ВИША МЕДИЦИНСКА ШКОЛА

ПРИЈЕДОР

ДОКУМЕНТАЦИЈА ПРОЦЕСА ЗДРАВСТВЕНЕ ЊЕГЕ

Наставна база: Општа болница Приједор

Назив предмета: Здравствена њега са превентивном

здравственом заштитом

Датум од:

Наставник:

Студент:

Школска година:

Студијска група:

1
 САДРЖАЈ

3. ОПШТИ ПОДАТЦИ О ШТИЋЕНИКУ

4. ОПШТИ ПОДАТЦИ О ШТИЋЕНИКУ

5. КЛАСИФИКАЦИЈА ШТИЋЕНИКА ПО СИСТЕМУ ПРОГРЕСИВНЕ

ЊЕГЕ

6. КЛАСИФИКАЦИЈА ШТИЋЕНИКА ПО СИСТЕМУ ПРОГРЕСИВНЕ

ЊЕГЕ

7. ПРОЦИЈЕНА СТАЊА ШТИЋЕНИКА

8. ПЛАН ЗДРАВСТВЕНЕ ЊЕГЕ-15.6.2007

9. ТЕРАПИЈА И ДИЈАГНОСТИЧКЕ ПРОЦЕДУРЕ-15.6.2007

10. ПЛАН ЗДРАВСТВЕНЕ ЊЕГЕ-16.6.2007

11. ТЕРАПИЈА И ДИЈАГНОСТИЧКЕ ПРОЦЕДУРЕ-16.6.2007

12. ПЛАН ЗДРАВСТВЕНЕ ЊЕГЕ-17.6.2007

13. ТЕРАПИЈА И ДИЈАГНОСТИЧКЕ ПРОЦЕДУРЕ-17.6.2007

 2

ОПШТИ ПОДАТЦИ О ШТИЋЕНИКУ

ПРЕЗИМЕ И ИМЕ:

СТАРОСТ: 62 године ПОЛ: мушки ЗАНИМАЊЕ: пензионер

МЕСТО БОРАВКА:

УПУТНА ДИЈАГНОЗА: CHOLECYSTITIS CHR.CALCULOSE ICTERUS E

OBSTRUCTIONE

ДРУГА ОБОЉЕЊА(дијагнозе): Артеријска хипертензија

СЕСТРИНСКА АНАМНЕЗА

РАЗЛОГ ПРИЈЕМА: Пацијент Милан Петровић примлјен на интерни

одјел због жутила цијелог тијела.Симптоми се јавили прије 20
дана.Пацијент се жали на бол у абдомену у предјелу оба ребарна
лука,умор,слабост и губитак апетита.Замјетио тамну мокраћу
боје пива,те бијелу столицу
АЛЕРГИСКЕ РЕАКЦИЈЕ: Болесник не пати од било каквих
алергиских реакција.
Могуће запаљење гуштераче
ИСКУСТВА И УТИСЦИ У РАНИЈИМ КОНТАКТИМА СА ЗДР.
РАДНИЦИМА: Пацијент није лежао у болници до сада,али има
позитивна искуства из контаката са здравстваним радницима и
Дому Здравља

СОЦИЈАЛНИ ПОДАТЦИ:

1.СРЕДИНА ИЗ КОЈЕ ДОЛАЗИ: Болесник живи у кући са женом

и млађим сином

2.ПОРОДИЧНА АНАМНЕЗА: Мајка патила од хипертензије

3.СТАМБЕНИ И МАТЕРИЈАЛНИ УСЛОВИ: Болесник живи са

супругом и млађим сином у породичној кући.Прима пензију као и
супруга.

НАВИКЕ:

1.НАВИКЕ И ОБИЧАЈИ У ВЕЗИ СА ХИГИЈЕНОМ: Болесник је код

куће редовно и марљиво одржавао личну хигијену
 2.НАВИКЕ И ОБИЧАЈИ У ВЕЗИ СА ИСХРАНОМ: Болесник се
нормално хранио,понекад претјерујући са масном
храном(славе,рођендани,свадбе и др.)Последњих дана лагано
губи апетит.

3.НАВИКЕ У ВЕЗИ СА СНОМ И ОДМОРОМ: Болесник је код куће

добро спавао,а одкад пати од тегоба повезаних са болешћу
слабије спава.

4.ДРУГЕ НАВИКЕ,ИНТЕРЕСОВАЊА И ЖЕЉЕ:Болесник пуши и

понекад конзумира алкохол.Редовно чита дневну штампу и
разговара са осталим пацијентима у соби.

