‫נילי ויסרברג ‪MScPT‬‬

‫‪2008‬‬
 Rosenbaum et al DMCN 2007

Cerebral palsy (cp) describes a group of

permanent disorders of the development of
movement and posture, causing activity
limitation, that are attributed to non-
progressive disturbances that occurred in the
developing fetal or infant brain.
The motor disorders of cerebral palsy are often
accompanied by disturbances of sensation,
perception, cognition, communication, and
behavior, by epilepsy, and by secondary
musculoskeletal problems.
‫‪ ‬קבוצת הפרעות בלתי מתקדמות‪ ,‬בהן קיים נזק למוח הלא בשל‪ ,‬הגורם‬
‫לפגיעה בתפקוד המוטורי‬

‫‪ ‬הפגיעה מתבטאת ב‪:‬‬

‫טונוס חריג‬
‫שליטה לקויה ביציבה ובתנועה‬
‫תבניות תנועה חריגות‬

‫‪ ‬כתוצאה מכך‪ :‬אחור משמעותי בהתפתחות המוטורית‬

‫הפגיעה המוחית אינה מתקדמת‪ ,‬אך התמונה הקלינית‬
‫משתנה‬
‫ליקוי התנועה והיציבה משתנים לאורך השנים ונראה‬
‫שהמצב הקליני החריג התקדם‬

‫טונוס חריג‬
‫רפלקסים‬ ‫חוסר איזון‬
‫פתולוגים‬ ‫שרירי‬

‫שינויים אנטומיים‬
‫בשרירים‪ ,‬גידים‪ ,‬שלד ומפרקים‬
 ‫שינויים בטונוס‬ ‫‪‬‬
‫עיירות רפלקסים‬ ‫‪‬‬
‫בעיה ביכולת לעשות ‪ Reciprocal Innervation‬ו‪Inhibition -‬‬ ‫‪‬‬
‫חוסר איזון שרירי סביב המפרקים גורם לשינויים ב ‪ alignment‬של‬ ‫‪‬‬
‫חלקי הגוף‬

‫‪ ‬השפעת הגדילה ‪:‬‬

‫• גדילה של העצמות בהשוואה לשריר הספסטי‬
‫• התארכות הגיד בהשוואה לשריר‬
 ‫‪ 2.5-4/1000‬לידות חי‬ ‫‪‬‬
‫שוני בין תרבויות‬ ‫‪‬‬
‫אין שינוי בשכיחות בשנים האחרונות‬ ‫‪‬‬
‫שכיחות גבוהה בקרב פגים‪ ,‬בעיקר ‪very low birth weight‬‬ ‫‪‬‬
 ‫לפני ‪...1900‬‬
‫‪ ,1843 William Little‬אנגליה‪,‬‬
‫אורטופד מנתח‬

‫קישר בין המונח "‪"cerebral paralysis‬‬

‫לבעיות מוסקולוסקלטליות‬
‫קבע כי הסיבה לספסטיות ולשיתוק היא נזק‬
‫למוח במהלך הינקות‪ ,‬במיוחד לידה‬
‫בטרם עת ואספיקסיה סביב הלידה‬
 ‫‪ ,Sarah McNutt‬צפון אמריקה ‪1885‬‬
‫פגיעה ארוכת טווח כתוצאה מטראומה בלידה‬

