Professional Documents
Culture Documents
Kuosiener TB
Kuosiener TB
KUESIONER
HUBUNGAN PENGETAHUAN TENTANG KEJADIAN TUBERKULOSIS PARU DI
WILAYAH KERJA PUSKESMAS SINDANG JAYA, KABUPATEN TANGERANG,
BANTEN TAHUN 2014
I.
DATA IDENTITAS RESPONDEN
1. Nomor :
2. Tanggal wawancara :
3. Nama :
4. Umur :
5. Jenis Kelamin : L/P
6. lama! leng"ap :
6. Pen#i#i"an : 1. Ti#a" se"ola$ % 2. Tama! &'% 3. Tama! <P % 4. Tama! <% 5. Tama! '3/PT
(. Pe"er)aan *espon#en :
1. PN&/Pensiunan PN&
2. P+L*,/TN,/Pensiunan
3. Pegawai &was!a/-iraswas!a
4. Pe#agang
5. Pe!ani
6. .uru$
(. Lain/lain
0. Peng$asilan Keluarga/1ulan :
1. 2 *p.533.333
2. *p.1.333.333 4*p. 2.333.333
3. 5*p.2.333.333
II. DATA KHUSUS
1 A. Penget!"n
1. pa"a$ sau#ara/sau#ari !a$u pen6a"i! Tu1er"ulosis Paru 7
a. Ta$u
1. *agu/ragu
c. Ti#a" !a$u.
2. 8enuru! sau#ara/sau#ari apa 6ang #ima"su# #engan Tu1er"ulosis Paru 7
a. Pen6a"i! 1a!u" 1er#a$a" 1ercampur #ara$.
1. Pen6a"i! 1a!u"/1a!u" a"i1a! mero"o".
c. .a!u" #engan ga!al #i!enggoro"an
3. 8enuru! sau#ara/sau#ari pen6e1a1 pen6a"i! Tu1er"ulosis Paru a#ala$ :
a. Kuman a!au 1a"!eri
1. 'e1u% asap #an u#ara "o!or
c. 9una/guna.
4. 8enuru! sau#ara/sau#ari 1agaimana !an#a/!an#a / ge)ala pen6a"i! Tu1er"ulosis Paru :
a. .a!u" 1er#a$a" le1i$ #ari 3 :!iga; minggu %1ercampur #ara$% sesa" napas% rasa n6eri
#a#a% 1a#an lemas% na<su ma"an menurun% 1era! 1a#an !urun% 1er"eringa! malam
walaupun !anpa "egia!an #an #emam le1i$ #ari se1ulan.
1. .a!u" 6ang #iser!ai #emam.
c. .a!u" #engan ga!al #i !enggoro"an.
1
2 5. 8enuru! sau#ara/sau#ari pen6a"i! Tu1er"ulosis Paru #apa! menular "epa#a anggo!a
3 "eluarga lain "arena :
4 a. Ter$irup perci"an lu#a$ a!au #a$a" pen#eri!a Tu1er"ulosis.
5 1. .icara 1er$a#ap/$a#apan #engan pen#eri!a Tu1er"ulosis.
6 c. &u#a$ a#a #ari masi$ #i"an#ungan
( 6. 8enuru! sau#ara/sau#ari penularan Tu1er"ulosis Paru melalui :
0 a. U#ara.
= 1. Pa"aian.
13 c. 8a"anan/minuman.
11
12 (. 8enuru! sau#ara/sau#ari pen6a"i! Tu1er"ulosis Paru #apa! menular apa1ila :
1 a. Ti#ur se"amar #engan pen#eri!a Tu1er"ulosis Paru.
2 1. Ti#a" !i#ur se"amar #engan pen#eri!a Tu1er"ulosis Paru.
3 c. Ti#ur 1eramai/ramai.
13
14 0. 8enuru! sau#ara/sau#ari cara !er1ai" un!u" meng$i#ari penularan !er$a#ap orang lain
15 a#ala$ :
1 a. 8enu!up mulu!/$i#ung saa! 1a!u"/1ersin #an !i#a" melu#a$ #isem1arang !empa!.
2 1. Ti#a" melu#a$ #isem1arang !empa!
3 c. Ti#a" menu!up mulu!/$i#ung saa! 1a!u"/1ersin #an melu#a$ #isem1arang !empa!.
1 =. 8enuru! sau#ara/sau#ari apa"a$ <ungsi >en!ilasi 7
1 a. Tempa! "eluar masu"n6a u#ara segar se$ingga ruangan !i#a" pengap #an segar.
