ABC-časopis Urgentne Medicine

NOVO UPUTSTVO AUTORIMA ZA PRIPREMANJE RADA
ABC-ASOPIS URGENTNE MEDICINE je asopis Sekcije

urgentne medicine Srpskog lekarskog drutva registrovan kao glasilo
javnog informisanja 2002. godine, u kojem se objavljuju radovi
lanova Srpskog lekarskog drutva, i lanova drugih drutava
medicinskih i srodnih struka. asopis objavljuje: originalne radove,
saoptenja, prikaze bolesnika, preglede iz literature, radove iz istorije
medicine, radove za praksu, vodie klinike prakse, izvetaje s
kongresa i strunih sastanaka, strune vesti, prikaze knjiga i dopise za
rubrike Seanje, In memoriam i Promemoria, kao i komentare i pisma
Urednitvu u vezi s objavljenim radovima.
Prispeli rukopis Ureivaki odbor alje recenzentima radi strune
procene. Ukoliko recenzenti predloe izmene ili dopune, kopija
recenzije se dostavlja autoru s molbom da unese traene izmene u
tekst rada ili da argumentovano obrazloi svoje neslaganje s
primedbama recenzenta. Konanu odluku o prihvatanju rada za
tampu donosi glavni i odgovorni urednik.
asopis se tampa na srpskom jeziku, sa kratkim sadrajem preve-
denim na engleski jezik. Radovi stranih autora se tampaju na en-
gleskom jeziku sa kratkim sadrajem na srpskom i engleskom jeziku.
OPTA UPUTSTVA
Tekst rada kucati u programu za obradu teksta Word, latinicom, sa
dvostrukim proredom, iskljuivo fontom Times New Roman i
veliinom slova 12 taaka (12 pt). Sve margine podesiti na 25 mm,
veliinu stranice na A4, a tekst kucati sa levim poravnanjem i
uvlaenjem svakog pasusa za 10 mm, bez deljenja rei (hifenacije).
Izbegavati upotrebu tabulatora i uzastopnih praznih karaktera
(spejsova) radi poravnanja teksta, ve za to koristiti alatke za kontrolu
poravnanja na lenjiru i Toolbars. Posle svakog znaka interpunkcije
staviti samo jedan prazan karakter. Ako se u tekstu koriste specijalni
znaci (simboli), koristiti font Symbol.
Rukopis rada dostaviti odtampan jednostrano na beloj hartiji formata
A4 u tri primerka. Stranice numerisati redom u okviru donje margine,
poev od naslovne strane. Podaci o korienoj literaturi u tekstu
oznaavaju se arapskim brojevima u uglastim zagradama npr. [1, 2],
i to onim redosledom kojim se pojavljuju u tekstu.
Naslovna strana. Na posebnoj, prvoj stranici rukopisa treba navesti
sledee:
naslov rada bez skraenica;
puna imena i prezimena autora (bez titula) indeksirana brojevima;
zvanian naziv ustanova u kojima autori rade i mesto, i to
redosledom koji odgovara indeksiranim brojevima autora;
ukoliko je rad prethodno saopten na nekom strunom sastanku,
navesti zvanian naziv sastanka, mesto i vreme odravanja;
na dnu stranice navesti ime i prezime, kontakt-adresu, broj
telefona, faksa i e-mail adresu jednog od autora radi
korespondencije.
Autorstvo. Sve osobe koje su navedene kao autori rada treba da se
kvalifikuju za autorstvo. Svaki autor treba da je uestvovao dovoljno u
radu na rukopisu kako bi mogao da preuzme odgovornost za celoku-
pan tekst i rezultate iznesene u radu. Autorstvo se zasniva samo na:
bitnom doprinosu koncepciji rada, dobijanju rezultata ili analizi i
tumaenju rezultata,
planiranju rukopisa ili njegovoj kritikoj reviziji od znatnog
intelektualnog znaaja,
u zavrnom doterivanju verzije rukopisa koji se priprema za
tampanje.
Autori treba da priloe opis doprinosa u rukopisu za svakog koautora
pojedinano. Finansiranje, sakupljanje podataka ili generalno nad-
gledanje istraivake grupe sami po sebi ne mogu opravdati autorstvo.
Svi drugi koji su doprineli izradi rada, a koji nisu autori rukopisa,
trebalo bi da budu navedeni u zahvalnici s opisom njihovog rada,
naravno, uz pisani pristanak.
Kratak sadraj. Uz originalni rad, saoptenje, prikaz bolesnika, pre-
gled iz literature, rad iz istorije medicine i rad za praksu, na posebnoj
stranici treba priloiti kratak sadraj rada obima 200-300 rei. Za ori-
ginale radove kratak sadraj treba da ima sledeu strukturu: uvod, cilj
rada, metod rada, rezultati i zakljuak. Svaki od navedenih segmenata
pisati kao poseban pasus, koji poinje boldovanom rei "Uvod", "Cilj
rada", "Metod rada", "Rezultati" i "Zakljuak". Navesti najvanije
rezultate (numerike vrednosti) statistike analize i nivo znaajnosti.
Kljune rei. Ispod kratkog sadraja navesti kljune rei (od tri do
est). U izboru kljunih rei koristiti Medical Subject Headings
MeSH (http://gateway.nlm.nih.gov).
Prevod na engleski jezik. Na posebnoj stranici otkucati naslov rada
na engleskom jeziku, puna imena i prezimena autora, nazive ustanova
na engleskom jeziku i mesto.
Na sledeoj stranici priloiti kratak sadraj na engleskom jeziku
(Abstract) sa kljunim reima (Key words), i to za radove u kojima je
obavezan kratak sadraj na srpskom jeziku, koji treba da ima 200-300
rei. Apstrakt na engleskom treba da ima istu strukturu kao i kratak
sadraj na srpskom.
Prevesti nazive tabela, grafikona, slika, shema, celokupni srpski tekst
u njima i legendu.
Struktura rada. Svi podnaslovi se piu velikim slovima i boldovano.
Originalni rad treba da ima sledee podnaslove: uvod, cilj rada, metod
rada, rezultati, diskusija, zakljuak, literatura.
Prikaz bolesnika ine: uvod, prikaz bolesnika, diskusija, zakljuak,
literatura. Ne treba koristiti imena bolesnika, inicijale ili brojeve
istorija bolesti, naroito u ilustracijama.
Pregled iz literature ine: uvod, odgovarajui podnaslovi, zakljuak,
literatura. Pregledne radove iz literature mogu objavljivati samo autori
koji navedu najmanje pet autocitata (reference u kojima su ili autori ili
koautori rada).
Tekst rukopisa. Koristiti kratke i jasne reenice. Prevod pojmova iz
strane literature treba da bude u duhu srpskog jezika. Sve strane rei ili
sintagme za koje postoji odgovarajue ime u naem jeziku zameniti
tim nazivom.
Za nazive lekova koristiti iskljuivo generika imena. Ureaji (aparati)
se oznaavaju trgovakim nazivima, a ime i mesto proizvoaa treba
navesti u oblim zagradama. Ukoliko se u tekstu koriste oznake koje su
spoj slova i brojeva, precizno napisati broj koji se javlja kao eksponent
ili kao indeks (npr.
99
Tc, IL-6, O
2
, B
12
, CD8).
Skraenice. Koristiti samo kada je neophodno, i to za veoma dugake
nazive hemijskih jedinjenja, odnosno nazive koji su kao skraenice
ve prepoznatljivi (standardne skraenice, kao npr. DNK). Za svaku
skraenicu pun termin treba navesti pri prvom navoenju u tekstu, sem
ako nije standardna jedinica mere. Ne koristiti skraenice u naslovu.
Izbegavati korienje skraenica u kratkom sadraju, ali ako su neop-
hodne, svaku skraenicu ponovo objasniti pri prvom navoenju u
tekstu.
Decimalni brojevi. U tekstu rada decimalne brojeve pisati sa
zarezom, a u tabelama, na grafikonima i drugim prilozima, budui da
se u njima navodi i prevod na engleskom jeziku, decimalne brojeve
pisati sa takom (npr. u tekstu e biti 12,53,8, a u tabeli 12.53.8).
Kad god je mogue broj zaokruiti na jednu decimalu.
Jedinice mere. Duinu, visinu, teinu i zapreminu (volumen) izraa-
vati u metrikim jedinicama (metar m, kilogram kg, litar l) ili
njihovim delovima. Temperaturu izraavati u stepenima Celzijusa
(C), koliinu supstance u molima (mol), a pritisak krvi u milimetrima
ivinog stuba (mm Hg). Sve rezultate hematolokih, klinikih i bio-
hemijskih merenja navoditi u metrikom sistemu prema Internacio-
nalnom sistemu jedinica (SI).
Obim rukopisa. Celokupni rukopis rada koji ine naslovna strana,
kratak sadraj, tekst rada, spisak literature, svi prilozi, odnosno potpisi
za njih i legenda (tabele, fotografije, grafikoni, sheme, crtei),
naslovna strana i kratak sadraj na engleskom jeziku mora iznositi
za originalni rad, saoptenje, pregled iz literature i vodi klinike
prakse do 5.000 rei, za prikaz bolesnika do 2.000 rei, za rad iz
istorije medicine do 3.000 rei, za rad za praksu do 1.500 rei; radovi
za ostale rubrike moraju imati do 1.000 rei.
Provera broja rei u dokumentu moe se izvriti u programu Word
kroz podmeni ToolsWord Count ili FilePropertiesStatistics.
Tabele. Tabele se oznaavaju arapskim brojevima po redosledu
navoenja u tekstu, sa nazivom na srpskom i engleskom jeziku.
Tabele raditi iskljuivo u programu Word, kroz meni TableInsert
Table, uz definisanje tanog broja kolona i redova koji e initi mreu
tabele. Desnim klikom na miu pomou opcija Merge Cells i Split
Cells spajati, odnosno deliti elije. U jednu tabelu, u okviru iste
elije, uneti i tekst na srpskom i tekst na engleskom jeziku nikako ne
praviti dve tabele sa dva jezika! Koristiti font Times New Roman,
veliina slova 12 pt, sa jednostrukim proredom i bez uvlaenja teksta.
Koriene skraenice u tabeli treba objasniti u legendi ispod tabele na
srpskom i engleskom jeziku.
Svaku tabelu odtampati na posebnom listu papira i dostaviti po jedan
primerak uz svaku kopiju rada (ukupno tri primerka tabele za rad koji
se predaje).
Fotografije. Fotografije se oznaavaju arapskim brojevima po
redosledu navoenja u tekstu, sa nazivom na srpskom i engleskom
jeziku. Za svaku fotografiju dostaviti tri primerka ili tri seta u
odvojenim kovertama. Primaju se iskljuivo originalne fotografije
(crno-bele ili u boji), na sjajnom (glatkom, a ne mat) papiru, po
mogustvu formata 913 cm ili 1015 cm.
Na poleini svake fotografije staviti nalepnicu. Na njoj napisati redni
broj fotografije i strelicom oznaiti gornji deo slike. Voditi rauna da
se fotografije ne otete na bilo koji nain.
Fotografije snimljene digitalnim fotoaparatom dostaviti na CD i
odtampane na papiru, vodei rauna o kvalitetu (otrini) i veliini
digitalnog zapisa. Poeljno je da rezolucija bude najmanje 150 dpi,
format fotografije 1015 cm, a format zapisa *.JPG.
Ukoliko autori nisu u mogunosti da dostave originalne fotografije,
treba ih skenirati kao Grayscale sa rezolucijom 300 dpi, u originalnoj
veliini i snimiti na CD.
Fotografije se mogu objaviti u boji, ali dodatne trokove tampe snosi
autor.
Grafikoni. Grafikoni treba da budu uraeni i dostavljeni u programu
Excel, da bi se videle pratee vrednosti rasporeene po elijama. Iste
grafikone linkovati i u Word-ov dokument, gde se grafikoni
oznaavaju arapskim brojevima po redosledu navoenja u tekstu, sa
nazivom na srpskom i engleskom jeziku. Svi podaci na grafikonu
kucaju se u fontu Times New Roman, na srpskom i engleskom jeziku.
Koriene skraenice na grafikonu treba objasniti u legendi ispod
grafikona na srpskom i engleskom jeziku.
Svaki grafikon odtampati na posebnom listu papira i dostaviti po
jedan primerak uz svaku kopiju rada (ukupno tri primerka za rad koji
se predaje).
Sheme (crtei). Sheme raditi u programu Corel Draw ili Adobe
Ilustrator (programi za rad sa vektorima, krivama). Svi podaci na
shemi kucaju se u fontu Times New Roman, na srpskom i engleskom
jeziku, veliina slova 10 pt.
Koriene skraenice na shemi treba objasniti u legendi ispod sheme
na srpskom i engleskom jeziku.
Svaku shemu odtampati na posebnom listu papira i dostaviti po jedan
primerak uz svaku kopiju rada (ukupno tri primerka za rad koji se
predaje).
Zahvalnica. Navesti sve one koji su doprineli stvaranju rada a ne
ispunjavaju merila za autorstvo, kao to su osobe koje obezbeuju
tehniku pomo, pomo u pisanju rada ili rukovode odeljenjem koje
obezbeuje optu podrku. Finansijska i materijalna pomo, u obliku
sponzorstva, stipendija, poklona, opreme, lekova i drugo, treba takoe
da bude navedena.
Literatura. Reference numerisati rednim arapskim brojevima prema
redosledu navoenja u tekstu. Broj referenci ne bi trebalo da bude vei
od 30, osim u pregledu iz literature, u kojem je dozvoljeno da ih bude
do 50, dok za vodie klinike prakse broj referenci nije ogranien.
Broj citiranih originalnih radova mora biti najmanje 80% od ukupnog
broja referenci, odnosno broj citiranih knjiga, poglavlja u knjigama i
preglednih lanaka manji od 20%.
Izbegavati korienje apstrakta kao reference, a apstrakte starije od
dve godine ne citirati. Reference lanaka koji su prihvaeni za tampu
treba oznaiti kao "u tampi" (in press) i priloiti dokaz o prihvatanju
rada.
Reference se citiraju prema tzv. vankuverskim pravilima (Vankuver-
ski stil), koja su zasnovana na formatima koja koriste National Library
of Medicine i Index Medicus. Naslove asopisa skraivati takoe
prema nainu koji koristi Index Medicus (ne stavljati take posle
skraenica!). Za radove koji imaju do est autora navesti sve autore.
Za radove koji imaju vie od est autora navesti prva tri i et al.
Stranice se citiraju tako to se navede poetna stranica, a krajnja bez
cifre ili cifara koje se ponavljaju (npr. od 152. do 157. stranice navodi
se: 152-7).
Prilikom navo enja literature treba se pridravati pomenutog standar-
da, jer je to vrlo bitan faktor za indeksiranje prilikom klasifikacije
naunih asopisa. Pravilnim navo enjem literature Srpski arhiv bi do-
bio na kvalitetu i bolje bi se kotirao na listi svetskih naunih asopisa.
Primeri:
1. lanak u
VOLUMEN VI YEAR 2006.
NUMBER 2-3

zajedni
ko je i bilo sumnje da asopis "ABC" urgentne medicine ide stranputicom, uspeli smo
kim snagama da ga reanimiramo i reinkarniramo. Cilj nam i jeste bio vraanje
njegovog nekadanjeg sjaja, kako u kvalitetetu objavljenih radova tako i kontinuitetu izdavanja. Kako je za
sada ovo jedini pravi i samo na asopis, mi urgentolozi, iz svih delova Srbije, moramo ga negovati i stalno
inovirati. Zato jo jednom pozivamo iskusne i manje iskusne kolege da svakodnevne doivljaje iz praktinog
rada, bilo sa prehospitalnog ili intrahospitalnog nivoa, pretoe u pisanu re. A zadatak nas urednika, jeste i
bie da kvalitetne radove uz pomo lektora i recenzenata uobliimo u oblike dostojne da se objave. Bitna je
kontinuirana razmena informacija o tome kako funkcioniu pojedine hitne pomoi, prijemno-trijane slube
ili odeljenja bolnice, kojom brzinom se implementiraju nove, a podravaju ili odbacuju stare smernice i
vodii klinike prakse...
A
Ostavljen na marginama strunog i ljudskog interesovanja, modani udar je zadnjih godina, priznat kao
urgentno stanje u medicini i jedan od aktuelnih medicinsko-ekonomskih problema. Zato je na VII
Simpozijumu urgentne medicine ove godine u Kragujevcu, predloeno od strane Naunog komiteta, da se
ovaj dvobroj asopisa pozabavi neurovaskularnom problematikom. U njemu su opisani modaliteti agresivne
terapije, fibrinolitika terapija, faktori rizika i efikasna sekundarna prevencija, jedinica za modani udar,
prehospitalni odgovor po prvom redu hitnosti, racionalizacija dijagnostikih postupaka, kao i stvaranje
protokola i vodia primenjivih u prehospitalnom i intrahospitalnom delu medicine. Svi mi, koji se bavimo
urgentnom medicinom i neurovaskularnim poremeajem, suoeni smo sa novim zahtevima, da neizvesno
ekanje, zamenimo trkom sa vremenom u postizanju "terapijskoga prozora" unutar tri sata.
Jo jednom vas molimo da pre pisanja i slanja teksta za asopis obavezno proitate uputstvo autora za
pripremanje rada. U nadi da emo i dalje i jo vie, uspeni saraivati, kolegijalno vas pozdravljamo u ime
Ureivakog odbora asopisa "ABC".

Glavni urednik Zamenik glavnog urednika
Prim. mr sc. med. Slaana ANELI Prim. mr sc. med. Sinia SARAVOLAC
VOLUMEN VI GODINA
2006. SVESKA 2-3

S A D R @ A J

PISAC U BELOM MANTILU... 7
INTERVJU SA PROF. DR PREDRAGOM LALEVI]EM .... 9

PREGLEDNI RADOVI
Marija @arkov, Petar Slankamenac
EPIDEMIOLOGIJA MO@DANOG UDARA I FAKTORI RIZIKA.. 11
Gordana Ton~ev, Centar za neurologiju, Klini~ki Centar Kragujevac, Medicinski fakultet Kragujevac
KLINI^KA SLIKA AKUTNOG MO@DANOG UDARA. 16
Sla|ana An|eli}, Gradski zavod za hitnu medicinsku pomo}, Beograd
AMU BOLEST PRVOG REDA HITNOSTI... 22
Mirjana @ivkovi}, Srboljub Joli}, Dragi{a Luki}, Miodrag Lazarevi}, Institut za neurologiju, Klini~ki centar, Ni{
PREHOSPITALNI TRETMAN ISHEMIJSKOG MO@DANOG UDARA ULOGA SLU@BE HITNE MED. POM ... 35
ORGANIZACIJE JEDINICA ZA MO@DANI UDAR (STROKE UNIT) U SVETU .. 45
Aleksandar Kli~kovi}, Hitna medicinska pomo}, Kragujevac
TROMBOLITI^KA TERAPIJA AKUTNOG ISHEMIJSKOG MO@DANOG UDARA.. 53
Tiolica Lepi}, Ranko Rai~evi}, Klinika za neurologiju Vojnomedicinske akademije, Beograd
KOMA DIJAGNOZA, DIFERENCIJALNA DIJAGNOZA I TRETMAN ... 58

ORIGINALNI RADOVI
Dragana Kulji}-Obradovi}, Svetlana \okovi}, Milan Labudovi}, Specijalna Bolnica za vaskularne bolesti mozga Sveti Sava
DIFERENCIJALNA DIJAGNOZA MO@DANOG UDARA U PREHOSPITALNIM USLOVIMA ....... 66
Melita Kosjerina, Sneàna Bogunovi}, Marija To{i}, Zagorka Maksimovi}, Nada Emi{ Vandlik, Slavoljub @ivanovi}
Gradski zavod za hitnu medicinsku pomo}, Beograd
DA LI JE MO@DANI UDAR URGENTNO STANJE U SRBIJI? ... . 70
Ivana Ili}, Radica Krsti}, Du{an Gostovi}, Goran @ivkovi}, Mile Dobrosavljevi}, Zavod za hitnu medicinsku pomo}, Ni{
PREHOSPITALNI DIJAGNOSTI^KO-TERAPIJSKI PROTOKOL U MO@DANOM UDARU ........................... 75
Gorica Radomirovi}, Ljubi{a Radomirovi}, Radica Krsti}, Zavod za hitnu medicinsku pomo}, Ni{
UÊSTALOST NEUROLO[KIH PACIJENATA U [ESTOMESE^NOM PERIODU U ZAVODU ZA HITNU
MEDICINSKU POMO] U NI[U UPOREDNA ANALIZA SA PODACIMA KLINIKE ZA NEUROLOGIJU . 79
Goran @ivkovi}
1
, Miroslava @ivkovi}
2
1
Zavod za hitnu medicinsku pomo} Ni{,
2
Klinika za neurologiju, Ni{
MO@DANI UDAR ULOGA SLU@BE HITNE MEDICINSKE POMO]I ..................................................... 84
Tonka Peri{ki}, Branka Ili}, Sanja @ivkov, Aleksandar Terzi}, Slu`ba hitne medicinske pomo}i - Sombor
PREVALENCIJA I DISTRIBUCIJA CEREBROVASKULARNIH OBOLJENJA 2005. GODINE ....................... 91
Sa{a Jovanovi}, Slavica Dragutinovi}, Gradska bolnica ZC â~ak
MO@DANI UDAR (Diferencijalna dijagnoza, urgentna dijagnostika i tretman u slu`bi urgentne medicine) ........... 96
Biljana Tomi}, Prijemno urgentne slu`be OB Uìce
NEUROLO[KA STANJA NA PRIJEMNO URGENTNOJ SLU@BI (PUS) OB U@ICE U 2005. GODINI ..................... 101
Kornelija Jak{i}-Horvat, Mila Josipovi}, Andrej Petre{, Slu`ba za hitnu medicinsku pomo}, Dom Zdravlja, ZC Subotica
ULOGA SHMP SUBOTICA U ZBRINJAVANJU AKUTNIH NEUROLO[KIH STANJA ................................ 106
Irena Ignjatovi}, M. Stojkovi}, Miodrag Jankovi}, Slu`ba urgentne medicine , Slu`ba radiolo{ke dijag., Op{ta bolnica Leskovac
ZNAÂJ KOMPJUTERIZOVANE TOMOGRAFIJE U URGENTNOJ DIJAGNOSTICI ...................... 111
Irena Ignjatovi}, M. Stojkovi}, Slu`ba urgentne medicine OJ Op{ta bolnica Leskovac
POREME]AJI CENTRALNOG NERVNOG SISTEMA AKUTNO OTROVANIH PACIJENATA ...................... 117
Biljana Gavrilovi}, Dragana Pe{i}, Slu`ba hitne medicinske pomo}i, Pan~evo
UÊSTALOST TROVANJA U SHMP PANÊVO .......................................................... 125
Vesna Dmitrovi}, Boris Tufegdì}, Slu`ba hitne medicinske pomo}i, Gornji Milanovac
UÊSTALOST TROVANJA NA TERITORIJI OP[TINE GORNJI MILANOVAC ....................... 131

PRIKAZI BOLESNIKA
Radica Krsti}, Ivana Ili}, Gorica Radomirovi}, Ljubi{a Radomirovi}, Zavod za hitnu medicinsku pomo}, Ni{
PREHOSPITALNI TRETMAN INTRAKRANIJALNE HEMORAGIJE PRIKAZ SLUÂJA .... 134
Nedeljka Puranovi}, Gradski zavod za hitnu medicinsku pomo}, Beograd
KOMA NEJASNOG UZROKA KAO DIJAGNOSTI^KI PROBLEM PRIKAZ SLUÂJA ... 138
Sneàna Petrovi}
1
, Sla|ana An|eli}
1
, Gordana Koji}
1
, Biljana Tomi}
2
,
1
Gradski zavod za hitnu medicinsku pomo} Beograd,
2
PUS Op{ta bolnica, Uìce
TROVANJE UGLJEN MONOKSIDOM PRIKAZ SLUÂJA . 141
IZ ISTORIJE MEDICINE
Sergej Panti}
1
, Sla|ana An|eli}
1
, Biljana Tomi}
2
, Aleksandar Kli~kovi}
3
,
1
2
PUS Op{ta bolnica, Uìce,
3
Hitna pomo}, Kragujevac
ISTORIJAT AMU ... 146
AKTUELNO
Dragan Joksovi}, Centar za kontrolu trovanja VMA, Beograd
ORGANIZACIJA TOKSIKOLO[KE SLU@BE U REPUBLICI SRBIJI . 149
Ivan Mi{kovi}
HITNA POMO] KOD NAS I U SVETU ... 155
VOLUMEN VI YEAR 2006.
NUMBER 2-3

C O N T E N T S

REVIEW ARTICLES
Marija @arkov, Petar Slankamenac
EPIDEMIOLOGY OF BRAIN STROKE AND RISK FACTORS .................................. 11
Gordana Ton~ev, Centar za neurologiju, Klini~ki Centar Kragujevac, Medicinski fakultet Kragujevac
CLINICAL PICTURE OF ACUTE CEREBROVASCULAR ACCIDENT (CVA) ............................. 16
CEREBROVASCULAR ACCIDENT (STROKE) LIFE-THREATENING CONDITIONS ............................. 22
Mirjana @ivkovi}, Srboljub Joli}, Dragi{a Luki}, Miodrag Lazarevi}, Institut za neurologiju, Klini~ki centar, Ni{
OUT-OF-HOSPITAL TREATMANT OF ISCHAEMIC CEREBROVASCULAR ACCIDENT ............................. 35
THE ROLE OF STROKE UNITS VARIES IN DIFFERENT COUNTRIES ................................ 45
Aleksandar Kli~kovi}, Hitna medicinska pomo}, Kragujevac
TROMBOLYTIC THERAPY FOR ACUTE ISHEMIC STROKE ................................ 53
Tiolica Lepi}, Ranko Rai~evi}, Klinika za neurologiju Vojnomedicinske akademije, Beograd
COMA DIAGNOSIS, DIFFERENTIAL DIAGNOSIS AND TREATMENT .................................. 58

ORIGINAL ARTICLES
Dragana Kulji}-Obradovi}, Svetlana \okovi}, Milan Labudovi}, Specijalna Bolnica za vaskularne bolesti mozga Sveti Sava
PREHOSPITAL EVALUATION OF STROKE SUSPECTED PATIENTS .. 66
Melita Kosjerina, Sneàna Bogunovi}, Marija To{i}, Zagorka Maksimovi}, Nada Emi{ Vandlik, Slavoljub @ivanovi}
Gradski zavod za hitnu medicinsku pomo}, Beograd
IS STROKE IN SERBIA A MEDICAL EMERGENCY? .. 70
Ivana Ili}, Radica Krsti}, Du{an Gostovi}, Goran @ivkovi}, Mile Dobrosavljevi}, Zavod za hitnu medicinsku pomo}, Ni{
PREHOSPITAL PROTOCOL OF DIAGNOSTICAL THERAPY IN BRAIN STROKE .... 75
Gorica Radomirovi}, Ljubi{a Radomirovi}, Radica Krsti}, Zavod za hitnu medicinsku pomo}, Ni{
INCIDENCE OF NEUROLOGICAL PATIENTS IN A SIX-MONTH PERIOD EMERGENCY
MEDICINE INSTITUTE, NIS COMPARATIVE ANALYSIS ON THE BASIS OF DATA PROVIDED . 79
Goran @ivkovi}
1
, Miroslava @ivkovi}
2
1
Zavod za hitnu medicinsku pomo} Ni{,
2
Klinika za neurologiju, Ni{
CEREBROVASCULAR ACCIDENT FUNCTION OF EMERGENCY MEDICAL SERVICE .. 84
Tonka Peri{ki}, Branka Ili}, Sanja @ivkov, Aleksandar Terzi}, Slu`ba hitne medicinske pomo}i - Sombor
PREVALENCE AND DISTRIBUTION OF CEREBROVASCULAR DISEASES 2005 .. 91
Sa{a Jovanovi}, Slavica Dragutinovi}, Gradska bolnica ZC â~ak
CEREBROVASCULAR ACCIDENT - STROKE .... 96
Biljana Tomi}, Prijemno urgentne slu`be OB Uìce
NEUROLOGICAL CONDITIONS AT THE EMERGENCY MEDICAL HEALTH CARE SERVICE 101
Kornelija Jak{i}-Horvat, Mila Josipovi}, Andrej Petre{, Slu`ba za hitnu medicinsku pomo}, Dom Zdravlja, ZC Subotica
THE FUNCTION OF EMERGENCY MEDICAL AID SERVICE, SUBOTICA .. 106
Irena Ignjatovi}, M. Stojkovi}, Miodrag Jankovi}, Slu`ba urgentne medicine , Slu`ba radiolo{ke dijag., Op{ta bolnica Leskovac
SIGNIFICANCE OF COMPUTERIZED TOMOGRAPHY IN CASES OF EMERGENCY
DIAGNOSTICS AND DISEASE TREATMENT OBSERVATION WITH PATIENTS
SUFFERING FROM ACUTE BRAIN STROKE .... 111
Irena Ignjatovi}, M. Stojkovi}, Slu`ba urgentne medicine OJ Op{ta bolnica Leskovac
CENTRAL NERVOUS SYSTEM DISTURBANCES WITH ACUTE INTOXICATED PATIENTS
WITHIN THE EMERGENCY MEDICINE HOSPITAL .... 117
Biljana Gavrilovi}, Dragana Pe{i}, Slu`ba hitne medicinske pomo}i, Pan~evo
NEUROLOGICAL COMPLICATIONS IN ACUTE INTOXICATION .... 125
Vesna Dmitrovi}, Boris Tufegdì}, Slu`ba hitne medicinske pomo}i, Gornji Milanovac
THE INCIDENCE OF INTOXICATION IN THE MUNICIPALITY OF G.M. .... 131

CASE REPORTS
Radica Krsti}, Ivana Ili}, Gorica Radomirovi}, Ljubi{a Radomirovi}, Zavod za hitnu medicinsku pomo}, Ni{
HOSPITAL TREATMENT OF INTRACRANIAL HEMORRHAGE CASE REPORT .... 134
Nedeljka Puranovi}, Gradski zavod za hitnu medicinsku pomo}, Beograd
COMA E CAUSA IGNOTA AS DIAGNOSTIC PROBLEMS ..... 138
Sneàna Petrovi}
1
, Sla|ana An|eli}
1
, Gordana Koji}
1
, Biljana Tomi}
2
,
1
2
PUS Op{ta bolnica, Uìce
CARBON MONOXIDE POISONING ..... 141

HISTORY OF MEDICINE
Sergej Panti}
1
, Sla|ana An|eli}
1
, Biljana Tomi}
2
, Aleksandar Kli~kovi}
3
,
1
2
PUS Op{ta bolnica, Uìce,
3
Hitna pomo}, Kragujevac
HISTORY OF STROKE ..... 146

PISAC U BELOM MANTILU

ABC - ~asopis urgentne medicine
Zorica KUBUROVI

NA KRAJU KINOG DANA

itavog dana kapalo je niz okno. Punile su se
raspukline u zemlji, nalivale se ae dragoljuba.
Tek su se malo pokretale rue, neujno se slegale
zevalice. Ponekad bi prosinulo sunce i radosno
prue duge obasjavalo je nebo. Senice su istresale
perca. Gugutke su kljucale lepljive pueve.
Ni traga od vetra, od divljih stihija. Dan se klonio
zapadu umekan velikom nenou vode. Oivele
hortenzije digle su plave cvasti. Paviti, okupane,
pritegle se uz ogradu. I ilava loza, neukrotiva,
slala je izdanke u nepoznato. Dan u kome nema
niega osim bujnog ivota.
Nemoj otii, zovu me kine kapi na smokvicama,
propustie udo, pojavie se veliki mesec,
ogledae se u kofi, rei e ti neprolaznu tajnu o
udnji. Nemoj otii, apuu vodeni krinovi, mokro
je i toplo, noas e izrasti tapljike carskih kruna,
zrele za cvetanje. Ne idi, umiljava se meseina,
ispriau ti bajku, setie se brodova i vrba na
peskovitim obalama.
Ne idi, govori srce, ostani u mokrim sandalama,
ozebi od tame, negde se survava svetlost u mora,
itava reka od zlatnog meseca razliva se po jezeru,
a ti drhti pod strehom od pregrti zvezda, strah te
je od nepoznatih glasova. Ne idi. Samo je danas
kia prosula jastuke pune sokova. Ostani jo. Budi
mlada na beloj svetlosti, oivi u tihoj nutrini.
Dan se sasvim zavrio. Gasim svetla i ostajem
sama meu mukatlama, pod starim nebom. Zatim
zatvaram vrata, spremam sudove, proveravam da li
svi spavaju, da li su navijeni satovi, putene sve
maine, sklanjam muevljeve stvari,
otvaram svesku,
plaem
i molim se, kako umem, Justinu Popoviu,
Avi, Novom Filosofu, koji je govorio da je srce
orao u oveka, a razum gmizavac.

DJ VU
Magija bola poinje rastajanjem, milovanjem zver-
skim, hladnim usnama. Iako bi dua htela, i srce bi
jo, pouzdano kao jutarnji kandelabri, gasi se elja
nevinih tela.
Magija bola svrava stranputicom, pogledom rat-
nika, osmehom rtve. Koa sivi, nenost je brana,
u daljini se keze novi susreti, u dui narastaju
gljive iluzija.

Slavoljub IVANOVI

SMRT

Danas mi je umro pacijent u kolima. Vezan za
stolicu da ne padne. Gledao sam ga kako sve
sporije die i kako polako bledi. Prazan pogled,
obeena glava. Jedan udah, pa pauza, pa opet udah
ili dva, pa opet dua pauza i tako sve sporije i
sporije. Ide sigurno svome kraju. Gledam ga, a
znam da nita vie ne mogu da uinim za njega.
Vidim da umire.
U jednom trenutku prestaje da die. Iz usta mu se
cedi pljuvaka, a ui i lice dobijaju boju loe
peene gline. Oi zgasle, glava se obesila na grudi,
klati se u ritmu vonje automobilom. Da nije vezan
pojasevima, sruio bi se na pod. Pogreio sam to
sam ga povezao. Video sam da spasa nema. Ne
mogu da objasnim sebi zato sam popustio nava-
ljivanju ene i komija da ga vozimo u bolnicu.
- Dobro rekao sam. Ali ne znam da li e iv
stii do bolnice i da li i tamo ita mogu da uine.
Ovo je kraj.
- Joj, samo vozite, ta e ena sama sa njim kod
kue! - Neka, samo vi njega vozite, nemojte da
ostane ovde, molim vas! dodaje ena koja je
nagluva, skoro u panici.
A bolje bi bilo da je zadnje trenutke proveo u
svojoj kui. Da je skonao bez tog maltretiranja,
uvijen u ebe, na tvrdoj stolici u hladnom kombiju
Hitne pomoi, bosih nogu. Moda da su mu upalili
sveu i zadnji put ga poljubili. Ovako, mrtav ide u
kapelu. Tamo e prenoiti na hladnom, sutra e
doi po njega i papire, dae para koliko bude tre-
balo, platie auto da ga odveze do groblja, i goto-
vo. Ispada, da kad ovek umre, brzo ga izbace iz
kue, kao da je zarazan ili neist. Moda opasan?
PISAC U BELOM MANTILU

Nekad su se ljudi plaili smrti van svoje kue,
daleko od svojih najbliih, bez svee, popa. I niko
u tome umiranju u svom domu nije video nita
loe. Naprotiv. Svi su se spremali za taj dogaaj
kao neto u emu su morali da lino uestvuju. A
sada je najvanije da blinji umre to dalje od njih.
Najbolje da im neko javi telefonom, ili saznaju kad
odu u bolnicu u one retke i kratke posete
bolesniku.
Smrt je postala opasna. Ne samo za onoga koji
umire. To je neto o emu ne treba ni razmiljati
dok se ne desi. Kao da e priom o njoj ona biti
prizvana. Kao da emo milju o njoj izneti na
videlo da je elimo onome ko putuje na onaj svet.
Smrt je postala neprirodna, neto to vie ne
pripada ivotu, kao njegov nuan kraj.
ak i oni koji imaju vremena da se priviknu na
misao da e neko iz njihove kue umrete, kao kod
onih koji boluju od hroninih bolesti ili su u
zadnjem stadijumu bolesti od raznih tumora, pona-
aju se isto. U trenucima kada je sasvim izvesno da
je kraj tu, da odlaganja vie nema, da e to biti
SADA, svi jedva ekaju navaljuju, insistiraju u
nekakvoj panici, da se umiruem "pomogne" na taj
nain to emo mu davati injekcije, bosti mu vene
koje pucaju i na kraju odvesti u bolnicu da tamo
umre. Da su oni to dalje od smrti i onoga koji
umire.
Nekad se iznenadimo kad porodica, sin ili ki,
insistira da pacijent umre kod svoje kue i meu
svojima. Kao ona erka, koja je svoga starog oca
nekoliko puta poljubila u elo i pomazila dlanom
po obrazu, dok se on u agoniji rastajao sa duom.
Ispratila ga je kao oveka koga voli i koga ni u
smrti ne eli da ostavi samog. Sa suzama i iskre-
nom tugom, bez vritanja i predstave za okolinu.

CENTRALA

- Alo, je l to Hitna pomo? uje se staraki
glas. Joj, ako moete da doete, mene mlogo
gui, imam asmu i slabo srca.
- Jeste li uzeli kakve lekove?
- Jesam, pila sam neke lekove.
- ta ste popili?
- Ne znam, ja ne znam. Ne umem da itam. Imam
neke kutije ovde.
- Imate li nekog kod kue da sa njim razgova-
ram?
- Nemam nikog. Sama sam. Svi su otili na poso.
- Dobro bako kaite mi adresu.
- Ne znam adresu.
- Pa gde stanujete bako, u kojoj ulici?
- Ne znam kako se ulica zove.
- U kojem je delu grada?
Baba odgovara planim glasom:
- Ni to ne znam. Ja sam stara, sine.
- A koji vam je broj telefona sa kog zovete,
bako?
- Ne znam ja ni to, sine?
- Pobogu bako, kako da doemo, kako da vas
naemo? Pozovite nekog iz komiluka da nam
kae ulicu i broj, ili telefon.
- Nema nikog u komiluku.
- Kad dolaze tvoji sa posla, bako?
- Pa uvee dolaze.
- Kad dou, neka se oni jave. Jesi li me razu-
mela?
- Dobro, a oete li sad doi?
- Javi se ti bako, kad tvoji dou. I do vienja.
- Kukuu, mene ugui, doite molim vas!

INTERVJU SA PROF. DR PREDRAGOM LALEVI]EM

INTERVJU SA PROF. DR PREDRAGOM LALEVIEM

Negde sam proitala "Postoji samo jedan in od
kojeg nije vea ni ravnodunost sveg mira niti
veni um reka, to je in kada ovek otima ivot
od smrti".
Otkriemo kolegama dve "male" tajne: prva je,
da pripremate novo izdanje knjige Kardiopul-
monalna reanimacija po najnovijim smernica-
ma; a druga je, obeanje da ete nam u slede-
em broju ispiati Va put do "zvezda". Da li
pored tako interesantne i uvek aktuelne teme
kao to je kardiopulmonalna reanimacija, osta-
jete pri tome da ova pria bude pokuaj reenja
dileme Odgovornosti za rukovoenje jedinicom
Intenzivne terapije?