‫‪ ,William Osler‬קנדה‪1889 ,‬‬

‫"‪"the cerebral palsies of children‬‬

‫‪1890 ,Sachs & Peterson‬‬

‫חקרו את האתיולוגיה של ‪,CP‬‬
‫הציעו להוסיף לחלוקה הפנייה לפתולוגיה‬
 ‫‪1893 ,Sigmund Freud‬‬
‫תמך בסיווג ‪ CP‬רק עפ"י ממצאים קליניים‬
‫חילק את האתיולוגיה ל‪:‬‬
‫‪maternal & idiopatic congenital‬‬
‫‪Perinatal‬‬
‫‪Post natal‬‬
‫לידה קשה כתוצאה מפגיעה תוך רחמית‬
 ‫‪ ,Winthrop Phelps‬צפון אמריקה‪1920 ,‬‬
‫פורץ הגישה המודרנית לטיפול ב ‪CP‬‬
‫קבע ארבע מטרות טיפול ב ‪:CP‬‬
‫ניידות‪ ,‬עזרה עצמית‪ ,‬דיבור‪ ,‬הופעה כללית‬
‫הציע סווג על בסיס פונקציונלי בנוסף לסווג הנוירולוגי‬
‫הוסיף את המונח "דיסקינטי"‬
‫הנשיא הראשון של ‪American Academy of CP‬‬
‫‪AACP ,Perlstein 1952, Minear 1956‬‬
‫סיווג עפ"י ‪:‬‬
‫דרגה‪/‬סוג הטונוס‬
‫טופוגרפיה‬
‫אטיולוגיה‬
‫הפרעות נלוות‬
‫מיקום נוירו‪-‬אנטומי‬
‫יכולת פונקציונאלית‬
‫דרגות חומרה‬
 60 ,50 ‫ שנות ה‬,‫באנגליה‬
Wyllie ,Ingram ,)Polani, MacKith( "Little club"
“A permanent but not unchanging disorder of
movement and posture appearing in the early
years of life and due to a non progressive disorder
of the brain, the result of interference during its
development”
“A disorder of posture and movement due to a defect
or lesion of the immature brain”
‫הוציאו מההגדרה מחלות פרוגרסיביות ופיגור שכלי מבודד‬
)Bax 1964(
 1997 ,Palisano et al 
GMFCS-
Gross Motor Function
Classification Scale
‫מערכת סיווג סטנדרטית לחומרת‬
CP ‫הנכות בילדי‬
 ‫‪SCPE- Surveillance of CP in Europe‬‬
‫הגדרה חדשה המבוססת על ‪Mutch‬‬
‫‪ 5‬נקודות מפתח‪:‬‬
‫‪ ‬מטריה‬
‫‪ ‬קבוע אך לא בלתי משתנה‬
‫‪ ‬הפרעה בתנועה ו‪/‬או תנוחה ותפקוד מוטורי‬
‫‪ ‬הפרעה או פגיעה לא פרוגרסיבית‬
‫‪ ‬במוח הלא בשל‬
‫סיווג נוירולוגי וטופוגרפי‪ :‬ספסטי (‪,)unilateral, bilateral‬‬
‫אטקסי‪ ,‬דיסקינטי (דיסטוניה או כוריאה‪ -‬אטטוזיס) או‬
‫‪non-classifiable‬‬
Cerebral palsy (cp) describes a group of permanent
disorders of the development of movement and
posture, causing activity limitation, that are attributed
to non-progressive disturbances that occurred in the
developing fetal or infant brain.
The motor disorders of cerebral palsy are often
accompanied by disturbances of sensation, perception,
cognition, communication, and behavior, by epilepsy,
and by secondary musculoskeletal problems.

Rosenbaum et al DMCN 2007

‫‪ -A group ‬שיתוק מוחין הוא מצב הטרוגני מבחינה אטיולוגית וכן‬
‫מבחינת סוג וחומרת הפגיעה‬
‫‪ -Permanent ‬מוציא מההגדרה הפרעות חולפות‬
‫‪ -Disorders ‬מצבים בהם תהליך התפתחות הילד הסדיר‪ ,‬משובש‬
‫‪ -Development ‬שינוי בהתפתחות המוקדמת‬
‫‪ -Movement & posture ‬ליקוי בתפקוד והתארגנות של‬
‫מוטוריקה גסה ועדינה‪ ,‬שליטה מוטורית אבנורמלית‬

‫אנשים עם בעיות נוירוהתפתחותיות אשר לא פגועים ראשונית בתנועה‬

‫ויציבה‪ ,‬לא נקראים ‪!CP‬‬
 -Causing activity limitation 
WHO- World Health Organization, International
Classification of Functioning, Disability and
Health (ICF)
‫ משימה או פעולה ע"י‬/‫ כהוצאה לפועל של מטלה‬activity ‫מגדיר‬
‫ כקושי של אדם להוציא‬activity limitation ‫ ומגדירה‬,‫אדם‬
.‫לפועל פעולה‬
"disability" ‫המונח בא "להגביר" את המונח הקודם‬
‫‪ -Non progressive ‬נגרם מאירוע יחיד או סידרת אירועים אשר‬
‫אינם אקטיביים בזמן האבחון‬
‫הפרעות מוטוריות כתוצאה מתהליך פרוגרסיבי במוח‪ ,‬לא נחשב ‪CP‬‬