5.ЗДРАВСТВЕНО ПОНАШАЊЕ:Болесник је упознат са својим

здравственим стањем и жели да учествује у лијечењу

ПОСЈЕТЕ:Жели посјету у оквиру кућног реда

ИНФОРМИСАНОСТ О ЗДРАВЉУ ИЛИ БОЛЕСТИ:Болесник је у

потпуности информисан о свом здравственом стању

ДА ЛИ ЖЕЛИ ВИШЕ ДА САЗНА О СТАЊУ ЗДРАВЉА И ХИГИЈЕНСКО

ДИЈЕТЕТСКОМ РЕЖИМУ: Да,жели.
 4

КЛАСИФИКАЦИЈА ШТИЋЕНИКА ПО СИСТЕМУ ПРОГРЕСИВНЕ

ЊЕГЕ
 1.Потпуно оштећење(чега)
СЕНЗОРНЕ ФУНКЦИЈЕ
2.Знатније оштећење(чега)-користи,не користи помагала
(бид,говор,слух) 3.Очуване
1.Захтева комплетан надзор
МЕНТАЛНИ СТАТУС 2.Захтева делимачан надзор
3.Без одступања у односу на старост
1.Веће сметње,безсвјесно стање,делириј,сопор
СВИЈЕСТ 2.Дезоријентисаност,сомноленција
3.Нормално стање-оријентисан у времену и простору
1.Дисање.ортопнеа(користи помоћну мускулатуру)
ДИСАЊЕ 2.Тахипнеја,плитко дисање
3.Еупнеја,нормално дисање
1.Јак,чест кашаљ,апноичне кризе,зацењивање
2.Чест умерен кашаљ(сув лил продуктиван)
КАШАЉ 3.Повремен умерен кашаљ(сув лил продуктиван)
0.Не кашље
1.Високо фебрилна-хипертермија
ТЕМПЕРАТУРА 2.Фебрилна,субфебрилна
3.Нема повишену температуру
1.Кожа цијелог тијела је влажна,влажно лично рубље
ЗНОЈЕЊЕ 2.Локално знојење
3.Не зноји се
1.Изразита тахикардија,брадикардија,аритмија,слабо
пуњен,ситан пулс
ПУЛС 2.Умерена тахикардија(до 100)
3.Нормалне вредности
1.Вредност систолног притиска изнад 200 или испод
100,осцилације притиска
2.Умерена хипертензија,неправилан однос систолног и
КРВНИ ПРИТИСАК дијастолног притиска
3.Нормалне вредности,правилан однос систолног и
дијастолног притиска
1.Не контролише микцију
МИКЦИЈА 2.Други проблеми
3.Контролишу микцију
1.Стална инкотиненција,учестале столице,опстипација
ДЕФЕКЦИЈА 2.Повремена инкотиненција,повремена опстипација
3.Нормална дефекција
1.Отворен декубитус
ПРОМЕНЕ НА КОЖИ 2.Пасивна хиперемија на оптерећеним мјестима (не губи
(Декубитус) се)
3.Активна хиперемија (губи се)
1.Брло често повраћа(са или без наузее)
2.Повремено повраћа(са или без наузее)
ПОВРАЋАЊЕ 3.Наузеа
0.Не повраћа
1.Врло исушена,наслаге
СЛУЗОКОЖА УСНЕ ДУПЉЕ
2.Умерено исушена
3.Нормална
1.Промене на целом телу,исушеност
КОЖА 2.Локалне промене(описати их)
3.Нормална
1.Несаница(објективно стање)
САН 2.Несаница(субјективно)
3.Ноћу добро спава
1.Изразито слабо
СУБЈЕКТИВНО СТАЊЕ 2.Слабо
3.Релативно добро
 5

