61

Arh.farm 2007;57: 61 69



Depresija: klinika slika i etiopatogeneza

Ivana Timotijevi

Institut za mentalno zdravlje, Palmotieva 37, Beograd



Kratak sadraj
Depresija se moe javiti kao simptom ili sindrom u okviru razliitih
psihijatrijskih bolesti, ili kao samostalan entitet. Koncept depresivnih stanja ukljuuje
veliki broj klinikih fenomena (od oseanja tuge, beznadenosti i bespomonosti do
poremeaja sna, apetita, libida i suicidalnih ideja), koji prema intenzitetu i kvalitetu
odreuju da li se depresivni poremeaj odvija na neurotinom ili psihotinom nivou.
U integralnom modelu predstavljen je sloeniji pristup afektivnim poremeajima
u kome je depresija shvaena kao posledica interakcija tri grupe varijabli, na
biohemijskom, iskustvenom i bihejvioralnom nivou.
Integralni model depresije podrazumeva negativni feedback mehanizam u
kome je diencefalon mesto ukrtanja procesa.

Kljune rei: depresija, noradrenalin, serotonin, dopamin, integralni model.







62
Uvod
Depresija se moe javiti kao simptom ili sindrom u okviru razliitih
psihijatrijskih bolesti, ili kao samostalan entitet. Koncept depresivnih stanja
ukljuuje veliki broj klinikih fenomena (od oseanja tuge, beznadenosti i
bespomonosti do poremeaja sna, apetita, libida i suicidalnih ideja), koji prema
intenzitetu i kvalitetu odreuju da li se depresivni poremeaj odvija na
neurotinom ili psihotinom nivou.
Pitanje pojave anksioznosti u toku depresije ostaje kontroverzno i nije
adekvatno objanjeno ni jednim teoretskim modelom jer se smatra da se ovaj
fenomen javlja pre svega kod neurotinih poremeaja. injenica je ipak, da se
tokom veine depresivnih epizoda manino-depresivne bolesti javlja
generalizovana anksioznost, ponekad kao vodei simptom. U manjem broju
sluajeva mogu se javiti fobini simptomi ili panini napadi. Mogua je i pojava
opsesivno kompulzivnog sindroma, posebno sa opsesivnim ruminacijama to
komplikuje prepoznavanje depresivnih faza manino-depresivnog poremeaja.
Od neurotine simptomatologije (termin neurotino odnosi se na nepsihotinu
psihopatologiju koja u osnovi ima psiholoke i dinamske mehanizme nastanka
pa se zbog toga stavlja pod znake navoda) mogua je pojava i konverzivnih
simptoma ali se oni retko javljaju prvi put zajedno sa depresijom. Ukoliko ovi
neurotini simptomi dominiraju klinikom slikom teko je dijagnostikovati
manino-depresivni poremeaj. Takoe je teko proceniti kada je kod bolesnika
primarni neurotini poremeaj ili maskirana depresija. Odnos depresije i
anksioznosti, kao pokretaa razvoja mnogih nepsihotinih simptoma,
komplikuje to to i anksioznost ima svoje bioloke korelate i odgovarajuu
medikamentoznu terapiju koja se preklapa sa depresijom.
Neurotini oblici depresija imaju najveim delom istu simptomatologiju
vezanu za afekat, miljenje i voljno-nagonske dinamizme kao i endogene ili
major depresije samo mnogo blaeg intenziteta. Kod takvih bolesnika mogue
je identifikovati precipitirajui razlog i odgovarajuu strukturu linosti,
prepoznati neurotinu dinamiku i aktivirane mehanizme odbrane. U ovakvim
sluajevima takoe je pokrenut bioloki mehanizam transmisterskih promena ali
uz umerenu antidepresivnu terapiju psihoterapija je osnovi nain leenja.
Neurotine i reaktivne depresije po definiciji poremeaja kao zajedniki
imenitelj imaju provocirajui stresni faktor. Tradicionalno, manino-depresivni
poremeaji (BAP) se smatraju bolestima koje se javljaju bez nekog vidljivog
razloga. Ispitivanja su meutim pokazala da mada stresogeni ivotni dogaaji
znaajno utiu na razvoj depresivnosti u gotovo istoj meri provociraju bipolarni
afektivni poremeaj, reaktivne ili neurotine depresije. U tom smislu se
depresivni oblici BAP ne razlikuju bitno od reaktivne ili neurotine depresije.
63
ak i kada se prati jedan od najsnanijih ivotnih stresova kao to je alost i
gubitak bliske osobe njihova incidenca se nalazi u 5% kliniki znaajnih
depresivnih stanja. To bi znailo da se depresivne faze bipolarnog afektivnog