Kada sam pre neki dan razmiljao o naslovu ovog
izlaganja shvatio sam da on nije najsrenije oda-
bran. No, nije u pitanju samo naslov, ve moda i
sutina naih nesporazuma upravo proistie iz toga.
Naime, obzirom na nau poslovnu elju i potrebu
da rukovodimo, koja je verovatno svakom od nas u
krvi, moda je trebalo govoriti o voenju IT ili
koordiniranju rada IT jer, priznaete, ako je neko
samo "voditelj" ili "koordinator", on ipak ne
izaziva toliku zavist drugih. Dodue, ni "voenje"
ili "koordiniranje" ne prua ono zadovoljstvo koja
prua rukovoenje, ali sigurno ostavlja vie vre-
mena za rad u IT. A to je ono oko ega se nikada
nismo sporili jer vam rad i mogunost da radite taj
odgovoran i mukotrpan posao niko ne osporava.

U nekom ranijem periodu, IT je bila pod patro-
natom specijalista hirurkih grana. Kada se
rodila ideja da anesteziolog ue u jedinicu IT i
bori se za svoje mesto na ovom nivou?

alu na stranu (mada se ne radi samo o ali) hteo
bih da objasnim otkud to da su anesteziolozi i
inae optereeni svakodnevnim radom u operaci-
onoj sali sa toliko volje prihvatili rad u IT. Potsetio
bih na injenicu da su anesteziolozi, pored
rendgenologa, jedini kliniari koji nisu imali svoje
pacijente. Oni su samo jednim delom i u kratkom
vremenskom periodu uestvovali u leenju pacije-
nata koji su bili hirurki, ginekoloki, ortopedski
itd. Mogunost da lee pacijente i to u njihovom
najkritinijem periodu, neposredno posle traume ili
operacije, prihvaena je stoga sa entuzijazmom.
Pogotovu to se radilo o poslovima i zadacima koji
su anesteziolozima, po svojoj prirodi bili bliski iz
svakodnevnog rada u operacionoj sali: kardiopul-
monalna reanimacija, hidroelektrolitni ili metabo-
liki balans, arteficijalna ventilacija, transfuzija
krvi, monitoring i dr. Ovi poslovi su im bliski, pa
su ih razumljivo, sa veim ili manjim uspehom
obavljali. To je, oigledno, bio i razlog to je,
praktino u itavom svetu, specijalnost anestezio-
logije i formalno proirena sa reanimatologijom, pa
se i u naoj zemlji ona zvanino zove anestezio-
logija sa reanimatologijom. Sasvim je jasno da sve
odgovornosti iz delokruga hirurke delatnosti osta-
ju u iskljuivoj kompetenciji hirurga, koji, sa svoje
strane, moe deo tih poslova delegirati na aneste-
ziologa. Tako npr. pacijent koji vodi IT previja
pacijente, ako nema posebnog razloga da to uini
lino hirurg. U nekim IT anesteziolog uvodi elek-
trodu privremenog pejsmejkera, izvodi peritonea-
lnu ili hemodijalizu i itav niz drugih postupaka.

Od kada je anesteziolog prvi put zakoraio u
IT, da li se promenio stav specijalista hirurkih
grana prema njemu i kakva je njihova koordi-
nacija?

Sasvim je razumljivo da je za harmonian i efi-
kasan rad IT potreban visok nivo saradnje, razume-
vanja, kolegijalnosti i ja bih rekao ak i prijate-
ljstva. Samo u takvim uslovima mi moemo oeki-
vati da e svi poslovi biti obavljeni na zajedniko
zadovoljstvo.

Po Vama, ko treba da preuzme odgovornost za
organizaciju i rad IT?

Kako je, najvei broj zadataka u IT iz delatnosti
anesteziologa najloginije je da on preuzme i
odgovornost za organizaciju i rad IT. Ovo i zbog
toga to prostor IT u jednoj ustanovi dele i druge
operativne discipline hirurgije: urologija, ortopedi-
ja, ginekologija i akuerstvo itd. pa je najloginije
da itav posao oko organizacije, politike prijema i
otpusta iz IT, obezbeivanja potrebnih konsultacija
(kardiologa, endokrinologa, neuropsihijatra, ORL,
fizijatra i dr.) preuzme anesteziolog. Ako on,
prema tome, radi najvei deo poslova u IT,
koordinira potrebe svih hirurkih slubi, organizuje
INTERVJU SA PROF. DR PREDRAGOM LALEVI]EM

strune konsultacije i usluge drugih specijalnosti
neophodnih za rad IT onda on, logino, moe da
"vodi", "koordinira" ili ak, zato ne i "rukovodi"
IT. Ako taj posao bolje zna neko drugi npr.
hirurg, kliniki fiziolog itd. onda on treba da
rukovodi IT. No osnovna stvar, bez obzira ko je
formalni rukovodilac IT, je da je odgovornost za
rad IT, odgovornost za leenje svakog pacijenta
pojedinano, moe da ponese samo tim slonih i
ravnopravnih saradnika u kome svako odgovara za
svoj delokrug posla i svi zajedniki za pacijenta.

Poto ste puni elana, ali ini se i gorine, pri
izlaganju ovih misli, ini se da postoji i Va lini
razlog u obrazloenju istih?

A sada i moj lini razlog da govorim o ovoj temi.
Pre izvesnog vremena je na jednoj hirurkoj sekciji
(Upravnom odboru) bilo raspravljano o ovoj temi,
pa je neki anonimni hirurg izjavio da je, to "stav
prepotentne kole Predraga Lalevia" (ako je to
tana interpretacija). Ja bih zato sa ovog mesta
hteo da kaem da nikada nisam bio toliko
pretenciozan da bih smatrao da imam svoju kolu.
Ako navedem injenicu da je kroz Kliniku kojom
rukovodim do danas prolo 354 lekara na
specijalizaciji iz svih krajeva bive Jugoslavije i da
je specijalistiki ispit pred komisijom iji sam bio
lan i predsednik polagalo 460 lekara smatra
kolom, onda ja to mogu da prihvatim kao
kompliment. Ali nikada neu prihvatiti da je to
prepotentna kola jer smo ljude vaspitavali
drugije. Svi koji su proli kroz nau kuu znaju da
anesteziolog za vreme operacije stoji zato da bi
posmatrao tok operacije, da bi bio iznad mesta gde
se isputaju anestetiki gasovi i na kraju, ali ne na

poslednjem mestu, iz potovanja prema kolegama
operatorima (koji takoe stoje) i prema onom to
oni rade.
uli su bezbroj puta, da treba da neguju odnose ne
samo korektnih saradnika ve i prijateljstva sa
hirurzima jer e tek tada pacijent iz naeg
prijateljstva imati najvie koristi. Nauili su da kad
odu u svoje ustanove ne prenose mehaniki sve
ono to su kod nas nauili, ve da se strpljivim i
upornim radom izbore za svoje mesto, da svojim
radom dokau svoju vrednost i zaslue da se
njihova re uje i stavovi potuju.

I za kraj, kao pobornik tolerantnosti i kolegija-
lnosti, ta biste poruili mlaim kolegama razli-
itih specijalnosti, koji rade u operacionim sala-
ma ili IT?

Nije u redu ako dve medicinske discipline koje
najvie sarauju i ljudi koji u zajednikom radu
provedu vie vremena nego sa svojim porodicama
nemaju zajedniki jezik. Stajao sam sa obe strane
operacionog stola i imam razumevanja i ljubavi za
oba posla, pa sam moda i zbog toga smatrao sebe
pobornikom najbliih i najprijateljskijih odnosa sa
svim kolegama oko operacionog stola. Smatrao
sam i smatram da o naim odnosima treba da raz-
govaramo tolerantno pametno i sa potovanjem i to
sam uvek inio. Nije dobro ako odvanim pitanji-
ma naih uzajamnih odnosa i odgovornostima
razgovaraju "razvlaeni" hirurg i nadobudni (isko-
mpleksirani) anesteziolog, kao to je to neretko
sluaj. Zato sam eleo da o ovim pitanjima
porazgovaramo ovde.

Eto, to je moj odgovor.

PREGLEDNI RAD UDK: 616.831-005.1-036.2

EPIDEMIOLOGIJA MODANOG UDARA I FAKTORI RIZIKA

Marija ARKOV, Petar SLANKAMENAC
Institut za neurologiju Novi Sad

Kratak sadraj
U radu je dat prikaz epidemiolokih pokazatelja: incidence, prevalenca, mortaliteta i morbiditeta od
modanog udara u svetu, naroito u Evropi, kao i ovi pokazatelji za Novi Sad po rezultatima MONICA
programa. Takoe se razmatraju trokovi leenja, uticaj na zdravstvenu slubu kao i prognoza modanog
udara na svetskom nivou. Govori se o tome ko oboleva od modanog udara, i koji su to faktori rizika koji
dovode do nastanka modanog udara. Razmatraju se najei faktori rizika: hipertenzija, dislipidemija,
dijabetes melitus, puenje cigareta, atrijalna fibrilacija kao i TIA [tranzitorni ishemijski atak] i prethodni
modani udar. Na kraju se razmatraju osnove strategije prevencije modanog udara na globalnom nivou.
Kljune rei: modani udar, epidemioloki pokazatelji, MONICA program, faktori rizika, prevalencija

UVOD

Akutni modani udar (AMU) se definie kao
fokalni ili globalni poremeaj modane funkcije,
koji naglo nastaje, traje due od 60 minuta, a
posledica je poremeaja modane cirkulacije ili
stanja u kome protok krvi nije dovoljan da zado-
volji metabolike potrebe neurona za kiseonikom i
glukozom, to uzrokuje morfoloka oteenja
nervnih elemenata [1].

EPIDEMIOLOKI POKAZATELJI

Epidemiologija modanog udara podrazumeva
njegovu incidencu i prevalencu, mortalitet i
morbiditet, trokove i uticaj na sistem zdravstene
zatite, kao i prognozu modanog udara. Uopteno
govorei, AMU je trei uzrok smrti u zemljama
razvijenog sveta, a prvi uzrok invaliditeta kod
odraslih jer 20-25 % obolelih ostaju invalidi. U
svetu, prevalenca modanog udara za 2000.god je
iznosila 7,1 milion obolelih. U Evropi, incidenca
AMU se kree izmeu 635 novoobolelih na milion
stanovnika u vajcarskoj, do 2.734 novoobolelih
na milion stanovnika u Rusiji. Takoe treba rei da
je AMU, odnosno bolest krvnih sudova mozga,
drugi uzrok demencije uopte. Amerikanci su
utvrdili da se na svakih 45 sekundi desi jedan
modani udar, to ini 700.000 novih bolesnika
godinje, a da svake tri minute jedan bolesnik od
AMU umre. Prema epidemiolokim podacima za
Srbiju iz 2000. god, cerebrovaskularne bolesti su
zauzimale prvo mesto u mortalitetu kod ena sa
18,38%, dok su kod mukaraca uestvovale sa
12,44%, to je bilo drugo mesto u mortalitetnim
statistikama za mukarce [1]. Obrnuto, ishemijska
bolest srca bila je prvi uzrok smrtnosti kod
mukaraca sa 18,87%, dok je kod ena ona bila na
drugom mestu sa 13,79% [1]. U mortalitetu u bol-
nikim uslovima za 2001. god, cerebrovaskularne
bolesti su zauzimale prva tri mesta, ukljuujui i
hemoragijski modani udar [1].

Incidenca modanog udara varira u razliitim
zemljama: u zapadnoj Evropi ima 100-200 novih
sluajeva na 100.000 stanovnika godinje, u isto-
noj Evropi 300-400 novih sluajeva na 100.000
stanovnika godinje [2]. Podaci MONICA projekta
SZO pokazuju da ima 137-388 novoobolelih na
100.000 mukaraca godinje, u celom svetu [3].

Prevalenca u razvijenim zemljama iznosi 600
obolelih na 100.000 stanovnika. U nerazvijenim
zemljama prevalenca iznosi 900 obolelih na
100.000 stanovnika.

MONICA STUDIJA

MONICA studija (Monitoring trendova i
determinanti kardiovaskularnih bolesti), u kojoj, iz
Srbije, uestvuje Novi Sad, najvea je svetska
istraivaka studija iz oblasti kardiovaskularnih
bolesti. Ova studija je dobila svoj oficijelni epilog
2003. god, objavljivanjem rezultata od strane SZO.
U izvoenju studije je uestvovalo 38 Monika
kolaborativnih centara iz 22 zemlje sa svih konti-
EPIDEMIOLOGIJA MO@DANOG UDARA I FAKTORI RIZIKA

nenata izuzev Afrike. Veina centara je nastavila,
meutim, izvoenje studije i nakon 2003. god. Cilj
studije je da izmeri trendove kardiovaskularnog
morbiditeta i mortaliteta koronarne srane bolesti i
cerebrovaskularnog inzulta i oceni u kojoj meri su
ovi trendovi povezani sa promenama glavnih fak-
tora rizika, stilom ivota i razvijenou zdravstve-
ne slube. U ukupnoj populaciji Novog Sada u
2005. god, registrovano je 689 cerebrovaskularnih
inzulta, i to 372 kod mukaraca i 317 kod ena
(1,17: 1, to je priblino jednako)[4]. U okviru 28
dana, umrlo je 370 osoba (mukaraca 193 ili 51,9%
i 177 ena ili 55,8%), to ini ukupno 53,7% od
ukupnog broja obolelih [4]. Ako uporedimo ove
podatke, sa onima iz prethodne dve godine: za
2004. god, ukupno obolelih je bilo 675, a 328
umrlih (to ini 48,8%), i za 2003 god, ukupno
obolelih 656, umrlih 359 (ili 54,8%), vidimo da
broj obolelih i umrlih stagnira tokom ovih godina
[4].
Kardiovaskularne bolesti su prvi uzrok mortaliteta
u Evropi i ine polovinu svih smrtnih ishoda (kod
ena 55%, kod mukaraca 43%). U okviru njih,
polovinu svih smrtnih ishoda ine oni od koronar-
ne ishemijske bolesti, a treina je uzrokovana
modanim udarom.
Mortalitet varira izmeu raznih zemalja: od 63,5
(mukarci, vajcarska) do 273,4 (ene, Rusija) na
100.000 stanovnika [5]. Najvei stepen mortaliteta
je u prvih mesec dana i iznosi 22,9 % [1].
Modani udar je najznaajniji uzrok invaliditeta u
Evropi. Jedna treina bolesnika ima lak funkcio-
nalni deficit, druga treina srednje teku onespo-
sobljenost, a jedna treina teak invaliditet. Detalj-
nija analiza prua sledee podatke:
a] 25 % se potpuno oporavi
b] 55% nastavi sa razliitim stepenom invalid-
nosti (30% zavisi od tue nege i pomoi)
c] 20% umire unutar 3 meseca
Takoe je simptomatino da treina bolesnika
doivi reinzult u narednih 5 godina [6]. Procena je
da se svake godine izgubi 7,7 miliona radnih dana
u celoj Evropi, to daje troak od preko 670
miliona eura [7]. Trokovi leenja jednog bole-
snika (hospitalizacija, rehabilitacija, odsustvovanje
sa posla) se kreu od 59.800 230.000 dolara .
Prema uticaju na sistem zdravstvene zatite,
Englezi su utvrdili da 5% svih trokova u okviru
zdravstvene zatite odlazi na zbrinjavanje obolelih
od modanog udara. Statistiki podaci govore da
bolesnici sa AMU zauzimaju oko 20% svih
bolnikih kapaciteta za akutne bolesti, a 25% svih
kapaciteta za dugotrajni smetaj [8]. Modani udar
ima veliki uticaj na preivele, u smislu razliitih
komplikacija, kao i na njihove blinje koji ih
neguju i koji esto moraju znaajno da menjaju
sopstveni ivot da bi obolelom pruili adekvatnu
pomo. Procenjuje se da polovina njih oboli od
depresije, proseno do godinu dana nakon to se
njihov lan porodice razboleo [9].
Fakat je i da se uestalost AMU poveava sa
godinama ivota kao i da stanovnitvo stari.
Smatra se da e se od 1983 - 2023 god broj starijih
stanovnika (preko 70 god), poveati za oko 5%, to
e dovesti do 30% poveanja broja pacijenata sa
prvim AMU. Meutim, rezultati skoranjih studija
primarne i sekundarne prevencije modanog udara,
pokazale su znaajne rezultate u smislu uticaja na
incidencu AMU, to dozvoljava nadu da e broj
obolelih od ove bolesti ostati nepromenjen i pored
populacije koja stari. U vezi sa svim ovim inje-
nicama, ukazuje se i potreba za racionalizacijom
trokova leenja bolesnika a u skladu sa vodiima i
njihovim preporukama o leenju baziranom na
injenicama.
Modani udar je prvenstveno bolest starih osoba,
dve treine svih incidenata se javlja posle 65 god.
Posle 55 god, sa svakom dekadom, incidenca
AMU se udvostruuje. Rizik tokom ivota, da
dobiju AMU, je vei kod mukaraca, ali je rizik od
smrti od AMU vei kod ena (kod ena se AMU
javlja u poznijim godinama). ene ine 43% svih
obolelih od AMU, ali se na njih odnosi ak 62%
svih smrtnih sluajeva. Bolesnici niih socioeko-
nomskih slojeva imaju u znatno viem procentu
ansu da obole i umru od AMU nego oni iz viih
slojeva drutva (ak do 50%) [10.

FAKTORI RIZIKA ZA NASTANAK
MODANOG UDARA

Faktori rizika su bolesti ili stanja koja predi-
sponiraju za nastanak modanog udara, postoje u
duem periodu pre nastanka modanog udara, a,
identifikovani, predstavljaju ciljne bolesti za
prevenciju AMU. Studije su pokazale da njihovo
menjanje dovodi do sniavanja incidence mo-
danog udara. Faktori rizika za AMU se mogu
podeliti na:

Faktore rizika na koje se ne moe uticati :

uzrast preko 55. god (za svaku dekadu se udvo-
struuje incidenca)
pol: za mukarce 24-30% vea incidenca
rasna i etnika pripadnost: 2,4 puta vea inci-
denca za afroamerikance
hereditet: 1,9 puta vea incidenca medju srodni-
cima prvog stepena

Faktori rizika na koje se moe uticati
(Grafikon 1)
Dobro dokumentovani faktori rizika
hipertenzija
dijabetes melitus i poremeaj glikoregulacije
puenje cigareta
dislipidemija
fibrilacija pretkomora
drugi kardioloki poremeaji

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
27%
Puenje
27%
Gojaznost
18%
Neaktivnost 27%
Karotidna stenoza
4%

Hipertenzija
Procenti znae prevalencu
2%
Hiperlipidemija

GRAFIKON 1 Faktori rizika za modani udar

Faktori rizika na koje se moe uticati:
Potencijalni faktori rizika koji su manje dokumen-
tovani
Gojaznost
Fizika neaktivnost
Nain ishrane
Zloupotreba alkohola
Hiperhomocisteinemija
Supstituciona terapija hormonima

1. HIPERTENZIJA je, nakon godina ivota,
najvaniji faktor rizika za nastanak modanog
udara, a meu faktorima rizika na koje se moe
uticati, najei i najvaniji. ak 49,3% pacijenata
sa hipertenzijom je u riziku od nastanka AMU, za
razliku od poremeaja metabolizma lipida koji u
20% dovode do nastanka AMU, puenja u 12,3%,
atrijalne fibrilacije u 9,4%, i zloupotrebe alkohola
u 4,7% [11]. Rizik od modanog udara se
poveava 3-5 puta kod hipertenzivnih osoba, bez
obzira na godine ivota i pol. Izolovana sistolna
hipertenzija koja se definie kao sistolni krvni
pritisak vei od 160 mmHg, uz dijastolni pritisak
manji od 90 mmHg, predstavlja najei oblik
hipertenzije kod starih osoba i predstavlja
nezavisan faktor rizika za nastanak AMU [11].
Svedoci smo da granine vrednosti krvnog pritiska
za definiciju hipertenzije iz godine u godine bivaju
sve nie. Po vaeim amerikim preporukama (The
JNC 7 Report) smatra se da rizik od vaskularnih
bolesti poinje sa vrednostima krvnog pritiska
preko 115/75 mmHg, kao i da se rizik udvostruuje
sa svakim poveanjem od 20/10 mmHg [12] Osobe
sa krvnim pritiskom izmeu 120 i 139 mmHg za
sistolni i 80 i 89 mmHg za dijastolni smatraju se
prehipertenzivnim. Meta analiza 17 studija sa
hipertenzivnim pacijentima u primarnoj prevenciji
modanog udara, koji su bili tretirani raznim anti-
tenzivima, pokazuje da postoji smanjenje relativ-
nog rizika od AMU za 38% [11]. U odnosu na
vrstu antitenziva, ACE inhibitori i ARA (angioten-
zin II receptor antagonisti), pokazali su najbolji
efekat u primarnoj prevenciji modanog udara.
Leenje normotenzivnih osoba antitenzivima, u
sluaju postojanja visokog rizika od vaskularnih
bolesti, odnosno, u sekundarnoj prevenciji AMU,
takoe se pokazalo delotvornim.

2. DISLIPIDEMIJA U novijim studijama je
pokazano da povieni nivoi ukupnog holesterola,
LDL holesterola kao i snien nivo HDL holesterola
predstavlja faktor rizika ne samo za koronarnu
ishemijsku bolest, ve isto tako i za ishemijski
modani udar, posebno onaj aterotrombozne
geneze. Statini, kao lekovi koji sniavaju holesterol
u krvi, pokazali su se kao lekovi u primarnoj i
sekundarnoj prevenciji ishemijske koronarne
bolesti, kao i vaskularne smrti uopte. Bolesnici od
ishemijske koronarne bolesti i ishemijskog
modanog udara dele isti profil faktora rizika, a
prevalenca ishemijske koronarne bolesti kod
bolesnika sa aterotromboznim inzultom u 60-im
godinama ivota iznosi 53% [13]. Utvreno je da
statini smanjuju rizik od ishemijskog modanog
udara kod bolesnika sa koronarnom bolesti za oko
27% [13]. Oekuju se rezultati specifinih
klinikih ispitivanja sa bolesnicima od modanog
udara, ali se ve sada moe rei da statini imaju
mesto i u sekundarnoj prevenciji ishemijskog
modanog udara, prvenstveno aterotromboznog
tipa modanog udara. Efekti statina nisu samo
lipidnog karaktera, odnosno u smislu smanjivanja
aterogenih frakcija lipida, ve i nelipidni kao to su
stabilizacija plaka, njegova regresija, kao i antiin-
flamatorni i antitrombotski efekat.
3. DIABETES MELLITUS je dobro poznat fak-
tor rizika za vaskularne bolesti, a rizik od pono-
vljenog AMU je duplo vei kod ovih bolesnika u
odnosu na nedijabetiare. Insulinorezistencija, koja
se definie kao povien nivo insulina nate, kod
nedijabetiara, je takoe povezana sa povienim
rizikom od AMU.
4. PUENJE CIGARETA je nezavisan faktor
rizika za modani udar. Utvreno je da puenje
ubrzava aterosklerozu (za 50% poveava karotidno
intima/media zadebljanje). Meta analiza 32 studije
ukazala je da je relativni rizik od modanog udara
kod puaa 1,5 [14].
5. ATRIJALNA FIBRILACIJA: hronina atrijal-
na fibrilacija (AF) je znaajan faktor rizika za
modani udar (kod skoro 50% modanih infarkta).
Prevalenca raste sa godinama ivota, i kod onih
iznad 65 god, iznosi oko 6% [14]. Rizik od AMU
je 20 puta vei kod AF i valvularne bolesti srca, a 5
puta vei kod nevalvularne AF. Oralni antikoagu-
lantni lekovi, u primarnoj prevenciji modanog
udara kod osoba sa AF, smanjuju rizika od AMU
za oko 70%, a u sekundarnoj prevenciji izmeu 60-
70%.
6. RANIJA TIA I MODANI UDAR: Unutar
48h od TIA rizik od modanog udara je 2,5-5%, a
unutar prvog meseca ovaj rizik je do 10%. Podgru-
pa pacijenata sa karotidnom stenozom i TIA je u
najveem riziku od ranog reinzulta (Grafikon 2),
koji iznosi oko 10% unutar 7 dana, a oko 20 % za
mesec dana. Faktori rizika za AMU nakon TIA po-
drazumevaju skoranju TIA, klaster ili kreendo
TIA, ispoljeniji deficit, smetnje govora, dijabetes.

Infarkt miokarda
procenat(%)
ponovljenih
vaskularnih
incidenata
CATS
0
2
4
6
8
10
12
14
16
TASS CAPRIE ESPS 2
AMU
14%
3%
13%
7%
10%
2%
13%
3%
Studije
GRAFIKON 2 Rizik od reinzulta
STRATEGIJE U PREVENCIJI AMU

Postoje dve osnovne strategije u prevenciji moda-
nog udara koje se mogu razmatrati na nivou dru-
tvene zajednice. Jedna je takozvana masovna stra-
tegija, koja podrazumeva napore na zdravstvenom
prosveivanju svih pojedinaca u zajednici ime se
smanjuje rizik u celoj sredini. Neki autori su
predloili uzimanje tzv. polipil tablete koja sadri
aspirin, statin, antitenziv, folnu kiselinu za sve

pojedince iznad 55. godine, uz prognozu da bi ova
strategija smanjila rizik od ishemijske bolesti srca
za oko 88%, a modanog udara za 80%, uz
neeljene efekte u 8-15%.[14] Druga mogunost je
strategija prevencije usmerena na pojedince sa
visokim rizikom, kao to su hipertenzivne osobe,
puai, dijabetiari. Problem u ovom pristupu
podrazumeva potrebu za odvajanjem znaajnih
sredstava za identifikaciju ovakvih pojedinaca, to
je esto nerezonski. Kombinacija ovih strategija
ima najvie smisla, sa prepoznavanjem i praenjem
osoba u visokom riziku od strane lekara opte
medicine, kao i primenom mera koje mogu da
smanje rizik od obolevanja u najiroj drutvenoj
zajednici.

Marija ARKOV
Dr Hempta 8,
21 000 Novi Sad
tel 021 420-158
E-mail: zarkovns@eunet.yu

LITERATURA

1. Akutni modani udar. Nacionalni vodi. Republika
struna komisija za izradu i implementaciju vodia u
klinikoj praksi, Ministarstvo zdravlja republike
Srbije, 2004.
2. Brainin M, Bornstein N. Acute neurological stroke
care in Europe: results of the European Stroke Care
Inventory. Eur J Neurol, 2000; 5-10.
3. Thorvaldsen P, Kari Kuulasmaa K. Stroke trends in
the WHO MONICA Project; Stroke 1997; 3:500-6.
4. Monica program: izvetaj o radu za 2005. god, i plan
rada za 2006. Interni dokument
5. Hacke W, Kaste M. European stroke initiative
recommendations for stroke management; Update
2003. Cerebrovasc Dis, 2003; 16:311-337
6. ivkovi M, terni N, Kosti V. Ishemika bolest
mozga, Zavod za udzbenike i nastavna sredstva
Beograd, 2000.
7. Integrating Thrombolysis into European Acute
Stroke Services. Fortis Pharma, 2004.
8. Wade DT. Stroke [acute cerebrovascular disea-
se].Health care needs assessment. Oxford: Radcliffe
Medical Press, 1994; 111-255.
9. Anderson CS, Linto J. A population- based assess-
ment of the impact and burden of caregiving for
long- term stroke survivors. Stroke,1995; 26: 843-
49.
10. Stewart JA, Dundas R. Ethnic differences in inci-
dence of stroke: prospective study with stroke
register. BMJ, 1999;318:967-71.
11. Gil-Nunez AC, Vivancos-Mora J. Blood pressure as
a risk factor for stroke and the impact of antihyper-
tensive treatment. Cerebrovasc Dis, 2005; 20[suppl
2]: 40-52.
12. Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, Cushman
WC, Green LA, Izzo JL. The Seventh report of the
Joint National Comittee on Prevention, Detection,
Evaluation and Treatment of High Blood Pressure:
The JNC 7 Report, JAMA 2003; 289: 2560-71.
13. Vivancos-Mora J, Gil-Nunez A. Lipids and stroke:
the opportunity of lipid-lowering treatment.
Cerebrovasc Dis 2005; 20[suppl2]:53-67.
14. Chong JY, Sacco RL. Risk factors for stroke, asse-
ssing risk, and the mass and high-risk approaches for
stroke prevention. Continuum-Stroke Prevention,
American Academy of Neurology, 2005, Vol 11.

EPIDEMIOLOGY OF BRAIN STROKE AND RISK FACTORS

Marija ZARKOV, petar SLANKAMENAC
Institute for Neurology, Novi Sad

ABSTRACT This is the survey of epidemiological
indications such as: incidence, prevalence, morta-
lity and morbidity caused by brain stroke, widely
spread all over the world, particularly in Europe,
together with the same indications referring to
Novi Sad and according to MONICA results
programme. It is also taken into consideration
treatment expenses, influence on health care
department as well as prognosis of brain stroke at
the world-wide level. There is also reconsideration
concerning the patients suffering from brain stroke
and what the risk factors are, leading to the brain
stroke. The most frequent risk factors are
hypertension, diabetes mellitus, smoking, atrial
fibrillation, TIA (transitory ischaemic attack) and
previous brain stroke. It is essential that basic brain
stroke prevention strategy should be taken into
consideration at the global level.
Key words: brain stroke, epidemiological indicati-
ons, MONICA programme, risk factors, prevalence
PREGLEDNI RAD UDK: 616.831-005.1

KLINIKA SLIKA AKUTNOG MODANOG UDARA

Gordana TONEV
Centar za neurologiju, Kliniki Centar Kragujevac, Medicinski fakultet Kragujevac

Kratak sadraj
Ameriko udruenje za modani udar dalo je 2003. godine preporuku o upozoravajuim simptomima koje
bolesnik treba da ima da bi se kod njega postavila sumnja na modani udar. To su: 1. iznenadna slabost ili
trnjenje lica, ruke, noge jedne strane tela; 2. iznenadna konfuznost, tekoa govora ili razumevanja; 3.
iznenadna slabost vida jednog ili oba oka; 4. iznenadna tekoa hoda, nestabilnost, gubitak ravnotee; i 5.
iznenadna teka glavobolja bez poznatog uzroka. Nekoliko godina ranije (Kothari i sar 1997) preporuena je
upotreba Sinsinati prehospitalne skale za grubu neuroloku procenu kod sumnje na AMU. Potrebno je
pregledati sledee znake, pri emu samo jedan izmenjen znak sugerie AMU: 1. Asimetrija lica; 2. Podizanje
ruku; i 3. Izmenjen (poremeen) govor. Klinika slika modanog udara zavisi od vrste AMU, odnosno,
mehanizma njegovog nastanka i anatomske lokalizacije modanog udara. Akutni modani udar se, u
zavisnosti od mehanizma nastanka, klasifikuje u dve velike grupe: 1. Akuti ishemijski modani udar
(AIMU) i 2. Akutni hemoragijski modani udar. AIMU se javlja kod 75-80% bolesnika sa AMU i
posledica je okluzije krvnog suda trombom ili embolusom. U sklopu AIMU neophodno je izdvojiti i
tranzitorni ishemijski atak (TIA). Akutni hemoragijski modani udar se javlja kod 20-25% bolesnika sa
AMU i moe biti po tipu intracerebralne (ICH) ili subarahnoidne hemoragije (SAH).
Kljune rei: akutni modani udar, simptomi, Sinsinati prehospitalna skala, grupe

UVOD

Ameriko udruenje za modani udar dalo je 2003.
godine (Adams i sar) preporuku o upozoravajuim
simptomima koje bolesnik treba da ima da bi se
kod njega postavila sumnja na modani udar. To
su:
Iznenadna slabost ili trnjenje lica, ruke, noge
jedne strane tela
Iznenadna konfuznost, tekoa govora ili
razumevanja
Iznenadna slabost vida jednog ili oba oka
Iznenadna tekoa hoda, nestabilnost, gubitak
ravnotee
Iznenadna teka glavobolja bez poznatog
uzroka
Nekoliko godina ranije (Kothari i sar 1997.)
preporuena je upotreba Sinsinati prehospitalne
skale za grubu neuroloku procenu kod sumnje na
AMU. Potrebno je pregledati sledee znake, pri
emu samo jedan izmenjen znak sugerie AMU:
1. Asimetrija lica
2. Podizanje ruku
3. Izmenjen (poremeen) govor
Klinika slika modanog udara zavisi od:
1. Vrste modanog udara, odnosno mehanizma
njegovog nastanka i
2. Anatomske lokalizacije modanog udara
Akutni modani udar se (AMU), u zavisnosti od
mehanizma nastanka, klasifikuje u dve velike
grupe:
1. Akuti ishemijski modani udar (AIMU)
2. Akutni hemoragijski modani udar
AIMU se javlja kod 75-80% bolesnika sa AMU i
posledica je okluzije krvnog suda trombom ili
embolusom. U sklopu AIMU neophodno je izdvo-
jiti i tranzitorni ishemijski atak (TIA). Akutni he-
moragijski modani udar se javlja kod 20-25%
bolesnika sa AMU i moe biti po tipu intracere-
bralne (ICH) ili subarahnoidne hemoragije (SAH).

Tranzitorni ishemijski atak (TIA)

TIA predstavlja epizodu prolazne neuroloke
disfunkcije koja ne traje due od 60 minuta jer su
neuroimaging procedure (kompjuterizovana tomo-
grafija, magnetna rezonanca a najee specijalni
modaliteti nekonvencionalne magnetne rezonance,
kao to je difusion weight imaging, DWI) pokazale
da su neuroloki poremeaji koji traju due od 60
minuta uglavnom posledica definitivne infarktne
KLINI^KA SLIKA AKUTNOG MO@DANOG UDARA

lezije (Inatomi i sar. 2004). Prouzrokovan je ishe-
mijom pojednih delova mozga ili retine pri emu
se neuroimaging procedurama ne registruje prisus-
tvo akutnog infarkta mozga. Kreendo TIA je
termin za dva ili vie ataka unutar 24 sata i zahteva
hitnu terapiju. TIA nastaje naglo i uzrokuje kom-
pletan fokalni neuroloki deficit. Simptomi su
najee negativni i predstavljaju gubitak funkcije
kao to je:
- disfazija
- hemipareza
- monokularni gubitak vida
Pozitivni simptomi, kakvi su nevoljni pokreti ili
oscilirajui vizuelni simptomi, izuzetno su retki.
Izolovani vertigo bez drugih prateih neurolokih
simptoma najverovatnije nije TIA ve je verova-
tnije posledica sindroma reverzibilne posteriorne
leukoencefaopatije (raniji termin hipertenzivna
encefalopatija).
TIA esto prethodi ishemijskom modanom udaru.
U periodu od narednih mesec dana 2-5% bolesnika
sa TIA dobija AIMU. Zato je neophodna komple-
tna dijagnostika procedura i terapija ve nakon
prvog ataka TIA. Hospitalno zbrinjavanje je potre-
bno u sluaju da bolesnik ima:
- vie od 4 epizode TIA tokom poslednje dve
nedelje
- kardijalno poreklo embolusa i znaajne kardi-
jalne faktore rizika fibrilacija pretkomora,
vetaka valvula, intrakardijalni tromb, aneuri-
zma septuma
- izraen neuroloki deficit u smislu potpune
hemiplegije ili afazije
- kreendo TIA

AKUTNI ISHEMIJSKI MODANI UDAR

AIMU najee ima nagli poetak i brzi razvoj
fokalnih neurolokih simptoma ali se simptomi
mogu razvijati i sporo, progradijentno ili stepe-
nasto. Od nespecifinih tegoba oko 25% bolesnika
ima glavobolju, a povraanje i munina mogu da
se jave kod infarkta u zadnjoj lobanjskoj jami.
Svest je ouvana kod veine bolesnika na poetku
bolesti. Izuzetak su infarkti u podruju vaskulari-
zacije arterije bazilaris koji mogu dati poremeaj
stanja svesti na samom poetku bolesti. Izmenjeno
stanje svesti koje se progresivno razvija kod u
poetku svesnog bolesnika, posledica je razvoja
masivnog modanog edema koji pritiska na mo-
dano stablo a uzrokovan je velikim hemisfernim
infarktom ili infarktom u predelu malog mozga.
Klinika slika AIMU zavisi od anatomske lokali-
zacije infarkta. AIMU se prema anatomskoj lokali-
zaciji moe podeliti na (Adams i sar. 2003.):
1. Hemisferni ili kortikalni infarkti
- infarkti dominantne (leve) hemisfere
- infarkti nedominantne (desne) hemisfere
2. Subkortikalni infarkti hemisfere ili modanog
stabla
3. Infarkti modanog stabla
4. Infarkti malog mozga

Kliniku sliku hemisfernih ili kortikalnih infar-
kta karakterie:
- hemipareza ili hemiplegija suprotne polovine
tela
- gubitak senzibiliteta suprotne polovine tela
- prostorni neglekt suprotne polovine tela
- homonimna hemianopsija suprotne strane
- poremeaj konjugovanog pogleda u suprotnu
stranu (devijacija glave i bulbusa u suprotnu
stranu bolesnik gleda u arite)
- afazija (samo kod lezija dominantne hemisfere)
Veliki kortikalni infarkti koji su posledica okluzije
unutranje karotidne arterije ili arterije cerebri me-
dije, zbog naglog razvoja masivnog modanog
edema i njegovog pritiska na modano stablo, po-
red navedenih simtoma daju i progresivno pogora-
nje stanja svesti kod inicijalno svesnog bolesnika.
Za ovakve infarkte esto se koristi termin maligni
modani udar i oni zahtevaju agresivnu antiede-
matoznu terapiju.

Kliniku sliku subkortikalnih infarkta hemisfe-
ra ili modanog stabla karakterie:
- ista motorna ili ista senzitivna hemipareza ili
hemiplegija
- dizartrija
- dizartrija sa nespretom rukom
- ataksina hemipareza
- nema nenormalnosti kognitivnih funkcija,
govora i vida

Kliniku sliku infarkta modanog stabla karak-
terie:
- motorna slabost ili gubitak senzibiliteta u sva
etiri ekstremiteta
- alterni sindromi

- poremeaj konjugovanog pogleda
- nistagmus
- ataksija
- dizartrija
- disfagija
Pored navedenih tegoba infarkti u zoni vaskulari-
zacije arterije bazilaris mogu dati poremeaje sta-
nja svesti do duboke kome na samom poetku
bolesti.

Kliniku sliku infarkta malog mozga karakterie:
- ipsilateralna ataksija ekstremiteta
- ataksija hoda i stajanja
Infarkti malog mozga takoe mogu dati progre-
sivno pogoranje stanja svesti kod inicijalno sves-
nog bolesnika pa se i oni mogu svrstati u tako-
zvane maligne modane udare.