КЛАСИФИКАЦИЈА ШТИЋЕНИКА ПО СИСТЕМУ ПРОГРЕСИВНЕ

ЊЕГЕ
1.Стални јачи болови
2.Повремани изненадни јак бол
ПРИСУСТВО БОЛА 3.Повремен слаб бол
0.Нема болова
1.Нема апетита
2.Има апетит али се жали да му не прија
АПЕТИТ кад једе
3.Има нормалан апетит
1.Дијетална
ИСХРАНА 2.Нормална
1.Несарађује
САРАДЊА 2.Пасивно сарађује
3.Активно сарађује
1.Непокретан
У pостељи 2.Уз помагало или туђу помоћ
3.Покретан
ПОКРЕТЉИВОСТ 1.Није дозвољено,није у стању
Устајање и
2.Уз туђу помоћ
кретање 3.Самосталан
1.Потпуно завистан
ЛИЧНА ХИГИЈЕНА 2 Уз туђу помоћ.
3.Самосталан
1.Потпуно завистан
ОБЛАЧЕЊЕ,ОБУВАЊЕ 2 Уз туђу помоћ.
3.Самосталан
1.Потпуно завистан
ХРАЊЕЊЕ 2 Уз туђу помоћ.
3.Самосталан

ТЈЕЛЕСНА ТЕЖИНА И ВИСИНА

 6

ПРОЦИЈЕНА СТАЊА ШТИЋЕНИКА

ИМЕ И ПРЕЗИМЕ: МИЛАН ПЕТРОВИЋ

ДАТУМ 15.6. 16.6. 17.6.
СЕНЗОРНЕ ФУНКЦИЈЕ 3 3 3
МЕНТАЛНИ СТАТУС 3 3 3
СВИЈЕСТ 3 3 3
ДИСАЊЕ 3 2 2
КАШАЉ 0 3 0
ТЕМПЕРАТУРА 2 2 3
ЗНОЈЕЊЕ 2 2 2
ПУЛС 2 3 3
КРВНИ ПРИТИСАК 2 2 2
МИКЦИЈА 3 3 3
ДЕФЕКЦИЈА 3 3 3
ДЕКУБИТУС 3 3 3
ПУТ УНОШЕЊА ХРАНЕ PER OS I.V. I.V.
ПОВРАЋАЊЕ 0 2 3
СЛУЗОКОЖА УСНЕ ДУПЉЕ 3 2 3
1 ( ЖУТИЛО 1 ( ЖУТИЛО 1 ( ЖУТИЛО
КОЖА
ТИЈЕЛА) ТИЈЕЛА) ТИЈЕЛА)
САН 3 2 3
СУБЈЕКТИВНО СТАЊЕ 2 3 1
ПРИСУСТВО БОЛА 1 2 1
АПЕТИТ 3 1 1
1(ЖУЧНА 1(ЖУЧНА 1(ЖУЧНА
ИСХРАНА
ДИЈЕТА) ДИЈЕТА) ДИЈЕТА)
САРАДЊА 3 3 3
ПОКРЕТЉИВОСТ У
2 3 3
ПОСТЕЉИ
УСТАЈАЊЕ-КРЕТАЊЕ 2 2 2
ЛИЧНА ХИГИЈЕНА 3 3 3
ОБЛАЧЕЊЕ,ОБУВАЊЕ 2 2 2
ХРАЊЕЊЕ 3 2 2
ТЈЕЛЕСНА ТЕЖИНА И
65 Кг /178 цм 65 Кг /178 цм 65 Кг /178 цм
ВИСИНА

1.Поврамено 1.Губитак 1.Губитак

ПРОЦИЈЕНА ПОДАТАКА ИЗ повраћање апетита апетита
СЕСТРИНСКЕ АНАМНЕЗЕ.
2.Жута 2.Температура 2.Губитак
ИЗДВОЈИТИ ПРОБЛЕМЕ пребојаност течности
КОЈЕ ЈЕ ПОТРЕБНО тијела
ТРЕТИРАТИ КРОЗ ПРОЦЕС
ЗДРАВСТВЕНЕ ЊЕГЕ. 3.Повремени
болови

4.Температура
7
 ПЛАН ЗДРАВСТВЕНЕ ЊЕГЕ
Милан Петровић
Сестринска
Реализација Евалуација и
Психо-физичко и дијагноза и
Датум Циљеви његе Програм његе евентуална
социјално стање колаборативни 1. 2. 3.смје одступања и разлози
проблем смјена смјена на
Због уношења
15.6.2007

масне хране, Смањити бол 1.Ординирана 1. 1. 1.

