoftware.com For evaluation only.
11/30/2011
2
noksa
oteenje
tkiva
medijatori
zapaljenja
aktivacija i
senzitizacija
nociceptora
Nishodni
putevi
Periferni nerv
Ganglion
pridodat
zadnjim
rogovima
C-vlakno
A-delta vlakno
Ushodni
putevi
Zadnji
rogovi
KM
Mozak
KAKO NASTAJE NOCICEPTIVNI BOL?
NEMA
NOKSI,
NEMA
OTEENJA
TKIVA!
Nishodni
putevi
Periferni nerv
Ganglion
pridodat
zadnjim
rogovima
C-vlakno
A-delta vlakno
Ushodni
putevi
Zadnji
rogovi
km
Mozak
KAKO NASTAJE NEUROPATSKI BOL?
Postoji
samo
oteenje
ili
disfunkcija
u sistemu
vlakana
bolnog
puta!
11/30/2011
3
Meani tip
Kombinacija primarne
povrede i disfunkcije
u sistemu vlakana
bolnog puta.
Nociceptivni bol
Aktivnost u nervnim
putevima bola, kao odgovor
na potencijalno ili stvarno
oteenje tkiva.
Neuropatski
bol
Nastaje usled oteenja ili
disfunkcije u sistemu
vlakana bolnog puta.
Zubobolja,
Glavobolja,
Opekotine,
Frakture,
Sportske
povrede,
Postoperativni
bol
artritis, migrena,
neki kancerski
bolovi
Neuralgija Trigeminusa,
postherpetka neuralgija,
Dijabetika neuropatija,
bol fantomskog
ekstremiteta
Neki kancerski
bolovi
AKUTNI HRONINI
HRONINI HRONINI
kod svih hroninih bolova postoji poremeaj u sistemu
nervnih vlakana bolnog puta tj. njihova prekomerna
osetljivost i/ili aktivnost
ANALGETICI
lekovi koji ublaavaju bol kao simptom
1. Klasini ili standardni analgetici:
A. Opioidni analgetici
B. Neopioidni analgetici: nesteroidni
antiinflamatorni lekovi (NSAIL) i paracetamol
2. Adjuvantni analgetici: antidepresivi,
antiepileptici i drugi lekovi.
DA BI UBLAILI BOL ANALGETICI DELUJU
NA SISTEME ZA TRANSMISIJU I
MODULACIJU BOLA:
11/30/2011
4
Sistem nervnih vlakana za transmisijubola ine
primarni (periferni, senzorni), sekundarni i
tercijarni neuroni bolnog puta. Transmisiju bola
direktno suprimiraju lokalni anestetici (dejstvom
na periferna vlakna ili neurone KM kod
epiduralne primene).
Sistem nervnih vlakana za modulacijubola ine
nishodni inhibitorni putevi koji polaze iz mozga i
koetransmisiju bola u zadnjim rogovima KM.
Modulacija bola vri se i na periferiji, dejstvom
medijatora koji najee olakavaju generisanje
bolnih impulsa (najznaajniji su PG) .
Veina analgetika deluje posredstvom sistema za
modulaciju bola tako to:
pojaava endogenu inhibiciju bola (npr.):
Opioidni analgetici imitiraju dejstvo endogenih
opioida (endorfina i enkefalina) koji inhibiraju
generisanje i prenos bolnih signala. Deluju na svim
nivoima bolnog puta.
Triciklini antidepresivi pojaavaju serotoninsku i
noradrenergiku inhibiciju prenosa bolnih signala u
CNS-u.
smanjuje/spreava endogenu facilitaciju bola (npr.):
NSAIL (inhibicijom COX) smanjuju nastanak PG koji
periferna nervna vlakna ine pojaano osetljivim na
dejstvo noksi i koji u KM olakavaju transmisiju
bolnih signala.
11/30/2011
5
akutni nociceptivni bol
slab do umeren NSAIL, paracetamol
umeren do jak opioidi
hronini nociceptivni bol
NSAIL, paracetamol, opioidi, esto uz dodatak
adjuvantnih analgetika
Neuropatski bol
slabije reaguje na opioide, slabije reaguje ili
uopte ne reaguje na NSAIL
najee zahteva primenu adjuvantnih
analgetika (prevashodno antidepresiva ili
antiepileptika) u pojedinanoj ili kombinovanoj
terapiji.