AKUTNI HEMORAGIJSKI MODANI UDAR

Akutni hemoragijski modani udar ili sindrom
intrakranijalne hemoragije obuhvata:
I. Intracerebralnu hemoragiju
II. Subarahnoidnu hemoragiju
III. Ventrikularnu hemoragiju

I. Intracerebralna hemoragija

Intracerebralna hemoragija se javlja kod 10-13%
bolesnika sa modanim udarom (Adams i Marsh,
1989). Polovina ICH je povezana sa hipertenzijom
a druga polovina sa drugim faktorima rizika. Neko-
liko poslednjih desetina godina zapaeno je opada-
nje i uestalosti i smrtnosti ICH a tome su sigurno
doprineli intenzivno leenje arterijske hipertenzije
(Bahemuka 1987) i razvoj novih dijagnostikih
metoda (Drury i sar).
Klinika slika ICH zavisi od lokalizacije i prema
tome se moe podeliti na dve velike grupe:
1. Supratentorijalna ICH
2. Infratentorijalna ICH

1

. SUPRATENTORIJALNA ICH
Supratentorijalna hemoragija obuhvata 80% svih
ICH. Javlja se u petoj i estoj deceniji sa predomi-
nacijom mukog pola (Batjer 1992). Poetak
bolesti je nagao, i inicijalne tegobe su glavobolja,
muka i povraanje. Kod polovine bolesnika sa lo-
barnom hemoragijom mogu se javiti epileptini na-
padi. Bolesnici sa masivnom ICH su esto izme-
njene svesti do kome, dok manje hemoragije mogu
dati samo minorne fokalne neuroloke ispade.
Specifina klinika slika zavisi od veliine i lokali-
zacije hematoma. Prema lokalizaciji hematoma
supratentorijalne hemoragije se mogu podeliti na:
1. Putaminalne hemoragije
2. Lobarne hemoragije
3. Kaudatne hemoragije
4. Talamike hemoragije
Putaminalne hemoragije se javljaju kod oko 35-
50% bolesnika sa ICH i daju predominantno moto-
rna oteenja. Na osnovu veliine hematoma i
njegove sklonosti ka irenju moguno je razliko-
vati 5 klinikih tipova ove hemoragije.
1. Fulminantna putaminalna hemoragija
- nagli razvoj kontralateralne flakcidne hemiple-
gije
- senzitivno oteenje u kontralateralnoj polovini
tela
- brza izmena svesti do kome
- povraanje odmah po poetku bolesti
- patoloki plantarni odgovor obostrano
- istostrano ili obostrano proirena zenica sa ugla-
vnom ugaenom reakcijom na svetlost
- Cheyne-Stokes-ovo ili ataksino disanje (znak
brzog razvoja hernijacije)
- esta intraventrikularna hemoragija
- velika smrtnost
2. Klasina putaminalna hemoragija sa otee-
njem viih kortikalnih funkcija
- flakcidna hemiplegija
- kompletni senzitivni hemisindrom
- devijavija bulbusa ka strani lezije
- blagi do srednje izraeni poremeaj svesti
- oteenje viih kortikalnih funkcija (afazija,
unilateralno prostorno zanemarivanje)
3. Klasina putaminalna hemoragija bez oteenja
viih kortikalnih funkcija
4. Male putaminalne hemoragije
- kontralateralna hemipareza
- senzitivni hemisindrom
- bez poremeaja svesti
- skoro potpun oporavak za 7 dana
5. Asimptomatske neme putaminalne hemora-
gije
- 1,5% svih bolesnika sa modanim udarom
- 9,5% svih bolesnika sa intrakranijalnom hemo-
ragijom
- uzgredan nalaz na magnetnoj rezonanci

Lobarne hemoragije se javljaju kod oko 30%
bolesnika sa ICH, lokalizovane su u subkortikalnoj
beloj masi, poinju naglo, u toku neke aktivnosti,
glavoboljom i povraanjem i esto fokalnim epile-
ptinim napadima. Karakteristine su za mlau
populaciju. Poremeaj svesti je redak. Kod frontal-
ne i temporalne lokalizacije treba iskljuiti mogu-
nost prisustva aneurizme. Tipina klinike manife-
stacije koreliraju sa lokalizacijom (Kaufman 1992).
1. Frontalni hematomi
- eona glavobolja
- izraena pareza ruke
- izuzetno blaga slabost mimine muskulature
- izuzetno blaga slabost noge
- izuzetno bez motorne slabosti, samo mentalni
poremeaji (abulija)
2. Temporalni hematomi
- glavobolja oko uha ili oka, ili retroaurikularno
- fluentna afazija sa oteenim razumevanjem,
parafazijom i anomijom ako se radi o domina-
ntnoj hemisferi
- Wernicke-ova afazija i desna homonimna hemi-
anopsija
- Konfuznost, psihomotorna agitiranost, deliri-
jum, logoreja, bez motornih lezija ako se radi o
nedominantnoj hemisferi
3. Parijetalni reanj
- jednostrana glavobolja u slepoonoj regiji
- senzitivni hemisindrom
- hemipareza
- afazija i sindrom senzitivne nepanje
- mogu da se jave i konvulzije u poetku
- razvoj konstruktivne apraksije
4. Okcipitalni hematomi
- izuzetno jak bol oko oka
- akutni poremeaj vida (kontralateralna homoni-
mna hemianopsija)
- samo glavobolja kod lateralne okcipitalne loka-
lizacije

Kaudatna hemoragija ine oko 7% svih ICH.
Hematomi su obino mali, klinika slika je blaga,
ali moe da se proiri do lateralne komore, dajui
hidrocefalus.
- glavobolja, munina, povraanje
- znaci meningealne iritacije
- ako se proiri u putamen ili prednji ili zadnji
krak kapsule interne nastaju neuropsiholoki i
blagi motorni poremeaji, abulija
- ako se proiri inferiorno Hornerov sindrom
- 80% se vraa uobiajenim ivotnim aktivnostima
- 20% ima zaostalu blagu motornu slabost
Talamina hemoragija se moe podeliti na malu
(hematomi prenika do 2cm) i veliku talaminu
hemoragiju (hematomi prenika veeg od 2cm)
(Chung i sar, 1996).
Mali talamini hematomi daju kliniku sliku
zavisno od lokalizacije:
o Posterolateralni hematomi hemipareza i ote-
enje senzibiliteta
o Anterolateralni hematomi neuropsiholoki po-
remeaj frontalnog tipa i blaga do umerena
hemipareza
o Medijalni hematomi izmenjena svest, otee-
nje vertikalnog odnosno horizontalnog pogleda,
amnezija, abulika
o Dorzalni hematomi diskretna tranzitorna
hemipareza, apraksija, afazija, amnezija
Veliki talamini hematomi daju mnogo tee pore-
meaje:
- brzo progresivna hemipareza
- senzitivno oteenje
- abnormalnost vertikalnog pogleda
- est poremeaj svesti
- neuropsiholoki problemi (poremeaji govora,
amnezija, konfuznost, anozognozija, unilateral-
no zanemarivanje, talamika demencija)

2. INFRATENTORIJALNA hemoragija oznaava:

1. cerebelarnu hemoragiju
2. hemoragiju u modanom stablu
- pontina hemoragija
- medularna hemoragija
Cerebelarna hemoragija je 9 puta rea od cerebe-
larnog infarkta. Hematomi vei od 3cm mas-efek-
tom na modano stablo ugroavaju ivot bolesnika.
Glavni simpomi su:
- akutna potiljana glavobolja
- ataksija hoda
- munina, vrtoglavica, povraanje
- dizartrija
- dismetrija udova
- poremeaj svesti do kome
- iznenadno apneino disanje i letalni ishod

Pontina hemoragija ini 10% svih ICH. Do raz-
voja savremene dijagnostike smatrala se fatalnom
sa parezom horizontalnog pogleda, takastim zeni-
cama, kvadriparezom i brzom komom. Kompjute-

rizovana tomografija je pokazala da ima preiv-
ljavanja mada je smrtnost i dalje visoka do 60%.
Mogu biti (Chung i Park, 1992):
1. Masivne
2. Bilateralne tegmentne
3. Unilateralne tegmentne pontine hemoragije
Masivna pontina hemoragija ima najloiju prog-
nozu, 90% bolesnika umire u toku prvih nekoliko
nedelja (Chung i Park, 1992). Klinika slika je
prilino karakteristina:
- sopor ili koma
- apnoino ili Cneyne-Stokes-ovo disanje
- vizuelne halucinacije u boji
- spastina kvadriplegija
- oteenje VII, IX, X i XII kranijalnog nerva
- takaste zenice, anizokorija
Bilateralna tegmentna pontina hemoragija ima
neto malo bolju prognozu:
- iznenadna somnoentnost ili koma
- bilateralna paraliza okulomotorijusa
- hemipareza ili bihemipareza.
Mala unilateralna tegmentalna pontina hemora-
gija ima nepredvidljivu prognozu koja je uslov-
ljena poetnim stanjem svesti, veliinom i lokali-
zacijom hematoma, stepenom ekstrapontinog ire-
nja hematoma i razvojem sistemskih komplikacija.
Klinika slika pokazuje oteenje bulbomotora:
- anizokoriju sa uom zenicom ipsilateralno
- paraliza horizontalnog ipsilateralnog pogleda
- intranuklearna oftalmoplegija
- oteenje senzibiliteta
- blago tranzitorno motorno oteenje.

Medularna hemoragija je najrei oblik ICH.
Klinika slika je kombinacija lateralnog i medijal-
nog medularnog sindroma sa povoljnim ishodom u
veini sluajeva.

II. Subarahnoidna hemoragija

Subarahnoidna hemoragija (SAH) se javlja kod 10-
15% svih modanih udara, ali za razliku od drugih
oblika modanog udara incidenca ne raste sa staro-
u. Najee je uzrokovana rupturom aneurizme
ili arteriovenske malformacije. Kliniku sliku kara-
kterie:
- iznenada nastala glavobolja kao udar groma,
kao nikada do tada i prekid svake aktivnosti
- 50% ima gubitak svesti
- konfuznost, psihomotorna agitacija, histerifor-
mno ponaanje
- ukoen vrat (potrebno je nekoliko sati da se
razvije)
- febrilnost prva 2-3 dana do 38.5 C
- kompletna ili parcijalna lezija okulomotorijusa
(aneurizma unutranje karotidne arterije)
- obostrana lezija abducensa
- hemipareza u oko 15%
- epileptini napadi kod 6-16% bolesnika

III. Intraventrikularna hemoragija

Intraventrikularna hemoragija (IVH) moe biti
uzrokovana patolokim procesom unutar ventriku-
larnog sistema (primarna IVH) ili prodorom krvi u
modane komore u uslovima ICH ili SAH
(sekundarna IVH). Svi simptomi su posledica
prisustva krvi u ventrikularnom sistemu:
- naglo nastala jaka glavobolja
- munina, povraanje
- zakoen vrat
- eventualno fokalni neuroloki nalaz
- generalizovani epi napadi
- decerebracija
Dok se ranije smatralo da je IVH inkompatibilna sa
preivljavanjem, kompjuterizovana tomografija je
pokazala da je preivljavanje prisutno (Chan&
Chan 1988, De Weerd 1979). Prognoza je bolja
kod primarnih IVH nego kod sekundarnih.

Prof. dr Gordana TONEV
Centar za neurologiju,
Kliniki Centar Kragujevac,
Medicinski fakultet Kragujevac

LITERATURA

1. Adams HP, Marsh EE. Intraparenchymal hemorrha-
ge. Current Opinion in Neurology and Neurosur-
gery, 1989; 2:52-60.
2. Adams HP Jr, Adams RJ, Brott T, del Zoppo GJ,
Furlan A, Goldan LB, et al. Stroke Council of the
American Stroke Association. Guidelines for the
early managment of patients with ischemic stroke: A
scientific statement from the Stroke Council of the
American Stroke Associatian. Stroke 2003; 34:1056-
1083.
3. Bahemuka M, Primary intracerebral hemorrhage and
hearth weight: a clinicopathologic case-control revi-
ew of 218 patients. Stroke, 1987; 18:531-536.
4. Batjer HH (Eds)(1992). Spontaneous Intracerebral
Hemorrhage. Vol 3. Saunders, Philadelphia.

5. Chan KH&Chan MKS. Intraventricular haematoma:
management of comatose patients with valve
regulated external ventricular drainage. British
Journal of Neurosurgerz, 1988; 2(4):465-469
6. Chung CS&Park CH. Primary pontine hemorrhage:
a new CT classification. Neurology, 1992; 42:830-
834.
7. Chung CS, Caplan LR, Han W, Pessin MS,
LeeKH&Kim JM. Thalamic hemorrhage. Brain,
1996; 119:1873-1886.
8. Drury I, Whisnant JP, Garraway M. Primary
intracerebral hemorrhage: Impact of CT on
incidence. Neurology, 1984; 34:653-657.
9. De Weerd AW. The prognosis of intraventricular
hemorrhage. Journal of Neurology, 1979, 222:45-54.
10. Inatomi Y, Kimura K, Yonehara T, Fujioka S,
Uchino M. DWI abnormalities and clinical
characteristics in TIA patients. Neurology 2004;
62:376-380.
11. Kaufman HH (Ed)(1992). Intracerebral Hematomas.
Raven Press. New York
12. Kothari R, Hall K, Brott T, Broderick J. Early stroke
recognition: Developing and out-of-hospital NIH
Stroke Scale. Acad Emerg Med 1997; 4:986-990.

CLINICAL PICTURE OF ACUTE CEREBROVASCULAR ACCIDENT (CVA)

Gordana TONEV
Center for Neurology, Clinical Center, Kragujevac; Medical School, Kragujevac

ABSTRACT In 2003 the American Association
for cerebrovascular accident (CVA) made a set of
instructions referring to serious symptoms of the
same accident detected in patients and, conseque-
ntly, how to cope with it. The hereinabove in-
structions are as follows: 1. Sudden weakness or
numbness of face, arms, legs, one side of the body.
2. Sudden confusion, problem with speech and
comprehension. 3. Sudden sight loss (one or both
eyes). 4. Sudden difficulty in movement (loss of
sensation), unsteadiness and loss of balance. 5.
Sudden splitting headache with unknown cause.
Some years backwards (Kothari and sar 1997), the
Cincinati out-of-hospital scales had been reco-
mmended for rough neurological estimation with
suspected CVA. Checking the following symtoms
is a must (only one symptom refers to CVA): 1.
Face asimmetry. 2. Raising arms. 3. Disturbed spe-
ech. 4.

Clinical picture of cerebrovascular accident, that is,
the mechanism of its origin and anatomic
localization. CVA is divided into two major
groups. (This classification has been made
according to the mechanism origin of the accident,
that is, stroke). 1.Acute ischaemic cerebrovascular
accident (stroke) ICVA and 2. Acute haemorrhagic
cerebrovascular accident (stroke) HCVA. The
incident of ICVA in patients ranges from 75% to
80% resulting in blood vessel occlusion caused by
thrombus or embolus. Within the frame of ICVA it
is necessary that transient ischaemic attack (TIA)
should be distinguished. Accute haemorrhagic
cerebrovascular accident (stroke) is registered in
20% to 25% patients with CVA and can be reco-
gnised as intracerebral haematoma (ICH) or suba-
rachnoid haemorrhage (SAH).
Key words: Acute cerebrovascular attack (CVA),
symptoms, Cincinati out-of-hospital scale, groups


AMU BOLEST PRVOG REDA HITNOSTI

Slaana ANELI
Gradski zavod za hitnu medicinsku pomo, Beograd

Kratak sadraj
AMU je trei vodei uzrok smrti u US posle sranih oboljenja i svih oblika kancera. Nacionalno, samo 26%
populacije zna da prepozna neke od tipinih znakova i simptoma AMU: otean hod, slabost jedne strane tela,
nejasan vid, otean ili nerazumljiv govor. Veina ljudi ne prepozna ove simptome ak i kada im se dese.
Shvatajui potrebu za treningom i edukacijom Amerika Asocijacija za AMU, poput AHA, razvija novu
inicijativu nazvanu AMU-program koji obuhvata tri glavne audijencije: zdravstvene profesionalce, sistem
hitnog transporta i javnost. Cilj ovog nacrta je konstruisanje lanca preivljavanja u AMU: rapidno
prepoznavanje znakova i simptoma AMU, rapidno aktiviranje sistema HMP pozivanjem broja 94, rapidan
start prehospitalne ekipe, rapidan transport do odgovarajue bolnice uz obavetavanje personala hitnog
prijema o dovoenju pacijenta, rapidna hopsitalna dijagnoza i tretman. 1996. US FDA uvodi novi
trobmbolitiki lek nazvan tkivni plazminogen aktivator (tPA) kojim je dobijeno novo medicinsko oruje u
borbi protiv nastanka neurolokog invaliditeta
Kljune rei: AMU, prehospitalni pristup, trombolitiki lek

UVOD

Akutni modani udar (AMU) je naglo nastala,
nekonvulzivna epizoda lokalnog neurolokog
deficita uzrokovana nedostatkom ili potpunim
prekidom priliva krvi u odreenu regiju mozga.
Kao jedan od tri najea uzroka smrti u populaciji
(posle sranih oboljenja i maligniteta) vodei je
uzrok invaliditeta u modernom drutvu: u 2/3 bole-
snika s prebolelim AMU zaostaje razliit stepen
neurolokog deficita, a 1/3 bolesnika trajno je
onesposobljena i potpuno zavisna od tue pomoi.
Incidencija AMU je u svakodnevnom porastu i
pogaa ljude u najproduktivnijim godinama ivota
[1]. Prema Framingham studiji 28% rtava AMU
je mlae od 65 godina. Samo u USA oko 700.000
ljudi godinje doivi AMU tj. svakih 45 min. neko
doivi novonastali ili rekurentni modani udar, a
svake 3 min. umre jedna osoba zbog AMU.
Uestalost oboljevanja od ove bolesti u zemljama u
tranziciji raste, pa se sledeih godina oekuje prava
epidemija modanog udara [2]. 85% modanih
udara je uzrokovano infarktom mozga, 10% cere-
bralnom hemoragijom a 5% subarahnoidalnom
hemoragijom.
Mortalitet u toku akutne faze, do 30 dana od
nastanka tegoba je visok i iznosi od 20 - 30 % za
AIMU, a 60 90% za hemoragiki AMU [3,4,5].
U naoj zemlji, prema najnovijim ispitivanjima
SZO [5,6], AIMU je uzrok broj jedan intrahospi-
talnog mortaliteta, mlae starosne grupe (od 40-45
god. ivota) prvi uzrok smrti meu enama a drugi
meu mukarcima [7].

AMU BOLESTI PRVOG REDA HITNOSTI

U socioekonomskim okvirima, trokovima nege
pacijenata, gubitku produktivnosti i velikim
cenama rehabilitacije onih koji su podlegli ovoj
bolesti, uloga AMU je velika (trokovi tretmana,
rehabilitacije i nege pacijenata obolelih od AMU u
USA, 1993. godine iznosili su 17 milijardi dolara,
a 2000. ak 52 milijarde) [8].

PREHOSPITALNI PRISTUP AMU

AMU u svetu predstavlja jedno od urgentnih stanja
u medicini koje zahteva urgentan prehospitalni
skrining i leenje. Redosled postupaka u
zbrinjavanju predstavljen je "Lancem oporavka
od AMU" kojeg ine 7 "D" (Figura 1):

FIGURA 1. "Lanac preivljavanja" AMU

1. detection rana identifikacija simptoma AMU
od strane samog pacijenta, i oevica ili lanova
porodice,
2. dispatch - alarmiranje hitne medicinske pomo-
i, i rana identifikacija bolesnika sa AMU od
strane dispeera HMP (PRVI RED HITNOSTI)
3. delivery hitna intervencija SHMP, prehospi-
talni tretman i adekvatni transport u visokospe-
cijalizovanu NJ
4. door - "vrata hitnog prijema"
5. data - urgentna evaluacija, dijagnostika i inter-
vencija u centrima za modani udar
6. decision izbor kandidata za specifinu tera-
piju i
7. drug - fibrinolitika terapija.

DETECTION

Najvea kanjenja u tretmanu obolelih od AMU
zabeleena su zbog kasnog prepoznavanja inicijal-
nih simptoma od strane porodice ili samog paci-
jenta, ili zbog neznanja da je alarmiranje HMP
urgentno a terapija vremenski zavisna. Nacionalna
asocijacija za AMU utvrdila je da 40% ljudi u
USA ne zna znake upozorenja AMU, samo 1% zna
da je AMU jedan od vodeih uzroka smrti, da
samo 42% pacijenata stie na kliniku unutar prva
24 h od poetka simptoma, i samo 64% posle 48 h
[9]. U centrima koji upranjavaju tretman AMU
vie godina, oko 50% pacijenata stie unutar prvih
6 h od poetka napada. 87% onih pacijenata koji na
kliniku stiu sa vie od 3 h zakanjenja mislilo je
da simptomi ne oznaavaju neto ozbiljno. Zaka-
njenje za trombolitiko leenje [10] je manje kada
su prve simptome zapazili oevici, nego kada su
prve simptome otkrili sami pacijenti. Identifikacija
upozoravajuih znakova za AMU je veoma vana
iz razloga to fibrinolitika terapija moe biti spro-
vedena samo u okviru vremenski senzitivnog-tro-
asovnog terapijskog prozora od nastanka AMU.
Zato je potrebna javna edukacija graanstva na
svim nivoima: visokorizinih pacijenata, pacijena-
ta sa prelealim AMU, graana (moguih oevida-
ca) i lanova porodice. Naini edukacije:
edukativni programi putem elektronskih me-
dija (emisije na radiju, TV intervjui, novinski lan-
ci, skupovi sa rizinim subjektima ili starijom
populacijom, edukacija omladine u kolama, na
fakultetima, i dr.);

on-line edukacija putem razliitih sajtova gde
se registrovanim korisnicima nude tekstovi, ("free
courses), video prezentacije, audio sadraji
vezani za slikovni materijal;
iskustvo pacijenata koji su primili urgentnu
terapiju
Javna edukacije treba da usmeri optu populaciju
u: 1) trenutnom prepoznavanju simptoma AMU, 2)
shvatanju da je neophodna urgentna medicinska
pomo, 3) zahtevanju hitnog transporta i 4) to
hitnijeg odlaska u odgovarajuu bolnicu. Sasvim je
jasno da bi iroka javna edukacija o AMU pove-
ala broj pacijenata podesnih za novi akutni fibri-
nolitiki tretman.
Ciljevi edukacije su da, ukoliko se kod bolesnika
jave:
Paraliza, oduzetost ili slabost lica, ruke ili noge,
prvenstveno sa jedne strane tela
Parestezija / gubitak senzibiliteta
Ataksija
Naglo nastao nejasan vid, zamagljen ili usporen
vizing, naroito na jednom oku
Otean ili nerazumljiv govor
Nerazjanjena vrtoglavica, gubitak koordinacija
Naglonastala ili jaka glavobolja nepoznatog
uzroka
Konfuzija / agitacija
Oevidac treba da posumnja na AMU i oekivani
postupci su:
bolesnika staviti u leei poloaj sa lagano uz-
dignutom glavom i ramenima. Ako pone po-
vraati, okrenuti ga na bok kako bi se omo-
guilo isticanje povraenog sadraja iz usta;
to pre pozvati hitnu medicinsku pomo ili od-
vesti osobu do najblie bolnice;
ne dati bolesniku hranu niti pie;
ako je bolesnik bez svesti, okrenuti ga u boni
(koma) poloaj. Proveravati disanje, i ako zatre-
ba, zapoeti mere oivljavanja dok ne stigne
vozilo hitne pomoi.

DISPATCH
Netana inicijalna dijagnoza predstavlja drugi
veliki problem. U mnogim zemljama obavezna je
edukacija dispeerskog kadra HMP, koji mora
biti utreniran za telefonsku trijau suspektnih
znakova AMU kada e postupati kao sa urgentnim
stanjem tipa AIM ili traume (crvena linija tj. prvi
red hitnosti) [11]. Dokazano je da ambulantni dis-
peeri mogu imati lano pozitivnu stopu procene
do 50% a utrenirano paramedicinsko osoblje 25%.
GZZHMP u Beogradu ponuen je Norveki in-
deks za:
- voenje dispeerskog razgovora sa pozivaocem,
- prepoznavanje potencijalnih ili ispoljenih zna-
kova novonastalog ili rekurentnog AIMU
- odreivanje stepena hitnosti
- rapidnu trijau
- upuivanje ekipe na intervenciju
- odravanje sagovornika na vezi uz odgovaraju-
e savete do stizanja ekipe HMP do bolesnika i
- obavetavanju neuroloke jedinice o dolasku
pacijenta sa suspektnim ili ispoljenim AIMU.
Dispeer najpre mora dobiti neophodne uoptene
informacije od pozivaoca, a to su generalije paci-
jenta, tana adresa tj. lokacija, broj telefona pozi-
vaoca, vreme pozivanja HMP, o emu se radi, ta
je sa pacijentom?
Kljuna pitanja koja dispeer mora postaviti
pozivaocu:
1. Da li je on/ona potpuno nepokretan?
2. Da li on/ona die normalno?
3. Da li on/ona govori normalno?
4. Zato postoji sumnja da se radi o AMU? Prob-
lemi sa kretanjem? Problemi u govoru? Prob-
lem sa vidom? Naglo nastala teka glavobolja?
Parestezija ili gubitak senzibiliteta (mravinjanje
ili trnjenje)?
5. Pre koliko vremena je on/ona bio bez tih simp-
toma?
6. Da li je on/ona ve prethodno imao AMU?

Ovo su elementi za rapidnu trijau u trijano-
distributivnom centru HMP, to oznaava 1. trijau
po stepenu hitnosti i oznaavanje AMU kao: prvi
red hitnosti, kao i 2. prosleivanje poziva lekar-
skoj ekipi najblioj bolesniku.
Za brzi prehospitalni skrining bolesnika sa AMU
(dispeera i ekipe na terenu) [12] primenjuju se:
SINSINATI (Tabela 1), FAST (Tabela 2) [12] i
LOS ANGELES PREHOSPITALNA (Tabela 3)
SKRINING (Tabela 3) skala.
Sinsinati prehospitalna skala slui za grubu neu-
roloku procenu pacijenta preko telefona "94" na
centrali HMP. Lekar sa centrale daje zadatak pozi-
vaocu "94" da prekontrolie sledee kod pacijenta:
1. iskrivljenost lica, 2. podizanje tj. usmerenost ru-
ku i 3. govor.

TABELA 1 SINSINATI PREHOSPITALNA SKALA
IZGLED LICA Da li pacijent simetrino pokazuje zube ili osmeh?
normalno
Pokreti obe strane lica istovremeni
abnormalno
Jedna strana lica se razlikuje od druge
PODIZANJE, USMERENOST RUKE Da li pacijent zatvorenih oiju dri obe ruke ravno ispred sebe 10 sec.?
normalno
Obe ruke pokree ili obe ne pokree (stisak ake)
abnormalno
Jednu ruku ne podie ili jedna ruka pada dole
GOVOR Da li pacijent moe da izgovori neku komplikovanu reenicu?
normalno Koristi rei korektno i razgovetno
abnormalno Nerazgovetni govor, koristi pogrene rei ili ne moe da govori
Interpretacija: ako je samo jedan od ova tri kriterijuma abnormalan, verovatnoa AMU je 72%.

TABELA 2 FAST (lice, ruka, govor, vreme) skala (izvor: community.nursingspectrum.com)

Los Aneles prehospitalni skrin utvruje da li je
starost osobe >45 god, bez epi napada, simptomi
traju <24h, bez ranijih modanih udara, glikemija

F: Face - Utrnulost ili slabost lica, specijalno sa
: Arm - Utrnulost ili slabost ruke, specijalno sa
: Speech otean ili nerazumljiv govor
: Time - (vreme) pozvati 94 to pre ako se pojavi
0-400 mg/l, jasna asimetrija u nekoj od sledee tri
jedne strane

A
jedne strane tela

S

T
ili prepozna bilo koji od ovih znakova (time is brain
vreme je mozak)

6
kategorije: osmeh na licu-grimase, stisak ake i sna-
ga ruke. LAPSS ima specifinost od 97% i senzitiv-
nost 93%.

TABELA 3 LOS ANELES PREHOSPITALNI SKRINING SKALA (LAPSS)

Parametar Nalaz Poeni
godine ivota pacijenta > 45 1
<= 45 0
nepoznato 1
istorija konvulzija ili epilepsije odsutna 1
prisutna 0
nepoznato 1
trajanje simptoma < 24 h 1
>= 24 h 0
nepoznato 1
boleu privezan za krevet ili invalidska
kolica
da 0
ne 1
nepoznato 1
glikemija > 400 mg/dL 0
60 400 mg/dL 1
< 60 mg/dL 0
jednako desna slabost leva slabost
osmeh na licu/grimase iskrivljeno
oputeno
iskrivljeno
oputeno
stisak ake slab stisak
bez stiska
slab stisak
bez stiska
snaga ruke lagano pada dole
naglo pada
lagano pada dole
naglo pada
Interpretacija: LAPSS kriterijumi su prisutni ako:
Subskor za skrining kriterijume je 5
Ako postoji levo ili desnostrana slabost pri neurolokom ispitivanju
Ako su prisutni LAPSS kriterijumi - obavestiti bolnicu o dovoenju "code stroke"
Kriterijumi nisu iskljuujui
Nedostatak kriterijuma ne znai da pacijent nije doiveo AMU
Za proveru stanja sveti i neurolokog statusa koristi se GKS [Glasgow Coma Scale Score (max=15)]
(Tabela 4).

TABELA 4 Glasgow Coma Scale scor

OTVARA OI VERGALNI ODGOVOR MOTORNI ODGOVOR
Spontano 4 Orjentisan 5 Izvrava naredbu 6
Na poziv 3 Konfuzan 4 Lokalizuje bol 5
Na bol 2 Zaplie jezikom 3 Neodgovarajui pokreti 4
Ne otvara 1 Nerazumljiv govor 2 Decerebraciona fleksija 3
Ne odgovara 1 Decerebraciona ekstezija 2
Ne reaguje 1
Interpretacija: skor 14-15 = laka disfunkcija, 11-13 = umerena do teka disfunkcija, 10 = teka disfunkcija.


Za praktinu upotrebu navedenih prehospitalnih
skala u cilju brzog skrininga AMU neophodna je
profesionalna edukacija zaposlenih [13,14].
Kontinuiranu edukaciju tehniara u mnogim dra-
vama ureuju komore ili ovlaene institucije koje
dodeljuju licence tj. odobrenje za samostalan rad u
vidu paramedikusa. Edukacija lekara bavi se usavr-
avanjem strune i profesionalne kompetencije
lekara, promocije novih saznanja i tehnologija u
oblasti AMU uz pomo smernica za leenje
bolesnika sa AMU. Za zaposlene, sem navedenih,
najvii oblik online edukacije predstavljaju e-
uionice komercijalnog tipa koje odobravaju
satove uenja obavljene na tim stranama i dobijene
bodove ubrajaju u edukaciju zaposlenih. U razvije-
nim zemljama definisani su mehanizmi za kontrolu
kvaliteta rada, te su lekarske komore uvele
licenciranje lekara svake pete godine uz obavezu
neprekidnog profesionalnog usavravanja ili konti-
nuirane medicinske edukacije. U Beogradu je po-
krenut program dvonedeljne volonterska edukacija
lekara GZZHMP u JMU UC. U naoj zemlji vid
profesionalna edukacije je i to to su mnogi neuro-
lozi ukljueni u edukativne programe (davanje
intervjua na TV, pisanje lanaka za tampane
medije), ali javnost nije jedina meta edukacije. Tu
je i struni kadar za koji je Nacionalna radna grupa
pri Ministarstvu zdravlja 2004. god. izdala nacio-
nalni vodi za AIMU.

DELIVERY

Rana prehospitalna medicinska evaluacija i ade-
kvatan tretman pacijenta znai postavljanje rane
klinike i diferencijalne dijagnoze AMU i pruanje
vitalne podrke bolesniku po principima ABC do
prijema u neuroloku jedinicu [15,16].
Prehospitalni tretman obuhvata:
- Bezbednost mesta dogaaja i lina bezbednost
- Procenu vitalnih funkcija - ABC monitoring na
5 minuta ako je nestabilan ili svakih 15 minuta
ako je stabilan, proceniti potrebu BLS ili ALS
(primena ALS u pacijenata koji su respiratorno
ili hemodinamski ugroeni)
- Imobilizacija C-kime ako je indikovano
- Otvaranje venske linije
- EKG zapis (12 odvoda)
- Grubu neuroloku procena (leteralizacija),
- Odreivanje nivoa glikemije u krvi ako je mo-
gue primenu glukoze ako je niska glikemija
- Ako je pacijent bez svesti ili u epi napadu,
transportovati ga na levom boku
Krucijalni deo prehospitalnog pristupa je dokume-
ntovanje svih primenjenih lekova. Ne treba dopusti
pacijentu da se previe napree, a pozicija paci-
jenta u toku prenoenja i transporta, treba da je
takva da zatiti oduzeti ekstremitet. Pacijenta
osigurati na nosilima, nakon ega sledi rapidan
transport u NJ bez suvinih pokreta ili buke.
Smatra se da je jedan od velikih uzroka kanjenja
tretmana pacijenata sa AMU transport. Cilj rapid-
nog transporta je stii do NJ [17,18] u urbanim
sredinama do 60 min. a u ruralnim sredinama do
180 min. od pojave inicijalnih simptoma AMU. I u
USA pacijenti oboleli od AMU dolaze sa zaka-
njenjem na kliniko leenja u proseku za 115
minuta. Dva su razloga: pacijenti se ee obraaju
kunom lekaru nego urgentnom odeljenju a, i ako
pozovu SHMP, ona takve pacijente transportuje po
treem stepenu hitnosti. Zato postoji potreba za
rapidnim transportom ovakvih pacijenta istom hit-
nocu (stepen 1 ili "code three-life threatening")
kao i pacijenti sa AIM i traumom i izmena stava o
urgentnosti transporta od stepena III (neurgentni)
ili II (urgentni) na stepen I (ivotna ugroenost).
Pacijenti sa AMU moraju obavezno biti transporto-
vani reanimobilom opremljenim specijalnim apara-
tima.
Da bi se minimiziralo kanjenje u prehospitalnom
transportu, u razvijenim zemljama (poput susedne
Italije) kao prevozno sredstvo koriste se heliko-
pteri, koji su obino malih dimenzija, opremljeni
za hitnu intervenciju, tretiranje i transport pacijena-
ta sa medicinskim aparatima (kao reanimobil).
Helikoptersku ekipu sainjavaju pilot, medicinski
tehniar-koordinator leta, lekar (specijalista urgent-
ne medicine ili anesteziolog) i medicinski tehniar
asistent leta. Za vreme intervencije helikopter
odrava radiokumunikaciju sa vozilom HMP sa
kojim sarauje na terenu (informacije o lakem
pronalaenju mesta intervencije, prisustvo viseih
kablova, vegetacije, graevine itd). U Italiji je pri-
hvaen sistem koda unutar mree 118 (broj telefo-
na za HMP). Sem ovoga danas je u sve iroj
upotrebi telemedicina koja koristi moderne teleko-
munikacije i informacione tehnologije da bi pruila
zdravstvenu negu pojedincima koji su locirani na
udaljenim destinacijama. Najkorisnija je kada je
pacijent ekstremno izolovan (npr. Norveka kon-
figuracija i nepristupanost terena). Dva su oblika:

Telemedicina uivo: - telefonski poziv, ili -
videokonferencijska veza (obe strane u isto
vreme i irokopojasna veza)
Skladiti i prosledi telemedicina: - razmena
podataka, slika i/ili video materijala i njihova
transmisija ka drugim doktorima ili drugim
specijalistima (ne zahteva prisustvo obe strane i
irokopojasnu vezu);
- interakcija uivo i - vremensko planiranje. npr.
bolnica X e kontaktirati bolnicu Y u 11 h da bi
diskutovali o pacijentu Z.
U putu do bolnice, prehospitalni lekar treba da
popuni trombolitiki ekslist, ukljuujui informa-
cije iz dokumentacije. U Beogradu je od januara
ove godine u upotrebi Beogradski prehospitalni
skrining za identifikacija potencijalnih kandidata
za fibrinolozu (Tabela 5). Kako je "vremenski pro-
zor" efektivnog tretmana suen (3 sata) rana iden-
tifikacija potencijalnih kandidata za fibrinolozu od
strane HMP moe biti kljuna u vrsti tretmana ovih
bolesnika

TABELA 5 Beogradski prehospitalni skrining za
fibrinolitiku terapiju AIMU
KRITERIJUMI
1. Pacijenti izmeu 45-65 godina starosti
2. Potvreno odsustvo traume
3. Pacijent svestan (GKS>8)
4. Pacijent nije ranije imao modane udare
5. Glikemija 60-400mg/dl (2,8 22,2 mmol/l)
6. Pacijent bez konvulzija
7. Vreme od poetka simptoma <3 h
8. Jasna lateralizacija (po Sinsinati skali)

DOOR

Ovo je mesto gde se susreu prehospitalni i
hospitalni lekar pri emu svako od njih ima svoje
zadatke. Prehospitalni lekar treba da obavezno
ostavi kopiju prehospitalnog izvetaja o pacijentu
na prijemu u bolnicu. Izvetaj HMP o pacijentu je
krucijalan deo pacijentove medicinske dokumen-
tacije i sadri vitalne informacije bitne u daljem
hospitalnom leenju. ZABELEITI dotadanja
vremena:
1. nulto pojava simptoma,
2. vreme pozivanja HMP
3. vreme predaje poziva najblioj ekipi
4. vreme starta ekipe
5. vreme dolaska ekipe do pacijenta
6. vreme trajanja pregleda i pripreme za transport
7. vreme poetka transporta
8. vreme trajanja transporta
9. vreme stizanja na hitan prijem. Na ovom ni-
vou urgentni sistem sastoji se od brojnih, vremen-
ski zavisnih, kritinih instanci na putu ansi paci-
jenta sa AMU da preivi bez ozbiljnijih posledica,
to je predstavljeno kao GOLDEN HOUR ili
vremenski prozor, koji po NIH preporukama
ine: (od "vrata" do "vrata"):
o "vrata" (ulaz) dolazak na hitan prijem i inici-
jalni pregled lekara < 10 minuta,
o "vrata" do neurolokog eksperta < 15 minuta,
o "vrata" do CT skana < 25 minuta,
o "vrata" do interpretacije CT nalaza < 45 minuta,
o "vrata" do primene lekova (80% saglasnih) < 60
minuta i
o "vrata" prijema u bolnicu < 3 h.
Dolaskom na hitan prijem cilj je da pacijent bude
procenjen za manje od 10 min., a opta briga uklju-
uje SAMPLE anamnezu, ABC procenu i reevalu-
aciju vitalnih znakova. Preporuuje se primena
kiseonika u ranoj fazi kod hipokseminih pacije-
nata, i odreivanje glikemije (promptno tretirati
hiperglikemiju), koagulacionog statusa i dr. Labo-
ratorijske analize. Kardijalni monitoring: 12-kana-
lni EKG nije prioritet u odnosu na CT mozga, ali
moe identifikovati AMI ili srane aritmije (npr.
atrijalnu fibrilaciju) kao uzrok embolijskog AMU
[19]. Ako je pacijent hemodinamski stabilan, leiti
druge aritmije, ukljuujui bradikardiju, prema-
turne atrijalne ili ventrikularne kontrakcije, defekte
ili blokove u AV sprovoenju, ako je to neop-
hodno.
Dalje, izvriti neuroloku procenu. Vrlo korisna
skala u proceni stanja svesti pacijenta na prijemu je
pomenuta GKS a za procenu neurolokog deficita
National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS)
(Tabela 6), koja je lako primenjiva, validna i
pouzdana u proceni lokalizacije vaskularne lezije, i
moe korelirati sa ishodom pacijenata sa AIMU.
Fokusirana je na 6 velikih area: (1) nivo svesti, (2)
vizuelne finkcije, (3) motorne funkcije, (4) senzibi-
litet, (5) cerebelarna funkcija, i (6) govor.