Бол у абдомену испод
покретања и побраћање терапија Циљ је једним дијелом
лијевог и десног
каменца кроз у наредних 12 остварен
ребарног лука
уске жучне часова 2.Ендоскопија 2.
путеве
Због смањене
1.Ординирана 1. 1. 1.
перисталтике и Зауставити
терапија
нетолеранције повраћање у Циљ је највећим
Повраћање
према храни, најскоријем дијелом остварен
2.Њега болесника 2. 2. 2.
нарочито року 2-4 часа
масној
Настало због Елиминација
заглављеног жутила и 1.Ординирајућа 1. 1. 1.
каменца у антибиотици терапија Циљ није остварен,али
Жутило тијела и могуће
регији ватерове да би се постоје тенденције ка
запаљење гуштераче
папиле,те спречила 2.Њега болесника 2. 2. 2. побољшању
спреченог инфекција
отицања жучи гуштераче
Због болова и 1.Терапија 1. 1. 1.
дејства Смањити
панкреасног мућнину у 2.Њега 2. 2. 2. Циљ је једним дијелом
Мука ензима оји се наредних остварен
враћају у жучну 12-24 часа 3.Исхрана 3. 3. 3.
кесу
Због враћања
панкреасног Снизити 1.Терапија 1. 1. 1.
сока и активних температуру
Циљ дјелимично
Температура бјеланчевина у нареднид 6- 2.Њега 2. 2. 2.
остварен
које разарају 12 часова
ткиво
гуштераче
8
 ТЕРАПИЈА И ДИЈАГНОСТИЧКЕ ПРОЦЕДУРЕ
Милан Петровић

Дат Назив и дејство Доза Начин

Дијагностичка испитивања и резултати Упутство-припрема Изврсилац
ум лијека лијека апликације

RTG-Абдомена Припремити
5% 1X500 I.V. пацијента,
GLUKOSA ml Ендоскопија успијела ослободити га
I.V. горњег Рентгенолог
TORECAN 1X1 Жучна кеса увећана са дјела
amp. I.V. великим бројем каменаца одјеће,поставит Љекар
SPASMEX и специјалиста
1X1 I.V. Панкреас уредан га да лежи и
AMINOSTERI amp. рећи да
L I.V. Ултразвук јетре и жучне мирује
15.6.2007

1X50 кесе
0.9% NaCl ml PER OS Билирубин(укупни)-453.4
Билирубин директни-353.9
LASIX 1X500 Холестерол-12.8
ml Глукоза-5.1
AST-1720
ALT-4412 Медицинска
LDH-6670 сестра
Алкална фосфатаза-3812
Уреа у крви-5.5
Креатини у серуму-70
 9

ПЛАН ЗДРАВСТВЕНЕ ЊЕГЕ

 Сестринска
Реализација Евалуација и
Психо-физичко и дијагноза и
Датум Циљеви његе Програм његе евентуална
социјално стање колаборативни 1. 2. 3.смје одступања и разлози
проблем смјена смјена на
16.6.2007 Због
присуства 1.Терапија 1. 1. 1. Жутило
камена у Уклањање остало,али се
Жутило тијела и
жучним жутила и 2.Њега 2. 2. 2. показују знакови
дјелимично сува
путевима и спречавање побољшања.Инфе
уста
спријеченог запаљења кција се није
отицања јавила
жучи
Јавља се 1.Терапија 1. 1. 1.
због 2.Стављање 2. 2.
Субфебрилан Скидање
враћања хладних облога Циљ је остварен
болесник температуре
жучи у
жучну кесу
Због Нормализов 1.Терапија 1. 1. 1.
отежаног ање боје и
варења конзистенци 2.Њега 2. 2. 2.
Столица масна и Циљ мањим
масти и је столице
сјајна дијелом остварен
присуства 24-48 часова 3.Одговарајућа 3. 3. 3.
жучних боја исхрана
у столици
Нормална 1.Терапија 1. 1. 1.
боје тамног
Нормализов
пива због 2.Њега 2. 2. 2.
ање боје Циљ мањим
Микција застоја жучи
урина 24-48 дијелом остварен
у жучној 3.Одговарајућа 3. 3. 3.
часова
кеси и исхрана
путевима
Осјаћај
Елиминисањ
пуноће 1. 1. 1.
е надутости
трбуха у
и 1.Терапија
виду грча 2. 2. 2. Циљ дјелимично
Надутост нормализов
испод остварен
ање 2.Дијета
десног
перисталтик
ребарног
е
лука
Успоставити
Због болова 1.Терапија 1. 1. 1.
Несаница нормалан Циљ остварен
и надутости
сан
Милан Петровић

10

ТЕРАПИЈА И ДИЈАГНОСТИЧКЕ ПРОЦЕДУРЕ

Милан Петровић
Дат Назив и дејство Доза Начин
Дијагностичка испитивања и резултати Упутство-припрема Изврсилац
ум лијека лијека апликације

