PESAKIT

Chief Complaint:
Has swelling for the past 1/52
Swelling progressively increased in size

H.O.P.I:
Pesakit seorang lelaki Melayu berumur 57 tahun.
Terdapat bengkak pada bahahian belakang 1/52.
Bengkak menjadi semakin besar.
Terdapat cairan nanah yang keluar dari bengkak tersebut
Fever + chills 4/7, tiada rigor.
Boleh berkomunikasi dengan baik.
PU dan BO pesakit adalah normal.
Pernah mengalami back sebaceous cyst pada tahun 2010.
Pain score 2-3/10

Medical/Surgical Hx:
( Termasuk alergi ubatan)
Tiada alergi pada ubatan
Tiada masalah perubatan
Pernah melakukan pembedahan Repair Right Inguinal Hernia Under Spinal
pada 10 tahun lalu.

Family Hx :
Pesakit belum berkahwin
Bapa pesakit mempunyai penyakit darah tinggi.

Social Hx :
Pesakit belum berkahwin
Menghisap rokok 20 Batang sehari
Pesakit tidak mengambil minuman keras
Tidak pernah melakukan hubungan seks dengan pelbagai pasangan
Pesakit bekerja sendiri
BAHAGIAN 3 : Physical examination
General :
Alert concious
Not tachypnoeic
No septic looking
Bp: 128/95 mmHg
P: 78
SpO
2
: 99%
Lungs clear
p/a : soft and non tender

Vital Sign : (taken on 08/02/2014 at 06.30 p.m)
Pain score 2-3/10

Body temperature 37.0C

B/p 133/86 mmHg

R/r 20

Pulse rate / SP02 99 / 100% (without o2 given)

Pulse rithm Normal

Body weight / height

75kg/166cm



Head and E/ENT Examination:
(Mouth,Throat,Ears, Nose, Eyes and Neck includes)

Head : No abnormalities.
Mouth : Normal, no sianosis.
Throat : normal.
Ears :No abnormalities such as bleeding or discharge.
Nose :Normal.
Eyes : Normal, no discharge or redness on eyes.
Neck : Normal

Chest examination:
Heart :
Auskultation: Normal.
Inspection:No scars of of pre and past operation.

Lungs :
Inspection : normal breathing, no pigeon chest, and no scars
Percussion : resonan no dullness
Palpation : simetrical while breathing
Auskultaltion : normal.







Lung clear
Abdomen :
Inspection
-.Normal

Palpation
- Normal

Auskultation
- normal bowel sound

Nerve system:
Patient can talk normally
No abnormalities on intellectual function
Patient can feel all the pain
GCS 15/15


Upper and lower limb:
Upper limb
No clubbing ,swelling, or tremors.
No sianosis.
All upper limb can be function normally.
Swelling at patients back bottom.

Lower limb
Normal
No pedal edema
Semua pergerakan anggota bawah adalah baik.


Others :
(Includes Genital,Rectum and others)
Penis normal
Tender and fluctuant
Testis can be felt separately


BAHAGIAN 4 : RINGKASAN PENEMUAN YANG PENTING DAN RELEVAN




BAHAGIAN 5: DIAGNOSIS
Differential Diagnosis : 1. Deep fungal infection
2. Inflamed epidermal inclusion cyst
3. Carbuncle








Swelling
BAHAGIAN 6 : PENYIASATAN DAN KEPUTUSAN PENTING DAN RELEVEN

1.Full Blood Count (FBC)
specimen darah diambil di ward Kenanga 3C
Untuk mengesan sebarang keabnormalan pada total white count, platelet dan
hemoglobin
Hemoglobin memastikan kandungan oksigen yang membawa protein dalam
darah adalah mencukupi
Platelet merupakan faktor pembekuan yang sangat penting

White Blood Cell = 12.46 x 10^3/uL Normal (5.2 12.4.)
Haemoglobin = 14.4g/dL (13.0 -17.0)
Platelet = 291 x 10^3/uL (150-410)
Red blood cell = 4.56 x10^12/uL (4.50-5.50)

2.Blood Urea Serum Electrolyte (BUSE)
Untuk mengawal keseimbangan elektrolite dalam badan seperti sodium(N+),
potassium(K+) chloride(CI) dan urea.
Ini adalah untuk memastikan ginjal boleh berfungsi dengan normal untuk
menapis darah
Urea : 2.9 mmol/L ( 1.7-8.3)
Sodium : 138mmol/L (133-145)
Potassium : 4.3mmol/L (3.5-5.4)
Chloride :108mmol/L (98-108)
Creatinine : 86mmol/L



3. Blood and Cross Matching (GXM)
-untuk mengetahui kumpulan darah pesakit supaya tranfusi darah dapat
dilakukan dengan lancar( jika perlu)
Kumpulan Darah : O
Faktor Rhesus : Positif

Diagnosis Tepat:
Back Carbuncle
Sebab: Berdasarkan aduan utama pesakit,pemeriksaan fizikal dan
pemeriksaan makmal menunjukkan tanda tanda penyakit back carbuncle.