2 1. gar ruangan !i#a" 1au.
3 c. &e1agai $iasan.
2
3 13. 8enuru! sau#ara/sau#ari 1agaimana luas >en!ilasi 6ang 1ai" 7
1 a. 13? #ari luas lan!ai.
2 1. @arus a#a #ise!iap ruangan.
3 c. @an6a #i ruang "amar #an #epan sa)a.
4
5 11. 8enuru! sau#ara/sau#ari u#ara 6ang masu" "e ruangan ruma$
6 a. @arus 1ersi$ !i#a" #icemari ole$ asap #ari pem1a"aran sampa$ a!au pa1ri"% #ari
( "nalpo! "en#eraan #an #e1u.
0 1. Aang pen!ing !i#a" 1au #an !i#a" pengap.
= c. Aang pen!ing u#ara 1isa masu".
4 12. 8enuru! sau#ara/sau#ari man<aa! sinar ma!a$ari pagi !er$a#ap ruangan ruma$
5 a#ala$:
1 a. 8ema!i"an "uman 6ang !er#apa! #iling"ungan #an #apa! meng$am1a!
2 per"em1ang1ia"an "uman !u1er"ulosis #an "uman pen6a"i! lainn6a.
3 1. Un!u" penerangan.
4 c. Ti#a" a#a man<aa!n6a.
6
( 15. 8enuru! sau#ara/sau#ari pen6a"i! Tu1er"ulosis #apa! #icega$ #engan imunisasi 7
1 a. Aa #engan imunisasi .B9.
2 1. Aa #engan imunisasi apa sa)a.
3 c. Ti#a" 1isa #icega$ #engan imunisasi.
0
=
13
11 16. 8enuru! sau#ara/sau#ari 1agaimana $u1ungan pengo1a!an Tu1er"ulosis Paru #engan
12 giCi
1 a. Pengo1a!an Tu1er"ulosis a"an sema"in 1ai" #engan giCi 6ang 1ai".
2 1. Pengo1a!an Tu1er"ulosis $an6a se#i"i! #ipengaru$i ole$ giCi 6ang 1ai".
3 c. Ti#a" a#a pengaru$ selama ma"an o1a!.
13
14 1(. 8enuru! sau#ara/sau#ari pen6a"i! Tu1er"ulosis #apa! #isem1u$"an melalui :
1 a. Pengo1a!an !era!ur #iser!ai #engan per1ai"an ling"ungan #an peru1a$an perila"u.
2 1. .ero1a! "alau a#a wa"!u.
3 c. 'i1iar"an sa)a.
15
1 I#. Pe$%&'" Se!t
1. Kemana sau#ara 1ero1a! 1ila a#a anggo!a "eluarga 6ang sa"i!7
a. 'u"un
1. 8an!ri
c. 'o"!er swas!a
#. pus"esmas
e. *&
2. #a"a$ ala! !ranspor!asi 6ang menu)u pus"esmas a!au uni! pela6anan "ese$a!an
!er#e"a! 7
a. Aa
1. Ti#a"
3. la! !erspor!asi !erse1u! a#ala$.......
a. +)eg
1. .eca"
c. ng"u!an "o!a
#. Ken#araan pri1a#i
e. @an6a )alan "a"i
4. .erapa ra!a/ra!a 1ia6a !ranspor!asi pulang/pergi "e pus"esmas a!au uni! pela6anan
"ese$a!an lain7
a. Kurang #ari 1333
1. 1333/5333
c. 5333/13.333
#. le1i$ #ari 13.333
5. .erapa ra!a/ra!a wa"!u 6ang #iperlu"an #alam per)alanan "e pus"esmas 7
a. Kurang #ari 13 meni!
1. 13 4 33 meni!
c. 31 4 63 meni!
#. le1i$ #ari 1 )am
6. .agaimana sau#ara menanggulangi anggo!a "eluarga 6ang sa"i! #engan 1a!u"/1a!u"
6ang !i#a" "un)ung sem1u$ 7
a. +1a! -arung
1. +1a! sesuai i"lan TD
c. Peri"sa "e 8an!ri
#. Ke #u"un
e. Ke #o"!er
(. pa #ian!ara anggo!a "eluarga sau#ara a#a a!au perna$ mengi#ap T. paru 7
(pertanyaan konfirmasi)
a. Aa
1. Ti#a"