1

LEMBAGA PEMASARAN PERTANIAN PERSEKUTUAN

KEMENTERIAN PERTANIAN DAN INDUSTRI ASAS TANI MALAYSIA
BANGUNAN FAMA POINT, LOT 17304, JALAN PERSIARAN 1,
BANDAR BARU SELAYANG, 68100 BATU CAVES, SELANGOR.
NO TEL : 03-61262020 NO FAX : 03-61383650

BORANG PERMOHONAN AGROBAZAAR KEDAI RAKYAT

SYARAT UNTUK MENYERTAI AGROBAZAAR KEDAI RAKYAT

1. PEMOHON MESTILAH TERDIRI DARIPADA WARGANEGARA MALAYSIA
2. TELAH MENJALANKAN PERNIAGAAN MENGUMPUL, MEMBELI DAN MENJUAL HASIL-
HASIL KAMPUNG SEPERTI SAYUR-SAYURAN, BUAH-BUAHAN, TANAMAN JANGKA
PENDEK DAN TERNAKAN AQUA ATAU HASIL-HASIL TERNAKAN DIKAMPUNG-
KAMPUNG DISAMPING MENJUAL BARANG-BARANG KEPERLUAN ASAS
3. MEMILIKI MODAL YANG MENCUKUPI DAN MEMPUNYAI REKOD PERNIAGAAN YANG
BAIK
4. PEMOHON MESTILAH BERUMUR 20 TAHUN KEATAS DAN TIDAK MELEBIHI 60 TAHUN
SEMASA PERMOHONAN
5. MEMPUNYAI DOKUMEN PERNIAGAAN YANG SAH DISISI UNDANG-UNDANG
i. SIJIL PENDAFTARAN SYARIKAT (SSM)
ii. LESEN PERNIAGAAN
iii. LESEN RUNCIT BERAS
iv. LESEN BARANG KAWALAN
6. BOLEH BEKERJASAMA DENGAN FAMA DAN BERSEDIA MEMATUHI PERATURAN
YANG DITENTUKAN OLEH FAMA
7. USAHAWAN MESTILAH BERSEDIA MENERIMA BEKALAN DARIPADA FAMA DAN
MENJUALNYA PADA HARGA YANG DISYORKAN.
Peringatan Kepada Pemohon

1. Sertakan perkara-perkara berikut bersama borang permohonan
Sila Tandakan () pada ruang yang disediakan
i. Sekeping gambar berukuran passport
ii. Salinan kad pengenalan
iii. Salinan Sijil Pendaftaran Syarikat (SSM)
iv. Salinan Lesen Perniagaan Yang Belum Tamat Tempoh
v. Salinan Lesen Runcit Beras Yang Belum Tamat Tempoh
vi. Salinan Lesen Runcit Barang Kawalan
vii. Gambar premis kedai yang dicadangkan
viii. Wang Proses sebanyak RM 5.00 yang tidak akan dikembalikan

2. Hanya mereka yang memenuhi syarat sahaja akan diterima


Lekatkan
gambar
disini

KEGUNAAN PEJABAT

Tarikh Permohonan
Diterima :
......................................

Bayaran Proses Diterima:
RM..................................

No.Resit :
...................................
2




1. Nama Pemohon


2. No. Kad Pengenalan


3. Nama & Alamat Syarikat



4. Alamat Surat Menyurat


5. No Tel/Fax


6. Kelulusan Akademik Tertinggi


7. Peserta Pasar Tani/GBBS/PPL
(Jika peserta Pasar Tani, sila nyatakan
nombor permit )


8. Jenis Perniagaan


9. Pengalaman Berniaga


10. Tarikh Penubuhan Syarikat


11. Tarikh Mula Beroperasi


12. Turnover Bulanan



13. Sumber Modal

Modal Sendiri



Pinjaman




14. Aset Perniagaan







Saiz
Bangunan

Bil./Jenis Kenderaan

Bil. Pekerja

3

15. Senarai Barang Runcit Yang Ada Dijual

Bil Senarai Produk
Kuantiti
Sebulan
Nama Dan Alamat Pembekal
Kekerapan
Penghantaran
Sebulan
i. Beras Tempatan (SST
10% atau 15%)

ii. Gula
iii. Tepung
iv. Minyak masak
v. Susu
vi. Makanan sejuk beku
vii. Kelapa
viii. Bawang/Rempah ratus
ix. Sardin
x. Telur
xi. Bihun
xii. Roti

16. Bilangan Petani Kecil/ Pengusaha IKS/ Peraih Yang Menghantar Hasil (orang)

Bil Butiran
Jumlah
i. Bilangan Petani Kecil
ii. Bilangan Pengusaha IKS
iii. Bilangan Peraih
iv. Lain-lain (Nyatakan)

17. Senaraikan Hasil-Hasil Kampung Yang Dijual Sekarang
Maklumat Bagi Bulan __________________

Sayur Sayuran/ Buah-Buahan Produk IKS/Hasil Ternakan/dll
Jenis Kuantiti (Kg) Nilai (RM) Jenis Kuantiti (Kg) Nilai (RM)








Saya mengaku bahawa semua maklumat yang dinyatakan di atas adalah benar.

Tarikh: Tandatangan Pemohon:

_____________ ___________________

4

18. Sokongan & Pengesahan Oleh JKKK (Jawatankuasa Kemajuan dan Keselamatan Kampung) atau
JKKP (Jawatankuasa Kemajuan dan Keselamatan Kampung Persekutuan) atau PPM (Penyelia
Pembangunan Mukim). Permohonan AKAN DITOLAK jika tiada pengesahan

Disokong/Tidak disokong
Ulasan:






Tarikh : Tandatangan & Cop :


19. Ulasan Pegawai Penyelaras/PFD /Pem.Ehwal Eko. (Berdasarkan siasatan ke atas premis)


Laporan tarikh siasatan pada ______________________





Tarikh : Tandatangan & Cop :


20. Ulasan Pengarah FAMA Negeri






Tarikh : Tandatangan & Cop :

21. Ulasan Ibu Pejabat








Tarikh : Tandatangan & Cop :