1. OPIOIDNI ANALGETICI
Najefikasniji analgetici
GLAVNA INDIKACIJA: BOLOVI
UMERENOG/JAKOG INTENZITETA:
akutni (akutni infarkt miokarda,
opekotine, frakture, postoperativni
bol)
hronini (kancerski bol).
11/30/2011
6
OSTALE INDIKACIJE ZA OPIOIDE
Akutni edem plua - morfin
Premedikacija uoi operacije
Opta i regionalna anestezija (injekcioni
fentanil i derivati)
Terapija kalja (kodein, metadon)
Terapija opioidne zavisnosti (buprenorfin,
metadon)
Terapija dijareje (loperamid)
Opioidni analgetici registrovani
kod nas
Morfinhlorid (Morfin
hidrohlorid)
Morfin sulfat
(Oramorph)
Hidromorfon
(Jurnista)
Petidin(Dolantin)
Tramadol (Trodon)
Kodein(fiksne
kombinacijesa
NSAIL/kofeinom)
Metadon (Metadon)
Buprenorfin
(Buprenorfin)
Fentanil (Durogesic,
Fentanyl)
Alfentanil (Rapifen)
Sufentanil (Sufenta
forte)
Remifentanil (Ultiva)
11/30/2011
7
Izbor opioidnog analgetika najvie zavisi od intenziteta
bola kojeg treba ublaiti:
za terapiju umerenih do jakih bolova koriste se
SLABI OPIOIDI tramadol i kodein (najee u
kombinaciji sa neopioidnim analgeticima)
za terapiju jakih bolova koriste se - JAKI OPIOIDI -
morfin, fentanil, hidromorfon, diamorfin heroin
(registrovan u Velikoj Britaniji vea solubilnost od
morfina, pogodno za parenteralnu primenu),
metadon, petidin, butorfanol i dr.
Kod nas registrovani su preparati za oralnu, rektalnu i
injekcionu primenu, kao i transdermalni flaster
fentanila.
Izbor opioidnog analgetika, kao i naina njegove
primene, zavisi i od klinike situacije, npr.:
Za dugotrajnu terapiju kancerskog bola koriste se:
morfin sulfat za per os primenu sa produenim
dejstvom (na svakih 12 ili 24 h, kod nas nisu
registrovani ovakvi preparati) ili
transdermalni flaster fentanila:
Rezervoar
fentanila
Sloj od
poliestera
Membrana kroz
koju se oslobaa
lek
Lepljivi sloj
11/30/2011
8
Odgovarajui injekcioni preparati opioidnih analgetika
mogu se koristiti i putem specijalnog aparata kojim
pacijent sam sebi dozira parenteralni preparat (iv),
zavisno od intenziteta bola kojeg trpi,
Engl. patient controlled
analgesia - PCA
NEELJENA DEJSTVA OPIOIDA
munina i povraanje (lei se 5HT3
antagonistima ili metoklopramidom)
opstipacija (lei se laksativima, laktuloza)
respiratorna depresija
sedacija
pruritus
hipotenzija
urinarna retencija
rigidnost miia
konvulzije u velikimdozama (petidin)
halucinacije (pentazocin) i dr.
11/30/2011
9
TOLERANCIJA
Tolerancija se javlja na sva neeljena
dejstva izuzev na opstipaciju, koja se
prevenira redovnom primenom laksanasa.
Tolerancija na analgetike efekte se
javlja, ali ista doza morfina (per os) moe
se primenjivati nedeljama ili mesecima.
ZAVISNOST
Fizika zavisnost i apstinencijalni sindromse
mogu javiti pri hroninoj primeni opioida, ali to
ne treba da sprei njihovu primenu.
Neophodan je postepeni prekid terapije zbog
spreavanja pojave apstinencijalnog sindroma.
Smatra se da opioidi u terapijskoj primeni ne
izazivaju psihiku zavisnost okarakterisanu
neodoljivom potrebom za uzimanjem leka.