TABELA 6 NIH Stroke Scale

Kategorija Opisno Score
1a Nivo svesti (LOC)
Svestan
Pospan
Stupor
Koma
0
1
2
3
1b
LOC pitanja
(mesec, godina)
Odgovara korektno
Jedan odgovor je korektan
Oba nekorektna
0
1
2
1c
LOC komande
(otvori-zatvori oi, stegni i opusti stisak
ake)
U oba sluaj se pokorava
Korektna samo 1 komanda
Nekorektno obe
0
1
2
2
Vid
(pratiti prst)
Normalan
Delimina paraliza pogleda
Prinudna devijacija
0
1
2
3
Najbolji vid
(vidno polje)
Bez oteenja vida
Parcijalna hemianopsija
Kompletna hemianopsija
Bilateralna hemianopsija
0
1
2
3
4
Paraliza facijalisa (prikazivanje zuba,
podizanje obrva, stezanje zatvorenih oiju)
Bez
Parcijalno
Kompletno
0
1
2
3
5
Motorna snaga leve ruke*
(podii za 90, zadrati 10 seconds)
Bez skretanja
Skretanje
Ne moe se odupreti gravitaciji
Bez napora protiv gravitacije
Nepokretna
0
1
2
3
4
6
Motorna snaga desna ruke*
(podii za 90, zadrati 10 seconds)
Bez skretanja
Skretanje
Nepokretna

0
1
2
3
4
7
Motorna snaga leve noge*
(podii do 30, zadrati 5 seconds)
Bez skretanja
Skretanje
Nepokretna

0
1
2
3
4

8
Motorna snaga desne noge*
(podii do 30, zadrati 5 seconds)
Bez skretanja
Skretanje
Nepokretna

0
1
2
3
4
9
Ataksija
(prst-nos, peta-kolenoshin)
Odsutna
Present u 1 udu
Present u 2 uda
0
1
2
10
Sensorika
(ubod iglom lica, ruke, noge)
Normalna
Parcijalno oteenje
Teko oteenje
0
1
2
11
Gaenje/propusti
(duplo simultano testiranje)
Bez propusta
Parcijalan propust
Kompletan propust

0
1
2
12
Dizartrija
(jasno izgovaranje rei mama, fudbal,
borovnica, tip-top, fifty-fifty)
Normalna artikulacija
Blaga do umerena dizartrija
Nerazumljive rei
0
1
2
13
Najbolji govor**
(opis slike)
Bez afazije
Blaga do umerene afazije
Teka afazija
Nem
0
1
2
3
Ukupno 0- 42
* Za amputirani ud, nepokretan zglob, scor 9 i obrazloiti.
** Za intubirane ili druge fizikalne barijere za govor, scor 9 i obrazloiti.

NIHSS je koristan za timove za modani udar i
neurologe omoguava konsultantu da rapidno pro-
ceni teinu i moguu lokaciju AMU. Pacijentov
skor po NIHSS je povezan sa ishodom i moe
pomoi u identifikaciji pacijenata- kandidata za
trombolitiku terapiju, a i onih koji e najverova-
tnije razviti hemoragine komplikacije tromboliti-
ke terapije.
Idealno bi bilo uraditi CT tokom 25 minuta od pri-
jema u NJ i opisati ga tokom 45 min. od prijema.
Ukoliko je pacijent u komi potrebno je uraditi
lateralni snimak kime. Tokom prvih nekoliko sati
od AMU, CT snimak glave, ne moe pokazati
znake ishemije mozga [20]. Ako se CT nalazom
iskljui hemoragija, pacijent moe biti kandidat za
fibrinolizu, i suprotno, ako se CT-om dokae he-
moragije, pacijent se iskljuuje iz studije. Konsul-
tacijom neurologa i neurohirurga takav pacijent se
upuuje na odgovarajue odeljenje. Ali, ako bez
obzira na negativan CT nalaz, postoji visoka sum-
nja da se radi o SAH potrebno je uraditi lumbalnu
punkciju koja je jedna od kontraindikacija za
fibrinolitiku terapiju. Ako se u likvoru dobije krv,
konsultovati neurohirurga. Jedna od skala koja
nam moe pomoi u diferencijaciji SAH je

Hunt & Hess Scala
Stepen Neuroloki status
1. Asimptomatski ili minimalna glavobolja
2. Teka povreda glave ili rigiditet vrata;
bez neurolokog deficita
3. Pospan; konfuzan, minimalni neuroloki deficit
4. Stuporozan; umerena do teke hemipareze
5. Duboka koma; decerebracioni poloaj

DECISION

Lekar u NJ mora razmotriti ukljuujue i isklju-
ujue kriterijume za i.v. primenu fibrinolitika.
Ako se pacijentov neuroloki status spontano
oporavi (npr. neuroloke funkcije se rapidno opo-
ravljaju ka normalnom nalazu) primena fibrino-
litika nije preporuena [21].

DRUG

Ako je pacijent ostao kandidat za fibrinolitiku
terapiju, lekar mora upoznati pacijenta i lanove
porodice sa potencijalnim rizikom ili koristi ove
terapije po pacijenta. Nakon diskusije, ako se paci-
jent ili lanovi porodice, sloe sa primenom fibri-
nolitike terapije, uz potpisani pristanak, dati paci-
jentu tPA i poeti sa algoritmom za AMU [22,23].
Neke studije (LOE 1) dokumentuju verovatnou
povoljnog do odlinog funkcionalnog ishoda kada
je tPA primenjen u roku od 3 h od pojave simp-
toma. Ako na inicijalnom CT-u nema hemoragije,
a pacijent nije kandidat za fibrinolizu iz drugih
razloga, treba primeniti aspirin rektalno ili oralno.
Primena aspirina nije vremenski limitirana, te se on
moe primeniti i nakon prijema u NJ kada se
ustanovi da pacijent nije kandidat za fibrinolizu.
Pristup hipertenziji (Tabela 7) u pacijenata sa
AMU je kontraverzan. Ipak, terapija povienog
TA, predstavlja krucijalan terapijski deoi. Veina
pacijenata su hronini hipertoniari a AMU je sam
po sebi udruen sa akutnim skokom TA. Brzo sni-
enje TA moe nakoditi bolesniku jer doprinosi
brem unitenju penunbre, dok s druge strene,
neleen povien TA moe precipirati sekundarnu
hemoragiju, pogorati perifokalni edem i dovesti
do hipertenzivne encefalopatije.

TABELA 7. Pristup hipertenziji u AIMU
Vrednost TA u mmHG Leenje
Nepodesan za fibrinolitiku terapiju
Sistolni 220 ili diastolni 120

Sistolni pritisak >220 ili
dijastolni od 120-140

Dijastolni > 140
Pratiti razvoj simptoma drugih organskih sitema (AIM, disekcija
aorte, pluni edem, hipertenzivna encefalopatija)
Leiti druge simptome AMU (glavobolja, bol, agitacija, nauzeja,
vomitus)
Tretirati druge komplikacije AMU (hipoksija, poveani intrakra-
nijalni pritisak, konvulzije, hipoglikemija)
Labetalol 10-20 mg i.v. tokom 1-2 min. Ponavljati svakih 10 min
(max doza 300mg); ili
Nikardipine 5mg/h i.v. infuzija kao inicijalna doza, titrirati do elje-
nog efekta poveanjem doze 2,5 mg/h svakih 5 min do max. 15 mg/h
Cilj je redukcija TA za 10-15%
Nitroprusside i.v.-ska ifuzija 0.5g/kg/min kao inicijalna doza uz
kontinuirani monitoring TA
Cilj je redukcija TA za 10-15%
Podesan za fibrinolitiku terapiju
Pre terapije
sistolni >185 ili dijastolni >110
Tokom/posle terapije

1. Monitoring TA
2. Dijastolni > 140

3. Sistolni >230 ili dijastolni od 120-140

4. Sistolni 180-210 ili dijastolni 105-120

Labetalol 10-20 mg IV tokom 1-2 min

Meriti TA svakih 15 min tokom 2 h, a zatim svakih 30 min do 6h, i
na kraju svakih sat vremena do 16 h
Natrijum nitroprusside 0.5g/kg/min i.v. infuzija kao inicijalna doza
i titriranje do eljene TA
Labetalol 10-20 mg i.v. tokom 1-2 min. Moe se ponavljati na 10
min do max. 300 mg, ili dati inicijalnu dozu labetalola, a zatim
titrirati labetalol 2-8 mg/min
Nicardipine 5mg/h i.v. infuzija kao inicijalna doza i titrirati do
eljenog efekta poveanjem 2,5 mg/h svakih 5 min do maksimalnih
15 mg/h, ako se TA ne moe stabilizovati labetalolom primeniti
natrijum nitroprusid
Labetalol 10-20 mg i.v. tokom 1-2 min. Moe se ponavljati na 10
min do max 300 mg, ili dati inicijalnu dozu labetalola, a zatim
titrirati labetalol 2-8 mg/min.

Cilj antihipertenzivne terapije u prvih 48 do 72 sati
od poetka bolesti je postii vrednosti malo vie od
nivoa na kome je bio pre nastanka insulta i to
postepeno, a nikako naglo. Za potencijalne
kandidate za fibrinolitiku terapiju, kontrola TA je
potrebna zbog redukcije potencijalnog rizika od
krvarenja. Ako ovi pacijenti pre primene tkivnog
plasminogen activatora (tPA) imaju povien kvni
pritisak postupci za sniavanje TA su dati u tabeli
(Ta mora biti nii od 185/110 mmHg). Kako je
maksimalni interval do poetka leenja AMU u
neurolokim jedinicama tPA-om limitiran, mnogi
pacijenti sa rezistentnom hipertenzijom iznad na-
vedenih vrednosti ne mogu biti kandidati za tera-
piju tPA.
Terapija hiperglikemije veoma je vana kod ovih
pacijenata jer je dokazano da je udruena sa loijim
ishodom. Potrebno je odravati glikemiju u opsegu
od 5.5-8 mmol/l, to se postie doziranjem insulina
i izbegavanjem infuzionih rastvora hipertone glu-
koze.
Disajna funkcija. Povienje pO2 primenom kise-
onika je mera kojom se nadoknauje mogui pore-
meaj disajne funkcije ovih pacijenata. Treba znati
da saturacija periferne krvi kiseonikom ne odra-
ava uvek stanje u okruenju isheminog fokusa
inei terapiju kiseonikom opravdanom i u sluaju
normalnih krvnih gasova.
Indikacije za endotrahealnu intubaciju i vetaku
ventilaciju su komatozni pacijenti; pO2 < 50-60
mm Hg; pO2 > 50-60 mm Hg; vitalni kapacitet <
500-800 ml; tahipneja > 30; znaci respiratornog
distresa; dispnea; upotreba pomone respiratorne
muskulature; i rizik od aspiracije.
Povien intrakranijalni pritisak (ICP) moe se
smanjiti kontrolisanom hiperventilacijom u toku 2-
30 minuta (srednje potrebno vreme je 8 min.),
mada efekti ne traju dugo. Hiperosmolarni agens,
manitol 20%, putem osmotskog gradijenta izmeu
vaskularnog prostora i modanog tkiva dovodi do
izlaganja intersticijalne tenosti, a u manjoj meri
smanjuje produkciju likvora i viskozitet krvi te ta-
ko poboljava mikrocirkulaciju. Moe da potencira
krvavljenje pa treba biti paljiv prilikom primene
kod hemoragijskih oblika bolesti.
Urgentno prepoznavanje i leenje svih udruenih
bolesti i komplikacija je obavezno.
Naalost, stie se utisak da je dananji sistem oba-
vetavanja, transporta, trijae, dijagnostike, neuro-
loke konsultacije i konane medikamentozne
intervencije, za sada isuvie spor da bi omoguio
zapoinjanje tretmana unutar terapijskog prozora.
Objavljen je veliki broj radova koji se bavi redu-
kcijom kanjenja od prijema poziva u urgentnu
slubu do poetka primene terapije.
etiri velika kanjenja ili etiri slabe karike u lancu
oporavka (etiri "d" u engleskoj transkripciji) jav-
ljaju se u obradi i menadmentu pacijenata sa AIM
na urgentnom odeljenju:
1. dolazak i trijaa ("door"-vrata),
2. raenje elektrokardiograma ("data"-podatak),
3. odluka za leenje tromboliticima ("decision"-
odluka) i
4. inicijacija terapije ("drug"-lek).

Slina mesta mogueg kanjenja naena su i u
vremenskom prozoru (golden hour) ovih pacije-
nata: trijaa, prvi pregled neurologa, skeniranje
CT-om, odreivanje laboratorijskih analiza i
zapoinjanje terapije. Nakon prepoznavanja ovih
slabih karika u lancu, otpoelo se sa pokuajima
njihovog jaanja. Neka od poboljanja postignuta
su smanjenjem ili izbegavanjem nekih administra-
tivnih procedura. NINDS-ov (National Institute of
Neurologic Diseases and Stroke) nacionalni sim-
pozijom o rapidnoj identifikaciji i tretmanu kod
AMU predloio je logistiku u menadmentu, veza-
nu za dva najvanija kanjenja: idealni vremenski
period od dolaska u urgentni centar do CT ske-
niranja (25 min) i od dolaska do poetka tretmana
(60 min).

ZAKLJUAK

Postoji konsenzus o to hitnijem zapoinjanju tret-
mana modanog udara, sa opte prihvaenim kon-
ceptom "svaki minut je vaan". Skraenje terapij-
skog vakuma na svim instancama "lanca oporavka"
je "qonditio sine qua non" uspenog terapijskog
tretmana i glavna preokupacija u organizaciji
tretmana obolelih od AMU. Naalost, stie se uti-
sak da je dananji sistem obavetavanja, transporta,
trijae, dijagnostike, neuroloke konsultacije i
konane medikamentozne intervencije, za sada
isuvie spor da bi omoguio zapoinjanje tretmana
unutar terapijskog prozora, i da je potrebno ojaati
karike u lancu preivljavanja. Od pomoi bi bila
izmena dosadanjeg stava to se tie urgentnosti
transporta od stepena III (neurgentni) ili II (urgen-
tni) na stepen I (ivotna ugroenost), uz aktivno

uece neurolokih ekipa. U prehospitalnom delu
potrebno je ubrzati prepoznavanje simptoma edu-
kacijom javnosti, dispeera, medicinskog osoblja
na terenu. U SHP vano je skratiti vreme od
poetne evaluacije do poetka tretmana brzom
trijaom i prosleivanjem poziva najblioj ekipi.
Poeljno je izdvojiti saobraajne trake za vozila
HMP i oformiti vei broj podstanica HMP. Intra-
hospitalno treba oformiti centralne STROKE UNI-
TS sa timovima za modani udar, kao i regionalne
Neuroloke jedinice. Vano je postojanje detaljnog
i iscrpnog protokola sa jasnim smernicama o ulozi
svakog lana tima i dobrom inter i intrahospital-
nom saradnjom. Konano, moemo rei da trom-
bolitika terapija obeava kako razaranje tromba,
tako i dosadanjeg nihilizma. Uvoenje telekomu-
nikacije i helikopterkog transporta smanjilo bi raz-
liku u brzini zapoinjanja leenja u urbanim i
ruralnim sredinama.

Aneli Slaana
GZZHMP
Frane d'Eperea 5
11000 Beograd
E-mail: pecos@ptt.yu

LITERATURA

1. Jarman B,Aylin P et al. Trends in admissions and
deaths in English NHS hospitals. BMJ, 2004;
328:855.
2. Hacke W, Kaste M et al. European stroke initiative
recommendations for stroke management: Update
2003. Cerebrovasc Dis, 2003;16:311-337.
3. Wade DT. Stroke (acute cerebrovascular disease).
Health care needs assessment. Oxford: Radcliffe
Medical Press,1994;1:111-255.
4. Brainin M, Bornstein N et al. Acute neurological
stroke care in Europe: results of the European Stroke
Care Inventory. Eur J Neurol,2000;1:5-10
5. Thorvaldsen P, Kari Kuulasmaa K et al. Stroke
Trends in the WHO MONICA Project. Stroke,1997;
3:500-506.
6. WHO. The Stroke Surveillance Component of the
WHO Global NCD InfoBase.
http://www.who.int/ncd_surveillance/steps/stroke/infob
ase
7. Truelsen G, Bonita R et al. Surveillance of Stroke: a
global perspective. International Journal of Epidemi-
ology, 2001;30:S11-S16.
8. American Heart Association. Heart Disease and
Stroke Statistics 2004 Update, American Heart
Assoc.
http://www.americanheart.org/downloadable/heart/1
079736729696HDSStats2004UpdateREV3-19-
04.pdf
9. Clark ID, Opit LJ. The prevalence of stroke in those
at home and the need for care. J Pub Health
Medicine, 1994;16:93-6.
Stroke Services. Fortis Pharma, 2004
11. Ebrahim S, Davey-Smith G. Coronary heart disease
and stroke in developing countries. Int J Epid, 2001;
30:201-205.
12. Nor AM, McAllister C et al. Agreement Between
Ambulance Paramedic- and Physician-Recorded
Neurological Signs With Face Arm Speech Test
(FAST) in Acute Stroke Patients. Stroke, 2004
Jun;35(6):1355-9.
13. Brainin M, Olsen TS. Organization of stroke care:
education, referral, emergency management and
imaging, stroke units and rehabilitation. Cerebrovasc
Dis, 2004; 17: 1-14.
14. Brainin M, Bornstein N. EFNS Task Force on Acute
Neurological Stroke Care: Acute neurological stroke
care in Europe: results of the European Stroke Care
Inventory. Eur J Neurol, 2000;7:5-10.
15. Woimant F. Cerebrovascular accident. Rev Prat,
2000;50:2019-2026.
16. The European Stroke Initiative: Recommendations
for Stroke Management Update 2003. Cerebrovasc
Dis, 2003;16:311-337.
17. Brainin M. Stroke services. In: Bogousslavsky J Ed.
Stroke Prevention by the practitioner. Cerebrovasc
Dis, 2003;15suppl2:63-69.
18. Jarman B,Aylin P. Acute stroke units and early CT
scans are linked to lower in-hospital mortality rates.
British Medical Journal, 2004; 328(7436):369.
19. Coronary heart disease and stroke strategy for
Scotland. Scottish Executive 2002.
20. Sulter G, Elting JE, Langedijk M, Maurits NM and
De Keyser J. Admitting. Acute Ischemic Stroke
Patients to a Stroke Care Monitoring Unit Versus a
Conventional Stroke Unit: A Randomized Pilot
Study Stroke, Jan 2003; 34:101-104.
21. A better quality of life: a strategy for sustainable
development for the UK. UK Government, 1999
22. Harbison J, Massey A, et al. Rapid ambulance pro-
tocol for acute stroke. Lancet, 1999; 353(9168):
1935.
Stroke Services. Fortis Pharma, 2004.


CEREBROVASCULAR ACCIDENT (STROKE) LIFE-THREATENING CONDITIONS

Slaana ANELI
City Medical Emergency Centre, Belgrade

ABSTRACT Stroke (CVA) is the third leading
cause of death in the U.S. next to all other heart
diseases and all forms of cancer. Nationally, only
about 26 percent of the population is able to reco-
gnize some of distuinguishing signs and symptoms
of stroke (CVA). These refer to difficulty in
walking, weakness on one side, blurred or loss of
vision and slurred speech. Additionally, even
experiencing these symptoms, most people are not
able to recognize them. Having attached very great
importance to the necessity of training and educa-
tion, the American Stroke (CVA) Association,
such as the American Heart Association, develop-
ped a new initiative called Stroke (CVA) Program.
The program targets three key audiences health-
care professionals, emergency transport systems,
and the general public.

Operation Stroke provides a blueprint by outlining
a "survival stroke (CVA) chain" including rapid
recognition of stroke signs and symptoms; rapid
activation of the EMS system by calling 94
immediately; rapid initiation of pre-hospital care;
rapid EMS transport to the nearest appropriate
hospital with prenotification of emergency room
personnel and rapid diagnosis and treatment at
hospital. In 1996, the U.S. Food and Drug Admini-
stration (FDA) approved a new thro-mbolytic drug
called tissue plasminogen activator (t-PA), which
gave the medical community a new weapon again-
st a possible lifetime sentence of patients `disa-
bility.
Key words: stroke (CVA), prehospital manage-
ment, thrombolytic drug


PREHOSPITALNI TRETMAN ISHEMIJSKOG MODANOG UDARA -
ULOGA SLUBE HITNE MEDICINSKE POMOI

Mirjana IVKOVI, Srboljub JOLI, Nikola VUKAINOVI, Dragia LUKI, Miodrag LAZAREVI
Institut za neurologiju, Kliniki centar, Ni

Kratak sadraj
Danas, kada je naena efikasna, vremenski zavisna terapija za neke od pacijenata sa ishemijom mozga, jasno
je da ishemini modani udar mora biti tretiran kao urgentno stanje u medicini. S obzirom da je vremenski
prozor efektivnog tretmana vrlo kratak (3 sata) rana identifikacija potencijalnih kandidata za fibrinolozu od
strane prehospitalne slube moe biti kljuna u optimalizaciji tretmana ove vrste bolesnika. Ovo je razlog to
se prehospitalnoj etapi zbrinjavanja obolelih od modanog udara pridaje poseban znaaj, pri emu smanjenje
prehospitalnog terapijskog vakuuma" esto biva u direktnoj korelaciji sa ishodom bolesti. Savremena
saznanja o potencijalnoj reverzibilnosti isheminog neuronalnog oteenja dovela su do rekonceptualizacije
tretmana ove bolesti i izjednaavanja prehospitalnog tretmana pacijenata sa modanim udarom, infarktom
miokarda i traumom. Naalost, stie se utisak da je dananji sistem obavetavanja, transporta, trijae,
dijagnostike, neuroloke konsultacije i konane medikamentozne intervencije, za sada isuvie spor da bi
omoguio zapoinjanje tretmana unutar terapijskog prozora. Od pomoi bi bila izmena dosadanjeg stava to
se tie urgentnosti transporta od stepena III (neurgentni) ili II (urgentni) na stepen I (ivotna ugroenost), uz
aktivno uece ekipa za modani udar. Ovakve ekipe imaju prehospitalne protokole za moani udar, sa
establiranim postupcima rane dijagnostike, evaluacije i transporta, kao i precizno navedenim vremenom
poetka tegoba. Ovo nas uvodi u poglavlje ljudskog (humanog, personalnog) urgentnog sistema, nasuprot
tehnoloko - urgentnom sistemu, koji bi se sastojao od telemedicine i telekomunikacija ustanovljenih da
pomognu odravanje urgentnog sistema.
Kljune rei: modani udar, terapijski prozor, prehospitalni protokol, ekipe

UVOD

Savremena saznanja o potencijalnoj reverzibilnosti
ishemijskog neuronalnog oteenja dovela su do
rekonceptualizacije tretmana ove bolesti i izjedna-
avanja pacijenata sa modanim udarom, infark-
tom miokarda i traumom, pri emu postoji saglas-
nost da:
1. Tretman akutnog modanog udara (IMU) mora
biti redefinisan u sistemu HMP kao vremenski
zavisno, urgentno stanje u medicini, kao sto je
trauma ili infarkt miokarda
2. Kontinuitet oporavka mora biti osiguran u sva-
kom regionu, sa naglaskom na edukaciju ues-
nika u cilju optimiziranja ansi za oporavak
pacijenata.
3. Novi edukativni programi moraju biti razvijeni
za svaki profil uesnika u lancu oporavka: a)
gradjani b) lekari i medicinsko osoblje opte
prakse c) lekari i medicinsko osoblje HMP d)
neuroradiolozi i osoblje u dijagnostiim jedini-
cama e) specijalisti neurologije f) lekari speci-
jalisti i osoblje neuroloke ustanove g) neuro-
vaskularci i neurointenzivisti i specijalizovano
osoblje (1)
U ovako zamiljenom konceptu vreme postaje ta
kritina varijabla uspenosti tretmana; izmene od
reverzibilnog u ireverzibilno otecenje, od funkcio-
nalnosti ka invaliditetu, od ivota do smrti. Tradi-
cionalno miljenje da je vreme terapijski saveznik,
pretvara se u stav da je vreme najvei neprijatelj
uspenog tretmana. I kao to su kardiolozi godi-
nama imali mantru "vreme je misi" (mislei na
spasavanje miokarda kod infarkta srca) tako se u
neurologiji namee maksima " vreme je neuron".

PRVI MINUT

Tokom prvih minuta susreemo se sa ozbiljno
bolesnim pacijentom, jo uvek bez prave dijag-
noze. Nakon prijema u slubu HMP, pristupa se
reanimaciji pacijenta, po principima kardiopul-
monalno cerebralne reanimacije, jo uvek bez
specificnog tretmana, a u svrhu odravanja vitalnih
funkcija. U ovoj fazi postoji potreba za brzom:
PREHOSPITALNI TRETMAN ISHEMIJSKOG MO@DANOG UDARA ULOGA SLU@BE HITNE MEDICINSKE POMO]I

identifikacijom bolesti
evakuacijom i prehospitalnim tretmanom
dijagnozom i odlukom za rani tretman uz speci-
jalizovani tretman i evaluacija i adekvatnu reha-
bilitacija (2)
Urgentni tretman pacijenata sa modanim udarom
obuhvata sve pogodne medicinske i hirururke tret-
mane tokom prvih dana bolesti. Znaajne postavke
ovog koncepta su :
1. Najvea opasnost po ivot ili neuroloku fun-
kciju se mora tretirati prva
2. Nedostatak definitivne dijagnoze ne spreava
poetak potrebnog tretmana
3. Nedostatak detaljne istorije bolesti nije neopho-
dan uslov za poetak eveluacije i urgentnog
tretmana aktuelno bolesnog neurolokog paci-
jenta (3)
Prioritet u neuroloki urgentnim stanjima bio bi:
A- Airway
B- Breathing
C- Cikulacija
D- Deficit (neuroloki status)
U tom smislu poseban znaaj se pridaje dobroj
organizaciji prehospitalne etape, gde smanjenje
prehospitalnog terapijskog vakuma, esto biva u
direktnoj korelaciji sa ishodom bolesti. Postoji
potreba razvijanja prihvatljivog metoda za sigurni,
brzi tretman u kome je najznaajnija:

Brza i precizna procena pacijentovog stanja
Reanimacija i stabilizacija pacijenta po priori-
tetnoj proceni
Odrediti da li pacijentove potrebe prevazilaze
nae sposobnosti
Omoguiti adekvatni intrahospitalni transfer i
prijem na odgovarajue odelenje
Omoguiti optimum nege na svakom sledeem
koraku tretmana
LANAC OPORAVKA

Prehospitalni urgentni sistem sastoji se od brojnih,
vremenski zavisnih, kritinih instanci na putu ansi
pacijenta sa IMU da preivi bez ozbiljnijih posle-
dica. Ovaj sistem opisan kao lanac oporavka
sastoji se od sledeih kljunih instanci:
1. Identifikacija simptoma i znakova IMU od stra-
ne pacijenta ili pratioca;
2. Brz pristup nadlenoj hitnoj slubi sa telefon-
skim brojem za kontakt
3. Hitna intervencija slube HMP, poetni prehos-
pitalni tretman i adekvatni transport u odgova-
rajue specijalizovane centre
4. Urgentna evaluacija, dijagnostika i intervencija
u centrima za modani udar.
5. Specijalizovani tretman i evaluacija komplika-
cija i precipitirajuih faktora
6. Adekvatne mere rane rehabilitacije
Ukoliko nedostaje bilo koja karika u lancu opo-
ravka pacijent moe umreti ili ostati sa znaajnim
motorikim deficitom (4).

NEOPHODNE PRVE MERE KOD
BOLESNIKA ZA KOGA SE SUMNJA
DA JE DOIVEO MODANI UDAR

Podaci o pacijentu
o Uzimanje anamnestikih podataka od pacijenta
ili pratioca uz podatke o prethodnim bolestima i
medikaciji koju je pacijent uzimao
o Proceniti dovod vazduha, disanje, cirkulaciju
o Pratiti vitalne znake
Izvriti opti medicinski pregled
o Traiti tragove traume glave ili vrata, obezbe-
diti cervikalnu imobilizaciju ako je potrebna
o Ispitati kardiovaskularni status, uraditi EKG,
monitorirati kardijalni ritam ako je potrebno
Izvriti orijentacioni neuroloki pregled
o Procena stanja svesti -Glazgov koma skala
o Sinsinati prehospitalna skala za orijentacionu
procenu postojanja motorikog deficita
o Postojanje konvulzija
o Pregled zenica, veliina, anizokorija, reakcija
na svetlost
o Tip motorikog odgovora
o Poloaj bulusa
Medicinske intervencije
Prehospitalne opte i potporne terapijske mere
o Postaviti i odravati adekvatni airvay
o Dati kiseonik ukoliko je pacijent u hipoksiji
o Uraditi asistirano disanje-ukoliko je indikovano
o Intubirati pacijenta- ukoliko je indikovano
o Uspostaviti vensku liniju
o Ispitati standardne laboratorijske analize
o Zapoeti inicijalni terapijski postupak
o Tretirati hipertenziju, glikemiju i hiperpireksiju
po predloenom algoritmu
o Postaviti pacijenta u lateralni leei poloaj sa
glavom i grudima uzdignutom 30
0
i hitno trans-
portovati do neurovaskularne jedinice

o Smestiti pacijentov paralizovan ekstremitet u
sigurni poloaj tokom pomeranja i transporta
pacijenta
Komunikacija sa prateim slubama u sluaju
pacijenta za fibrinolizu
o Obavestiti nadlenu ustanovu o vremenu dolas-
ka pacijenta, o prehospitalnoj opservaciji, vre-
menu poetka bolesti i o stanju pacijenta
o Obavestiti nadlenu ustanovu o postojanju
pacijenta prvog reda hitnosti
o Osigurati povratnu informaciju

BRZ TRANSPORT I RANO
PREHOSPITALNO ISPITIVANJE
BOLESNIKA

i) Transport do bolnice neophodno je sprovoditi
kolima slube hitne medicinske pomoi (SHP),
jer ovo obezbeuje najkrae mogue vreme do
dolaska u ustanovu gde e bolesnik biti leen.
Transport helikopterima (u razvijenim i boga-
tim drutvima) znaajno ubrzava dolazak boles-
nika. Jasno je da bolesnici koji se jave u ranoj
fazi bolesti, dakle imaju izgleda da dobiju fibri-
nolitiku terapiju. u prva tri sata imaju apsolutni
prioritet u transportu SHP u odnosu na sve
druge bolesnike (53).
ii) Ekipa slube hitne medicinske pomoi regis-
truje stanje svesti (skoruje GKS), disanje, arte-
rijski pritisak, telesnu temperaturu, i orjentacio-
ni neuroloki nalaz.
iii) Sugerie se formiranje specijalizovanizh ekipa
SHP za modani udar, koje bi jo tokom trans-
porta donosile preliminarnu ocenu o moguno-
sti uvoenja fibrinolitike terapije.
Za orjentacioni neuroloki nalaz savetuje se kori-
enje dole navedene skale (52):
Sinsinati prehospitalna skala (za grubu neuro-
loku procenu kod akutnog modanog udara)
Pregledajte sledee znake (samo jedan izmenjen
znak sugerie AMU)
1. Asimetrija lica (da li bolesnik simetrino poka-
zuje zube ili osmeh)
Normalno- pokreti obe strane lica su simetrini
Nenormalno-jedna strana lica zaostaje, slabije
se kontrahuje, ugao usana nii.
2. Podizanje ruku (pacijent zatvorenih oiju dri
obe ruke ispruene ispred sebe)
Normalno-obe ruke simetrino pokree, obe ru-
ke dri simetrino (pronacija jedne ruke suge-
rie slabost, moe se ispitati i stisak ake)
Nenormalno-jednu ruku aktivno ne pokree, ili
tee pokree, jedna ruka pada kada se isprui
3. Izmenjen (poremeen) govor
Trai se od bolesnika da ponovi komplikovanu
reenicu
Normalno - pacijent ponavlja reenicu jasno i
razgovetno
Nenormalno - pacijent ponavlja reenicu neraz-
govetno, koristi pogrene rei, ili nije u stanju
da govori.

PREPORUKE ZA TRANSPORT I USLOVE LEENJA BOLESNIKA SA AIMU (53)
1. Ukoliko se posumnja da bolesnik ima simptome i znake AIMU, neophodno je da se on ili lanovi
njegove porodice hitno obrate Slubi hitne medicinske pomoi
(NIVO DOKAZA C, STEPEN PREPORUKE III).

2. Bolesnici sa AIMU treba da se lee u Jedinicama za modani udar
(NIVO DOKAZA A, STEPEN PREPORUKE I).

Zbog toga je neophodno da se bolesnik sa moguim AIMU transportuje bez odlaganja u najblii
medicinski centar koji ima Jedinicu za modani udar, ili bolnicu koja moe da obezbedi leenje
ovakvih bolesnika (a nema Jedinicu za modani udar).

PREHOSPITALNE OPSTE I POTPORNE
TERAPIJSKE MERE

Kao kod drugih ozbiljnih, akutnih medicinskih us-
lova, urgentni tretman pacijenata sa akutnim ishe-
mijskim udarom treba da zapone sa primenom i
tretmanom disajnih puteva, cirkulacije, temperatu-
re i koncentracije glukoze.

Ekipe SHP pruaju mere koje odravaju vitalne
parametre tj. obezbeuje prolaznost respiratornih
puteva, ventilacija i cirkulacija.

Postoji generalni sporazum da se preporui po-
drka disajnim putevima i asistirana ventilacija
u leenju pacijenata sa akutnim modanim uda-
rom koji imaju izmenu stanja svesti ili kom-
promitovano disanje. (15)
o Pacijente sa modanim udarom treba monito-
rirati pulsnom oksimetrijom sa ciljnom kiseo-
ninom saturacijom od preko ili jednako 92%
(16)
o Potrebno je uraditi intubaciju u sluajevima
potencijalno reverzibilne respiratorne insuficije-
ncije-bolesnici sa znaajnom hipoksijom i hi-
perkapnijom, u komi, ili sa visokim rizikom od
aspiracije.
o Preporuuje se primena kiseonika (O2) u slu-
ajevima hipoksije kada je saturacija O2 ispod
ili jednaka 92%. Ne preporuuje se oksigenacija
kada nije registrovana hipoksija. (18)
o Intubacija moe pomoi u zbrinjavanju paci-
jenata sa znaajno povienim intrakranijalnim
pritiskom ili modanim edemom (17)
o Nedovoljno je podataka o uinku hiperbarinog
kiseonika da bi se ovaj vid terapije mogao pre-
poruiti za veinu pacijenata sa AIMU (19, 20,
21).
Postoji generalni sporazum da se preporui le-
enje izvora poviene telesne temperature i upo-
treba antipiretika u kontroli poviene tempera-
ture preko 37,5
0
C kod nastanka akutnog moda-
nog udara. Smanjenje telesne temperature moe
poboljati prognozu pacijenata sa AIMU. Mere
mogu ukljuivati antipiretike i hlaenje tela.
(23,24,25,26)
Ne preporuuje se antibiotska, antimikotska ili
antiviralna profilaksa kod imunokompetentnih
pacijenata. (47)
Nedovoljno je podataka o korisnosti indukova-
ne hipotermije da bi se preporuio ovaj vid
leenja. (27,28,29)
Postoji generalni sporazum da vrednosti krvnog
pritiska treba korigovati oprezno. U najveem
broju sluajeva krvni pritisak ne treba sniavati.
Situacije koje zahtevaju urgentno sniavanje
krvnog pritiska su hipertenzivna encefalopatija,
aortna disekcija, akutna bubrena insuficijen-
cija, akutni pluni edem i akutni infarkt mio-
karda (Tabela 1) (36,37).
Obzirom da neki pacijenti mogu imati neurolo-
ko pogoranje u sluaju brzog sniavanja krv-
nog pritiska, treba izbegavati upotrebu sublin-
gvalnog nifedipina i drugih antihipertenzivnih
agenasa koji uzrokuju brzu redukciju krvnog
pritiska. (39)
Pacijentima sa povienim krvnim pritiskom i
onima koji su na drugi nain prikladni za
leenje rtPA-om moe se krvni pritisak oprezno
sniavati tako da im sistolni krvni pritisak bude
185 mmHg i nii a dijastolni 110 mmHg i nii.
Obzirom da je maksimalni interval od poetka
bolesti do leenja kratak, veina pacijenata sa
ustaljenom hipertenzijom preko dozvoljenih
nivoa ne mogu biti tretirani intravenskim rtPA-
om. (40.41)


TABELA 1 Tretman krvnog pritiska kod pacijenata sa modanim udarom (53)

Nivo krvnog pritiska Nain leenja

A. Nije indikovana trombolitika
terapija

Sistolni AP < 220 mmHg ili
Dijastolni AP < 120 mmHg ili
Srednji AP < 130 mmHg

Praenje i kontrola AP, osim ako se ne sumnja ili po-
tvrdi postojanje diskecije aorte, akutnog infarkt miokar-
da, edema plua, hipertenzivne encefalopatije, akutne
bubrene insuficijencije.
Leenje drugih simptoma AIMU kao to su glavobolja,
bol, agitacija, munina i povraanje
Leenje drugih akutnih komplikacija AIMU ukljuujui
hipoksiju, povien intrakranijalni pritisak, epi napade ili
hipoglikemiju
Sistolni AP > 220 mmHg ili
Dijastolni AP 121 140 mmHg
Cilj: snienje AP za 10-15%
Enalapril 5-10 mg ili lizinopril 5-10 mg ili kaptopril
6,25-12,5 mg per os (savakati)
Labetalol
1
5-20 mg iv, moe se ponoviti ili udvostruiti
doza na svakih 10 min do max 300 mg
Metoprolol
1
u nedostatku labetalola 2-5 mg iv, moe
se ponavljati na svakih 5 min do max 15 mg
Urapidil 10-50 mg iv, potom nastaviti sa 4-8 mg/h u
iv.inf., max 30 mg/h
Dihidralazin 5 mg iv + metoprolol 10 mg iv
Dijastolni AP > 140 mmHg Cilj: snienje AP za 10-15%
Nitroglicerin 5 mg iv, potom 1-4 mg/h iv.
Retko Na-nitroprusid 0,5 gr/kg/min iv.inf. kao poetna
doza uz kontinuiran monitoring AP

B. Indikovana trombolitika terapija

Pre trombolize:
Sistolni > 185 mmHg
Dijastolni > 110 mmHg

Labetalol 10-20 mg iv tokom 1-2 min, moe se po
potrebi jo jednom ponoviti ili
Metoprolol u nedostatku labetalola 2-5 mg iv, moe se
ponavljati na svakih 5 min do max 15 mg
Ako se AP ne moe sniziti i odravati sistolni AP<185 mmHg i
dijastolni AP<110 mmHg, ne davati rtPA
U toku i posle trombolize:
Monitoring AP

Dijastolni AP > 140 mmHg

Sistolni > 230 mmHg ili dijastolni
121-140 mmHg

Sistolni 180-230 mmHg ili dijastolni
105-120 mmHg
Meriti AP na svakih 15 min tokom 2 sata, zatim svakih
30 min tokom 6 sati i zatim na svaki as tokom 16 sati

Nitroglicerin 5 mg iv, potom 1-4 mg/h iv ili retko Na-
nitroprusid 0,5 gr/kg/min iv.inf. kao poetna doza uz
postepeno poveanje doze do eljenih vrednosti

Labetalol 10 mg iv tokom 1-2 min, moe se ponoviti ili
udvostruiti doza na svakih 10 min do max 300 mg ili
posle poetne bolusne doze nastaviti sa iv.inf. 2-8
mg/min
Ukoliko se AP ne moe kontrolisati labetalolom raz-
matrati davanje Na-nitroprusida

Labetalol 10 mg iv tokom 1-2 min, moe se ponoviti ili
udvostruiti doza na svakih 10-20 min do max 300 mg
ili posle poetne bolusne doze nastaviti sa iv.inf. 2-8
mg/min

AP arterijski pritisak,
1
Izbegavati labetalol ili me-
toprolol kod bolesnika sa astmom, sranom insufi-
cijencijom, tekim poremeajima sranog sprovo-
enja ili bradikardijom
Izbegavati i leiti hipotenziju posebno kod
nestabilnih pacijenata administriranjem adekva-
tnih koliina tenosti (vidi u nastavku) i kada je
potrebno volumen ekspandera i/ili kateholamina
(epinefrin 0,1-2mg/h plus dobutamin 5-50mg/h)
(44).
Preporuuje se monitoring nivoa serumske glu-
koze, posebno kod pacijenata sa dijabetom uz
leenje nivoa serumske glukoze >10mmol/l
titriranjem insulina (45)
Ne preporuuju se rastvori glukoze zbog tetnih
efekata u smislu hiperglikemije..
Preporuuje se hitna korekcija hipoglikemije
primenom intravenske dekstroze u bolusu ili
infuzijom 10-20% glukoze (46).
Preporuuje se monitoring i korekcija elektrolit-
skih poremeaja. (48)
Hipotoni rastvori (NaCl 0.45% ili 5% glukoza)
su kontraindikovani zbog rizika od poveanja
modanog edema usled smanjenja osmolaliteta
plazme. (49)

DA LI JE MOGUE ZAPOETI SA
TERAPIJOM UNUTAR PREPORUENOG
TERAPIJSKOG PROZORA ?