poremeaja od neurotinih i reaktivnih depresija diferenciraju tumaenjem
klinikih simptoma to odreuje pre razliku u dimenziji poremeaja nego u
kategoriji. Odgovori na ova pitanja se za sada mogu sagledati u okviru
klasifikacionih sistema i integrativnih modela afektivnih bolesti gde poetak
bolesti moe biti u razliitim psiholokim, socijalnim, biolokim i somatskim
stresovima pri emu se poremeaj odvija u zajednikim biohemijsko-
neurofiziolokim strukturama a simptomi zavise od individualnih iskustava i
psiholoko-socijalnih karakteristika linosti.
Klinika slika depresije
Depresivni poremeaj moe se manifestovati u obliku blae depresije,
kao tea ili akutna depresija, ili u reim sluajevima kao depresivni stupor.
Depresivni bolesnici tuguju, deluju potiteno i nezainteresovano. Potpuno su
okrenuti prema prolosti u kojoj nalaze potvrdu i dokaze o sopstvenoj
nesposobnosti, manjoj vrednosti i grekama koje su inili. Osnovno depresivno
raspoloenje esto moe biti praeno uoljivom unutranjom napetou i
anksioznou, neprijatnim predoseanjem da e se desiti neto strano, ili ono
najgore. Nekada, kod bolesnika dominira ravnodunost i apatina utuenost,
oseanje praznine i beznadenosti. Opadaju svi vitalni dinamizmi linosti.
Depresivni bolesnici uzimaju veoma malo hrane, smanjen je nagon
samoodravanja i seksualna aktivnost. Kada je izraena psihomotorna
inhibiranost bolesnici se veoma malo kreu, zaputaju svoj spoljanji izgled i
prostor u kome ive. Ukoliko je prisutna anksioznost zapaa se napetost u
pokretima i bolesnici su kao u gru.
Depresivni bolesnik veoma teko prenosi panju na neto izvan kruga
depresivnih sadraja na koje je potpuno usmeren. Misaoni tok depresivnih
bolesnika je usporen. Govore tiho, monotonim glasom, sem u agitiranim
stanjima kada glasno jadikuju i zovu u pomo. Sumanute ideje depresivnog
bolesnika predstavljaju odraz njegovog raspoloenja. To su sumanute ideje
sopstvene krivice, greha, samooptuivanja, depresivno-hipohondrine i
nihilistike ideje do razvijanja Kotarovog sindroma. Ouvane su intelektualne
funkcije i senzorijum, dok je sposobnost upamivanja izmenjena. U
kvalitativnom pogledu izmenjena je i funkcija seanja. Interpretiraju se dogaaji
iz prolosti pod uticajem depresivnog stanja. Percepcija depresivnih bolesnika
je ouvana. Kod endogene depresije sreu se vegetativne smetnje i funkcionalne
organske tegobe: gubitak apetita, gubitak na teini, bolovi u glavi, miiima,
abdomenu, usporen puls, pojaano znojenje, suvoa usta, poremeaj varenja,
64
opstipacija, smetnje mikcije, dizmenoreja i impotencija. Spavanje je
poremeeno, javljaju se teke nesanice i rano jutarnje buenje. Za depresivne
bolesnike je karakteristino da su im tegobe najizraenije u jutarnjim asovima i
da one tokom dana poputaju.
Simptomi depresije: Patoloko tugovanje ili plaljivost bez razloga;
Izraene promene u apetitu i spavanju; Razdraljivost, bes, zabrinutost,
agitiranost, anksioznost; Pesimizam, apatija; Gubitak energije; Dugotrajna
usporenost; Oseanje krivice gubitak samopotovanja; Gubitak ivotne radosti;
Bolovi bez somatske osnove; Nametanje misli o smrti ili samoubistvu.
Etiopatogeneza depresija
Transmiteri (noradrenalin, dopamin i serotonin) pod odreenim uslovima
uestvuju u razvoju oba modaliteta bipolarnog afektivnog poremeaja (depresija
i manija) i mada se oni javljaju kao modulatori razliitih ponaanja njihov
meusobni odnos i reakcije sa brojnim neurofiziolokim i biohemijskim
parametrima, odreuju oblik i tok afektivnog poremeaja.
Prvu kateholaminsku teoriju o afektivnim bolestima kao poremeaju
funkcije neurotransmitera u CNS formulisao je ildkraut (Schildcraut) (1):
Odreena, ako ne sva depresivna stanja povezana su sa relativnim deficitom
kateholamina, posebno noradrenalina, na odreenim funkcionalno vanim,
receptorskim mestima u mozgu.
Primarna, prvobitna kateholaminska hipoteza o biohemijskoj osnovi