‫‪ -Disturbances ‬תהליך‪/‬ים או אירוע‪/‬ים אשר מזיקים לתהליך‬

‫התפתחות המוח וגורמים לנזק תמידי‬
 ‫‪ -Fetal or infant ‬אין גיל "גג" ספציפי‪ ,‬הפגיעה התרחשה לפני‬
‫שנרכשה המיומנות המוטורית‬
‫‪ -Brain ‬כולל מוחון‪ ,‬מוח גדול וגזע המוח‪.‬‬

‫מוציא מההגדרה פגיעות עמוד שידרה‪ ,‬מערכת עצבים פריפרית פגיעות‬

‫ממקור שרירי או מכני‬
 ‫‪ -Accompanied by ‬בנוסף לבעיה בתנועה‬
‫ויציבה אנשים עם ‪ CP‬מראים לעיתים קרובות‬
‫הפרעות או חסרים נוירו‪-‬התפתחותיים נוספים‬
‫‪ -Sensation ‬ראיה‪ ,‬שמיעה וחושים אחרים‬
‫יכולים להיות פגועים‬
‫‪ -Perception ‬היכולת לשלב אינפורמציה‬
‫חושית וקוגניטיבית‬
‫‪ -Cognition ‬תהליכים קוגניטיביים כלליים או‬
‫ספציפיים יכולים להיות פגועים‬

‫ילד אשר פגוע קוגניטיבית ללא סימנים מוטוריים לא‬

‫נחשב ‪CP‬‬
‫‪ -Communication ‬הבעה‪ ,‬הבנה‪ ,‬כישורים‬
‫חברתיים‪ ,‬יכולים להיות פגועים‬

‫‪ -Behavior ‬בעיות פסיכיאטריות או‬

‫התנהגותיות כמו‪ :‬אוטיזם‪ ,ADHD ,‬הפרעות‬
‫שינה‪ ,‬הפרעות במצב רוח והפרעת חרדה‬

‫‪ -Epilepsy ‬כל סוגי הפרכוסים יכולים להופיע‬

‫באדם עם ‪CP‬‬
 ‫‪ -Secondary musculoskeletal problems ‬אנשים עם ‪CP‬‬
‫מפתחים בעיות מוסקולוסקלטליות כמו‪ :‬קיצורי שרירים‪ /‬גידים‪,‬‬
‫עוות פיתולי בעצמות‪ ,‬עוותים בעמוד שידרה‪ ,‬פריקות‪ /‬תת פריקות‬
‫בירכיים‪ .‬הבעיות הללו מתפתחות במהלך החיים ומשויכות לגדילה‬
‫פיזית‪ ,‬ספסטיות‪ ,‬גיל וכד'‪.‬‬
I. Motor abnormalities
A. Nature and typology of the motor disorder
B. functional motor abilities

II. Accompanying impairments

III. Anatomical and neuro-imaging findings

A. Anatomical distribution
B. Neuro-imaging findings

Rosenbaum et al 2007
IV. Causing and timing
I. Motor abnormalities
A. Nature and typology of the motor disorder

‫הטונוס הנצפה בבדיקה והפרעות התנועה הקיימות‬

Spastic 
Dyskinetic- dystonia, choreoathetosis 
Ataxic 
Mixed 
hypotonia 
I. Motor abnormalities
A. Nature and typology of the motor disorder
B. functional motor abilities

II. Accompanying impairments

III. Anatomical and neuro-imaging findings

A. Anatomical distribution
B. Neuro-imaging findings

IV. Causing and timing

Rosenbaum et al 2007
I. B. functional motor abilities
Mild -‫ קל‬
Moderate -‫ בינוני‬
severe -‫ חמור‬
I. Motor abnormalities
B. functional motor abilities
:‫תאור המוגבלות המוטורית‬
‫ מוטוריקה גסה‬
GMFCS- Gross Motor Function Classification Scale
‫ מוטוריקה עדינה‬
MACS- Manual Ability Classification System
‫ שפה ותקשורת‬
Palisano et al 1997
I. Motor abnormalities
A. Nature and typology of the motor disorder
B. functional motor abilities

II. Accompanying impairments

III. Anatomical and neuro-imaging findings

A. Anatomical distribution
B. Neuro-imaging findings

IV. Causing and timing

Rosenbaum et al 2007
‫‪II. Accompanying impairments‬‬
‫פיגור שכלי‪ /‬בעיות למידה ‪79%-50%‬‬ ‫‪‬‬
‫ראיה ‪50%-40%‬‬ ‫‪‬‬
‫שמיעה ‪25%‬‬ ‫‪‬‬
‫תחושה ‪30%‬‬ ‫‪‬‬
‫תקשורת ‪30%‬‬ ‫‪‬‬
‫אפילפסיה ‪35%‬‬ ‫‪‬‬
‫(‪) Batshaw & Perret 1992‬‬
‫‪ ‬הידרוצפלוס ‪9%‬‬
‫‪ ‬התנהגות‬
‫‪ ‬תפיסה‬
I. Motor abnormalities
A. Nature and typology of the motor disorder
B. functional motor abilities