Pretpostavka da je vreme apsolutni krucijalni fak-
tor i ona kritina varijabla prelaska reverzibilno
osteenog tkiva u ireverzibilno, zahteva tano defi-
nisanje vremenskog okvira kao preporuke kojima
treba teiti :
vreme od poziva do doktora: 10 minuta (paci-
jent za akutnu intervenciju mora imati medici-
nsku evaluaciju unutar 10 minuta od poziva
slube HMP)
vreme do ekipe za modani udar: 15 minuta
(lanovi ekipe moraju biti aktivirani unutar 15
minuta od dolaska pacijenta)
vreme do KT skena: 25 minuta (KT mozga mo-
ra biti uraen unutar 25 minuta od dolaska paci-
jenta)
vreme do KT citanja: 45 minuta (Ct mozga mo-
ra biti proitan od kompetentne osobe unutar 45
minuta);
vreme do terapije: 60 minuta (ukoliko je indiko-
vano pacijenti primaju trombolitiku terapiju
unutar 60 minuta od dolaska)
vreme do monitoriranog kreveta: 3 sata (pacije-
nt se smeta u ustanovu sa adekvatnim prae-
njem funkcija unutar 3 sata od dolaska na lee-
nje)
Mora biti omogueno hitno neuro-vaskularno ispi-
tivanje unutar 15 minuta od stizanja u bolnicu i
neurohirurga unutar 2h od prijema na leenje (9).

KOJI SU RAZLOZI ZA KANJENJE ?

Dok je inicijativa za uspostavljanjem lanca opora-
vka konceptualno plauzibilna, u mnogim sredina-
ma postoje individualne, organizacione ,istorijske,
edukativne, pravne i politike okolnosti koje mogu
dovesti do prekida lanca oporavka i kanjenja sa
zapoinjanjem ranog i adekvatnog tretmana.

INDIVIDUALNI RAZLOZI:

Nedostatak prepoznavanja znaaja simptoma
bolesti

nedostatak zdravstvenog vaspitanja i upuenosti
u osnovne simptome i znakove insulta
psiholoka denegacija simptoma bolesti kako u
prodromalnom periodu (od izmene zdravstve-
nog stanja do poetka akutnih simptoma), tako i
u definisanom periodu (od pojave simptoma do
traenja pomoi)
Nedostatak percepcije simptoma bolesti
neprepoznavanje simptoma bolesti: neglect
(neprepoznavanje sopstvenog deficita zbog ne-
uronalnog osteenja senzornih delova korteksa)
neprepoznavanje simptoma nastalih tokom no-
i, u snu;
izmena stanja svesti ili kognitivnog funkcio-
nisanja

NEDOSTATAK ORGANIZACIJE
MEDICINSKE POMOCI

Prehospitalni terapijski vakum
nedostatak adekvatnog alarm sistema za trae-
nje medicinske intervencije;
neefikasnost dispeerske slube;
kanjenje transporta i poetka intervencije od
strane HMP;
neustupanje prednosti za transport i zapoinja-
nje urgetnog prehospitalnog tretmana u HMP;
izostanak efikasnog sistema za ranu dijagnozu,
trijau i prehospitalni tretman


udaljenost od bolnice ili lutanje do nadlene
ustanove
Hospitalni razlozi za kanjenje
neadekvatna hospitalna organizacija bez odre-
ene nadlene ustanove (odelenja za CVB ili
ICU);
spora i neefikasna procedura na prijemu u
bolnicu
nepovezanost i kanjenje prateih dijagnosti-
kih i konsultativnih slubi (CT mozga)
nedostatak poznavanja osnovnih principa urge-
ntne terapije insulta i kanjenje sa poetkom
tretmana (10,11)

KAKO DOBITI NA VREMENU

U prehospitalnom delu potrebno je ubrzati pre-
poznavanje simptoma kako od strane obolelog
tako i od zdravstvenih radnika i korienje
sistema 94 uz efikasnu dispeersku slubu;
U hitnoj pomoi vano je skratiti vreme od po-
etne evaluacije do poetka tretmana brzom tri-
jaom i ukljuivanjem ekipa za modani udar.

Ovo od nadlenih slubi zahteva bolju
organizaciju u smislu (12):
Edukacije stanovnistva i edukatora na ranom
prepoznavanju incijalnih simptoma IMU,
Formiranja specijalnih alarm sistema sa ponu-
enim telefonskim brojem za poziv u pomo,
Organizovanja specijalizovanih ekipa i poseb-
nih transportnih jedinica.
Organizacija adekvatnog transporta koji mora
imati najvei prioritet
Organizovanjem specijalizovanih hospitalnih
jedinica za urgetni tretman obolelih od moda-
nog udara.

TA TREBA DA ZNAJU MEDICINSKI
RADNICI UKLJUENI U PREHOSPITALNI
TRETMAN ISHEMIJSKOG MODANOG
UDARA

Da bi se postiglo ranije javljanje bolesnika sa
AIMU na leenje u odgovarajue hospitalne usta-
nove neophopdno je obaviti edukaciju stanovnit-
va, ali i profesionalnu edukaciju osoblja koje
uestvuje u leenju.
Osnovni cilj edukativne kampanje stanovnitva je:
upoznavanje sa simptomima akutnog modanog
udara (slabost polovine lica, tela, smetnje govo-
ra, gubitak ravnotee i sl.), kako bi se oni to
pre prepoznali
upoznavanje sa injenicom da se radi o ozbilj-
noj bolesti (sa visokim stepenom mortaliteta i
invaliditeta), koju je neophodno hitno leiti
(najvei uspeh u leenju se postie u prvih
nekoliko sati od poetka simptoma)
obavetenje o nainu na koji se dolazi do slube
hitne pomoi, koja bi trebalo da po najhitnijem
principu obezbedi transport u ustanovu koja je
opremljena (profesionalno i tehnoloki) za le-
enja ovakvih bolesnika.
Edukacija treba da obuhvati najire stanovnitvo,
ali naroito one koji su u rizinim grupama, kao to
su porodice u kojima se javljaju vaskularne bolesti,
bolesnici sa arterijskom hipertenzijom, ili oni sa
drugim faktorima rizika.
Sledei podjednako znaajan korak je i profesio-
nalna edukacija.
Posebna panja se obraa na edukaciju dispeera
koji na osnovu najkraih podataka (telefonom do-
bijenih) treba da donese odluku o stepenu hitnosti
tretiranja bolesnika. U tom smislu su napravljeni
protokoli koji bi bili osnov za orjentaciju dispeera
a koji sadre sledea pitanja (51):
1. Opte podatke o bolesniku: ime, prezime, godi-
te, adresa
2. Tano vreme poetka simptoma (kada je bole-
snik poslednji put vien bez simptoma)
3. U kakvim su okolnostima nastale tegobe: u
miru ili naporu, naglo ili postepeno?
4. Da li je bolesnik imao izmenjeno stanje svesti?
5. Da li ima glavobolju, muninu, nagon na povra-
anje?
6. Da li se ali na vrtoglavicu, smetnje gutanja i
govora, nestabilnost pri hodu, mutno ili nejasno
vienje?
7. Da li razume sagovornika?
8. Da li moe da govori (jasno ili zaplie jezi-
kom)?
9. Da li su mu se iskrivila usta?
10. Da li postoji slabost ili trnjenje polovine lica i
tela ili jednog ekstremiteta?
11. Podaci o prethodnim bolestima, operacijama,
traumi.
12. Da li je bilo krvarenja unutar zadnja tri meseca?
13. Koju je terapiju bolesnik prethodno uzimao?

Medicinski radnici (lekari i srednje medicinsko
osoblje) koji su ukljueni u prehospitalni tretman
takoe moraju biti edukovani na odgovarajui na-
in i imati saznanja iz:
Etiologije, patogeneze i klasifikacije AMU
Mehanizama koji su razlog za urgentni pristup
ovakvim bolesnicima (terapijski prozor
spreavanje transformacije reverzibilnog ote-
enja neurona u ireverzibilno)
Klinike simptomatologije AMU
Prepoznavanje TIA
Identifikacije tanog vremena poetka bolesti -
trenutka kada je bolesnik poslednji put vien
bez simptoma bolesti (zdrav)
Registrovanja vitalnih znakova i njihova korek-
cija po najsavremenijim medicinskim naelima
(kada se radi o AIMU)
Elementarnog neurolokog pregleda koji podra-
zumeva registrovanje oduzete strane, smetnji
govora, patoloki nalaz na bulbomotorima, me-
ningealne znake
Osoblje je takoe duno da obezbedi lana poro-
dice, ili nekog drugog oevica koji bi dao podatke
o bolesniku u odgovarajuoj bolnikoj ustanovi.

KLJUNI INDIKATORI EFIKASNOSTI
PREHOSPITALNOG TRETMANA (50)

Postojanje edukacionih programa za medicin-
sko i nemedicinsko osoblje o prehospitalnom
sistemu za zbrinjavanje modanog udara
Prepoznavanje simptoma modanog udara od
strane pacijenata i posmatraa ;
Korienje sistema za obavetavanje (94) od
strane stradalih pacijenata
Obezbeivanje najvieg prioriteta za modani
udar (kao za infarkt miokarda i traumu) od
strane HMP ;
Prisustvo programa u HMP o prepoznavanju i
hitnom tretmanu modanog udara ;
Postojanje specijalizovanih ekipa za modani
udar, sa edukovanim osobljem i neurologom,
unutar 24 h , 7 dana u nedelji ;
Postojanje protokola i algoritama za tretman
modanog udara;
Registrovanje vremena proteklog od poetka
bolesti do poetka evaluacije ;
Raspoloivost CT- skena 24 asa dnevno;
Raspoloivost ostalih laboratorijskih ispitivanja
za evaluaciju modanog udara
Godinja provera pacijenata koji su leeni od
modanog udara unutar 3 sata

Prof. dr Mirjana IVKOVI
Institut za neurologiju KC Ni
Bulevar dr Zorana inia 48
18000 Ni

LITERATURA

1. Recommendations: Prehospital Emergency Medical
Care System Panel, In : Marler JR, Winters PJ,Emr
M (ed), Proceedings Of A National Symposium On
Rapid Identification And Tretment Of Acute Stroke.
Bethesda, National Institute of Neurological Disor-
ders and Stroke, National institut of healt, 1996, pp
149-151
2. The Europian ad hoc consensus group. Optimising
intensive care in stroke: a europian perspective. Ce-
rebrovascular dis 1997;7:113
3. Gomez C,Marcoff M,Zadav S. Advanced neurologic
life support. Sylables AAN 1996; 374 :1.
4. Pepe P. The initial links in the chain of recoverz for
brain at6acs : access, prehospital care, notification
and transport. In : Marler JR, Winters PJ,Emr M (ed)
Proceedings Of A National Symposium On Rapid
Identification And Tretment Of Acute Stroke. Bethe-
sda, National Institute of Neurological Disorders and
Stroke, National institut of healt,1996,pp 17-29
5. Grota J. The importans of time In: Marler JR, Win-
ters PJ, Emr M (ed). Proceedings Of A National
Symposium On Rapid Identification And Tretment
Of Acute Stroke. Bethesda, National Institute of
Neurological Disorders and Stroke, National institut
of healt,1996,pp 5-11
6. Recommendations: Prehospital emergency medical
care system panel, In: Marler JR, Winters PJ, Emr M
(ed). Proceedings Of A National Symposium On
ders and Stroke, National institut of healt,1996, pp
149-151
7. Pertcous GH, Corz MD, Smith WS. Emergency
medical services dispatcher identification of stroke
and transient ischemic atac. Prehosp Emerg care
1999;3: 211-6
8. Camerlingo M, Casto I, Censori B, et al: Experience
with a questionare administred by emergency medi-
cal servis for pre-hospital identification of patients
with acute stroke. Neur Sci 2001; 22:357-61.
9. Brooks F. Bock Response System for Patients
Presenting with Acute Stroke In: Marler JR, Winters
PJ, Emr M (ed). Proceedings Of A National
Symposium On Rapid Identification And Tretment
Of Acute Stroke. Bethesda, National Institute of
Neurological Disorders and Stroke, National institut
of healt,1996 pp 55-57

10. James C Grotta. The importans of time; In : Marler
JR, Winters PJ, Emr M (ed). Proceedings Of A
National Symposium On Rapid Identification And
Tretment Of Acute Stroke. Bethesda, National
Institute of Neurological Disorders and Stroke,
National institut of healt,1996 pp 57-59
11. Carol A. Barch: Seeking Care Following stroke:
Public Education In : Marler JR, Winters PJ,Emr M
(ed) Proceedings Of A National Symposium On
ders and Stroke, National institut of healt,1996 pp
55-57
12. Recommendations: Healt care system panel: In:
Marler JR, Winters PJ,Emr M (ed). Proceedings Of
A National Symposium On Rapid Identification And
National institut of healt,1996
13. Recommendations: Healt Care System Panel: In :
Marler JR, Winters PJ, Emr M (ed). Proceedings Of
A National Symposium On Rapid Identification And
National institut of healt,1996
14. Guidelines for the Early Management of Patients
With Ischemic Stroke A Scientific Statement From
the Stroke Council of the American Stroke Associ-
ation. Harold P. Adams, Jr, MD, Chair; Robert J.
Adams, MD; Thomas Brott, MD;Gregory J. del
Zoppo, MD; Anthony Furlan, MD; Larry B.
Goldstein, MD; Robert L. Grubb, MD;Randall
Higashida, MD; Chelsea Kidwell, MD; Thomas G.
Kwiatkowski, MD; John R. Marler, MD;George J.
Hademenos, PhD Stroke, 2003;34:1056 83.
15. Hacke W, Krieger D, Hirschberg M. General prin-
ciples in the treatment of acute ischemic stroke.
Cerebrovasc Dis, 1991;1(suppl 1):939.,
16. Treib J, Grauer MT, Woessner R, Morgenthaler M.
Treatment of stroke on an intensive stroke unit: a no-
vel concept. Intensive Care Med,2000;26:1598
1611
17. Grotta J, Pasteur W, Khwaja G, Hamel T, Fisher M,
Ramirez A. Elective intubation for neurologic deteri-
oration after stroke. Neurology, 1995;45:6404
18. Ronning OM, Guldvog B. Should stroke victims ro-
utinely receive sup-plementaloxygen? A quasi-ran-
domized controlled trial. Stroke, 1999;30:20337.
19. Rockswold GL, Ford SE, Anderson DC, Bergman
TA, Sherman RE. Results of a prospective rando-
mized trial for treatment of severely brain-injured
patients with hyperbaric oxygen. J Neurosurg, 1992;
76:92934.
20. Nighoghossian N, Trouillas P, Adeleine P, Salord F.
Hyperbaric oxygen in the treatment of acute ische-
mic stroke: a double-blind pilot study. Stroke, 1995;
26:136972.
21. Nighoghossian N, Trouillas P. Hyperbaric oxygen in
the treatment of acute ischemic stroke: an unsettled
issue. J Neurol Sci, 1997;150:2731.
22. Bitterman H, Melamed Y. Delayed hyperbaric treat-
ment of cerebral air embolism. Isr J Med Sci,
1993;29:226.
23. Azzimondi G, Bassein L, Nonino F, et al. Fever in
acute stroke worsens prognosis: a prospective study.
Stroke, 1995;26:2040-3.
24. Reith J, Jorgensen HS, Pedersen PM, et al. Body te-
mperature in acute stroke: relation to stroke severity,
infarct size, mortality, and outcome. Lancet, 1996;
347:4225.
25. Castillo J, Davalos A, Marrugat J, Noya M. Timing
for fever-related brain damage in acute ischemic
stroke. Stroke,1998;29:245560.
26. Ginsberg MD, Busto R. Combating hyperthermia in
acute stroke: a significant clinical concern. Stro-
ke,1998;29:529 34.
27. Schwab S, Schwarz S, Aschoff A, Keller E, Hacke
W. Moderate hypo-thermia and brain temperature in
patients with severe middle cerebral artery infarct-
tion. Acta Neurochir Suppl (Wien), 1998;71:1314.
28. Schwab S, Schwarz S, Spranger M, et al. Moderate
hypothermia in the treatment of patients with severe
middle cerebral artery infarction. Strok, 1998; 29:
24616.
29. Kammersgaard LP, Rasmussen BH, Jorgensen HS,
et al. Feasibility and safety of inducing modest
hypothermia in awake patients with acute stroke
through surface cooling: a case-control study. Stro-
ke, 2000;31:22516
30. Britton M, de Faire U, Helmers C, Miah K, Ryding
C, Wester PO. Arrhythmias in patients with acute
cerebrovascular disease. Acta Med Scand, 1979;
205: 4258
31. Nachtmann A, Siebler M, Rose G, Sitzer M, Stein-
metz H. Cheyne-Stokes respiration in ischemic stro-
ke. Neurology, 1995;45:820-1.
32. Kocan MJ. Cardiovascular effects of acute stroke.
Progr Cardiovasc Nurs, 1999;14:617.
33. Kolin A, Norris JW. Myocardial damage from acute
cerebral lesions. Stroke,1984;15:990-3
34. McDermott MM, Lefevre F, Arron M, Martin GJ,
Biller J. ST segment depression detected by conti-
nuous electrocardiography in patients with acute
ischemic stroke or transient ischemic attack. Stroke,
1994;25: 18204.
35. Chua HC, Sen S, Cosgriff RF, Gerstenblith G, Bea-
uchamp NJ Jr, Oppenheimer SM. Neurogenic ST
depression in stroke. Clin Neurol Neurosurg, 1999;
101:44-8.
36. Powers WJ. Acute hypertension after stroke: the sci-
entific basis for treatment decisions. Neurology,
1993;43:461-7
37. Kaplan NM. Management of hypertensive emerge-
ncies. Lancet,1994;344:1335-8.
38. Powers WJ. Acute hypertension after stroke: the sci-
entific basis for treatment decisions. Neurology,
1993;43:461-7.
39. Grossman E, Messerli FH, Grodzicki T, Kowey P.
Should a moratorium be placed on sublingual nife-

dipine capsules given for hypertensive emergencies
and pseudoemergencies? JAMA,1996;276:1328-31.
40. The NINDS t-PA Stroke Study Group. Intracerebral
hemorrhage after intravenous t-PA therapy for
ischemic stroke. Stroke,1997;28:2109-18.
41. Larrue V, Von Kummer R, del Zoppo G, Bluhmki E.
Hemorrhagic transformation in acute ischemic
stroke: potential contributing factors. In the Euro-
pean Cooperative Acute Stroke Study. Stroke, 1997;
28-32.
42. Brott T, Reed RL. Intensive care for acute stroke in
the community hospital setting. The first 24 hours.
Stroke,1989;20:694-7.
43. Ringleb PA, Bertram M, Keller E, Hacke W. Hyper-
tension in patients with cerebrovascular accident. To
treat or not to treat? Nephrol Dial Transplant
1998;13:2179-81.
44. Leonardi-Bee J, Bath PMW, Philips SJ, Sandercock
PAG, for the IST Collaborative Group: Blood
pressure and clinical outcomes in the International
Stroke Trial. Stroke 2002;33-40
45. Capes SE, Hunt D, Malmberg K, Pathak P, Gerstein
HC. Stress hyperglycemia and prognosis of stroke in
nondiabetic and diabetic patients: Asystematic
overview. Stroke 2001;32:2426-3223
46. Huff JS. Stroke mimics and chameleons. Emerg
Med Clin North Am 2002;20:583 95.
47. Grau AJ, Buggle F, Schnitzler P, Spiel M, Lichy C,
Hacke W. Fever and infection early after ischemic
stroke.J Neurol Sci 1999;171:115 20.
48. Diringer MN. Management of sodium abnormalities
in patients with CNS disease. Clin Neuropharmacol
1992;15:427-47
49. Bhalla A, Sankaralingam S, Dundas R,et al. Influ-
ence of raised plasma osmolality on clinical outcome
after acute stroke. Stroke 2000;31:2043-8.
50. Edward Feldman: Determining Acceptable Outco-
mes Of Acute Stroke Care In : Marler JR, Winters
PJ, Emr M (ed). Proceedings Of A National Sympo-
sium On Rapid Identification And Tretment Of Acu-
te Stroke. Bethesda, National Institute of Neurolo-
gical Disorders and Stroke, National institut of healt,
1996
51. Pepe P. The initial links in the chain of recovery for
brain attacks: access, prehospital care, notification
and transport. In: Marler JR, Winters PJ, Emr M
(ed.). Proceedings of a national symposium on rapid
identification and treatment of acute stroke. Bethe-
sda, NINDS, NIH, 1996, pp. 17-29.
52. Kothari R, Hall K, Brott T, Broderick J. Early stroke
recognition: Developing and out-of-hospital NIH
Stroke Scale. Acad Emerg Med 1997; 4:98690.
53. Nacionalni vodi za akutni ishemijski modani
udar,Beograd, oktobra 2004.g.

OUT-OF-HOSPITAL TREATMENT OF ISCHAEMIC CEREBROVASCULAR ACCIDENT
FUNCTION OF EMS HEALTH CENTER

Mirjana ZIVKOVIC, Srboljub JOLIC, N. VUKASINOVIC, Dragisa LUKIC, Miodrag LAZAREVIC
Institute for Neurology, Clinical Center, Nis

ABSTRACT After having come up with an effi-
cient, time-dependent therapy for some patients
suffering from ischaemic cerebrovascular accident,
it is obvious that the same accident should be tre-
ated as an urgent condition in medicine. Conside-
ring the fact that the time interval of effective
treatment is quite short (3 hours), an early identi-
fication of potential patients for fibrinolysis by out-
of-hospital service, might be the key factor in opti-
mal treatment of this kind of patients. Due to the
underlying significance of out-of-hospital treatme-
nt with patients suffering from cerebrovascular
accident, a decrease in out-of-hospital therapeutic
vacuum frequently correlates with disease results.
Contemporary knowledge on potential reversibility
of ischaemic neurone damages, has resulted in the
change of treatment of this kind of disease and
equating this out-of-hospital patient treatment with
cerebrovascular accident, cardiac arrest and trau-
ma. Unfortunatelly, the current system of informa-
tion, transport, treatment, diagnostic, neurological
findings and final medication treatment is much
too slow so as to enable the on-going treatment
within the therapeutic frame. It is essentially im-
portant that the attitude to the degrees of transport
emergency should be changed. It refers to non-
emergent degree (III), emergent (II) and life at
high risk degree (I) followed by active participa-
tion of the team involved in cerebrovascular acci-
dent. These teams are provided with out-of-hospi-
tal protocols for cerebrovascular accident together
with on-time established diagnosis, evaluation and
transport, as well as precisely defined beginning of
the disease. This leads to the field of human (per-
sonal) emergency system contrasting technical
emergency state, which includes telemedicine and
telecommunications intended for supporting the
emergency system.
Key words: cerebrovascular accident, therapeutic
frame, out-of-hospital protocol, teams

ORGANIZACIJE JEDINICA ZA MODANI UDAR
(STROKE UNIT) U SVETU

Slaana ANELI

Kratak sadraj
Svetska asocijacija za AMU preporuuje da sve obolele od akutnog modanog udara treba leiti u Stroke
unit. Stroke unit su definisani kao bolnike jedinice, ili delovi bolnice, u kojima se iskljuivo lee bolesnici
sa AMU, i u kojima radi specijalno obueno osoblje. Funkcionisanje Stroke unit je obezbeeno koordina-
cijom multidisciplinarnog tima u iji sastav ulaze lekar, medicinski tehniar i terapeutista koji su na spe-
cijalizaciji u Stroke unit. Kao tipine komponente pristupa ovakvom pacijentu smatraju se akutni neuroloki i
medicinski treman, i koordinacija sa interdisciplinarnom rehabilitacijom. Uspehu Stroke units moe doprineti
urgentna raspoloivost akutnih terapijskih mera, sistematska prevencija komplikacija, skraeno vreme poe-
tka mobilizacije i rane rehabilitacije. Meta analize pokazuju da se otprilike za 18% redukuje mortalitet paci-
jenata sa AMU leenih u Stroke unit u poreenju sa pacijentima leenim u bolnicama opteg tipa.
Kljune rei: jedinice za modani udar, varijacije, razliite zemlje

UVOD

Novi koncept lenja akutnog modanog udara
(AMU) podrazumeva urgentni pristup, gde faktor
vreme postaje najvaiji element tretmana. Stvarna
efikasnost zapoete reorganizacije urgentne medi-
cine u svetu u urgentnoj prehospitalnoj etapi zbri-
njavanja obolelih od akutnog modanog udara jo
uvek nije poznata. Rezultati mnogih studija veoma
variraju. Studije su iz razliitih tipova bolnica,
razliiti su protokoli, nomenklatura i definicije nisu
uniformni. Ove razlike onemoguavaju validno
prehospitalno, intrahospitalno i interhospitalno po-
reenje. Da bi se ovo izbeglo, 2003. god. donet je
zajedniki konsenzus SZO, Operativne grupe
Evropske federacije za Neuroloka udruenja,
Evropskog saveta za modani udar i Inicijativnog
evropskog udruenja za modani udar, da sve paci-
jente sa AMU treba leiti u posebnim jedinicama
za modani udar - stroke unit.
Savremena saznanja o potencijalnoj reverzibilnosti
isheminog neuronalnog oteenja dovela su do
rekonceptualizacije tretmana AMU i izjednaava-
nja prehospitalnog tretmana pacijenata sa moda-
nim udarom, infarktom miokarda i traumom. Defi-
nisana je kompletna strategija leenja AMU kao
urgentnog medicinskog stanja po analogiji modela
koronarnih jedinica koji se ve godinama prime-
njuje u leenju akutnog infarkta miokarda, u formi
"Jedinica za modani udar (JMU)"- Stroke unit.
Ovakva organizacija obezbeuje najefikasnije zbri-
njavanje pacijenata sa AMU u smislu smanjenja
teine bolesti, smrtnosti, zaostalog neurolokog de-
ficita, kao i materijalnih trokova. JMU mora da
ima 24-asovnu raspoloivost svih neophodnih
dijagnostikih slubi (urgentni CT) kao i opremu
za intenzivnu negu i monitoring. Ova Jedinica mo-
ra biti voena od strane strunog i osposobljenog
medicinskog kadra, meu kojima kljuno mesto
zauzima intenzivista koji vre inicijalnu procenu
pacijenta, neurolog, neuroradiolog, internista, me-
dicinski tehniar specijalizovan za rad sa obolelima
od modanog udara, i fizioterapeut koji su na poziv
dostupni 24 h dnevno, 7 dana u nedelji, uz mogu-
nost konsultacije drugih specijalnosti. Polazei od
godinje incidencije od 150 sluajeva obolelih od
AMU na 100.000 stanovnika procenjuje se da je
neophodno obezbediti 2.5 kreveta na 100.000
stanovnika u stroke unit -u (20).

BRZA EVALUACIJA PACIJENTA SA AMU

U radu Stroke unit se mora potovati princip da sve
dijagnostike procedure koje nisu od presudnog
znaaja za primenu terapijskog protokola, treba
izbegavati u cilju maksimalnog skraivanja vreme-
nskog intervala od pojave akutnih simptoma do
zapoinjanja terapije.
Sledee procedure omoguavaju brzu evaluaciju
pacijenta:
- stabilizacija pacijenta (ako je potrebno)-airway,
disanje (endotrahealna intubacija ako je indiko-
vano), cirkulacija.
ORGANIZACIJE JEDINICE ZA MO@DANI UDAR (STROKE UNIT) U SVETU

- brza anamneza (heteroanamneza) sa naglaskom
na faktore rizika i dodatne informacije koje mo-
gu iskljuiti stanja koja mogu oponaati insult
(intoksikacija, epilepsija bez vidljivih konvul-
zija).
- urgentni neuroloki pregled-koncentrie se na
utvrivanje nivoa svesti pacijenta, refleksa mo-
danog stabla, izraenosti hemipareze i pridru-
enih neurolokih deficita.
- urgentni opti medicinski pregled-merenje krv-
nog pritiska,srane frekvencije, auskultacija sr-
ca i plua.
- uzimanje uzorka krvi za rutinske laboratorijske
analize-glukoza, hematokrit, krvna slika, elek-
troliti, enzimi, koagulacioni status, lipidi.
- urgentan CT snimak glave - iskljuiti subara-
hnoidalnu hemoragiju.
- dopler ultrasonografija - ako je mogue da se ne
gubi previe vremena.
Po prijemu pacijenta u Stroke unit plasiraju se ven-
ske linije (periferna i/ili centralna), urinarni kateter,
kao i nazogasrina sonda (radi drenae staznog
eludanog sadraja i ishrane koja poinje od tre-
eg dana, dok se prethodnih dana vri parente-
ralno).
Bolesnik lei u tihoj i zamraenoj prostoriji. Stalno
se prate i po potrebi koriguju: 1) vitalni parametri
(na 15 minuta prva dva sata, a zatim na sat vreme-
na prvih 24 sata) - arterijski pritisak, srani ritam i
frekvencija, EKG putem "monitoring sis-tema"; 2)
kliniko stanje bolesnika "skorovanjem" neurolo-
kog deficita; 3) osnovne laboratorijske analize:
krvna slika, glukoza, urea i kreatinin, osmolarnost i
elektroliti, acidobazne vrednosti sa gasnim anali-
zama, koagulacioni status u krvi (broj Tr, vreme
krvarenja, protrombinsko i parcijalno trombopla-
stinsko vreme); 4) volumen izluenog urina.

MOBILNI TIMOVI ZA AMU

Visoke ciljeve urgentnog prehospitalnog tretmana
mogue je ostvariti formiranjem mobilnih timova
za AMU koji su specijalizovani da obezbede kom-
pletan, rani, urgetni tretman AMU, u vremenu tera-
pijskog prozora. Ovako oformljeni timovi su pove-
zani "sistemom za brzi odgovor" (depni pejderi
na istom kodu) radi poveanja brzine evaluacije
stanja kod pacijenata. Ekipe se sastoje od lekara
koji vre inicijalnu procenu pacijenta, neurologa i
medicinskog tehniara specijalizovanog za rad sa
obolelima od modanog udara, koji su na poziv do-
stupni 24 h dnevno, 7 dana u nedelji, uz mogunost
konsultacije drugih specijalnosti. Ovi timovi imaju
veliku ulogu u transportu, trijai, ranoj dijagnozi i
poetnom adekvatnom tretmanu, i smanjenju vre-
menskog perioda od dolaska na leenje do trijae,
CT snimanja i smetanja pacijenta u specijalizova-
ne JIN. Njihove specijalne instrukcije su rani trans-
port akutnih pacijenata sa modanim udarom iz
udaljenih mesta koji ne poseduju NJ, komunikacija
sa ostalim slubama HMP i dispeerom pejde-
rima, a takoe su obezbeeni mobilnim telefonima
i listom raspoloivih dijagnostikih slubi (urgen-
tni CT), koje e biti aktivirane ukoliko se akutni
pacijent nalazi na putu. Ovakve ekipe imaju preho-
spitalne protokole za modani udar, sa postupcima
rane dijagnostike, evaluacije i transporta, i preciz-
no navedenim vremenom poetka tegoba.

RAZLIITI TIPOVI JEDINICA ZA
MODANI UDAR

Kada je re o leenju AMU i danas je prisutan
terapijski nihilizam uz obrazloenje da su i dalje
nepoznati precizni patogenetski mehanizmi nastan-
ka, te da jo uvek ne postoji validna etioloki
usmerena terapija. Posledica toga stava je da se
kasno prepoznati oboleli od AMU kasno primaju u
bolnice uglavnom radi kratkotrajne "opservacije" i
pruanja opte medicinska nega, to dobrim delom
utie i na i dalje visoku smrtnost od ove bolesti.
S druge strane u visokorazvijenim zemljama se
insistira na formiranje Jedinica za modani udar
Stroke unit, definisanih kao bolnike jedinice ili
delovi bolnice u kojima se iskljuivo lee bolesnici
sa AMU, u kojima radi specijalno obueno osoblje.
Pristup obolelima od AMU u ovakvim Jedinicama
je urgentan, timski i multidisciplinaran uz primenu
brojnih medikamentoznoh i fizikalnih terapijskih
postupaka i mera, a koje su u randomiziranim
studijama pokazale znaajno bolje preivljavanje i
oporavak. Meta analize pokazuju da se otprilike za
18% redukuje mortalitet pacijenata sa AMU lee-
nih u Stroke unit.
Postoji nekoliko moguih tipova Stroke unit:
- Jedinice intenzivne nege (JIN): postoji mogu-
nost artificijalne ventilacije, invazivnog i neinvazi-
vnog monitoringa, lee se najtei bolesnici ali
samo u akutnoj fazi. U njima se ne primenjuje, ili
minimalno primenjuje fizikalna terapija.

- Akutne Stroke unit (Jedinice za modani udar)
(JMU): primaju se bolesnici u akutnoj fazi bolesti i
lee najdue do7 dana. Takoe se minimalna pa-
nja poklanja fizikalnoj rehabilitaciji.
- Kombinovane Stroke unit: u njima se lee akutni
bolesnici od samog poetka bolesti, ali uz intenzi-
vnu fizikalnu terapiju koja se kontinuirano prime-
njuje od momenta prijema bolesnika. Bolesnik
boravi najmanje 1-2 nedelje u ovim Jedinicama.
- Meovite akutne Jedinice: u njima se lee i
oboleli od drugih neurolokih bolesti, ali se oni sa
AMU lee po definisanim protokolima.
- Rehabilitacione jedinice za modani udar: paci-
jent se prima posle najmanje nedelju dana od
poetka bolesti. Osnovni sadraj leenja se svodi
na kontinuirane fizikalno-rehabilitacione terapijske
postupke tokom nekoliko nedelja, ili meseci, ako je
neophodno. Pogodnost ovakvih jedinica je to u
njima mogu biti leeni svi pacijenti nezavisno od
pola (mukarci i ene), godina ivota (mladi i stari-
ji) i teine modanog udara (blag, umeren i teak).
- Tim za modani udar: tim lekara, srednjeg medi-
cinskog osoblja, fizikalnih terapeuta koji lei bole-
snike sa AMU po definisanim protokolima bez
obzira na kom odeljenju bolnice lee.

Velika Britanija

Velika Britanija je uz podrku svog guvernera,
ostvarila veliki progres u razvoju JMU. Doneta je
odluka da se oforme "Slube za modani udar "
koje e po statistikim proraunima, do 2010
godine, redukovati mortalitet obolelih od AMU
ispod 75 godina starosti, za 40%. Od 2004. godine
svi pacijenti sa AMU su obavezno leeni iskljuivo
u JMU. Prema podacima iz 2002. godine od
ukupno 235 bolnica, njih 175 (73%) participiraju
sa jedinicama za AMU.
Jo uvek ne postoje unificirane definicije ta je to
Stroke unit i koji je kadrovski profil neophodan za
njegovo savreno funkcionisanje. Identifikovano je
pet kljunih profila Stroke units (specijalisti, jed-
nonedeljni multidisciplinarni konzilijum, lekari/te-
rapeutisti, lekari edukatori i pacijent-edukatori) i
utvreno je da samo 46% Stroke units ima svih 5
zdravstvenih profila.

kotska

U kotskoj od 2002. god. svaka bolnica ima Stroke
slubu, sa poveanim brojem bolnikih kreveta, i u
svakom momentu u godini, pacijenti sa AMU mo-
gu biti primljeni i imati isti dnevno-noni tretman.
U nekim delovima sveta gde su "Stroke" lekari
deficitarni, a njihova usluga skupa, uvedeni su
paramedikusi kao vana karika u organizaciji
hiperakutne Stroke slube, koji mogu redukovati
vreme od prepoznavanja simptoma do poetka
tretmana. Oni su obueni da:
- identifikuju pacijente sa moguim AMU (FA-
ST test: facial palsy (iskrivljenost lica), arm
weakness (oduzetost ruke) sa jedne strane, spe-
ech impairment (otean govor), thrombolytic
therapy (Rapid ambulance protocol). Ovaj test
je kao instrument ranog prepoznavanja simpto-
ma AMU pozitivan u 95% pacijenata. Njihovi
zadaci su:
- utvrditi razvoj dogaaja pre pozivanja hitne
pomoi
- zabeleiti vreme pozivanja HP i vreme stizanja
ekipe HP do pacijenta
- proceniti nivo svesti pacijenta
- prepoznati hipoglikemiju
- povesti kao pratnju u toku transporta oevica
dogaaja
- najaviti Stroke timu i JMU dovoenje pacijenta
sa AMU.