afektivne bolesti tokom godina je dopunjavana i menjana u skladu sa novim
saznanjima i otkriima procesa u CNS. Sve teorije su uglavnom povezane sa
funkcijom receptora, metabolizmom monoamina i ostalih neurotransmitera:
Afektivni poremeaji su biohemijski heterogeni i pored kateholamina uestvuju
i indolamini. U tom smislu se mogu podeliti na Tip I gde dominira disfunkcija
noradrenerginog sistema i Tip II sa primarnim poremeajem u koncentracijama
serotonina (2, 3).
Afektivne bolesti se razvijaju zbog smanjene senzitivnosti receptora. Deficit je
prvenstveno u funkciji -adrenerginih receptora.
Aktivnost serotonina je sniena u svim oblicima afektivnih poremeaja i
oznaava predisponiranost za razvoj bipolarnog afektivnog poremeaja.
Depresija se razvija kad doe do pada koncentracija noradrenalina, poveanje
dovodi do maninih stanja (3, 4).
Poremeaj funkcije serotonerginog sistema dovodi do promena u
raspoloenju, a noradrenalina utie na poremeaj motorike i ponaanja
(agitirana ili retardirana stanja).
65
Neurofizioloki sistem nagrade i kazne: u sistemu nagrade medijator je
transmiter noradrenalin koji podstie razliite oblike ponaanja i aktivnosti
praene prijatnim nagraujuim iskustvima. Serotonin deluje u sistemu kazne,
dovodei do inhibirajueg ponaanja praenog neprijatnim oseanjima.
Redukcija noradrenergine aktivnosti dovodi do opadanja stimuliuih oblika
ponaanja (reinforsmenta) i dominacije serotonerginog sistema.
Dopamin ima bitnu ulogu u procesima prelaenja depresije u maniju i
obratno (switch procesima). Poveanje koncentracija dopamina dovodi do
oporavljanja od depresije i mogueg razvoja maninog stanja.
Pored biogenih amina i enkefalini imaju ulogu u razvoju depresivnosti.
To su endogene, morfinu sline supstance koje smanjenjem koncentracija mogu
dovesti do pojave disforinog raspoloenja.
Afektivni poremeaji i kateholamini
Noradrenalin (NA)
Kljuna uloga kateholamina u etiopatogenezi afektivnih poremeaja
formulisana je jo ezdesetih godina prolog veka u teoriji da afektivne bolesti
nastaju kao posledica poremeene funkcije kateholaminskih transmitera u CNS
(1, 3, 4). Dok su depresivna stanja povezana sa deficitom, posebno
noradrenalina (NA), u maninim stanjima biohemijski procesi se odvijaju u
suprotnom pravcu. Hipoteza se delimino zasnivala na rezultatima
neurofarmakolokih i klinikofarmakolokih ispitivanja da triciklini
antidepresivni i inhibitori monoaminooksidaze (IMAO), delujui razliitim
mehanizmima poveavaju slobodni, funkcionalni noradrenalin u podruju
hipotalamusa i limbikog sistema, spreavajui njegovo snienje pod uticajem
rezerpina (5, 6).
Razumevanje sloenih biohemijskih i neurofiziolokih zbivanja u
afektivnim poremeajima zahtevaju poznavanje metabolizma kateholamina,
njihove distribucije u CNS i funkcije receptora (7, 8, 9).
Dopamin
Dopamin nema direktnu ulogu u modulaciji afektivnih ispoljavanja, ali u
dinaminom odnosu sa biogenim aminima utie na kliniku sliku afektivnih
poremeaja. U ispitivanju moguih uticaja dopamina kod depresivnih bolesnika
primenjivani su prekursori noradrenalina, dihidroksifenilalanin, DOPA i
dopamin (DA), sa idejom da mogu dovesti do poveanja koncentracije
noradrenalina u CNS, a time i do povlaenja depresivnih simptoma. Poboljanja
su, meutim, registrovana samo u malom procentu i to kod bolesnika sa
unipolarnom depresijom, dok su kod depresivnih sa bipolarnim poremeajem
66
ove supstance izazvale prolazne simptome manije bez uklanjanja depresivnosti.
Kliniko farmakoloke studije sa lekovima koji deluju preko dopaminerginog
sistema takoe su pokazale da dopamin indukuje mehanizme u nastanku
maninih poremeaja (10, 11).
Afektivni poremeaji i indolamini
Serotonin, 5-hidroksitriptamin (5-HT)
Serotonin je znaajan inilac u pojavi maninih i depresivnih simptoma.
Serotonin utie na regulaciju razliitih biolokih funkcija u toku depresivnih i
maninih faza kao to su spavanje, apetit, seksualno ponaanje, psihomotorna
aktivnost i raspoloenje (12, 13).