BAHAGIAN 7: PENGURUSAN
Pengurusan di Wad Kenanga 3C
Pesakit masuk dalam wad dengan dihantar oleh PPK dari unit A&E HSB pada
pukul 6.15 petang.
1. Terima pesakit, serta daftar pesakit dalam buku rekod.
2. Pesakit ditempatkan dalam bilik memandangkan kondisi pesakit yang tidak
teruk.
3. Tanda tanda vital seperti suhu badan, tekanan darah dan kadar pernafasan
direkodkan.
4. Pesakit diselesakan dan pengambilan riwayat pesakit seperti aduan utama,
sejarah penyakit kini, sejarah penyakit lalu, sejarah perubatan dan
pembedahan sejarah sosial dan sejarah keluarga
5. Pesakit menjalani pemeriksaan am dan pemeriksaan fizikal ( inspeksi,
perkusi,palpasi dan auskultalsi)
6. Penyiasatan makmal turut dijalankan seperti Full Blood Count (FBC), Blood
Urea Serum Electrolyte ( BUSE) dan sebagainya
7. Pendidikan kesihatan kepada pesakit diberikan dan pesakit menunggu untuk
dibedah setelah mendapat diagnosis dan diberitahu oleh perawat.

Penyediaan dan Penjagaan Pesakit Sebelum Pembedahan (Pre Operative
Care)

1. Menerangkan prosedur pembedahan Incision and Drainage of Back
Carbuncle serta kebaikan dan komplikasi yang diperolehi daripada pesakit
2. Memberi nasihat kepada pesakit supaya tidak bimbang untuk menghadapi
pembedahan.
3. Mendapatkan keizinan daripada pesakit
4. Melakukan penyiasatan BUSE,Full Blood Count.
5. Melakukan Blood and Gross match untuk mengganti darah jika berlaku
banyak pendarahan.
6. Puasakan pesakit Nil By Mouth 6 jam sebelum pembedahan
7. Pengambilan tanda tanda vital bagi memastikan pesakit stabil
8. Memakai gaun dan penutup kepala pembedahan
9. Menghantar pesakit ke dewan bedah

Penjagaan Pesakit Selepas Pembedahan ( Post Operative Care)

1. Menerima pesakit daripada dewan pembedahan
2. Pengambilan vital sign setiap 15 minit,kemudian setiap jam dan 2 jam
pertama untuk memantau perkembangan pesakit selepas pembedahan
3. Pemberian infuse intravena Normal Saline 0.9% bagi mengelak dihidrasi
4. Pemerhatian dan melakukan dressing pada kawasan pembedahan 2 kali
sehari
5. Pesakit dibenarkan makan melalui mulut seperti biasa dengan mengambil
makanan yang berprotein dan berkhasiat tinggi untuk mempercepatkan
proses penyembuhan luka.
6. Pesakit rehat sepenuhnya atas katil.
7. Baring secara posisi prone selama 6 jam

Rawatan ubat-ubatan yang diberi.
Pesakit diberikan ubatan seperti:
IV Tramadol 50mg TDS
1. Tindakan: Ubat yang diberikan selepas pembedahn untuk melegakan
kesakitan. Bertindak sebagai agen analgesik.
2. Kesan sampingan: bloated, fast heartbeat.
,

Tablet Paracetamol 1g QID
1. Tindakan : ubatan jenis analgesik ini bertindak mengurangkan
kesakitan dan mengelakkan demam yang dialami oleh pesakit selepas
menjalani pembedahan.
2. Kesan sampingan: loya pening ,muntah.


BAHAGIAN 8: NASIHAT RELEVAN KEPADA PESAKIT/PENJAGA
1. Pesakit dikehendaki rehat secukupnya untuk proses penyembuhan luka
akibat pembedahan
2. Pesakit dilarang membuat sebarang pekerjaan yang berat untuk mengelak
tekanan pada kawasan luka
3. Pesakit digalakkan menjaga kebersihan pada luka.
4. Pesakit dinasihatkan mengurangkan tabiat merokok kerana rokok boleh
mengakibatkan pesakit mengalami batuk yang juga boleh menyumbang rasa
sakit pada penyakit ini.
5. Pesakit harus menjaga pemakanan dengan makan makanan yang berkhasiat
dan tinggi protin untuk menggalak penyebuhan luka seperti ikan.
6. Pesakit tidak dibenarkan mengenakan air pada luka pembedahan untuk
mengelak infeksi setempat.
7. Pastikan setiap temujanji bersama doktor dipatuhi dengan baik.
8. Pesakit harus mengelak daripada tekanan emosi bagi mempercepatkan
proses penyembuhan.
9. Menasihatkan kepada pesakit supaya menjaga kebersihan diri.
10. Melakukan rujukkan ke hospital sekiranya terdapat komplikasi.












LAPORAN REFLEKTIF:


Pengurusan kes : BAIK

MEMUASKAN

LEMAH

REFLEKSI PEMBELAJARAN:
Daripada clerking case yang saya lakukan di wad kenanga 3C Hospital
Sultanah Bahiyah ini, banyak pembelajaran dan pengalaman baru yang saya
perolehi. Antaranya ialah saya berdepan dengan situasi sebenar pesakit yang betul
dalam keadaan yang sakit dan bagaimana cara untuk menangani situasi tersebut.
Disamping itu, pesakit juga banyak memberi kerjasama semasa mendapatkan
riwayat pesakit, pengambilan sejarah dan pemeriksaan fizikal. Saya juga dapat
mengetahui lebih lanjut mengenai penyakit back carbuncle dan penyebabkannya.
Saya juga boleh melihat sendiri simtom-simtom yang dihadapi oleh pesakit yang
sebelum ini hanya mengetahui daripada teori semata-mata. Saya juga berpeluang
mempelajari dan mengendali pengurusan pre dan post-operative ini dalam keadaan
sebenar. Selain itu juga saya dapat mempraktikkan penjagaan kejururawatan yang
dipelajari di dalam kelas. Akhir sekali saya dapat mengetahui dan mengenali ubat-
ubatan digunakan dalam merawat kes yang berkaitan dengan penyakit ini ini seperti
kaeadah tindakan ubat, dos, cara pemberian, interaksi ubat dan kesan sampingan
ubat tersebut.