Ултразвук бубрега- Болесник не

5% GLUKOSA 1X500 I.V. уредан,бубрези на анатомском узима
ml положају без видљивих Течност
LEPROTEC PER OS патолошких промијена
Љекар
tbl. 3X2
специјалис
PER OS Интравенска Болесник
та
B-complex 3X1 холецистографија-видљиво узима
tbl. I.V. присуство конкремената у одговарајућу
1X1 жучној кеси и путевима дијеталну
TERECAN amp. I.V. храну
16.6.2007

SPASMEX 1X1 I.V. Глукоза-5.3 mmol/l

amp. Уреја-5.9 mmol/l
0.9 % NaCl PER OS Креатинин-75 mmol/l
1X500 Билирубин(укупни)-120.7
LASIX ml Липиди ук.-15.7 g/l
ALT-4120 Медицинск
AST-1600 а сестра
Хемоглобин-9.8 mmol/l
ER-4.7 10¹²/L
LE-7.6 10/L
 11

ПЛАН ЗДРАВСТВЕНЕ ЊЕГЕ

Милан Петровић
 Сестринска
Реализација Евалуација и
Психо-физичко и дијагноза и
Датум Циљеви његе Програм његе евентуална
социјално стање колаборативни 1. 2. 3.смје одступања и разлози
проблем смјена смјена на

Због присуства
16.6.2007

1.Терапија 1. 1. 1. Циљ дјелимично

камена и смањеног Уклањање
Жутило тијела остварен уз тенденцију
отицања и њеног жутила
2.Њега 2. 2. 2. побољшања стања
нагомилавања
Због нагомилавања Нормализова
Столица масна и сјајна жучи и повећане ње боје 1.Терапија 1. 1. 1.
Циљ највећим дијелом
Урин тамно зелене боје концентрације столице и
остварен
пива билирубина у урина 2.Правилна 2. 2. 2.
столици и урину исхрана
Осјећај пуноће
Елиминација
трбуха и 1.Терапија 1. 1. 1.
надутости и
палпаторна
Надутост нормализова Циљ је остварен
осјетљивост 2.Правилна 2. 2. 2.
ње
изазвана узимањем исхрана
перисталтике
масне хране
Због смањене Покушати
1.Терапија 1. 1. 1.
перисталтике и успоставити
Губитак апетита Циљ је остварен
неподнишења апетит 6-12
2.Исхрана преко 2. 2. 2.
хране часова
инфузије

1.Терапија 1. 1. 1.
Због губитка
Рехидратациј
Губитак течности апетита,повраћања 2.Рехидратација 2. 2. 2. Циљ је остварен
а болесника
и мучнине преко инфузије

12

ТЕРАПИЈА И ДИЈАГНОСТИЧКЕ ПРОЦЕДУРЕ

Милан Петровић

Дату Назив и дејство Доза Начин Дијагностичка испитивања и

Упутство-припрема Изврсилац
м лијека лијека апликације резултати

EKG-нормалан синус ВМС-Т

5% GLUKOSA 2X500 I.V. ритам, без Објаснити ток и
ml видљивих патолошких значај
LEPROTEC tbl. PER OS промијена радње,поставити Љекар
3X2 болесника у специјалис
TORECAN I.V. Ултразвук срца- без одговарајући та
1X1 видљивих патолошких положај
B-complex tbl. amp. PER OS промијена
Љекар
0.9% NaCl 3X1 I.V. Правилна дијета специјалис
Ендоскопска и исхрана та
LASIX 2X500 PER OS ретроградна
ml холангиопанкреографија
-присутни
16.6.2007

конкременти у жучним
путевима

Коагулациони статус:
VK-116”
VZ-425”
PV-14
TR-275
Билирубин-122.6
Глукоза-5.5 mmol/l
Липиди ук.-15.3 g/l
13
 Закључак

Болесник Петровић Милан је примљен на интерни одијел 12.6.2007.године у

општој болници Приједор.
Главни симптоми су били жутило цијелог тијела,болови у абдомену у
предјелу оба ребарна лука,надутост,урин тамно зелене боје,столица масна
и сјајна и почетни знаци запаљења гуштераче.
Болесник је примао одговарајућу терапију
Пошто није било знакова знатнијег побољшања здравственог стања
болесник је 18.6.2007. године пребачен на хируршки одијел ради
оперативног уклањања конкремената из жучне кесе и жучних путева.