Francuska

U Francuskoj 20 bolnica ima sekundarne (lokalne)
Jedinice intenzivne nege za pacijente sa AMU.
Mnoge od njih su locirane unutar univerzitetskih
bolnica ili neurolokih odeljenja. Pregledom nacio-
nalne statistike baze utvreno je da je 1994 godi-
ne, 94% pacijenata voeno u gradske bolnice i
35% tretirano od strane neurologa, dok je samo 4%
direktno voeno u Jedinicu intenzivne nege za
AMU.
Mnoge svetske bolnice nisu organizovane po stan-
dardima predvienim za Stroke unit. U mnogim
evropskim zemljama dokazano je kanjenje u
invazivnoj dijagnostici ovih pacijenata kako u
univerzitetskim bolnicama tako i u malim lokalnim
bolnicama opteg tipa. Preduzeta CT dijagnostika
se meri danima i ovaj kadar esto nije raspoloiv
nou.
Njihov ministar zdravlja je izdao vodi za pristup i
leenje obolelih od AMU kao deo Nacionalnog
plana za AMU koji se trenutno implementira na
svim regionalnim nivoima, sa ciljem standardizo-

vanja neurolokih slubi i imenovao tim nacio-
nalnih eksperata za AMU koji e pomoi u reor-
ganizaciji slubi za AMU.

Italija

Stroke unit je u pojedinim regionima Italije raritet i
prema statistikim pokazateljima samo jedan od 10
pacijenata sa AMU stigne do Stroke unit. Ove
Jedinice su meusobno razliite po kadru (da li su
intenzivisti ili opta praksa ili multidisciplinarni
specijalisti) i organizaciji rada (rana rehabilitacija,
multidisciplinarni pristup).
PROSIT (Istraivaki projekat o organizaciji slubi
za obolele od AMU u Italiji) je studija u toku, koja
se odnosi na evaluaciji broja i organizacije intraho-
spitalnih jedinica za AMU (definisane kao jedinice
sa "namenskim" krevetima ili "namenskim" kad-
rom za leenje takvih pacijenata) i meovita (mik-
sovana) odeljenja za AMU (odeljenja kao to su
neurologija, interna medicina ili kardiologija u
kojima se, sem ostalih, vri prijem i obolelih od
AMU). U sedam regiona Italije sa kombinovanom
populacijom od 30.123.000; u proseku je 2,3 obo-
lelih od AMU na 1.000 hospitalizovanih. Od 1.553
bolnica u sedam regiona severne Italije, samo 31
pacijent je kao glavnu dijagnozu imao AMU a 393
pacijenta su uz ovu, imali i pridruene dijagnoze.
Intrahospitalni mortalitet u Jedinicama za modani
udar je znatno manji nego u Kombinovanim Stroke
unit (10% naspram 14%). Vea proporcija pacije-
nata je iz JMU otputena pravo kui u odnosu na
pacijente iz Meovite akutne Jedinice koji su upu-
eni u starake domove ili druge rehabilitacione
centre (73% naspram 67%), sa veim brojem
pacijenata koji narednih 17 meseci smanjuje stepen
neurolokog invaliditeta (34% prema 28%).

panija

U paniji postoje Centri za primenu trombolize.
Bolnike jedinice za leenje AMU pokrivaju oblast
od 500.000 stanovnika. 30% pacijenata sa AMU
stigne do bolnice unutar 3 h i 60% od njih primi
tPA. Bolnica ima poseban telefonski broj za alar-
miranje JMU od strane prehospitalnih timova za
modani udar ime se dalje pokree intrahospitalni
lanac oporavka uz strogo definisane protokole. Ovi
timovi su utrenitani u ranom prepoznavanju simp-
toma i potrebe za akutnom intervencijom te se
ovakvi pacijenti direkno transportuju na urgentno
odeljenje. Tokom transporta, urgentno odeljenje se
obavetava o stizanju pacijenta, priprema se prih-
vatanje pacijenta sa AMU od strane bolnikog
osoblja, kontaktira se neuroradiolog i aktivira hitan
CT ili NMR (s napomenom da NMR nije raspo-
loiv nou i tokom vikenda). Intrahospitalni proto-
kol ukljuuje hitne laboratorijske analize koje
moraju biti odraene, EKG nalaz i neuroloku
procenu. Ako je pacijent za trombolizu, direkno se
upuuje na CT ili NMR. Dok je pacijent na CT-u,
lanovi porodice bivaju informisani o cilju, koristi,
kao i moguim rizicima od predloene terapijske
mere, kako bi se to vie smanjilo odlaganje tera-
pije. Nakon dobijenog pristanka i zavrenog CT
snimka pacijent se upuuju u Intentivnu jedinicu
gde e biti primenjena terapija tPA. Nakon tera-
pije, pacijent se vraa u JMU gde e se vriti moni-
toring EKG, TA i drugih vitalnih znakova. Uvek
kada je na raspolaganju, prioritetniji je NMR nego
CT, a i NMR sala je pogodna kao mesto inicijalne
primene bolus doze fibrinolitika ime se skrauje
terapijski put.

Norveka

Norveki zdravstveni autoriteti usvojili su preporu-
ke da sve norveke bolnice lee pacijente sa AMU
u posebnim ustanovama za AMU, ali po jedinstve-
nom protokolu. Mnoge urgentne ustanove u Nor-
vekoj imaju Stroke unit. 45 takvih jedinica koje su
u sklopu velikih univerziteta i regionalnih bolnica,
lee obolele od AMU po istom protokolu kao i oni
u malim lokalnim bolnicama. Model Akutne jedi-
nice za MU u Norvekoj je neintenzivna, kombino-
vana jedinica osposobljena da obezbedi akutno
leenje i rehabilitaciju. Kombinacija akutnog medi-
cinskog tretmana i rane mobilizacije i rehabilitacije
najvaniji je razlog za povoljne rezultate leenja
ovakvih pacijenata. Mnoge Stroke jedinice su male
sa 4-8 bolesnikih kreveta. Ovakve jedinice imaju
standardizovane programe za dijagnostiku evalua-
ciju, opservaciju, tretman i rehabilitaciju, i sastav
medicinskog kadra (internista, gerijatar ili neuro-
log) bitnog za ekspertizu modanog udara uz
mogunost kooperacije sa specijalistima drugih
grana. Potrebne su i obuene sestre za modani
udar koje e opservirati i negovati 5-6 pacijenata.
Sestre su trenirane za akutno leenje i rehabili-
taciju, i sistemsku opservaciju vitalnih znakova i
evaluaciju pacijenata, upotrebom skala za AMU
(npr. Scandinavian Stroke Scale). U svim Stroke

jedinicama prisutan je po jedan fizioterapeut na 6-8
pacijenata koji rade u kooperaciji sa medicinskim
sestrama. Takoe su potrebni logoped i radni tera-
peut. Svi oni su lanovi tima koji zajednikim
angaovanjem utiu na ranu mobilizaciju i rehabi-
litaciju.

vedska

Podatak nacionalnog centra za registraciju obolelih
od AMU u vedskoj (RIKS-Stroke) da godinje
20.000 osoba svih starosnih grupa doivi AMU,
iniciralo je 1994. god uvoenje JMU u 85 bolnica.
Podatak iz 2000. godine ve pokazuje da 70%
pacijenata sa AMU stigne u pravo vreme u JMU.

Finska

U Finskoj postoje organizovani kursevi za osposo-
bljavanje i edukaciju paramedikusa za prepoznava-
nje urgentnih stanja u neurologiji tipa AMU. Ope-
rateri na telefonskoj centrali u centralnom sistemu
za alarmiranje su edukovani za prepoznavanje pr-
vih i pravih simptoma AMU na osnovu postavlje-
nih kljunih pitanja. Operateri su utrenirani da
prepoznaju da li pacijent govori kako treba to je
esto razlog pozivanja i da dobiju odgovore na
pitanja: da li pokree obe ruke i obe noge podje-
dnako, da li se kree normalno, da li vidi normalno
ili ima duple slike, da li ima vertigo ili glavobolju.
Sledei korak je organizacija JMU. U Helsinkiju,
tromboliza zapoinje u sobi hitnog prijema Jedini-
ce za modani udar uz kontinuirani monitoring
EKG, TA i oksigenacije. Projektovan je takav ser-
vis koji e obratiti panju na svaki detalj pacijento-
vog stanja poevi od prehospitalnog nivoa, sobe
hitnog prijema, jedinice za modani udar, rehabili-
tacije. Da bi ovo bilo ostvareno, angaovan je veli-
ki broj profesionalaca: neurohirurg, vaskularni hi-
rurg, kardiolog i gerijatar. U odreenim vremen-
skim intervalima se popunjavaju odgovarajui
protokoli koji treba da odgovore na pitanja:
- ta je uraeno nakon prijema u JMU?
- Kada je izvaena krv za analize?
- Kako je srovedena tromboliza?
- ta je preduzeto u sluaju intracerebralne ili
subarahnoidalne hemoragije?
- ta je uraeno u sluaju embolije?
- Kako je primenjen antikoagulans?
Ovakvi protokoli omoguavaju da u svako vreme
noi ili dana, svakoga dana u godini svi pacijenti
dobiju minimum stadarda u leenju podjednako,
nevezano od toga da li su u bolnikom ili na
odeljenju Opte bolnice.

Nemaka

U ovoj zemlji postoji 135 nezavisnih, sertifikova-
nih Stroke unit, u kojima se lei treina svih
pacijenata sa AMU. Ovo ukazuje da postojeih 250
regionalnih i lokalnih Stroke units je suficijentan
broj u odnosu na ukupan broj populacije. Postoji
dvomodelni sistem organizacije: Intenzivna jedini-
ca za AMU plus rehabilitaciona jedinica nakon
AMU. Cena kotanja ovih jedinica je visoka: regi-
onalni Stroke unit sa 6 kreveta kota dravu
600.000-750.000 evra godinje. Ideja nemakog
udruenja neurologa je da uvede standarde za
podjednako leenje pacijenata sa AMU u regional-
nim Stroke unit na neurolokim odeljenjima, ili
univerzitetu u velikim bolnicama, i za lokalne
stroke units na internim ili neurolokim odelje-
njima manjih bolnica. Jo je 1999. godine standar-
dizovana terminologija za AMU i omoguena ko-
lekcija dobijenih podataka sa mogunou njihove
kompjuterske analize.

DGN Standard za leenje AMU
STANDARD 1:
- Regionalna jedinica za AMU na neurolokom
odeljenju univerziteta ili velike zajednice
- Kontinuirani monitoring vitalnih parametara
- Neuroloka ili interdisciplinarna intenziva jedi-
nica za AMU
- 24-asovna raspoloivost iskusnog neurologa u
leenju AMU
- Raspoloivost neuroradioloke i ultrazvune
dijagnostike
- Osoblje iskusno u endovaskularnim intervenci-
jama
- Kooperacija neurohirurga i vaskularnog hirurga
- 2-3 sestre po bolnikom krevetu
- Dostupnost fizioterapeuta, radnog tarapeuta,
logopeda i socijalnog radnika
- Organizovano postneuroloko odeljenje

STANDARD 2:
- Lokalni stroke units na neurolokim ili interni-
stikim odeljenjima malih bolnica
- Kontinuirani monitoring vitalnih parametara
- Interdisciplinarna ICU unutar bolnice

- Parcijalna dostupnost dijagnostikih procedura
kao to su NMR, lokalna fibrinoliza, interven-
cionalne procedure, neurohirurg i vaskularni
hirurg
- Raspoloiv neurolog sa iskustvom u leenju
AMU 24 asa dnevno
- 1-2 sestre po krevetu
- Fizioterapeut, radni terapeut, logoped i socijalni
radnik
- Kooperacija regionalnog stroke units i drugih
bolnica bez stroke units
- Organizovano postneuroloko odeljenje

Implementacija ovakve strategije poveala je pri-
jem pacijenata u bolnicu i njihov tretman fibrino-
lizom, kao i broj pacijenata kompletno oporavlje-
nih 3-mesenim praenjem nakon otpusta iz bolni-
ce. Meutim, ovakav sistem nije redukovao morta-
litet niti poveao broj pacijenata primljenih u
bolnicu u roku od 3 h od pojave simptoma, kao to
je preporueno na 12-oj evropskoj konferenciji o
AMU. Utvreno je da je 2001. godine broj pacije-
nata sa suspektnim AMU direktno voenih u JMU
dramatino porastao sa 20 na 50%, i poveao brojo
pacijenata koje je u bolnicu dovezla HMP.
Nemaka ima dosta JMU ali su generalno skonce-
ntrisane u velikim gradovima i zbog velike razda-
ljine i potrebe za dugim transportom, jo uvek su
nedostupne mnogim ruralnim sredinama. Zato su
doktori JMU postavili videokonferencijski link za
telekonsultaciju sa 7 ruralnih bolnica. Rezultati sa
12-te evropske konferencije za AIMU prikazuju
komercijalnu upotrebu video-konferencijskog sis-
tema, koji kota otprilike 8.000 evra i doputa
lekaru iz ruralne sredine direktan transport video
CT snimaka pacijenata snimljenih uivo u realno
vreme. Specijalista za modani udar u velikom
gradu, moe kontrolisati video kameru na daljinu
sa desktopa kompjutera. Lekar lokalne bolnice
moe kontaktirati stroke unit 24 h dnevno, sedam
dana u nedelji radi konsultacije o bilo kom paci-
jentu sa AMU.
Kvalitet telekomunikacije je paljivi monitoring i
slika i audio zvuka, i vremena, na zadovoljstvo i
pacijenta i lekara i mogunost neprekidne konsul-
tacije i komunikacije. Lekar ruralne sredine takoe
mora obrazloiti kada i zato nije zahtevao konsul-
taciju sa viim nivoom, a pred sobom je imao
pacijenta sa AMU. Najei razlozi zbog kojih se
ne zahteva konsultacija je kada su dijagnoza i tok
leenja potpuno jasni.
Ustanovljeno je da je 789 pacijenata sa AMU
primljeno u postojee bolnice odreenih oblasti, i
telekomunikacija je traena u 221 sluaju. Ove
telekomunikacije su u proseku trajale 15,1 min (od
5-30 min) i dobijanje podataka sa video sistema
nije predstavljalo vei tehniki problem. Lekari iz
Stroke units utroe samo nekoliko minuta na kon-
sultacije. Tokom telekonsultacije, u 74, od ukupno
221 pacijenta je ovim putem dijagnostikovan
AIMU, u 24 TIA i u 16, intracerebralna hemora-
gija. U 14% pacijenata sa dijagnozom suspektnog
AMU, nakon konsultacije je osporena dijagnoza
AMU.
Pacijentova i lekarska satisfakcija ovakvog naina
rada je velika, ali sa jednim nedostatkom a to je da
vreme moe biti due od oekivanog da pacijent
stigne od "vrata"(prijema)-do-video kamere (vreme
od "vrata"do-TV).

Austrija

Austrijski zdravstveni autoriteti uspostavili su
sistem predodreen za formiranje mree JMU koja
e opsluivati celu zemlju poev od 2005 godine.
Ovakave JMU e biti smetene shodno geograf-
skom predelu i demografskim principima. rtve
AMU e stizati do JMU u roku od 45 minuta iz
bilo koje zajednice u Austriji sa izuzeem vrlo
malog broja optina u alpskim predelima. Projekat
je zapoeo 1997. godine i za sada funkcioniu 35
JMU. Broj je 2005. godine povean iznad 40, a
omogueno je u 70% sluajeva da pacijenti
pravovremeno stignu do bolnice gde e biti leeni
u toku 24 h. Ovo znai da je 30% pacijenata, naj-
vei broj njih sa komorbiditetom ili veim invali-
ditetom pre AMU, bilo leeno u optim bolnicama.
Otprilike 200 kreveta u JMU je stalno raspoloivo
optoj populaciji od 8 miliona stanovnika, to uka-
zuje odnos od 25 kreveta na milion stanovnika.
Lokalizovane u neurolokim odeljenjima JMU za-
uzimaju 4-8 kreveta unutar njih i koriste se isklju-
ivo za pacijente sa AMU.
Personal ukljuuje neurologa kao vou tima i po
jednu sestru po jednom bolesnikom krevetu.
Ostali lanovi tima su neurolog-na edukaciji (24h),
internista (pripravan ili dostupan na-poziv 24 h).
Svakih 6 kreveta opsluuje jedan fizioterapeut,
jedan radni terapeut i jedan logoped.
Akreditacija Stroke unit je zavisna od dovoljno
jasnih kriterijuma i supervizije regionalnih zdrav-

stvenih autoriteta. Samo akreditovane jedinice mo-
gu primati naknadu za akutni terapijski tretman
pacijenata sa AMU tipa trombolize.
Njihov zakljuak je da je potreban vei broj neuro-
lokih kreveta za ranu rehabilitaciju i izdvojenu
AMU. Izvedeni podaci sugeriu da je umreava-
njem podataka provereno vea uspenost u odnosu
na rapidan prijem, skraeno intrahospitalno zadra-
vanje i promptno istraivanje. Ovo pokazuje, da je
sa instance da je pacijent primljen unutar tri sata od
pojave simptoma i sa NIH Stroke Scale skorom 5
ili veim, procenat trombolize 20% i taj procenat
se moe poveati kada bi pacijenti bili transporto-
vani urgentnim helikopterom.

Slaana ANELI
Gradski zavod za hitnu medicinsku pomo
Frane dEperea 5
11000 Beograd

LITERATURA

1. Jarman B,Aylin P et al. Trends in admissions and
deaths in English NHS hospitals. BMJ, 2004;
328:855.
2. Hacke W, Kaste M et al. European stroke initiative
recommendations for stroke management: Update
2003. Cerebrovasc Dis, 2003;16:311-37.
3. Wade DT. Stroke (acute cerebrovascular disease).
Health care needs assessment. Oxford: Radcliffe
Medical Press,1994;1:111-255.
4. Brainin M, Bornstein N et al. Acute neurological
stroke care in Europe: results of the European Stroke
Care Inventory. Eur J Neurol,2000;1:5-10
5. Thorvaldsen P, Kari Kuulasmaa K et al. Stroke Tre-
nds in the WHO MONICA Project. Stroke, 1997;
3:500-6.
6. Integrating Thrombolysis into European Acute Stro-
ke Services. Fortis Pharma, 2004
7. WHO. The Stroke Surveillance Component of the
WHO Global NCD InfoBase. http://www.who.i
nt/ncd_surveillance/steps/stroke/infobase
8. Truelsen G, Bonita R et al. Surveillance of Stroke: a
global perspective. International Journal of Epide-
miology, 2001;30:S11-S16.
9. American Heart Association. Heart Disease and
Stroke Statistics 2004 Update, American Heart
Assoc.http://www.americanheart.org/downloadable/
heart/1079736729696HDSStats2004UpdateREV3-
19-04.pdf
10. Ebrahim S, Davey-Smith G. Coronary heart disease
and stroke in developing countries. Int J Epid, 2001;
30:201-5.
11. Kokmen E, Whisnant JP et al. Dementia after isch-
emic stroke: a population based study in Rochester,
Minnesota (1960-1984). Neurology, 1996;46:154-9.
12. Clark ID, Opit LJ. The prevalence of stroke in those
at home and the need for care. J Pub Health
Medicine, 1994;16:93-6.
13. Stewart JA, Dundas R et al. Ethnic differences in
incidence of stroke: prospective study with stroke
register. BMJ, 1999;318:967-71.
14. Woimant F. Cerebrovascular accident. Rev Prat,
2000;50:2019-26.
15. Solomon NA, Glick HA et al. Patient preferences for
stroke outcomes. Stroke,1994;25:1721-5.
16. Anderson CS, Linto J et al. A population-based asse-
ssment of the impact and burden of caregiving for
long-term stroke survivors. Stroke,1995;26:843-9.
17. Malmgren R, Bamford J et al. Projecting the number
of patients with first ever strokes and patients newly
handicapped by stroke in England and Wales. BMJ,
1989;298:656-60.
18. Stroke Unit Trialists' Collaboration. Organised inpa-
tient stroke unit care for stroke Cochrane Review.
In: The Cochrane Library, Issue 4, 2003. Chichester,
UK: John Wiley & Sons, Ltd.
19. The European Stroke Initiative: Recommendations
for Stroke Management Update 2003. Cerebrovasc
Dis, 2003;16:311-37.
20. Brainin M, Olsen TS et al. Organization of stroke
care: education, referral, emergency management
and imaging, stroke units and rehabilitation. Cere-
brovasc Dis, 2004; 17: 1-14.
21. Brainin M, Bornstein N et al. for the EFNS Task
Force on Acute Neurological Stroke Care: Acute
neurological stroke care in Europe: results of the
European Stroke Care Inventory. Eur J Neurol,
2000;7:5-10.
22. Brainin M. Stroke services. In: Bogousslavsky J Ed.
Stroke Prevention by the practitioner. Cerebrovasc
Dis, 2003;15(suppl 2):63-9.
23. Jarman B,Aylin P. Acute stroke units and early CT
scans are linked to lower in-hospital mortality rates.
British Medical Journal, 2004; 328(7436):369.
24. Sulter G, Elting JE, Langedijk M, Maurits NM and
De Keyser J. Admitting. Acute Ischemic Stroke
Patients to a Stroke Care Monitoring Unit Versus a
Conventional Stroke Unit: A Randomized Pilot
Study Stroke, Jan 2003; 34:101-4.
25. A better quality of life: a strategy for sustainable
development for the UK. UK Government, 1999
26. Coronary heart disease and stroke strategy for
Scotland. Scottish Executive 2002.
27. Harbison J, Massey A, et al. Rapid ambulance pro-
tocol for acute stroke. Lancet, 1999; 353(9168):
1935.
28. Harbison J, Hossain O, et al. Diagnostic accuracy of
stroke referrals from primary care, emergency room
physicians, and ambulance staff using the face arm
speech test. Stroke, 2003; 34(1):71-6.
29. Nor AM, McAllister C et al. Agreement Between
Ambulance Paramedic- and Physician-Recorded
Neurological Signs With Face Arm Speech Test

(FAST) in Acute Stroke Patients. Stroke, 2004 Jun;
35(6):1355-9.
30. Integrating Thrombolysis into European Acute Stro-
ke Services. Fortis Pharma, 2004
31. Indredavik B, Slordahl SA, et al. Stroke unit treatm-
ent. Long-term effects. Stroke, 1997; 28(10):1861-6.
32. Indredavik B, Bakke F, et al. Stroke unit treatment
improves long-term quality of life: a randomized
controlled trial. Stroke, 1998; 29(5):895-9.
33. Indredavik B, Bakke F, et al. Stroke unit treatment.
10-year follow-up. Stroke, 1999; 30(8):1524-7.
34. National Stroke Register in Sweden. http://www.
riks-stroke.org.
35. Stegmayr B, Asplund K et al. Stroke units in their
natural habitat: can results of randomized trials be
reproduced in routine clinical practice? Riks-Stroke
Collaboration. Stroke, 1999; 30(4):709-14.
36. Glader EL, Stegmayr B et al. Differences in long-
term outcome between patients treated in stroke uni-
ts and in general wards: a 2-year follow-up of stroke
patients in Sweden. Stroke, 2001; 32(9):2124-30.
37. German Society of Neurology. Data on file.
38. Brainin M, Steiner M. Acute stroke units in Austria
are being set up on a national level following evi-
dencebased recommendations and structural quality
criteria. Cerebrovasc Dis, 2003;15 Suppl 1:29-32
39. http://www.stroke-unit.at
40. Steiner MM, Brainin M et al. The quality of acute
stroke units on a nation-wide level: The Austrian
Stroke Registry for Acute Stroke Units. Europ J
Neurol, 2003;10:353-60.

THE ROLE OF STROKE UNITS VARIES IN DIFFERENT COUNTRIES

Slaana ANELI
Emergency medical care, Belgrade

ABSTRACT International Stroke Associations ha-
ve recommended that all acute stroke patients
should have access to a stroke unit. A stroke unit is
a hospital unit or part of a hospital unit that exclu-
sively,or nearly exclusively, takes care of patients
suffering from stroke. Stroke units provide coordi-
nated multidisciplinary care by medical, nursing
and therapy staff who specialise in stroke care. The
typical components of patient care in stroke units
include acute neurological and medical treatment,
and coordinated, interdisciplinary rehabilitation.

The success of stroke units may be due to ready
availability of acute treatment measures, the more
systematic prevention of complications, shorter
time to start mobilisation and earlier rehabilitation
than it is usually available at conventional wards.
Meta analysis has shown an average 18 percent re-
lative reduction in mortality, reduction in death or
dependence and reduction in death or need for in-
stitutional care in patients treated in a stroke unit
compared to those managed in a general medical
ward.
Key words: stroke unit, varies, different country
PREGLEDNI RAD UDK: 616.831-005.1-085

TROMBOLITIKA TERAPIJA AKUTNOG ISHEMIJSKOG 1
2
3
4
5
6
MODANOG UDARA

Aleksandar KLIKOVI
Hitna medicinska pomo, Kragujevac

Kratak sadraj 7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
Intravenska primena rekombinovanog tkivnog aktivator plazminogena je trenutno jedino priznati postupak u
leenju akutnog ishemijskog modanog udara (AIMU)od strane FDA. Intravenska primena tPA je bazirana
na National Institute of neurological Disorders and Stroke (NINDS) studiji kojom je postignut revolucionarni
preokret u leenju AIMU. Ve u prvoj etapi studije, dokazana je efikasnost i bezbednost primene tPA.
Pacijenti leeni sa 0.9 mg/kg IV tPA IV, unutar tri sata od pojave inicijalnih simptoma AIMU imali su
signifikantno nii NIHS skor unutar 24 h i 30% vee anse da se u toku tri naredna meseca oporave bez, ili sa
minimalnim funkcionalnim deficitom. Simptomatske intrakranijalne hemoragije znaajno su rasle sa tretma-
nom, mada je ukupan procenat (6,4%) bio manji nego u drugim studijama. Mnoge zajednice i akademski
centri imali su slina iskustva u leenju AIMU primenom tPA, korienjem inkluzionih/eksluzionih
kriterijuma NINDS studije.
Kljune rei: AIMU, terapija, rekombinantni tkivni aktivator plazminogena 18
19
UVOD

Nakon Sussmana i Fitcha koji su prvi opisali upo-
trebu fibrinolizina u karotidnoj ishemiji 1958 godi-
ne preko 320 saoptenja o upotrebi fibrinolitikih
agenasa se pojavilo u literaturi, ali tek unazad dve
godine klinike studije poveavaju nae poznava-
nje trombolize u isheminom modanom udaru,
udrueno sa pojavom novih lekova i njihovom
uspenom primenom kod ishemije miokarda.
National Institute of neurological Disorders and
Stroke Studi (NINDS)[1], petogodinja klinika
studija raena na 624 pacijenata, a iji su rezultati
objavljeni 14. decembra 1995 god, je pokazala je
da t-PA predstavlja efektivni urgentni tretman za
akutni ishemini insult, uprkos izvesnom riziku od
krvarenja. Rezultati studije pokazuju da paljivo
selekcionirani pacijenti sa modanim udarom, koji
primaju t-PA unutar 3 sata od inicijalnih simptoma
bolesti imaju 30% vee anse da se oporave bez, ili
sa minimalnim funkcionalnim deficitom. Znaajan
boljitak evidentiran je unutar 24 h, a zadovoljava-
jui i tri meseca od primanja fibrinolitika. Simpto-
matske intrakranijalne hemoragije znaajno su ras-
le sa tretmanom, ali je ukupan procenat (6,4%) bio
manji nego u drugim studijama. Stopa mortaliteta
bila je 17% (21% u placebo grupi). Tretman je
efikasan bez obzira na godine, pol i pretpostavljeni
uzrok okluzije. Nastavak NINDS studije je poka-
zao da je efekat alteplaze dugotrajan, tj. da je na-
kon 6 meseci 35-41% pacijenata tretiranih alteplaz-
om imalo povoljniji kliniki tok u odnosu na
placebo grupu, a posle godinu dana odrava se
razlika od 32 do 46% [2].
Tkivni aktivator plazminogena (t-PA) je plazmino-
gen aktivator koji se nalazi u krvi, sintetizovan u
endotelnim elijama i nalazi se u prostom (altepla-
za) ili duplom (duteplaza) polipetidnom lancu.
Prost lanac sadri 527 amino kiselina i ima mole-
kularnu tezinu od 70.000. Za kliniku upotrebu t-
PA je proizveden rekombinovanom DNA tehni-
kom.

ACTYLISE

Njegov aktivni sastojak je alteplaza rekombino-
vani tkivni aktivator plazminogena, glikoprotein
koji pretvara plazminogen direktno u plazmin. Ak-
tivira se vezujui se za fibrin te pretvaranjem plaz-
minogena u plazmin dovodi do razlaganja tromba.
Indikacije: 1.Trombolitika terapija akutnog infar-
kta miokarda; 2.Trombolitika terapija hemodina-
mski nestabilne masivne pulmonalne embolije i 3.
Trombolitika terapija akutnog ishemijskog mo-
danog udara. Terapiju treba zapoeti iskljuivo u
roku od 3 h od pojave simptoma MU.
Nain zapoinjanja trombolitikog tretmana
Preporuen urgentni tretman unutar 3 sata od poe-
tka isheminog insulta je intravenska primena rtPA
(0,9mg/kg; maksimum 90 mgr), sa 10% doze date
u bolusu, a ostali deo kroz infuziju u trajanju od 60
minuta.
TROMBOLITI^KA TERAPIJA AKUTNOG ISHEMIJSKOG MO@DANOG UDARA

Kontraindikacije
Ve posle 3h od poetka bolesti nije potvrena
korist od primene trombolitikih preparata. Intra-
venski rtPA se ne preporuuje ukoliko je nemo-
gue sa sigurnou utvrditi vreme proteklo od
poetka bolesti, ukljuujui i pacijente kod kojih je
bolest poela u snu.
Intravenska aplikacija streptokinaze nije indiko-
vana za tretman pacijenata sa AIMU. Ne postoje
podaci o efikasnosti drugih administriranih trom-
bolitikih lekova za preporuku tretmana. Trombo-
litika terapija se preporuuje tek nakon potvrene
dijagnoze od strane neurologa, i uraenog i inte-
rpretiranog CT mozga od strane neuroradiologa.
Ako CT mozga pokae rane ishemine promene u
smislu zaravnjenja sulkusa, mas efekta, edeme ili
mogue hemoragije, tromboliticka terapija nije
preporuena. Trombolitika terapija se ne sme
primeniti ukoliko nisu preduzete mere za spre-
avanje hemoraginih komplikacija. Potreban je
oprez pri davanja trombolitike terapije pacijen-
tima sa ozbiljnim MU na osnovu klinike procene
(NIHSS>25) ili na osnovu CT nalaza. Kako je
aplikacija trombolitikih preparata povezana sa
mogunou ozbilnjih krvarenja, rizik i potenci-
jalni benefit se mora predoiti rodbini i pacijentu,
pre poetka tretmana.

Inkluzioni kriterijumi

Pacijenti izmeu 45-65 godina starosti
Potvreno odsustvo traume
Pacijent svestan (GKS>8)
Pacijent nije ranije imao modane udare
Glikemija 60-400mg/dl (2,8 22,2 mmol/l)
Pacijent bez konvulzija
Vreme od poetka simptoma <3 h
Jasna lateralizacija (po Sinsinati skali)

Ekskluzioni kriterijumi [3,4]
F Terapija antikoagulansima ili protrombinsko
vreme > 15 sec (INR>1.7)
F Korienje heparina u prethodnih 48 sati, ili
produeno parcijalno tromboplastinsko vreme
F Broj trombocita < 100,000/mm3
F Vaskularni insult ili trauma glave u prethodna 3
meseca
F Hirurke intervencije unutar prethodne 2 nedelje
F Sistolni pritisak > 180 i dijastolni pritisak >
110mmHg
F Neuroloki znaci koji se rapidno poboljavaju ili
su bili minorni (blag neuroloki deficit kao: izo-
lovana ataksija,izolovani senzitivni sindrom, izo-
lovana dizartrija, ili minimalna slabost)
F Prethodna intrakranijalna krvarenja
F Glikemija ispod 2,7 mmol/l ili preko 22.2 mmol/l
F Konvulzije kao poetak modanog udara
F Urinarno ili gastrointestinalno krvarenje u zadnje
tri nedelje
F Sve infarkt miokarda

Tretman [3,4]
Neophodan je hitan prijem pacijenta na odelenje
intenzivne nege, ili u neurovaskularnu jedinicu,
koji omoguavaju stalnu medicinsku opservaciju,
kontinuirano neuroloko praenje i kardiovasku-
larni monitornig. Potreban je monitoring krvnog
pritiska ne samo za vreme administracije trombo-
litika ve i u naredna 24h. Ekscesivno povien
krvni pritisak moe predisponirati krvarenje, dok
ekscesivno sniavanje istog moe pogorati ishe-
miju. Arterijske punkcije i centralni venski put se
ne primenjuju unutar prva 24 h. Plasiranje urinar-
nog katetera se izbegava za vreme trajanja infuzije
i 30 minuta nakon nje. Insercija nazoga-strine
sonde nije preporuljiva unutar prva 24 asa
tretmana.

Komplikacije fibrinolitike terapije

Administracija trombolitikih lekova pacijentima
sa AIMU moe biti praena komplikacijama, ak i
u sluaju zapoete terapije unutar terapijskog pro-
zora.

A) nehemoragijske komplikacije trombolitike
terapije
Reperfuziono oteenje mozga. Reperfuzija ishemi-
nog mozga, ak i kada je uraena pre ireverzi-
bilne infarceracije, moe rezultirati dodatnim prob-
lemima koji mogu potencirati takozvano reperfu-
ziono oteenje mozga [5].
Arterijska reokluzija. Arterijska reokluzija je
komplikacija koja se deava kod infarkta miokarda
ak u 15% sluajeva aplikacije fribrinolitika (14) U
angiografski kontrolisanim studijama sa visokim
dozama rt-PA, reokluzija unutar 24 h deava se
kod 1 od 11 pacijenata, nakon ega sledi komplet-
na, ili parcijalna rekanalizacija za 8 h [6].
Sekundarna embolizacija Sistemska tromboliza po-
seduje potencijal da razori i odgura dalje poten-

cijalno emboligeni materijal. Iznenadni embolizam
zbog trombolize moe rezultirati jatrogenom frag-
mentacijom originalnog okludirajueg tromba [7].

B) hemoragijske komplikacije trombolitike
terapije
Teoretski rizik od najeih, nekada i fatalnih,
hemoragijskih komplikacija, spreava intenzivniju
primenu fibrinolitika u terapijske svrhe van spe-
cijalizovanih medicinskih centara [7,8].
Prediktori potencijalno rizinog klinikog profila
za ICH su: vreme od poetka bolesti, doza leka,
veliina ishemine lezije i neurolokog deficita,
hipertenzija, godine, upotreba antikoagulasa [7,9].
U tom smislu target taka fibrinolitickog tretmana
je iskljuivanje hemoragijske transformacije infar-
kta pre specifinog tretmana [4,7,8].
Kategorije hemoragijske transformacije su hemora-
gijski infakt ili parenhimni hematom [10].
Krvarenje je najei uzrok neurolokog pogora-
nja nakon primene trombolitine terapije i zahteva
CT verifikaciju. Hemoragini poremeaji se dele
na one koji zahvataju CNS i one koji zahvataju
druge organe. Tretman trombolizom uslovljenog
krvarenja uslovljen je: lokalizacijom i veliinom
hematoma; nemogunou da se krva-renje kontro-
lie mehaniki; mogunou neurolo-kog pogor-
anja i smrti; intervalom od aplikacije leka do
poetka hemoragije; i trombolitikim preparatom
koji je korien. Pre primene trombo-litike tera-
pije moraju se obezbediti uslovi za tretman hemo-
ragijskih komplikacija.
Autopsijki nalazi ukazuju da 50-70% svih ishemija
razvijaju neku vrstu hemoragijske transformacije
[8], dok klinike studije ukazuju na hemoragijsku
transformaciju u oko 40% sluajeva [11]. Hemo-
ragijska transformacija infarkta je ea kod
embolija. Znaci i simptomi intrakranijalne hemora-
gije nakon fibrinolize slini su onima kod spontane
hemoragije: izmena stanja svesti, glavobolja, mu-
nina i povraanje, nagli porast krvnog pritiska,
pogoranje fokalnog neurolokog deficita, pojava
novih neurolokih znakova - to zahteva hitan CT
mozga. Najmanji procenat hemoragijskih kompli-
kacija evidentiran je kod veoma rane primene rt-
PA , u NINDS- studiji (6,4%)[1].
U sluaju hemoraginih komplikacija potrebno je
[3,4]:
1. Prekinuti infuziju trombolitika;
2. Uzeti krv na analizu: hematokrit, Hgb, PTT,
PTV/INR, broj Tr i fibrinogen.
3. Hitan Ct mozga kao i somatsko ispitivanje;
4. Hirurka konsultacija ukoliko je potrebno (mada
se sve hirurke intervencije odlau do stabilizacije
fibrinolitikog statusa);
5. Pokuati mehaniko zaustavljanje krvarenja
(kompresija arterijske ili venske punkcije);
6. Dati 4 doze ispranih Er, 4-6 doze krioprecipitata
ili svee smrznute plazme i jednu dozu Tr.

Predoziranje
U veini sluajeva dovoljno je saekati fizioloku
regeneraciju ovih faktora poto se prekine sa
ACTYLISE terapijom. Ako ipak doe do ozbilj-
nijeg krvarenja, preporuuje se infuzija svee
smrznute plazme ili pune krvi, a ekstremno, moe
se dati i sintetski antifibrinolitik.