II. Accompanying impairments

III. Anatomical and neuro-imaging findings

A. Anatomical distribution
B. Neuro-imaging findings

IV. Causing and timing

Rosenbaum et al 2007
III. Anatomical and neuro-imaging findings
A. Anatomical distribution

‫המיפלגיה‬
‫דיפלגיה‬
‫קואדריפלגיה‬

SCPE- Surveillance of Cerebral Palsy in Europe

Unilateral
Bilateral
I. Motor abnormalities
A. Nature and typology of the motor disorder
B. functional motor abilities

II. Accompanying impairments

III. Anatomical and neuro-imaging findings

A. Anatomical distribution
B. Neuro-imaging findings

IV. Causing and timing

Rosenbaum et al 2007
‫‪III. Anatomical and neuro-imaging findings‬‬
‫‪B. Neuro-imaging findings‬‬

‫עד לשנים האחרונות‪ -‬קורלציה נמוכה בין התמונה הקלינית להדמיה‬

‫שיפור באמצעי ההדמיה במקביל לשיפור בכלי ההערכה משנים את‬
‫התמונה‪.‬‬
‫‪ American Academy of Neurology‬ממליצה על הדמיה לכל אדם‬
‫עם ‪.CP‬‬
‫אין כיום סכמת סווג לממצאים בהדמיה‪.‬‬
I. Motor abnormalities
A. Nature and typology of the motor disorder
B. functional motor abilities

II. Accompanying impairments

III. Anatomical and neuro-imaging findings

A. Anatomical distribution
B. Neuro-imaging findings

IV. Causing and timing

Rosenbaum et al 2007
‫‪IV. Causing and timing‬‬
‫גורמים טרום לידתיים‪:‬‬
‫‪ ‬אנוקסיה (חוסר באספקת חמצן)‬
‫‪ ‬זיהום תוך רחמי (הרפס‪)CMV ,‬‬
‫‪ ‬פיגור בגדילה תוך רחמית (‪)IUGR‬‬
‫‪ ‬נטילת תרופות בהריון‬
‫‪ ‬דימומים בהריון‬
‫‪ ‬בעיות בבלוטת התריס‬
‫‪ ‬רעלת הריון‬
‫‪ ‬אפילפסיה של האם‬
‫‪ ‬תסמונות גנטיות‬
 ‫גורמים סביב הלידה‪:‬‬
‫‪ ‬לידה ממושכת‪ /‬לידה מכשירנית‪ /‬לידת עכוז‬
‫‪ ‬תשניק בלידה‬
‫‪ -Hypoxia‬ירידה באספקת החמצן‬
‫‪ -Ischemia‬ירידה באספקת הדם‬
‫‪ -Asphyxia‬ירידה באספקת החמצן ועליה בפחמן דו חמצני‬
 ‫גורמים לאחר הלידה‪:‬‬
‫‪ ‬פגות‬
‫‪ ‬חבלות ראש‬
‫‪ ‬אנוקסיה (טביעה‪ ,‬חנק)‬
‫‪ ‬זיהומים (דלקת קרום המוח)‬
‫‪ ‬אפילפסיה קשה‬
‫‪ ‬אירועים וסקולריים‬
‫‪ ‬גידולים‬
 ‫משה‪ ,‬בן ‪ 4‬שנים‪ ,‬במעקב מרפאתנו בשל‬
‫‪ Cerebral Palsy‬מסוג דיפלגיה ספסטית‪ ,‬על רקע פגות (לידה‬
‫בשבוע ‪ ,)30‬ב‪ ,III -GMFCS ,PVL -MRI -‬עם פיגור שכלי‬
‫קל ופרכוסים‬
I. Motor abnormalities
A. Nature and typology of the motor disorder
B. functional motor abilities

II. Accompanying impairments

III. Anatomical and neuro-imaging findings

A. Anatomical distribution
B. Neuro-imaging findings

IV. Causing and timing

Rosenbaum et al 2007