(APD 1983)

BORANG 2
AKTA PENAGIH DADAH (RAWATAN DAN PEMULIHAN) 1983
(Subseksyen 6(1))
PERAKUAN TENTANG PENAGIH DADAH

Kepada:
Majistret
KOTA TINGGI
Saya

..seorang

*pegawai

perubatan

kerajaan/pengamal

perubatan

berdaftar,

setelah

menjalankan ujian-ujian perlu ke atas

.
Kad

Pengenalan

..berumurtahun

yang

beralamat

di

.................................................................................
......................................................................................................memperakui
bahawa dia *ialah/bukanlah seorang penagih dadah mengikut pengertian
Akta. ** Dadah/dadah-dadah berbahaya yang digunakan yang menyebabkan
dia

menjadi

seorang

penagih

dadah

ialah
Bertarikh : ..

..
*Pegawai Perubatan/Pengamal Perubatan Berdaftar

(Cop Rasmi)
Sk: Pegawai Pemulihan ..
*

Potong mana-mana yang tidak berkenaan

**Potong jika orang itu bukanlah seorang penagih dadah atau jika tidak dapat ditentukan apakah jenis dadah yang
diketagih olehnya