PROTOKOL ZA FIBRINOLIZU

1. Otvoriti vensku liniju i uzeti standardnu
laboratoriju, glikemiju, krvnu sliku, PT/INR, PTT
2. Uraditi EKG
3. Obavestiti CT slubu
4. Izmeriti pacijentovu telesnu teinu
5. Utvrditi ekskluzione kriterijume (svi odgovori
moraju biti potvrdni)
- NIH skor <22
- Godine > 18
- Vreme od poetka bolesti <=3h
- Sistolni pritisak <=185, dijastolni pritisak <=110
- Bez brzog povlaenja simptoma ili diskretnog
deficita
- Bez prethodnih ICH, neoplazma, AVM, ili
aneurizama
- Bez warfarina (unutar 48h)
- Bez heparina (unutar 28h) sa povienim PTT
- Broj trombocita <=100,00
- Bez akutnog infarkta miokarda
-Glikemija > =2,7 m mol/l ili < = 22,2 m mol/l
- Bez veih hirurkih zahvata unutar 14 dana
- Bez prethodnog modanog udara ili povreda
glave unutar 3 meseca
- PT <=15 sec ili INR <=1,7
- Bez konvulzija na poetku bolesti
- Bez gastrointestinalnog, ili urinarnog krvarenja
unutar 21 dan
- Bez poroaja i laktacije unutar 30 dana, bez
trudnoe
-Pacijent i familija su upoznati sa rizikom od
hemoragije (1 od 16) i potencijalnim poboljanjem
(30% vee anse za kompletan oporavak, ili

minimalni deficit) i daju saglasnost za fibrinolitiki
tretman
6.Primiti pacijenta na intenzivnu negu sa sledeim
naredbama:
- Medicinska opservacija 24 h
- Kardijalni monitoring 24 h
- Krvni pritisak i neuroloki status: na 15 min x 2h,
na 30 min x 6h, na 60 min x 16 h.
- Upozoriti ako je 180< SBP<120 ili 105< DBP
<70
- Upozoriti na promene neurolokog nalaza ili na
krvarenje
- Mirovanje u krevetu 24 h
- Bez arterijskih punkcija ili centralnih linija
- Bez nazogastrine sonde x 24 h
- Bez urinarnog katetera x 30 min
- Bez aspirina, heparina, ticlopidina, warfarinax24h
7. Ukoliko Ct ne pokazuje hemoragiju ili sve
infarkt (zbrisanost sulkusa, mas efekt, ili edem)
zapoeti terapiju:
A. Izraunati dozu: TT u kgr *0,90 mg/kgr
B. Dati 10% doze u bolusu, ostatak u vidu
kontinuirane infuzije

ZAKLJUAK

Paljivo selekcionirani pacijenti sa modanim uda-
rom, koji primaju t-PA unutar 3 sata od inicijalnih
simptoma bolesti imaju 30% vee anse da se
oporave bez, ili sa minimalnim funkcionalnim de-
ficitom. Znaajan boljitak dokazan je unutar 24 h,
a zadovoljavajui i nakon tri meseca od primanja
fibrinolitika.
Aleksandar KLIKOVI
Hitna medicinska pomo
34000 Kragujevac
E-mail: alexklik@EUnet.yu

LITERATURA
1. The National Institute of neurological Disorders and
stroke rt-PA Stroke study Group. Tissue plasmi-
nogen activator for acute ischemic stroke. N. Engl j
Med. 1995: 333: 1581-87.
2. Kwiatowski TG. The NINDS rt-PA Stroke Study:
sustained benefit ot one year. Stroke 29: 288, Jan
1998.
3. Adams HP, Brott TG. Furlan AJ. Gomez CR. Grotta
J.Heleson CM et al. Guidelines for thrombolytic the-
rapy for acute stroke: a supplement to the guidelli-
nes for the management of patients with acute ische-
mic stroke. A statement for healtcare professionnals
from a special writing group of stroke council.
American Heart associatrion. Circulation 1996; 94:
1167-74.
4. Information from Praktice advisory: Thrombolytic
Therapy for Acute Ischemic Stroke- Summary Sta-
tement. Report of the Quality Standards Committee
of American Academy of Neurology. Neurology
1996; 835-9.
5. Siesjo BK. Pathophysiology and threatment of focal
cerebral ischemia. Part I: Patophysiology J neuro-
surg 1992;77: 169-84.
6. von Kummer R,Hacke W. Safety and efficacy of
intravenous tissue plasminogen activator and heparin
in acute middle cerebral artery stroke, Stroke 1992;
23:646-52.
7. Brott T.: Reopening Occluded Cerebral Arteries, in
Acute stroke treatment, Julien Bogousslavsku Edd,
Martin Dunitz, London 1997, 109-49.
8. del Zoppo GJ. Thrombolytic therapy in the treatment
of stroke . Drugs,1997 Jul 54 Suppl 3: 90-9.
9. Hommel M,Boissel JP, Cornu C et all, for the
MAST study group. Termination of trial strepto-
kinaze in severe acute ischemic stroke. Lancet.
1994; 345:57.
10. Okada Yamagushi. Hemorrhagic transformation in
cerebral embolism. Stroke 1989;20: 589-603.
11. Hornig CR, Dorndof W, Agnoli AL. Hemoragic
cerebral infarction: A prospective studdy. Stroke
1986; 17:138-56.


THROMBOLYTIC THERAPY FOR ACUTE ISHEMIC STROKE

Aleksandar KLICKOVIC
EMS, Kragujevac

ABSTRACT Intravenous (IV) recombinant tissue
plasminogen activator (tPA, alteplase) is currently
the only treatment for acute ischemic stroke appro-
ved by the FDA. The use of IV tPA is based on the
National Institutes of Neurological Disorders and
Stroke (NINDS) studies that revolutionized the
treatment of acute ischemic stroke. For the first
time an effective and safe therapy for stroke was
demonstrated. Patients treated with 0.9 mg/kg IV
tPA within three hours of the onset of stroke had
significantly lower NIHSS at 24 hours and were
30% more likely than placebo to have minimal or
no disability at three months.

Symptomatic hemorrhage was 6% in the tPA
treated group compared to 0.6% in placebo but
there was a non-significant reduction in mortality
in the tPA treated group. Numerous community
and academic centers have reported similar
experience with the use of t-PA for acute ischemic
stroke using the NINDS study inclusion/exclusion
criteria.

Key words: acute, ischemic stroke, therapy, reco-
mbinant tissue plasminogen activator


KOMA - DIJAGNOZA, DIFERENCIJALNA DIJAGNOZA I TRETMAN

Toplica LEPI, Ranko RAIEVI
Klinika za neurologiju Vojnomedicinske akademije, Beograd

Kratak sadraj
Svest predstavlja integrativnu funkciju koja obuhvata i predisponira urednom funkcionisanju svih ostalih
psihikih funkcija. Svest ima dve karakteristike: sadraj svesti kvalitet - (sveukupnost psihikih funkcija),
stanje budnosti - kvantitet. Tipovi poremeaja svesti kvantitativni (somnolencija, sopor, koma, sinkopa),
kvalitativni (oblici suene svesti, disocirana svest, sumrano stanje) i paroksizmalni i konvulzivni poremeaji
svesti (epilepsija). Koma je stanje duboke depresije svesti iz koje se oboleli obino ne moe probuditi ni
fizikim draima. Koma nastaje kao posledica disfunkcije: ARAS (Ascendentni Retikularni Aktiviui
Sistem) ili korteksa obe hemistere. Zbog tekoa u diskriminaciji pojedinih poremeaja svesti (sopor,
subkoma, koma), da bi se izbegle nepreciznosti u tumaenju pojedinih klinikih nalaza, napravljena je
Glazgov koma skala koja slui kao instrument za procenu dubine poremeaja svesti. Diferencijalno
dijagnostiki kome mogu biti sa fokalnim i lateralizacionim znacima u neurolokom nalazu; bez
fokalnih znakova, ali sa znacima meningealne iritacije i kome bez fokalnih neurolokih znakova i
meningealnog nadraaja. Hitne terapijske mere su: obezbediti disajni put, adekvatnu ventilaciju, adekvatnu
cirkulaciju, uvesti vensku kanilu, uzeti krv za laboratorijske analize i leiti reverzibilne uzroke kome
(hipoglikemija, predoziranje opijata, predoziranje benzodiazepina i alkoholna (Vernikeova) encefalopatija),
leiti epileptiki napad i uzeti krv za gasne analize
Kljune rei: poremeaj svesti, koma, dijagnoza, diferencijalna dijagnoza, terapijske mere

UVOD

Svest predstavlja integrativnu funkciju koja obuh-
vata i predisponira urednom funkcionisanju svih
ostalih psihikih funkcija. Po Jeffersonu "svest je
stanje svesnosti o sebi i okolini, a koma je sasvim
suprotno stanje: potpuna odsutnost svesti o sebi i
okolini, ak i uz prisustvo spoljnih drai".
Svest ima dve karakteristike:
- sadraj svesti (sveukupnost psihikih funkcija), i
- stanje budnosti.
Ove karakteristike se obino podrazumevaju pod
kvalitetom i kvantitetom svesti.
Anatomski supstrat svesti ine hemisfere velikog
mozga i retikularna supstancija rostralnog dela
modanog stabla kao i veze izmeu modanog
stabla i hemisfera preko talamokortikalnog siste-
ma. Hemisfere velikog mozga predstavljaju sups-
trat sadraja svesti, dok je retikularna formacija
modanog stabla koja se nalazi u gornjem delu
ponsa, srednjeg mozga i meumozga materijalna
osnova budnosti. Patoloki supstrat poremeaja
svesti su razliiti patoanatomski i patofizioloki
poremeaji koji neposredno, ili posredno, dovode
do poremeaja obe modane hemisfere, talamoko-
rtikalnog i ascendentnog retikularnog aktiviueg
sistema.

POREMEAJI SVESTI

Obzirom na kompleksnu integrativnu funkciju
svesti i njeni poremeaji mogu biti razliiti, kako
po prirodi, tako i po trajanju.
1. Kvalitativni poremeaji svesti su: sumrano
stanje, delirijum, amentni sindrom.
2. Kvantitativni poremeaji su: omnabulacija,
somnolencija, sopor i koma.
3. Posebni oblici poremeaja svesti: "locked in"
sindrom, akinetski mutizam i apaliki sindrom.
4. Paroksizmalni poremeaji svesti: epilepsija i
sinkopa

Kako su kvalitativni poremeaji svesti u domenu
psihijatrije, a epilepsija predstavlja posebno neuro-
loko oboljenje, u ovom tekstu emo govoriti o
kvantitativnim poremeajima svesti, prvenstveno o
komi.
KOMA DIJAGNOZA, DIFERENCIJALNA DIJAGNOZA I TRETMAN

ETIOLOGIJA POREMEAJA SVESTI

Koma nastaje po dva osnovna mehanizma: difuzno
oteenje obe modane hemisfere ili fokalna lezija
koja zahvata ascendentni retikularni aktiviii sis-
tem koji se nalazi u gornjem delu ponsa, srednjeg
mozga i meumozga. Lezije jedne modane hemis-
fere ne mogu izazvati komu ve samo lezije obe
hemisfere. Veina studija komatoznih bolesnika
istie veliku trijadu uzroka: modani udar, trau-
mu glave i intoksikaciju lekovima. Uzroci kome se
najgrublje mogu podeliti na dve velike grupe:
kome usled strukturne lezije (kod kojih postoji
patoloki proces koji zahvata obe modane hemi-
sfere ili proksimalni deo modanog stabla, trauma-
tske, ekspanzivne ili vaskularne prirode) i kome
usled metabolikih poremeaja (kod kojih postoji
tei poremeaj metabolizma ili intoksikacija endo-
genog ili egzogenog porekla).
Kome usled strukturne lezije:
Trauma Subduralni hematom, Epiduralni
hematom, Difuzna aksonska lezija, Kontuzija
mozga, Penetrantne povrede glave.
Intrakranijalna hemoragija Subarahnoidna
hemoragija, Intracerebralna hemoragija, Hemo-
ragija u bazalniim ganglijama, Hemoragija u
zadnjoj lobanjskoj jami.
Infarkt mozga Veliki infarkti u zoni srednje
modane arterije sa edemom i modanom herni-
jacijom, Infarkti modanog stabla koji zahva-
taju rostralni pons i mezencefalon, Tromboza
vrha bazilarne arterije sa bilateralnim infarktom
talamusa i rostralnog mezencefalona.
Difuzni mikrovaskularni poremeaji Trombo-
tika trombocitopenika purpura, Cerebralna
malarija.
Tumori Glioblastoma multiforme sa hernija-
cijom, Multiple metastatske lezije.
Drugi poremeaji Centralna pontina mijeli-
noliza (osmotska demijelinizacija).

Kome usled metabolikih poremeaja:
Predoziranje lekovima Benzodiazepini, Barbi-
turati, Opioidi, Tricikliki antidepresivi.
Infektivne bolesti Sepsa, Bakterijski menin-
gitis, Encefalitisi.
Endokrini poremeaji Hipoglikemijska reak-
cija, Dijabetesna ketoacidoza, Hiperosmolarna
koma, Miksedem, Hipertireoidizam.
Metabolike abnormalnosti Hiponatremija,
Hipernatremija, Uremija, Hepatika encefalo-
patija, Hipertenzivna encefalopatija, Hipomag-
nezemika pseudokoma.
Toksine reakcije Trovanje ugljen-monoksi-
dom, Trfovanje alkoholom, Trovanje etilengli-
kolom, Predoziranje paracetamola.
Neeljena dejstva lekova Rejov sindrom, Ma-
ligni neuroleptiki sindrom, Centralni antiholi-
nergiki sindrom, Serotoninski sindrom, Intok-
sikacija izonijazidom.
Deficijentna stanja Deficit tiamina (Verni-
keova encefalopatija), Deficit niacina (pelagra).
Hipotermija
Psihogena koma -

EPIDEMIOLOGIJA POREMEAJA SVESTI

U klinikoj neurologiji poremeaji svesti su jedan
od vodeih, ne retko i najznaajnijih prateih
fenomena mnogih oboljenja-poremeaja. Podaci
velikih bolnikih centara ukazuju da 3% bolesnika
koji dolaze u urgentne centre, imaju oboljenja koja
se ispoljavaju poremeajem stanja svesti nivoa
kome. Alkoholizam, cerebrovaskularna oboljenja i
neurotrauma su uzrokovali komu u vie od 80%
primljenih na odeljenja urgentnih slubi. Epilepsi-
ja, intoksikacije, dijabetes i ozbiljne infekcije (pre
svega CNS-a) su po uestalosti druga vodea grupa
oboljenja-poremeaja. Samo jedna etvrtina koma
je uzrokovano CVO, dok samo 1 od 6 bolesnika sa
traumom razvija poremeaj svesti nivoa kome.
Sve mas lezije: tumori, abscesi, hemoragije, infark-
ti izazivaju komu u manje od treine sluajeva.
Dve treine koma su posledica egzogenih (lekovi,
droge) i endogenih intoksikacija (metaboliki
poremeaji) i hipoksija.
Plam i Pozner u analizi 500 bolesnika primljenih sa
komom nepoznate etiologije nali su:

Supratentorijalne mass lezije 101
Subtentorijalne lezije 65
Metaboliki i drugi difuzni poremeaji 326 (od
ovog, trovanje lekovima ili zloupotreba narko-
tika 149)
Psihijatrijski poremeaji


1. STEPENI POREMEAJA SVESTI
Omnabulacija: najplii stepen poremeaja svesti
predstavlja stanje zanesenosti sa usporenjem
svih psihikih funkcija i od strane nekih autora
se ne ubraja u poremeaje.
Somnolencija ili pospanost predstavlja stanje u
kome oboleli spavaju, na pozive se bude ali su
usporeni, oskudno komuniciraju ali daju adek-
vatne odgovore, a po prestanku kontakta ili
drai ponovo zapadaju u san.
Sopor ili stupor je dublji poremeaj svesti u
kome su oboleli bez svesti, ali se na fizike
drai i uporne pozive mogu probuditi pri emu
je kontakt minimalan i neadekvatan.
Koma je stanje duboke depresije svesti iz koje
se oboleli obino ne moe probuditi ni fizikim
draima.
Zbog tekoa u diskriminaciji pojedinih poreme-
aja svesti (sopor, subkoma, koma) da bi se izbegle
nepreciznosti u tumaenju pojedinih klinikih nala-
za napravljena je Glazgov koma skala (Tabela 1)
koja slui kao instrument za procenu dubine pore-
meaja svesti.

TABELA 1. Glazgov koma skala
Otvaranje oiju: Verbalni kontakt Motorni odgovor
spontano 4
na poziv 3
na bolnu dra 2
nikako 1

orijentisan u razgovoru 5
konfuzan u razgovoru 4
nerazumljive rei 3
nerazumljivi zvuci 2
nema odgovora 1

izvrava nalog 6
lokalizuje bol 5
fleksija adekv. 4
fleksija dekort. 3
eksten.-decer. 2
nema odgovora 1
Ref::G Teasdale, B Jennet: Assessment of coma and impaired consciouness: a pratical scale, Lancet 2:81-
84, 1974
Interpretacija: Stepen poremeaja svesti:
Lak: skor 13 15 SOMNOLENCIJA
Umeren: skor 9 12 SOPOR
Teak: skor 3 8 KOMA

HITNE MERE ZBRINJAVANJA
BOLESNIKA U KOMI
obezbediti disajni put
obezbediti adekvatnu ventilaciju
obezbediti adekvatnu cirkulaciju
uvesti vensku kanilu
uzeti krv za laboratorijske analize
leiti reverzibilne uzroke kome

a) hipoglikemija - 25g glukoze I.V
b) predoziranje opijata - nalokson 2 mg I.V
c) predoziranje benzodiazepina flumazenil 0,5
mg I.V
d) vernikeova encefalopatija - tiamin 100 mg I.V
leiti epileptiki napad
uzeti krv za gasne analize
PREGLED BOLESNIKA U KOMI

U anamnezi od pratilaca saznati kako je poremeaj
svesti poeo i ta mu je prethodilo. Da li je bolovao
od nekih oboljenja koje mogu biti uzrok kome i
kako je zbrinut. Proveriti da li mu je disajni put
slobodan i osloboditi ga ako je potrebno. Proveriti
disanje, rad srca, puls i krvni pritisak i, ako je
potrebno, zapoeti mere reanimacije. Proveriti pos-
tojanje znakova povrede ili masivnijeg krvavljenja.
Posle regulisanja disajnog puta, eventualno i endo-
trahealne intubacije i preduzimanja mera za regula-
ciju rada srca, hipo ili hipertenzije, nadoknade vo-
lumena i oksigenacije moe se dovriti ispitivanje.
Pri pregledu obratiti panju na: znake povrede gla-
ve (laceracije, hematomi poglavine, periorbitalni
hematom, frakture lobanje, likvoreja), miine

greve ili tremor (konvulzivni epileptiki status,
hepatika encefalopatija), respiratorne pokrete (ta-
hipnea, bradipnea, ejn-Stoksovo ili Kusmaulovo
disanje), boju koe (bledilo, ikterus, crvenilo,
cijanoza), muskulaturu lica (asimetrija u sklopu
paralize facijalisa ili hemiplegije), usnu duplju
(povrede jezika tokom konvulzivnog napada, miris
na alkohol ili amonijak), ui (gnojna sekrecija),
vrat (ukoenost, meningealni znaci). Vitalni znaci:
puls (tahikardija, bradikardija, srana aritmija),
krvni pritisak (hipertenzija predisponira intracere-
bralnoj i subarahnoidnoj hemoragiji kao i hiperten-
zivnoj encefalopatiji a hipotenzija je mogua u
sklopu metabolikih poremeaja i intoksikacija),
telesna temperatura (poviena kod epileptikog
statusa, hemoragije u ponsu, toplotnog udara,
maligne hipertermije i intoksikacije antiholine-
rgicima a sniena kod intoksikacije alkoholom ili
sedativima, miksedema, hepatike i Vernikeove
encefalopatije). Pregled onog dna (edem papile i
retinalne hemoragije u sklopu akutne hipertenzije,
intrakranijalne hemoragije ili povienja intrakrani-
jalnog pritiska)

NEUROLOKI PREGLED BOLESNIKA
U KOMI

Neuroloko ispitivanje bolesnika u komi je ograni-
eno nemogunou saradnje, ali je vrlo vano za
utvrivanje uzroka kome i lokalizaciju lezije koja
je izazvala poremeaj svesti. Pregled obuhvata
poloaj i pokretljivost onih bulbusa, oblik, velii-
nu i reakcije zenica (Figura 1), kornealne reflekse,
simetriju mimike muskulature, pokretljivost vrata
i meningealne znake, reakcije na bolne drai,
simetrinost i tip pokreta ekstremiteta, miotatske
reflekse i patoloke reflekse.

Bilateralno proirene zenice bez reakcije na svet-
lost (transtentorijalna hernijacija oba temporalna
renja, intoksikacija antiholinergicima ili simpati-
komimeticima). Bilateralno miotine zenice (kod
trovanja opijatima, organofosfornim jedinjenjima,
neurosifilisa i hemoragije u ponsu). Anizokorine
zenice (ekspanzivna lezija koja komprimije
modano stablo i okulomotorni nerv na strani
midrijatine zenice). Fiksirane zenice srednje irine
bez reakcije na svetlost (lezija mezencefalona).
Oni bulbusi mogu biti devirani na stranu lezije
kod masivnih lezija modanih hemisfera, ili nejed-
nako verikalno postavljeni skew deviation kod
lezije modanog stabla. Spontani nistagmiformni
trzajevi onih bulbusa u horizontalnom pravcu se
javljaju kod lezija iznad modanog stabla ili
akutnih lezija u ponsu a vertikalni pokreti kod
difuznih cerebralnih lezija. Ispitivanje refleksnih
pokreta onih bulbusa (okulocefalikih refleksa ili
refleksa lutkinih oiju) moe se izvoditi samo kod
bolesnika koji nemaju znake povrede vratne kime.
Oni se izvode rotacijom ili fleksijom glave pri
emu se, ako je modano stablo intaktno, oni bul-
busi konjugovano kreu u suprotnom smeru od
smera pokreta glave. Ako postoji sumnja na povre-
du vratne kime, okulocefaliki refleks se moe
ispitati ispiranjem spoljanjeg unog kanala lede-
nom vodom pri emu se, kod ouvanog modanog
stabla, oni bulbusi deviraju na stranu ispitivanog
uva.
Motorni odgovori komatoznih bolesnika su dobar
prognostiki znak. Njihova asimetija, ili izostajanje
na jednoj strani, ukazuje na strukturnu leziju
mozga ili modanog stabla sa suprotne strane.
Dekortikacioni poloaj bolesnika ukazuje na lezuju
iznad modanog stabla, a decerebracioni poloaj je
obino povezan sa bilateralnom lezijom ponsa ili
mezencefalona. Miokloniki trzajevi jedne ili vie
miinih grupa obino su povezani sa anoksikim
ili metabilikim encefalopatijama ili lezijama
modanog stabla.
Ako su pozitivni meningealni znaci, ili ima drugih
elemenata za sumnju na hemoragiju ili meningitis,
potrebno je uraditi lumbalnu punkciju. Ako postoje
uslovi i sumnja na traumu, hemoragiju ili ekspan-
zivni proces u sluaju lateralizacije neurolokog
nalaza, uraditi i CT glave.


ISPITIVANJE BOLESNIKA U KOMI

laboratorijske analize: glikemija, kreatinin, urea,
elektroliti, oksigenacija i pH krvi, krvna slika,
serumski enzimi, a po potrebi i toksikoloke
analize, amonijak u krvi
EKG
kompletan fiziki pregled
Rtg plua i srca, kraniogram, CT glave, MR
glave
pregled onog dna
lumbalna punkcija uz analizu likvora
EEG, auditivni i somatosenzorni evocirani pote-
ncijali
Ehoangiografija, transkranijalni dopler i arterio-
grafija

DIFERENCIJALNA DIJAGNOZA KOMA
RAZLIITE ETIOLOGIJE

A) Kome sa fokalnim i lateralizacionim znacima u
neurolokom nalazu: tumori mozga, intracerebral-
ne hemoragije, infarkti mozga zbog tromboze, ili
embolije, zatvorene kranio-cerebralne povrede,
subduralni hematomi, abscesi mozga, hipertenzi-
vna encefalopatija (Tabela 2).
B) Kome bez fokalnih znakova, ali sa znacima
meningealne iritacije: meningitis, subarahnoidna
hemoragija (Tabela 3).
C) Kome bez fokalnih neurolokih znakova i
meningealnog nadraaja: metabolike i toksine
kome: alkoholna intoksikacija, barbituratna intok-
sikacija, opijatna intoksikacija, intoksikacija ug-
ljen-monoksidom, anoksija, hipoglikemija, dija-
betina koma, uremijska koma, hepatina koma,
hiperkapnija, teke infekcije (septiki ok), idio-
patska epilepsija (Tabela 4).

TABELA 2 Kome sa fokalnim i lateralizacionim neurolokim znacima

Etiologija kome Vani kliniki znaci Vani dopunski znaci
Intrakranijalni
tumor
Intracerebralna
hemoragija
Infarkt mozga

Hipertenzivna
encefalopatija

Subduralni
hematom

Kontuzija mozga

Apsces mozga
Spora progresija, stridorozno disanje, edem papile,
neuroloki znaci zavisno od lokacije
Nagli poetak, stridorozno disanje, hipertenzija, zaare-
nost koe, hemiplegija
Nagli poetak, faktori rizika za KVO, hipertenzija,
fokalni znaci zavise od lokacije, hemiplegija

Konfuznost, sopor ili koma kojoj prethodi glavobolja i
visok krvni pritisak, mogue konvulzije
Anamneza o traumi glave, spora progresija sa glavo-
boljom, konfuznost, hemipareza, depresija disanja, asi-
metrija zenica
Anamneza o traumi, ekskorijacije ili hematomi pogla-
vine, krvarenje iz nosa ili uva, asimetrija zenica

Subakutni razvoj glavobolje i neurolokih znakova, uz
infekciju sinusa, uva, ili plua, konfuznost, febrilnost,
neuroloki znaci
U likvoru povieni proteini, CT
znaci tumora
Likvor krvav ili ksantohroman,
CT znaci hemoragije
Likvor bistar, sa moguim povi-
enjem proteina, CT promene
posle 2 do 3 dana
Likvor bistar i istie pod povi-
enim pritiskom, CT uredan ili
pokazuje edem.
Likvor bistar ili ksantohroman,
CT pokazuje subduralnu kolek-
ciju krvi
Likvor bistar ili hemoragian.
Kraniogram: znaci frakture, CT
znaci kontuzije ili krvarenja
Poviene SE, leukocitoza, pro-
teini i leukociti u likvoru, CT
pokazuje promene

TABELA 3 Kome bez fokalnih neurolokih znakova, sa znacima meningealne iritacije
Etiologija kome vani kliniki znaci vani dopunski nalazi
Meningitis

Subarahnoidna
hemoragija
subakutni ili akutni poetak, febrilnost, glavobolja,
ukoenost vrata, pozitivni meningealni znaci
Nagli poetak sa glavoboljom hipertenzija, ukoen
vrat, meningealni znaci
u likvoru povieni proteini i
elijski elementi, sniena
glikoza
Likvor krvav ili ksanto hroman,
CT-krv u subarahnoidnom prostoru

TABELA 4 Kome bez fokalnih neurolokih znakova i meningealne iritacije metabolike,
endogene i egzogene intoksikacije
Etiologija kome Vani kliniki znaci vani dopunski nalazi
Anoksija

Hiperkapnija
Hipoglikemija

Dijabetina koma
Uremija

Hepatina koma

Alkoholna
intoksikacija
Babrituratna
intoksikacija
Intoksikacija
opijatima
Intoksikacija
ugljenmonoksid
Nagli poetak posle kardiopulmonalnog aresta,
rigiditet, decerebracioni poloaj, groznica, konvul-
zije, nevoljni pokreti
Anamneza o tekoj bolesti plua, cijanoza, difuzni
mioklonus
Anamneza o terapiji dijabetesa, postepen razvoj sa
nervozom i osecajem gladi, drhtavicom, groznica,
rigiditet, konvulzije.
Anamneza o dijabetesu, poliuriji, polidipsiji, znaci
dehidratacije, Kussmaulovo disanje.
Progresivna apatija, konfuznost, tremor, hipertenzija,
miris na urin.
Spori razvoj posle hemoragije iz variksa, evakuacije
ascita, utica, konfuznost, stupor, flaping tremor.

Hipotermija, miris na alkohol, hipotenzija, hiperemija
koe.
Anamneza o upotrebi barbiturata, hipotermija,
hipotenzija
Anamneza o narkomaniji, depresija disanja, cijanoza,
uske zenice
Koa boje vinje
EEG spor ili izoelektrian

Povien intrakranijalni pritisak,
edem papile, povien PCO
2
, uspo-
ren EEG
Niske vrednosti glikemije

Hiperglikemija, glikozurija,
acidoza.
Poviena urea, kreatinin proteini u
urinu, anemija
Povien nivo amonijaka u krvi.
Likvor ut sa normalnim prote-
inima.
krv na alkohol > 1 %o

Barbiturati u krvi i u urinu, EEG
ubrzan
Davanje nalorfina dovodi do po-
boljanja
Karboksihemoglobin

SPECIFINI PRINCIPI TERAPIJE

Zbrinjavanje poremeaja svesti prema etiologiji
koja je dovela do nastanka odgovarajueg obo-
ljenja.

TOK I ISHOD POREMEAJA SVESTI

Poremeaji svesti predstavljaju ozbiljne poreme-
aje a njihov tok i ishod zavise od prirode bolesti,
adekvatnosti i blagovremenosti primenjenih tera-
pijskih mera. U zavisnosti od toga moe nastupiti
brz i potpun oporavak, dugotrajna bolest sa manjim
ili veim posledicama, trajno stanje teke onespo-
sobljenosti ili takozvano trajno vegetativno stanje a
u visokom procentu kod ovih bolesnika nastupa
letalni ishod.
Procena smrti bolesnika u komi oteana je napre-
tkom medicinske tehnologije i metoda reanimacije.
Poto je respiracija omoguena uz pomo aparata
za vetaku ventilaciju, a rad srca moe automatski
da se nastavi i danima posle smrti mozga, modana

smrt je ostala kao kritian momenat posle koga
proces umiranja ostaje nepovratan i stanje bole-
snika se ne moe popraviti i pored svih mera koje
savremena medicina koristi u intenzivnoj nezi.
Procena smrti ovakvih bolesnika ima viestruki
znaaj i predstavlja ne samo etiki, ve i ekono-
mski, socijalni i praktino - medicinski problem,
posebno u vezi sa mogunou kadaverine
donacije organa za transplantaciju, ali medikolgal-
ni problem.
Bolesnici kod kojih se moe postaviti dijagnoza
modane smrti, treba da ispunjavaju odreene
preduslove koji su precizno definisani:
- stanje duboke kome bez ikakvih reakcija na
spoljanje drai
- odsutnost spontanog disanja koje se obezbeuje
vetakom ventilacijom
- jasno potvrena dijagnoza i postojanje ireverzibi-
lne strukturne lezije mozga
- iskljuuju se reverzibilni uzroci depresije CNS
kao to su lekovi ili toksini sa depresivnim efe-
ktom, hipotermija, metaboliki i endokrini pore-
meaji.
Ove uslove ispunjavaju uglavnom bolesnici sa
traumom glave i bolesnici sa vaskularnim ote-
enjem mozga (ishemike, hemoragijske i
anoksike lezije usled sranog zastoja).
Kod bolesnika koji ispunjava navedene preduslove
sprovode se testovi koji imaju za cilj da dokau
prestanak funkcija mozga, odnosno modanog
stabla. U tom cilju se izvode sledei testovi koji
moraju biti bez odgovora da bi se postavila
dijagnoza modane smrti:
- refleks zenica na svetlost - zenice su obino
srednje irine ili proirene i bez reakcije na svetlost
- kornealni refleks -dodir ronjae ne izaziva
treptanje
- okulocefaliki refleks - oi ostaju u istom polo-
aju pri pokretima glave (rotacija i fleksija) -
"refleks lutkinih oiju"
- vestibulookularni refleks - izostanak nistagmusa
pri ubrizgavanju ledene vode u spoljanji uni
kanal koji mora biti prohodan a bubna opna
ouvana
- refleks kaljanja - izostanak pojave kalja na
draenje traheje kroz tubus
- okulokardijani refleks - izostanak usporenja
srane frekvencije pri pritisku na one bulbuse
- izostanak ubrzanja srane frekvencije na intra-
vensko davanje 2 mg Atropina
- izostanak respiratornih pokreta po iskljuivanju
sa respiratora u trajanju od 10 minuta i pored
poveanja parcijalnog protiska pCO2 preko 50
mmHg (6,7 kPa). Izvodi se tako to se bolesnik
odvoji od respiratora a obezbedi mu se difuziona
oksigenacija preko kanile, stavljene kroz tubus sa
protokom 100% kiseonika od 6 litara u minutu.
Na zakon propisuje da se navedeni nalazi dopu-
njuju EEG pregledom kao i angiografskim i radio-
izotopskim ispitivanjem modanog protoka. Kao
dopunski indikator smrti modanog stabla u novije
vreme se koriste ispitivanja evociranih potencijala
meu kojima su najvaniji i najindikativniji
auditivni evocirani potencijali modanog stabla
(BERA).
Dijagnoza modane smrti mora biti postavljena,
nezavisno, od dva iskusna lekara od kojih jedan
treba da je neurolog ili neurohirurg a drugi aneste-
ziolog i oni treba da obave po dva pregleda u
razmaku od nekoliko sati. Sa postavljanjem ove
dijagnoze ne treba uriti i ne treba je postaviti
ranije od 24 sata od nastanka kome i apneje.

Pitanja i odgovori u neurolokoj ambulanti:
da li bolesnik ima komu strukturne ili meta-
boliko-toksine etiologije?
da li ima udruena potencijalno ivotno-ugroa-
vajua oboljenja?
kakvu ulogu poremeaj stanja svesti moe imati
u razvoju i pogoranju tih oboljenja?
gdje je mogua lezija modanog parenhima?

PROGNOZA
generalno gledano prognoza metabolikih,
toksikolokih pa i infektivnih uzroka kome je
bolja od strukturnih oboljenja koji vode razvoju
ovog stanja
ako u duem periodu nakon nastanka izostaju
pupilarni, kornealni i okulovestibularni odgovo-
ri prognoza je izuzetno ozbiljna
lo ishod imaju bolesnici sa odsutnim korne-
alnim refleksom, atonijom ekstremiteta i odsus-
tvom kortikalne komponente somatosenzornih
evociranih potencijala

Doc. dr Toplica LEPI
Klinika za neurologiju
Vojnomedicinska akademija
ul. Crnotravska 17
11000 Beograd

LITERATURA

1. Velikovi A. Urgentna stanja u neurologiji, 1996,
1-39
2. Feske SK: Coma and confusional states: emergency
diagnosis and management. Neurol Clin. 1998:
16(2): 237- 56.
3. Malik K, Hess DC. Evaluating the comatose patient:
rapid neurologic assessment is key to appropriate
management. Postgrad Med 2002;111(2):38-55
4. Demchuk AM, Krieger DW. Mass effect with cere-
bral infarction. Curr Treat Options Neurol 1999;
1(3):189-99
5. Adams R.D.,Victor M. Coma and related disorders
of consciousnes, Principles of neurology, Compa-
nion handbook, fourth edition, 1991,138-148
6. G Teasdale, B Jennet: Assessment of coma and
impaired consciouness: a pratical scale, Lancet 2:81-
84, 1974
7. Ropper Alan M./Marthin Joseph B., Coma and other
disorders of consciousnes, Harrison's principles of
internal medicine, lnternational edition, 1987,1 14-
120
8. Jovii A. Sindrom poremeene svesti, Hitna stanja
u internoj medicini,1986,589-599
9. ordjevi D. Oboljenja nervnog sistema,Vojna
interna medicina,1982,450-452.

COMA DIAGNOSIS, DIFFERENTIAL DIAGNOSUS AND TREATMENT

Toplica LEPIC, Ranko RAICEVIC
Clinic of Neurology, Academy of Military Medicine, Belgrade

ABSTRACT Consciousness is an integral functi-
on comprising and predisposing regulatiion of all
other psychical functions. Consciousness is featu-
red by: quality (thorough psychical functions) and
quality (state of vigilance). Types of quantitative
consciousness (somnolence, soporific, coma, syno-
pe), qualitative (consciousness stricture, dissocia-
tion, anxiety), paroxysmal and convulsive consci-
oussness disorders (epilepsy). Coma is the state of
unconsciousness from which the patient cannot be
awakened by external stimuli. Coma results from
malfunction consequence: ARAS or cortex of both
hemispheres. Due to difficulties in cosciousness
disorders and its problem identification (somnolen-
ce, soprific, coma, syncope) and the ways how to
evade wrong clinical finding,

Glasgow Coma Scale has been made, used as an
instrument for unconsciousness state estimation.
Differential diagno-stic coma can be followed by
focal and lateral indications in neurological
finding, without focal and lateral indications but
followed by meningeal irritation indication and
finally, coma without focal neurological indica-
tions and meningeal stimuli. Urgent therapeutic
measures refer to: bronchial tubes, adequate venti-
lation, adequate circulation, blood sample taking
for laboratory analysis and reversible coma causes
treatment (hypoglycaemia, opiate overdosing, alco-
hol and tranquillizer overdosing, encephalopathy),
epyleptic attack treatment, gas analysis of blood.
Key words: consciousness disorder, coma, diagno-
sis, therapeutic measures

ORIGINALNI RAD UDK: 616.831-005.1-079.4

DIFERENCIJALNA DIJAGNOZA MODANOG UDARA U
PREHOSPITALNIM USLOVIMA

Dragana KULJI OBRADOVI, Svetlana OKOVI,

Milan LABUDOVI

Specijalna Bolnica za vaskularne bolesti mozga Sveti Sava, Beograd

Kratak sadraj
Savremeni trendovi u medicini ukazuju na potrebu da se modani i srani udar svrstaju u isti red hitnosti. U
obe bolesti od vitalnog je znaaja da se to pre postavi prava dijagnoza i primene potrebne dijagnostike i
terapijske mere. Cilj naeg rada je analiza prehospitalne trijae pacijenata sa sumnjom na akutni modani
udar. Ispitivanjem su obuhvaeni pacijenti upueni u prijemno-trijanu slubu Bolnice za vaskularne bolesti
mozga Sveti Sava. Svi pacijenti su pregledani od strane neurologa, a po potrebi su raeni: internistiki
pregled, EKG, laboratorijske analize i neurovizuelizacione metode (CT mozga). Analizom podataka
pokazano je da je u toku 2005. godine u prijemnoj slubi pregledano 13.664 pacijenta, a od toga je na
hospitalnom leenju zadrano 7099 (51,9%), a slian procenat je i u prvoj polovini ove godine (51,1%).
Procenat primljenih pacijenata je bio vei u sluaju kada je pacijent upuen od strane lekara SHP (67,7%),
nego od lekara DZ (38,9%). Meu pacijentima koji nisu hospitalizovani, najee dijagnoze su bile: stanje
nakon modanog udara (25%), demencija (15,8%), prvi i jedini TIA (11,8%), krize svesti (11,8 %),
epileptini napad (6,6%), glavobolja i hipertenzija (5,7%). Uputna dijagnoza se u 46,7% sluajeva poklapala
sa naom dijagnozom kod pacijenata koji nisu hospitalizovani. Na osnovu pokazanih rezultata zakljuili smo
da skoro polovina upuenih pacijenata u nau prijemnu slubu nema indikacije za hospitalizaciju i da je taj
procenat manji u sluajevima pacijenata upuenih od strane lekara SHP. Najee dijagnoze kod pacijenata
koji nisu hospitalizovani su: stanje posle MU i demencija.
Kljune rei: modani udar, urgentno stanje, prehospitalna trijaa, diferencijalna dijagnoza

UVOD

Savremena medicinska shvatanja svrstavaju mo-
dani udar (MU) meu bolesti od posebnog znaaja.
Svetska zdravstvena organizacija (WHO) zapoela
je brojne epidemioloke studije kojima pokuava
da ispita uestalost ove najee neuroloke bo-
lesti. Prva studija koja na svetskom nivou prati
epidemiologiju MU je The Global Burden of
Disease (GBD) studija WHO. S obzirom da se
incidenca i prevalenca MU znaajno razlikuje iz-
meu zemalja na raliitom stepenu razvoja, dizaj-
nirana je Stepwise Approach to Stroke Survei-
llance (WHO STEPS Stroke) studija koja pokuava
da povee regionalne, nacionalne i internacionalne
organizacije radi boljeg praenja MU.
Svake godine 15 miliona ljudi u svetu doivi
modani udar (MU), a 60-65% obolelih ili umire
ili ima trajne posledice MU. To znai da oko 5, 5
miliona ljudi godinje umre zbog posledica MU.
Naalost, u naoj zemlji do sada nisu raene
ozbiljne studije incidence i prevalence MU to
onemoguava dobijanja prave slike koliki je znaaj
ove bolesti.
Savremeni trendovi u medicini ukazuju na potrebu
da se modani udar svrsta u isti red hitnosti kao
infarkt srca. U obe bolesti od vitalnog je znaaja da
se to pre postavi prava dijagnoza i primene
potrebne dijagnostike i terapijske mere.
Da bi se omoguio adekvatan tretman pacijenata sa
MU, neophodno je da se prehospitalno sprovede
dobra trijaa kako se ne bi izgubilo dragoceno
vreme [1].
Brojne su studije koje se bave razlozima za kasno
stizanje pacijenta u ustanove za MU [2, 3, 4, 5].
Ameriko udruenje za MU analiziralo je tretman
630.402 pacijenata koji su dovedeni u urgentni
centar. Oni koji su dovedeni kolima HP pregledani
su ranije, ee i bre im je uraena dijagnostika i
bre je obavljen prijem u bolnicu, a samim tim
ranije su primenjene terapijske procedure [6].
Studija raena u UK pokazala je da meu
pacijentima dovedenim zbog sumnje na MU u 63%
sluaja ta sumnja nije potvrena. Analizom
dijagnoza tih pacijenata pokazano je da je 24%
imalo sinkopu, 14% epi napad, 14% febrilno
stanje, a kod 12% pacijenata nalaz je ukazivao na
psihosomatske tegobe [7].
DIFERENCIJALNA DIJAGNOZA MO@DANOG UDARA U PREHOSPITALNIM USLOVIMA

CILJ RADA:

Analiza prehospitalne trijae pacijenata sa sum-
njom na akutni modani udar.