Serotonergine sinapse su po svojoj funkcionalnoj organizaciji vrlo sline
noradrenerginim. Slinosti se ogledaju u mnogim detaljima kao to su
receptori, razliiti presinaptiki i postsinaptiki autoreceptori, zatim u
reagovanju na negativni feedback ili u nainu preuzimanja transmitera u
vezikule presinaptikog zavretka.
Integralni model depresija
U integralnom modelu predstavljen je sloeniji pristup afektivnim
poremeajima u kome je depresija shvaena kao posledica interakcija tri grupe
varijabli, na biohemijskom, iskustvenom i bihejvioralnom nivou. Ovaj model su
predloili Akiskal i saradnici 1975. godine i jo uvek je zadrao svoju
aktuelnost.
Integralni model depresije podrazumeva negativni feedback
mehanizam u kome je diencefalon mesto ukrtanja procesa. On je sistemom
reinforsementa (neurofizioloki sistem uslovljavanja) iji su anatomski supstrat
periventrikularni snovi (PVS, holinergini sistem sistem kazne) i srednji
snopovi (fasciculus medialis longitudinalis telencephali, noradrenergini sistem
sistem nagrade), povezan neposredno sa drugim sistemima.
Funkcionalno oteenje u nekom sistemu moe dovesti do funkcionalnih
promena u jednom ili vie ostalih sistema. Za njegovo pravilno funkcionisanje
neophodno je da nivo biogenih amina bude uravnoteen (smanjenje koliine
dovodi do hiperarouzala specifina ekscitabilnost i aktivacija sistema), kao i
intraneuronalna akumulacija natrijuma (njegovo poveanje dovodi do
poremeaja potencijala mirovanja). U ovom modelu se znaajno mesto pridaje
sledeim faktorima: genetskim (oni omoguavaju metabolike slabe take
koje dovode do znaajnih promena u biogenim aminima ili intraneuronalnom
natrijumu), zbivanja u toku razvoja (stvaranje predispozicije za depresivno
67
reagovanje) i fiziolokim, psiholokim ili socijalnim stresogenim
dogaajima. Navedeni faktori i anatomofizioloki sistemi su u stalnom
dinamikom odnosu. Na primer, stres ili neka frustracija koja prevazilazi
sposobnost individue da je podnese, zajedno sa psiholokim (anksioznost,
nezadovoljstvo, oseanje bespomonosti) i neuroendokrinolokim korelatima
(poveani kortizol, retencija natrijuma, smanjenje biogenih amina) dovodi do
poveanog arouzala (poveane ekscitabilnosti) i remeenja funkcionalnog
integriteta reinforsmenta. To pokree homeostatske mehanizme u pravcu
pozitivnog feedbacka to znai da se sada promene u jednom sistemu prenose
na ostale, izazivajui njihove specifine manifestacije (u odravanju negativnog
feedbacka svaki sistem je reavao aktuelnu situaciju u okviru svoje funkcije) i
dovodi do ispoljavanja depresivnih stanja ija slika zavisi od aktivnosti
pojedinih sistema, genetske podloge i specifinih patogenetskih faktora.
Neurotine depresije, kao i reaktivna depresivna stanja se prema ovom modelu
odvijaju bez posebne genetske predispozicije, dok je za endogene depresije
potrebna specijalna genetska podloga da bi se pokrenuo finalni zajedniki put
dekompenzacije. Metaboliki poremeaji u afektivnim stanjima su reverzibilne
prirode i dozvoljavaju u veini sluajeva potpuno oporavljanje do nivoa pre
depresivne dekompenzacije.
Smatra se da je zajedniki diencefalini finalni put razlog to se u
heterogenim grupama depresivnih poremeaja sreu zajednike klinike
karakteristike. Na taj nain integralni model pokuava objedinjavanje razliitih
konceptualnih modela depresije doputajui fenomenoloku heterogenost
(objanjava se razlikama u patogenetskim faktorima, njihovom interakcijom i
specifinim ivotnim iskustvom individue). Smatra se, takoe, da blae forme
depresija mogu da pogode svakoga, dok duboke endogene depresije ukljuuju
genetske faktore, psiholoki strukturiranu depresivnu predispoziciju i razvoj
linosti kao i bihejvioralne mehanizme maladaptacije; ovi faktori dovode do
specifine osetljivosti i vulnerabilnosti diencefalinih mehanizama
reinforsmenta i feedback veza koje se inae odravaju u homeostazi sa
srodnim neurofiziolokim sistemima.