11/30/2011
10
Kontraindikacije za primenu
opioida
akutna respiratorna depresija
rizik od paralitikog ileusa
povean intrakranijalni pritisak i oteenje glave
komatozni pacijenti
2. NEOPIOIDNI ANALGETICI
INDIKACIJE ZA NSAIL:
1. Blag do umereno jak bol i inflamacija kod:
akutnih i hroninih oboljenja miino-kotanog sistema
zubobolje, migrene i drugih glavobolja, dismenoreje, bola u
leima, metastaza u kostima, postoperativnih bolova
kod dece
2. Poviena temperatura u dece i odraslih.
Postoje velike razlike meu pacijentima u odgovoru na pojedinane
predstavnike NSAIL - svaki pacijent ima
svoj analgetik koji mu najefikasnije ublaava bol.
11/30/2011
11
Neeljena dejstva NSAIL
1. GASTROINTESTINALNA:
dispepsija, munina, abdominalni bol, gastrine erozije/ulcer,
gastrino krvarenje u mnogo manjoj meri ih izazivaju COX-2
selektivni lekovi
Rizik je povean kod starijih osoba, kao i onih koji istovremeno
primenjuju kardioloke doze aspirina ili glukokortikoide.
Ako je neophodna dugotrajna primena NSAIL: (zdrava) gastrina
sluznica moe se zatititi davanjem inhibitora protonske
pumpe (IPP), alternativno H
2
-blokatorom ili misoprostolom
(PGE
1
analog). Kod pacijenata sa istorijom ulkusne
bolesti/aktivnim ulkusom, ako se primena NSAIL ne moe izbei,
IPP su lekovi izbora. Kod njih se moe razmotriti i primena COX-
2 selektivnog leka (nakon paljive procene KV rizika!) + IPP!
2. KARDIOVASKULARNA:
hipertenzija (ili oslabljeno dejstvo antihipertenziva) - kod
dugotrajne primene i primene velikih doza neselektivnih
NSAIL, kao i selektivnih COX-2 inhibitora. Posledica je efekata
na bubrege.
COX-2 selektivni lekovi (koksibi) poveavaju rizik od
tromboze (incidencu akutnog infarkta miokarda i modanog
udara) kod pacijenata koji inae imaju povean rizik od KV
dogaaja (ishemijsku bolest srca/prelean IM, hipertenziju,
hiperlipidemiju, dijabetes, perifernu arterijsku bolest). Rizik je
izgleda povean i kod klasinih NSAIL koji su selektivniji
prema COX-2.
Oekuju se rezultati velike prospektivneklinike studije PRECISION - poredi bezbednost
celekoksiba, naproksena i ibuprofena kod pacijenata sa artitisom koji imaju umereni rizik
od KV oboljenja.
11/30/2011
12
3. RENALNA
Kod osoba sa kongestivnom sranom insuficijencijom, cirozom jetre,
hroninim oboljenjem bubrega i dr. stanjima sa aktivacijom
simpatoadrenalnog ili renin-angiotenzin-aldosteron (RAA) sistema,
NSAIL i selektivni COX-2 inhibitori mogu dovesti do akutne
bubrene insuficijencije, zbog nedostatka lokalne
vazodilatacijeza koju su odgovorni PG, a koja se suprotstavlja
vazokontrikciji uzrokovanoj NA i angiotenzinom. (reverzibilno n.d.).
Druga vrsta neeljenog dejstva je analgetska nefropatija
(moe biti ireverzibilna)
4. REAKCIJE PREOSETLJIVOSTI
najee na aspirin, ali moe postojati i ukrtena reaktivnost, tako da
je preosetljivost na aspirin kontraindikacija za sve NSAIL
NSAIL mogu da pogoraju astmu
5. OSTALA NEELJENA DEJSTVA
SUPRESIJA KOTANE SRI - PIRAZOLONI
KONE REAKCIJE
produavajuvreme krvarenja; obustaviti njihovu primenu 2-3 dana
pre hirurke intervencije
NSAIL mogu maskirati znake infekcije, vano kod osoba sa
neutropenijom.
generiki naziv zatieni nazivi
aspirin
(300i 500 mg)
Acetisal pH 8, Anbol, Andol, Midol
metamizol Analgin, Baralgin M, Novalgetol
diklofenaknatrijum
Diklofen, Raptenduo, Diclofenac, Diclac, Naklofen, Actafenac,
DicloRapid, Diclofenac Duo, Diclofenac Retard
diklofenakkalijum RaptenRapid
ketorolaktrometamin Toradol, Zodol
meloksikam Movalis, Melox
ibuprofen Brufen, Ibuprofen, Rapidol, Spedifen
naproksen NalgesinS, Naproksen, Naproxen
ketoprofen Ketonal, Ketonal Duo, Ketonal forte
flurbiprofen Flugalin
etodolak Etodin fort
nimesulid Actasulid, Nimulid
celekoksib Celebrex
etorikoksib Arcoxia, Exxiv
Neki registrovani NSAIL
11/30/2011
13
Kontraindikacije za NSAIL
preosetljivost na aspirin ili bilo koji drugi NSAIL
Svi NSAIL su kontraindikovani kod teke srane
insuficijencije.
COX-2 inhibitori su kontraindikovani u ishemijskoj bolesti
srca, cerebrovaskularnoj bolesti i bolesti perifernih arterija.
Kad god je to mogue, savetuje se:
obustava primene klasinih ili COX-2 selektivnih NSAIL, ako
se kod pacijenta razvije peptiki ulkus;
izbegavanje klasinih NSAIL kod pacijenata koji su ranije
imali ulkus. Ako se primena NSAIL ne moe izbei (npr. kod
teke reumatske bolesti), moe se nastaviti sa primenom
NSAIL, obavezno uz IPP!
PARACETAMOL
najbezbedniji analgetik i antipiretik
Neto je manje efikasan analgetik od NSAIL, ali, za razliku od
njih, ne utie na GIT, bubrege niti na KVS. Na paracetamol ak
50% pacijenata ne reaguje.
slab inhibitor COX-1 i COX-2. Pretpostavlja se da je COX
inhibicija izraenija u CNS-u: analgetiko i antipiretiko
dejstvo.
Ako se predozira, moe da izazove teko
oteenje jetre. Maksimalna dnevna doza je 4 g/dan! (Kod starih
osoba kao i onih sa prisutnim oteenjem jetre, ne preporuuje se doza vea od 2
g). Ishod predoziranja je loiji ako se maksimalna dnevna doza
prekorai tako to se primeni nekoliko velikih doza
paracetamola tokom dana, kao i kod onih koji su se prilikom
uzimanja jedne, toksine doza leka, kasno javili lekaru (>24h
nakon ingestije) (Br J Clin Pharmacol. Nov 2011)
11/30/2011
14
3. ADJUVANTNI ANALGETICI
Antidepresivi (amitriptilin)
Antiepileptici (gabapentin, pregabalin,
karbamazepin, okskarbazepin)
Lokalni anestetici
Glukokortikoidi
Miorelaksansi
Kalcitonin i bifosfonati
Kapsaicin (topikalno)
Mentol, kamfor, salicilati - (topikalno)
TERAPIJA SPECIFINIH BOLNIH STANJA
11/30/2011
15
NEUROPATSKI BOL
Najee se ublaava triciklinim antidepresivom
(najee amitriptilinom) ili antiepileptikom
(najee gabapentinom).
1. Dijabetika neuropatija
(efikasna i alfa lipoina kiselina)
2. Postherpetika neuralgija
3. Neuralgija trigeminusa
(karbamazepin)
4. Fantomski bol (nakon
amputacije) i dr.
Kona lezija u infekciji virusom
Herpes zoster
BLAG BOL
BLAG DO
UMERENO
JAK BOL
Morfin
ili drugi jak opioid
Adjuvant
Kodein ili
tramadol
Adjuvant Paracetamol ili
NSAIL
Adjuvant
Adjuvantni analgetik (antidepresiv ili antiepileptik) poboljava
kontrolu bola ako je prisutna i neuropatska komponenta.
UMERENO
JAK DO
JAK BOL
11/30/2011
16
POROAJNI BOL
Najefikasnija mera je
epiduralno aplikovan
lokalni anestetik.
N.d. povean rizik od
produenog poroaja i
primene forcepsa, hipotenzija
majke, oslabljena svest o
materinim kontrakcijama.
Postoji dugogodinje kliniko iskustvo sa sistemskim opioidima
(najire je korien petidin), ali kod mnogih pacijentkinja se ne
postie adekvatna analgezija. N.d. - respiratorna depresija kod
novoroeneta.
BOLOVI U MIINO-SKELETNO-
ZGLOBNOM SISTEMU
REUMATOIDNI ARTRITIS dominantna inflamacija, NSAIL
(neselektivni ili COX-2 selektivni) su lekovi prvog izbora,
alternativa su paracetamol ili kodein. Glukokortikoidi smanjuju
bol i otok, a mogu i da uspore progresiju bolesti.