68
Literatura
1. Schildkraut F. Cateholamine Hypothesis of Affective Disorders. Am F
Psychiatry 1965; 13, 483.
2. Maas JW, Fawcett JA, Dekirmenjian H. Catecholamine Metabolism, Depressive
Illness and Depressive States: A pilot Study. Arch Gen Psychiatry 1968; 19, 129.
3. Maas JW, Fawcett JA, Dekirmenjian H, Landis DH. Catecholamine Metabolism
and Depressive States: Current Studies. In T. Williams, J. Shields and M. Katz
(ed): Recent Advances in the Psychobiology of the Depressiue Illness,
Washington DC, Government Printing Office, 1971.
4. Mendels J, Frazer A. Brain Biogenic Amine Depletion and Mood. Arch Gen
Psychiatry 1974; 30, 447.
5. Prange AJ Jr et al. Lrtryptophan in Mania; Contribution to a Permissive
Hypothesis of Affective Dissorders. Arch Gen Psychiatry 1974; 30, 56-62.
6. Bunney WE Jr et al. A Neuronal Receptor Sensitivity Mechanism in Affective
Illness (a review of evidence). Commun. In Psychopharm 1977; 1, 393-405.
7. Maas JW, Fawcett JA, Dekirmenjian H. 3-Methoxy-4-Hydroxy Phenylglykol
(MHPG) Excretion in Depressive States: A Pilot Study. Arch Gen Psychiatry
1968; 19, 129.
8. Maas J, Fawcett J, Dekirmenjian H. Catecholamine Metabolism, Depressive
Illness, and Drug Response. Arch Gen Psychiatry 1972; 26, 252-262.
9. Schildkraut J. Neuropsychopharmacology and the Affective Disorders. Boston,
Little Brown and Co., 1970.
10. Goodwin FK, Post RM, Dunner DL, Gordon EK. Cerebrospinal Fluid Amine
Metabolites in Affective Illness: the Probenecid Technique. Am J Psychiatry
1973; 130, 73-79.
11. Dahlstorm A, Fuxe K. Evidence for the Existance of Monoamine - Containing
Neurous in the Central Nervous Systems I Demonstration of Monoamines in the
Cell Bodies of Brain Stem Neurous. Acta Physiol Scand 62 1964; (suppl 232), 1-
55.
12. Stof JC, Kebabian JW. Two Dopamine Receptors: Biochemistry, Physiology and
Pharmacology. Life Sci 1984; 35, 2281-96.
13. De Leon-Jones F, Maas JW, Dekirmenjian H. Diagnostic Subgropus of Affective
Disorders and Their Urinary Excretion of Catecholamine Metabolites. Am J
Psychiatry 1975; 132, 1141-1148.



69


Depression: clinical picture and
etiopathogenesis

Ivana Timotijevi

Institute of Mental Health



Summary
Depression can occur as a symptom or a syndrome in different psychiatric
disorders or as independent entity. Concept of depressive states includes a great number
of clinical phenomena (from feeling sad, hopeless and helpless through disturbance of
sleep, appetite, libido and suicidal thoughts), which depending on magnitude and
quality determine whether the depressive disorders is on neurotic or psychotic level.
Integrative model gives a more complex approach to affective disorders and
depression is understood as a result of interaction of three groups of variable, on
biochemical, empirical and behavioral level.
Integrative model of depression assumes a negative feedback mechanism in
which diencephalon is a place where processes are crossed.

Key words: depression, noradrenaline, serotonine, domapone, integral model.