OSTEOARTRITIS
najee bez inflamacije , prvi
izbor je paracetamol, alternativa
su NSAIL, oralno i/ili topikalno .
- glukokortikoidi Intraartrikularno
- glukozamin
- hijaluronska kis. i.a.
11/30/2011
17
GLAVOBOLJE
Prema Meunarodnom udruenju za
glavobolju primarne glavobolje su
tenziona glavobolja
migrena
klaster glavobolja
MIGRENA
sindromrekurentne glavobolje, esto
praen muninom, povraanjem, fotofobijom
(preosetljivouna svetlost), fonofobijom
(preosetljivouna zvuke) i velikom
iscrpljenou.
pulsirajua, srednje jakog do jakog
intenziteta, najee zahvata samo jednu
polovinu glave.
Moe biti sa i bez aure.
Napad traje 4-72 h.
11/30/2011
18
Stimulusi koji mogu izazvati ili
pojaati napad migrene (okidai):
bljetava svetlost, zvuk, glad, stres, olujno vreme, nagle
promene atmosferskog pritiska, nedovoljno ili previe
sna, menstrualni ciklus, alkoholna pia, kofein, neki
lekovi (nitrati, derivati teofilina, nifedipin, cimetidin,
indometacin, oralni kontraceptivi, dr. hormoni) i hrana
(okolada, prevreli sirevi, hrana bogata nitratima,
natrijum glutamat).
Menstruacija moe izazvati migrenu, kao i napor
(koitalna cefalgija i migrena fudbalera).
Nefarmakoloke mere podrazumevaju identifikovanje i
izbegavanje ovih stimulusa.
Putevi ukljueni u patogenezu migrene
11/30/2011
19
Terapija akutnog napada migrene
ZAVISNO OD INTENZITETA BOLA:
UMERENBOL Neopioidni analgetici - NSAIL i/ili paracetamol
(esto aspirin + paracetamol + kofein).
SREDNJE JAK DO JAK BOL 5-HT
1
agonisti (oralno ili
parenteralno) - triptani (5-HT
1B/1D
agonisti) ili ergot alkaloidi:
ergotamin/dihidroergotamin (neselektivni 5-HT
1
agonisti)
Uz analgetik, najee se daje i antiemetik (po ili iv): lek izbora je
dopaminski antagonist metoklopramid (zbog munine, ali i zbog
smanjenog motiliteta GIT-a u napadu, da bi se analgetici
resorbovali i delovali).
37
Mehanizam dejstva 5-HT
1
agonista u migreni
smanjenje oslobaanja neuropeptida sa
vazodilatatornim i pro-inflamatornim svojstvima
(CGRP i dr.) stimulacijom presinaptikih 5-HT
1D
receptora
vazokonstrikcija cerebralnih i ekstracerebralnih
krvnih sudova stimulacijom vaskularnih 5-HT
1B
receptora.
11/30/2011
20
UPOREDNE KARAKTERISTIKE TRIPTANA I
ERGOTAMINA
TRIPTANI Ergotamin
Sumatriptan, zolmitriptan,
frovatriptan - imaju brzo
dejstvo i veliku efikasnost.
esta su n.d., KI su kod
pacijenata sa KV bolestima.
Nisu efikasni ako se daju u
migreni sa aurom kada aura
proe.
Napadi se vraaju u ak 40-
78% pacijenata.
esto se kombinuje sa
kofeinom (moda zbog
potenciranja
vazokonstrikcije).
ee izaziva muninu od
triptana, ali se glavobolja
ree ponovo vraa.
Ergotamin je mnogo
jeftiniji od triptana.
39
Profilaksa migrene
Primenjuje se kod estih i/ili dugotrajnih napada, napada
izrazite jaine, napada koji ne raguju na
simptomatsku terapiju ili ako su se javila ozibljan n.d.
analgetika
Efikasni su:
antagonisti (propranolol, timolol)
Triciklini antidepresivi (amitriptilin, nortriptilin)
Antiepileptici (valproati, gabapentin, topiramat)
Antagonisti 5-HT receptora
(metizergid,ciproheptadin)
Inhibitori MAO (fenelzin).
40

Terapija Bola I Glavobolje

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Terapija Bola I Glavobolje

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

11/30/2011

You might also like