METOD RADA

Naim ispitivanjem obuhvatili smo sve pacijente
upuene u prijemno-trijanu slubu Bolnice za
vaskularne bolesti mozga Sveti Sava u periodu
od 01.03. do 31.05. 2006. godine. Svim pacijenti-
ma je uraen standardni neuroloki pregled, a po
potrebi su raeni: internistiki pregled, EKG,
laboratorijske analize i neurovizuelizacione metode
(CT mozga). Na osnovu rezultata navedenih ispi-
tivanja, postavljana je dijagnoza i doneta odluka o
potrebi hospitalizacije u naoj bolnici. Daljoj
statistikoj analizi podvrgnuti su pacijenti koji su
upuena u prijemnu ambulantu pod sumnjom na
modani udar, a kod kojih je neurolokim pregle-
dom i dopunskim analizama pokazano da nisu
imali akutni modani udar.

REZULTATI

U toku 2005. godine u prijemno-trijanoj slubi
Bolnice Sveti Sava pregledano je 13.664
pacijenta, a od toga je na hospitalnom leenju
zadrano 7.099 (51,9%).
U prvoj polovini 2006. godine procenat primljenih
pacijenata je slian (51,1%). Procenat pacijenata
kod kojih je postavljena dijagnoza MU i koji su
primljeni na hospitalno leenje bio je vei u sluaju
kada je pacijent upuen od strane lekara SHP
(67,7%), nego od lekara DZ (38,9%). Meu
pacijentima koji su doli sami, bez lekarskog uputa
procenat primljenih je bio 50%.
Posebno je analizirana grupa pacijenata kod kojih
nije postavljena dijagnoza MU.
Meu pacijentima koji nisu hospitalizovani
najee su postavljene dijagnoze prikazane na
grafikonu 1. U 25% pacijenata postavljena je
dijagnoza hroninih posledica modanog udara,
demencija u 15,8%, prvi i jedini TIA u 11,8%,
krize svesti u 11,8 %, epileptini napad u 6,6%,
glavobolja u 5,7% i hipertenzija u 5,7% pacijenata.
Pored navedenih dijagnoza u reim sluajevima
dijagnostikovana su i stanja hipoglikemije, azote-
mije, kaheksije, febrilnosti, kao i povrede glave,
tumori mozga, Parkinsonova bolest, periferne
neuropatije i drugo.
Analizom uputnih dijagnoza pacijenata koji nisu
primljeni, pokazano je da se ona u 46,7% sluajeva
poklapala sa dijagnozom postavljenom u naoj
prijemno-trijanoj slubi (Grafikon 2.).

DISKUSIJA

Svakodnevno se u prijemno-trijanoj slubi Bolni-
ce Sveti Sava pregleda oko 40 pacijenata, a
analizom naih podataka uoili smo da skoro svaki
drugi pacijent nema MU, niti indikacije za hitnu
hospitalizaciju. Postavilo se pitanje koji je razlog
da toliki broj pacijenata bude neadekvatno upuen.
Da li se radi o pogreno postavljenoj dijagnozi, ili
o tano dijagnostikovaj bolesti, ali koja se ne lei u
naoj ustanovi? Meu pacijentima koji nisu
hospitalizovani u 46,7% sluajeva dijagnoza lekara
koji je uputio pacijenta podudarila sa naom
dijagnozom. Miljenja smo da ovaj podatak govori
da pod uticajem porodice, pacijenata ili zbog
nemogunosti da pacijenta upute u adekvatnu
ustanovu, lekari upuuju pacijente u nau bolnicu
svesni injenice da se ne radi o akutnom MU.
Nedostatak ustanova koje bi se bavile problemima
hroninih bolesnika, ili pacijenata u terminalnim
stanjima mogao bi da objasni upuivanje ovih
pacijenata u nau ustanovu, ali se ne moe zane-
mariti ni sve ea pojava da porodica obolelog
nije spremna, ili sposobna, da se stara o svom
obolelom lanu i insistira da se pacijent hospita-
lizuje.
Nije mali broj pacijenata koji su upueni sa
simptomima drugih neurolokih bolesti (glavobo-
lja, vrtoglavica, epilepsija, Parkinsonova bolest,
periferne neuropatije itd). Mnogi od ovih paci-
jenata upueni su na hospitalno leenje, a da pre
toga nije obavljen neuroloki pregled u primarnoj
zdravstvenoj ustanovi. Mogui razlozi su dugo
ekanje na neuroloki pregled u DZ i nedostupnost
pomonih dijagnostikih procedura.
Meu pacijentima koji su upueni pod sumnjom na
AMU koji nije potvren (53, 3%) najvei je broj
onih koji su ranije imali MU (25%), ali je
pogoranje nastalo iz razloga koji nisu bili
povezani sa modanom lezijom. Ovaj podatak nam
je ponovo ukazao na praksu da pacijenti koji su
preiveli MU i kod kojih je zaostao neuroloki
deficit u raznim bolestima koje dovode do
pogoranja njihovog opteg stanja, budu upueni
neurologu, bez detaljnijeg pregleda somatskih

znakova (glikemije, azornih materija, tenzije, pul-
sa, telesne temperature).
Zanimljiv je podatak da je procenat primljenih
bolesnika razliit, u zavisnosti od slube koja je
upuivala pacijenta. Meu pacijentima koji su
upueni od strane lekara SHP vei je procenat
hospitalizovanih, to ukazuje na bolju trijau u
odnosu na lekare primarne zatite. Meu pacijen-
tima koji su doli bez uputa, procenat primljenih je
bio 50%. Miljenja smo da su porodica i pacijent
prepoznavali simptome MU u relativno zadovo-
ljavajuem stepenu, ali da je neophodna dalja
edukacija stanovnotva.
Brzina zbrinjavanja pacijenata sa MU predstavlja
kljuni momenat koji odreuje terapijski pristup,
ishod i oporavak obolelih od MU. Uvoenjem
trombolitike terapije u neuroloku praksu i pojma
terapijskog prozora jo vie je potenciran znaaj
pravilnog prepoznavanja znakova MU od strane
pacijenata i porodice, adekvatne trijae od strane
lekara primarne slube, brzog transporta, hitne
dijagnostike u ustanovama za MU i to ranijeg
uvoenja terapije. Sve karike u lancu zbrinjavanja
pacijenta sa MU moraju da koordinisano i efikasno
obavljaju svoju ulogu. Po Amerikom Nacional-
nom vodiu za MU pacijentu sa sumnjom na MU
treba uraditi CT pregled mozga u periodu do 25
minuta od dolaska u bolnicu. S obzirom na to da je
pre CT pregleda potrebno uzeti detaljnu auto i
hetero anamnezu i obaviti neuroloki pregled,
jasno je da na pregled u ustanovu za MU treba da
stiu dobro trijairani pacijenti. Svaki pregled
pacijenta koji bi trebalo da bude zbrinut na drugi
nain, oduzima dragoceno vreme potrebno za brzo
zbrinjavanje pacijenta sa akutnim MU.

ZAKLJUAK

Skoro polovina pacijenata upuenih u nau
prijemnu slubu nema indikacije za hospitalizaciju.
Taj procenat je manji u sluajevima pacijenata
upuenih od strane lekara SHP, to ukazuje na
bolju trijau u ovoj slubi. Kod polovine pacijenata
koji nisu hospitalizovani dijagnoza je bila ade-
kvatno postavljena, a razlozi za njihovo upuivanje
su razliiti. Najee dijagnoze kod ovih pacijenata
su stanje posle MU i demencija. Miljenja smo da
je u prehospitalnoj trijai neophodno iskljuiti
stanja koja takoe zahtevaju urgentno leenje, ko-
ristiti skale koje pomau u boljem prepoznavanju
MU i boljom organizacijom zdravstvene slube
omoguiti racionalno i adekvatano zbrinjavanje
najteih bolesnika.

Dragana KULJI-OBRADOVI
Specijalna Bolnica za vaskularne bolesti mozga
Sveti Sava
ul. Nemanjina 2,
11000 Beograd
Tel +381 11 2642-358
E-mail: dragana.kuljic@svetisava.org.yu

LITERATURA

1. The National Institute of Neurological Disorders and
Stroke rt-PA Stroke Stady Group. A system
approach to immediate evaluation and management
of hyperacute stroke. Experience at eight centers and
implications for community practice and patient
care. Stroke 1997; 28:1530-40.
2. Srivastava AK, Prasad K. A study of factors
delaying hospital arrival of patients with acute
stroke. Neurology India 2001;49(3):272-6.
3. Schroeder R. Hospital Arrival Time Factor for
Stroke Patients. J Neurosci Ners 2004;36(3):136-41.
4. Davalos A, Castillo J, Mavtinaz E. Delay in
neurological attention and stroke outcome. Stroke
1995;26:2233-7.
5. Jorgensen HS, Nakayama H, Reith J et al. Factors
delaying hospital admission in acute stroke: The
Copenhagen stroke study. Neurology 1996;47: 383-
7.
6. Mohammad M. Stroke patients arriving to ER by
ambulance treated differently than walk-ins.
American Stroke Association meeting report 2006.
7. Ford GA, Mohd Nor D. Diagnostic sensitivity of
recognition of stroke in the emergency room
(ROSIER) scale compared to other stroke reco-
gnition instruments in an emergency room setting.
XVIIIth World Congress of Neurology report 2005.


PREHOSPITAL EVALUATION OF STROKE SUSPECTED PATIENTS

Dragana KULJI OBRADOVI, Svetlana OKOVI, Milan LABUDOVI

Sveti Sava Hospital, Belgrade

INTRODUCTION: A stroke (CVA) should be
treated as an emergency like myocardial infarct.
Early neurological attention and medical treatment
are associated with better finctional outcome.
AIM: The aim of our study was to investigate how
suspected stroke patients were prehospitally eva-
luated.
METHODS: All stroke suspected patients admi-
tted to Emergency Room (ER) of Sveti Sava
Hospital from March to May 2006 were included.
All patients were examined by a neurologist and
internal medicine specialist. Some od them got
diagnostic imaging (brain CT), laboratory tests,
EKG etc.
RESULTS: During 2005, 13.664 patients with
suspected stroke were admitted in our ER. Only
51,9% of them, fulfilled the criteria for diagnosis
of stroke and entered the hospital. During this year
the percent was similar (51,1%). The percent of
admitted stroke patiens was higher in those
arriving by EMS (67,7%), than by general practice
(38,9%). Commonest stroke mimics were: post-
stroke state (25%), dementia (15,8%), TIA
(11,8%), consciousness disorder (11,8 %), epilepsy
(6,6%), headache or hypertension (5,7%). Fourty-
seven percent of patients who were not admitted to
the hospital were correctly prehospitally evaluated.
CONCLUSION: About half of patients with
suspected stroke who arrived in our hospital were
not admitted to hospital. The percentage of admi-
tted stroke patiens was higher in those arriving by
EMS. Post stroke state and dementia were the most
common diagnosis with not-admitted patients.

Key words: stroke (CVA), emergency, prehospital
evaluation

0
5
10
15
20
25
S
t
.
p
o
s
t

M
U
D
e
m
e
n
c
i
j
a
T
I
A
G
u
b
i
t
a
k

s
v
e
s
t
i
E
p
i
G
l
a
v
o
b
o
l
j
a
H
T
A

GRAFIKON 1. Najee dijagnoze pacijenata kod kojih nije potvrena sumnja na MU

Primljeni
Nisu primljeni dijagnoza
se podudara
Nisu primljeni dijagnoza
se ne podudara

GRAFIKON 2. Procenat primljenih pacijenata
ORIGINALNI RAD UDK: 616.831-005.1-083.98(497.11)

DA LI JE MODANI UDAR URGENTNO STANJE U SRBIJI?

Melita KOSJERINA, Sneana BOGUNOVI, Marija TOI, Zagorka MAKSIMOVI,
Nada EMI VANDLIK, Slavoljub IVANOVI
Gradski zavod za hitnu medicinsku pomo Beograd

Kratak sadraj
Cilj rada je da se analizira prepoznavanje, transport i prehospitalna terapija bolesnika sa akutnim modanim
udarom (AMU). Analizirane su dve grupe poziva u periodu jun decembar 2005. Prouavani su uestalost i
tanost postavljanja dijagnoze lekara na centrali, vreme neophodno ekipama od trenutka prijema poziva do
transporta u bolnicu i primenjena prehospitalna terapija. Od 2470 poziva 90 (3,64%) je primljeno kao sumnja
na modani udar. Dijagnoza AMU je u 64 (71,11%) potvrena od lekara na terenu. Samo 6% sluajeva je
primljeno kao poziv prvog reda hitnosti. Najei simptomi i znaci koju su ukazivali na pojavu AMU bili su
paraliza jedne strane tela 36%, poremeaj govora 30%, krize svesti 13%, vrtoglavice uz nesvestice 7%,
glavobolje 5% i ostalo 9%. 1744 bolesnika (86,4%) sa AMU je odmah transportovano u bolnicu. Vreme koje
je trebalo ekipama GZZHMP od prijema poziva do predaje bolesnika u zdravstvenu ustanovu je bilo od 15
do 86 minuta, u proseku 40 minuta. Antihipertenzivnu terapiju je primilo 22% bolesnika i to 17% je primilo
Lasix, 3% ACE inhibitore i u 2% bolesnici su primili Nifelat R.Do skoro akutni modani udar se nije tretirao
kao bolest prvog reda hitnosti u Srbiji. Znaajna je injenica da su lekari na centrali u 71,11% postavili tanu
dijagnozu AMU i da veina bolesnika stie do zdravstvenih ustanova u proseku za 40 minuta.
Kljune rei: akutni modani udar (AMU), hitno stanje, prepoznavanje AMU, vreme transporta AMU

UVOD

Zbog slabog poznavanja fiziologije mozga lekari u
Hipokratovo vreme modani udar su posmatrali
kao akt stranog nasilja bogova. Bogaljski udar kao
oblik monog oruja nazvan je apopleksijom koja
se vekovima koristila kao izraz za bilo koji oblik
paralize. Tako je bilo sve do XVII veka kada je
Johann Jacob Wepfer, zahvaljujui autopsijskim
nalazima, postavio hipotezu da razarajui efekti
modanog udara nastaju zbog krvarenja u mozgu.
On je bio prvi koji je ukazao da simptomi mogu
biti prouzrokovani i blokadom krvnih sudova
mozga koji dopremaju hranljive materije ovom
delikatnom organu. Uprkos tome to je Wepferova
hipoteza kasnije potvrena od strane istraivaa i
lekara nain leenja je bio ogranien. Tako je bilo
sve do 1996. kada je FDA u USA odobrila primenu
rekombinantnog tkivnog aktivatora plazminogena
(rtPA) NINDS. Ali i dalje, zbog odlaganja u
prepoznavanju i postavljanju dijagnoze, samo 2 do
5% obolelih ima korist od primene trombolitike
terapije [1,2].
"Vreme je mozak" termin je koji ukazuje na kratak
terapijski prozor od tri sata, te je AMU bolest koja
se lei po prvom redu hitnosti. U ovakvom pristu-
pu gde je svaki trenutak vaan SHMP ima vodee
mesto. U korak sa vremenom u Srbiji je novembra
2004. godine izdat prvi Nacionalni vodi sa ciljem
da se pomogne lekarima na svim nivoima zdravst-
vene zatite u primeni adekvatnog prehospitalnog i
hospitalnog leenja AMU [3].

CILJ RADA

Cilj rada je bio:
1. da se vidi da li se AMU tretira kao bolest prvog
reda hitnosti u SHP Beograd
2. da se sagleda usaglaenost pretpostavljene
dijagnoze AMU od strane lekara na prijemu
poziva i postavljene dijagnoze lekara na terenu
koji rade u SHMP
3. da se utvrdi proteklo vreme koje je potrebno
hitnoj slubi da transportuje bolesnike kod kojih
je postavljena dijagnoza AMU na neko od
neurolokih odelenja u Beogradu
4. da se analizira terapija koja se primenjuje u
GZZHMP tokom prehospitalnog zbrinjavanja
pacijenta i njena usaglaenost sa Nacionalnim
vodiem.
DA LI JE MO@DANI UDAR URGENTNO STANJE U SRBIJI?

METOD RADA

Obraene su dve grupe poziva, prva od 2470
poziva iz prve polovine juna 2005. i druga od
50.032 poziva za period jun-decembar 2005. U
prvoj grupi praeno je da li se AMU tretira kao
bolest prvog reda hitnosti i usaglaenost pretpo-
stavljene dijagnoze pri prijemu poziva i postav-
ljene dijagnoze lekara na terenu. U drugoj grupi su
obraeni demografski podaci, vreme potrebno za
transport bolesnika i analizirana je primenjena
prehospitalna terapija.
Na osnovu svakog poziva postavljene su dijagno-
stike pretpostavke (telefonski uzeta anamneza od
bolesnika ili lana porodice, prehospitalna Cinci-
nnati skala za trijau poziva), a bolesnici sa mogu-
im AMU su voeni kao sumnja na modani udar.
Kriterijumi koji su korieni za postavljanje
sumnje na akutni modani udar bili su sledei: da li
postoji asimetrija lica, da li bolesnik ima smetnje u
govoru i da li postoji slabost ili trnjenje polovine
lica i tela to u principu odgovara kriterijumima iz
Cincinnati skale.
Za sve te bolesnike dobijeni su povratni podaci od
ekipa sa terena koji su potvrdili ili odbacili
dijagnostiku pretpostavku.
Lekari na terenu su ispunjavali specijalno dizajni-
rane protokole za bolesnike pod sumnjom na AMU
pa su na taj nain relevantna vremena, anamnes-
tiki i kliniki podaci i primenjena prehospitalna
terapija dokumentovani i statistiki obraeni.
Primenjene dijagnostike mere su poreene sa na-
vedenim merama u Nacionalnom vodiu.

REZULTATI

Tokom perioda prve polovine juna 2005. od 2470
poziva 90 je primljeno, od strane lekara na centrali,
kao sumnja na modani udar to iznosi 3,64% i po
uestalosti je na devetom mestu (Grafikon 1).
408
315
276
204
287
151
95 93 90
551
1.Srani, gui se
2.Pozlilo
3.Bol u grudima
4.Povrede i padovi
5.Poremeaji svesti
6.Astma
7.HTA
8.Karcinomi
9.Sumnja na AMU
10.Ostala stanja

GRAFIKON 1. Tegobe i dijagnostike pretpostavke
pri prijemu poziva
6% poziva je primljeno kao I red hitnosti, kao II
red hitnosti primljeno je 52%, dok su ostali pozivi
neoznaeni. Od lekara na terenu kod 64 bolesnika
ili u 71,11% sluajeva je ova dijagnoza potvrena.
Relativno veliki broj bolesnika kod kojih je
dijagnostikovan akutni modani udar, njih 36,
otkriven je u grupi poziva koji nisu primljeni kao
sumnja na modani udar. Tu se najee radilo o
bolesnicima poremeenog stanja svesti 21 (58%),
hipertoniarima 11(30%), dijabetiarima u 12%.
Sa ovom grupom bolesnika ukupno je u tom
periodu dijagnostikovano100 (4,04%) bolesnika sa
AMU na terenu. (Grafikon 2).
64
21
11
4
Sumnja na AMU Bez svesti HTA Dijabetiar, pozlilo

GRAFIKON 2. Bolesnici sa dijagnostikovanim AMU
U drugoj grupu poziva (50032) registrovano je
2019 bolesnika sa AMU, a od toga 1123 (55,62%)
ena i 896 (44,38%) mukaraca. Najuestalija sta-
rosna dob za ene je od 70 do 79 godine (22,68%),
a za mukarce od 60 do 69 godine (18,56%)
(Grafikon 3).
2 2
7 11
18
23
14
12
11
40 - 49 50 - 59 60 - 69 70 - 79 80 - 89
ene Mukarci

GRAFIKON 3. Bolesnici grupisani prema starosnoj
dobi i polu

Podatke lekarima na centrali i na terenu najee
su davali brani drugovi 627(31%), deca 585
(29%), roaci 363 (18%), bolesnici 262 (13%),
ostali 182 (9%).
Ispunjavanjem specijalno dizajniranog protokola
od lekara na terenu dobijali smo podatke i o naju-
estalijim simptomima i znacima koji su ukazivali
na AMU: oduzetosti jedne strane tela 36%, smetnje

govora 30%, vrtoglavice uz nesvestice 7%, krize
svesti 13%, glavobolje 5%, ostalo (disfagija, pore-
meaj vida.) u 9%. (Grafikon 4)

36%
30%
7%
13%
5%
9%
Oduzetost jedne polovine tela Smetnje u govoru
Vrtoglavica, nesvestica Kriza svesti
Glavobolja Ostalo

GRAFIKON 4. Simptomi i znaci AMU

Od faktora rizika najei su bili hipertenzija u
47%, puenje 17%, dijabetes mellitus 12%, povi-
ene masti u krvi 13%, a bez navedenih faktora
rizika je bilo 11% (Grafikon 5).

47%
11%
13%
12%
17%
HTA Puenje Diabetes mellitus Poviene masti u krvi Bez rizika

GRAFIKON 5. Faktori rizika

Uporeivanjem osnovnih naela navedenih u
prvom Nacionalnom vodiu za AIMU sa radom
lekara na terenu je uoeno sledee:

1. Odreivanje vitalnih znakova (TA, puls, telesna
temperatura, glikemija).

U GZZHMP prilikom svakog pregleda odreuje se
TA (Grafikon 6) i puls. Rutinski se ne radi mere-
nje telesne temperature.Temperatura se odreuje
kada dobijemo podatak da bolesnik ima povienu
temperaturu ili na to sami posumnjamo. Takoe se
rutinski ne odreeuje eer u krvi. Merenju glike-
mije pristupamo kada to diktira klinika slika tj.
simptomi i znaci koji ukazuju na hipoglikemiju.
Razlog tome je prvenstveno ekonomski (visoka
cena traka za glukometre koje Zavod nije ni pose-
dovao do pre tri godine).
2,1%
7,2%
9,3%
3,1%
9,3%
6,2%
8,2%
11,3%
9,3%
6,2%
3,1%
5,2%
2,1%
1,0%
1,0%
6,2%
9,3%
100 / 75 120 / 90 140 / 90 160 / 120 180 / 120 200 / 120 220 / 120 240 / 120 Bez
podataka
ene Mukarci

GRAFIKON 6. Naene vrednosti pritiska

2. Nacionalni vodi podrazumeva primenu O2 u
sluaju saturacije manje od 92% i to protokom od
3 L /min. U GZZHMP uglavnom ne sledimo ovu
smernicu iz razloga to se u sastavu opreme poje-
dinih sanitetskih vozila ne nalazi pulsni oksimetar
pomou kojeg bi odredili saturaciju kiseonika.
3. Savremeni stavovi za leenje povienog krvnog
pritiska bolesnika sa AIMU iz nacionalnog vodia
diktiraju da se primenjuju iskljuivo ACE inhibi-
tori (Enalapril, Kaptopril, Lizinopril) za vrednosti
sistolnog pritiska > 220 mmHg i dijastolnog do
140 mmHg. Za vrednosti dijastolnog pritiska preko
140 mmHg preporuuje se Nirmin. Analizom naih
protokola uoeno je da u 78% nije primenjena anti-
hipertenzivna terapija, a u preostalim sluajevima
kao lek izbora je bio Lasix u 17%, ACE inhibitor u
3%, Nifelat R 2% (Grafikon 7).

78%
17%
3%
2%
Bez terapije Lasix ACEinhibitori Nifelat

GRAFIKON 7. Primenjena antihipertenzivna terapija

Primene, ranije korienog leka, Manitola u preho-
spitalnom leenju u naem Zavodu nije bilo.
Vreme koje je trebalo ekipama GZZHMP od
prijema poziva do predaje pacijenta u zdravstvenu
ustanovu bilo je od 15min do 86 minuta, u proseku
oko 40 minuta.
1744 (86,4%) bolesnika sa akutnim modanim
udarom je odmah preveeno u bolniku ustanovu i
to 1152 (66%) u ZCVO Sveti Sava, 238 (15%) na
UC i 73 (4%) na neurologiju u KBC Zemun
(Grafikon 8).

Lekari na terenu uprkos susretanju sa brojnim
problemima (mali broj ekipa za grad koji ima
dvomilionsko stanovnitvo, saobraajna guva pra-
ktino tokom celog dana, udaljenost prebivalita i
do 50 km, objektivne okolnosti vezane za tran-
sport) zbrinjavaju bolesnika u proseku za 40 mi-
nuta.
66%
15%
4%
12%
3%
Bolnica "Sveti Sava"
Urgentni centar
Zemunska bolnica
Transport
Uput

Primena prvog izdatog Nacionalnog vodia se jo
nije u potpunosti inkorporirala u rad lekara na
terenu.
GRAFIKON 8. Transportovani bolesnici sa AMU

ZAKLJUAK
DISKUSIJA

Do skoro se akutni modani udar nije shvatao kao
bolest prvog reda hitnosti. Primenom stavova
Nacionalnog vodia za AIMU pristup ovoj bolesti
je izmenjen. Zahvaljujui novim postulatima pre-
hospitalnog zbrinjavanja AIMU se posmatra kao
urgentno stanje koje zahteva brz i adekvatan odgo-
vor neurlokih slubi zajedno sa SHMP.
Akutni modani udar je trei uzrok smrtnosti u
industrijski razvijenim zemljama i vodei je uzrok
invaliditeta i medicinskih trokova. Incidenca na
prostorima Evrope ima slini shemu pojavljivanja
147 novoobolelih na 100.000 mukarca u Londo-
nu, odnosno 81 za ene u Dijonu, Francuska. Zna-
ajno je da e globalna incidenca u narednom peri-
odu rasti, jer se predvia porast broja stanovnika
starijih od 65 godina sa 390 miliona na 800
miliona do 2025 predstavljajui tako 10% totalne
populacije [4]. U svetu, kao i kod nas postoji
problem koji se ogleda u nedovoljnoj edukaciji
stanovnitva, pogreno postavljenoj dijagnozi od
medicinskih radnika (tano postavljena dijagnoza
prilikom prijema poziva u nas je (71,11%). Prepo-
znavanje u jednoj ranije raenoj studiji od strane
dispeera bilo je svega 52% [5]. U GZZHMP na
prijemu poziva rade lekari, to bi moglo objasniti
razliku u uestalosti prepoznavanja. Posebno je
dosta interesantna velika grupa bolesnika kod kojih
nije postavljena sumnja na AMU prilikom prijema
poziva, ali je dijagnoza postavljena na terenu. Ovo
su preteno bili bolesnici sa optim neurolokim
poremeajima (koma, somnolencija) bez fokalnog
neurolokog nalaza koji bi ukazaivao na dijagnozu
akutnog modanog udara, ali i prijem poziva koji
su glasili "pozlilo na ulici, pad na ulici" Ovome
doprinosi i zdravstvena neprosveenost stanovni-
tva, a esto i nespremnost pozivaoca da sarauje sa
medicinskim osobljem na prijemu poziva.

Melita KOSJERINA
Gradski zavod za hitnu medicinsku pomo
Frana dEpere 5
11000 Beograd

LITERATURA

Stroke rtPA. Stroke Study Group. Tissue plasmi-
nogen activator for acute ischemic stroke. N Engl J
Med 1995; 333:1581- 87.
2. Albers G, Bates V, Clark W. Intravenous tissue-type
plasminogen activator for treatment of acute stroke:
the Standard Treatment with Alteplase to reverse
Streoke (STARS) study. JAMA 2000; 283: 1145
50.
3. Nacionalni vodi. Akutni ishemijski modani udar.
Beograd: Medicinski fakultet u Beogradu. CIBID;
2004.
4. Charles D.A. Variations in Stroke Incidence and
Survuival in 3 Areas of Europe. Stroke 2002;31:
2074 79.
5. Kothari R, Barsan W, Brott T, Broderick J, Ash-
brock S. Frequency and accurancy of prehospital di-
agnosis of acute stroke. Stroke 1995; 26: 937 941.


IS STROKE IN SERBIA A MEDICAL EMERGENCY?

Melita KOSJERINA, Sneana BOGUNOVI, Marija TOI, Zagorka MAKSIMOVI, Nada EMI
VANDLIK, Slavoljub IVANOVI
Emergency Medical Services of the City of Belgrade

AIM The aim of this study was to analyze the
recognition, transport and pre-hospital treatment of
patients with stroke.
METHODS Two groups of calls to dispatch
center between June 2005 and December 2005
were analyzed. We studied:

Frequency and accuracy of diagnosis of stroke
made by EMS dispatcher (physicians);
The time interval between the diagnosis and
admission to the neurology department;
Therapy initiated by emergency care physicians
during pre-hospital treatment.

RESULTS Out of 2.470 calls 90 (3.64%) were
received as suspected stroke. The diagnosis of
stroke was confirmed by the EMS physicians at the
scene in 64 (71.11%) patients. Only 6% of cases
received a high-priority response.

The most frequent symptoms that were leading to
the diagnosis of a stroke were: paralysis of one
side of the body (36%), speech problems (30%)
and disturbances of consciousness (13%) 86.4%
patients with stroke were immediately transported
to the hospital. The time interval between receiving
the call and admission to the hospital was between
15 and 86 minutes, with an average of 40 minutes.
Antihypertensive therapy received 22% of patients,
17% received diuretic, 3% ACE inhibitors, 2%
nifedipin.
CONCLUSION Until recently, an acute stroke
was not considered to be the first line emergency
in Serbia. However, dispatchers initial diagnosis
was confirmed in 71.11% of our cases and the
majority of patients with stroke were admitted to
the neurology department within 40 minutes of an
initial call.
Key words: acute stroke, first line emergency,
recognition, time, transport


PREHOSPITALNI DIJAGNOSTIKOTERAPIJSKI PROTOKOL U
MODANOM UDARU KOLIKO GA SE PRIDRAVAMO?

Ivana ILI, Radica KRSTI, Duan GOSTOVI, Goran IVKOVI, Mile DOBROSAVLJEVI
Zavod za hitnu medicinsku pomo, Ni

Kratak sadraj
Cilj rada je da pokae da li se u ZHMP Ni u dovoljnoj meri pridravamo preporuenog protokola u
dijagnozi CVI. Protokol podrazumeva: opti internistiki i orijentacioni neuroloki pregled, registrovanje
EKG-a, kontrolu glikemije, merenje TT. Retrospektivno je analiziran terenski protokol ZHMP Ni u periodu
od 21.6.2005 god do 31.12.2005.god. Predmet istraivanja bili su pacijenti kod kojih je postavljena radna
dijagnoza novonastalog modanog udara. U periodu od 21.6.2005 god do 31.12.2005 god 100 pacijenata je u
pratnji lekarske ekipe transportovano do Neuroloke klinike KC Ni. U razmatranje su uzeti samo pacijenti
sa radnom dijagnozom: CVI, TIA. U 97% uraen je opti internistiki pregled sa kontrolom TA.
Orijentacioni neuroloki pregled uraen je u 73% ispitanika, kontrola glikemije kod 23%, EKG kod 24%, a
merenje TT samo kod 2% pacijenata. I EKG i UK uraeni su kod 12% pacijenata. Rezultati pokazuju da se
preporueni protokol u dijagnozi CVI ne potuje u dovoljnoj meri. Oigledno jo nismo svesni znaaja
standardizacije u dijagnostici. Za pacijente sa CVI, imperativ nije samo brz transport, ve i brza dijagnostika,
u kojoj hitna pomo ima svoju ulogu. Na taj nain smanjujemo vremenski period do primene fibrinolitike
terapije i time direktno utiemo na kvalitet ivota ovih pacijenata.
Kljune rei: CVI, prehospitalni protokol, terapija

UVOD

Do pre nekoliko godina AMU je posmatran kao
beznadeno oboljenje, bez mogunosti za adekva-
tno preventivno i terapijsko delovanje. Takvo
shvatanje oteavalo je brzo zapoinjanje terapije i
adekvatno prehospitalno zbrinjavanje ovih pacije-
nata, kao i nastavak terapije u hospitalnim uslo-
vima. 1995.god. objavljena je NINDS studija, koja
je pokazala znaajnu korist za ove pacijente od
primenjenog fibrinolitika u prva tri sata od nastan-
ka modanog udara.

CILJ RADA

Cilj rada je bio da pokaemo da li se u dovoljnoj
meri pridravamo preporuenog prehospitalnog
dijagnostiko-terapijskog protokola u vodiu za
modani udar.

METOD RADA

Uraena je retrospektivna analiza protokola teren-
skih intervencija ZHMP Ni za period 21.06.2005.
do 31.12.2005. god. Ispitivanjem je obuhvaeno
100 pacijenata sa radnom dijagnozom: CVI, TIA,
hemiplegia, hemipareza, aphasia.
Ispitivani su sledei parametri:

vreme od prijema poziva do polaska
odravanje vitalnih parametara
internistiki pregled
oksigenacija
i.v. linija
EKG
korekcija ritma
registrovanje glikemije i tretman
merenje temperature i korekcija

REZULTATI

U periodu od 21.6.2005. god. do 31.12.2005. god.
100 pacijenata je u pratnji lekarske ekipe trans-
portovano do Neuroloke klinike KC Ni. U raz-
matranje su uzeti pacijenti sa radnom dijagnozom:
CVI, TIA, hemiplegia, hemipareza, aphasia.
Proseno vreme od trenutka kada je poziv primljen
do polaska ekipe je 6,5 minuta. 23% poziva
kategorisano je kao I red hitnosti, 42% kao II red
hitnosti i 35% kao III red hitnosti (Tabela 1).

PREHOSPITALNI DIJAGNOSTI^KO-TERAPIJSKI PROTOKOL U MO@DANOM UDARU KOLIKO GA SE PRIDR@AVAMO

TABELA 1 Vreme od trenutka prijema poziva do polaska ekipe na intervenciju, po stepenu (redu) hitnosti

I red II red III red
Do 1 min. 19 (82,6%) 16 (38,0%) 2 (5,7%)
Do 2 min. 1 (4,34%) 8 (19,0%) 3 (8,57%)
Do 5 min. 2 (8,7%) 10 (23,8%) 7 (20,o%)
Do 10 min. 0 (0%) 2 (4,76%) 9 (25,9%)
> 10 min. 1 (4,34%) 6 (14,28%) 14 (40%)

Endotrahealno je intubirano 1% pacijenata, aspirirano 2% i.v. put otvoren kod 48% pacijenata, O2 ukljuen
kod 15%, rehidracija kod 13% ispitanika. Internistiki pregled obavljen je u 97%, obaranje TA kod 19%
(Lasix 11%). EKG je uraen kod 24% ispitanika i korekcija ritma kod 2%pacijenata. Neuroloki pregled
obavljen je u 73% pacijenata. Glikemija je uraena kod 23% pacijenata. I glikemija i EKG uraeni su kod
12% ispitanika. Telesna temperatura je izmerena kod samo 2% pacijenata. Najei, prehospitalno ordinirani
lekovi prikazani su u Tabeli 2, dok nita od terapije nije primenjeno ak u 29% ispitanika.

TABELA 2 Najee ordinirani lekovi su :

Vit. C Aminoph. Lasix Manitol Zorkapt. Dexason Klometol Bensedin Ranisan Diklofenak
33 24 11 9 7 5 4 3 3 2

DISKUSIJA

U protokol SHMP Nia postavljena je klasifikacija
prijema poziva po redu hitnosti:

I red hitnosti
Poziv prvog reda oznaava pacijente koji su vital-
no ugroeni i kojima je neophodna struna medici-
nska pomo u najkraem moguem roku. Kao prvi
red hitnosti oznaava se:
naprasna srana smrt
prestanak disanja (poplaveo), prestanak rada
srca, gubitak svesti
ujed zmije
udar struje i groma
utapanje
veanje
zadavljenje stranim telom
opekotine sa zahvatanjem velike povrine tela
rane naneene vatrenim i hladnim orujem
masivna krvarenja iz spoljanjih otvora
posekotine ekstremiteta sa obilnim krvarenjem
traumatske amputacije ekstremiteta
poziv sa javnog mesta kada je pacijent bez
svesti, kao i podaci da ne die, ili je poplaveo
saobraajni udes
pad sa visine
alergija bez svesti
trovanje bez svesti
kome nepoznatog uzroka
konvulzije i guenja kod dece
prvi epi napad
poroaj u toku (kontrakcije sa ponavljanjem na
5 minuta)
otvoren prelom dugih kostiju
Na poziv prvog reda hitnosti ekipa kree u prvom
minutu.

II red hitnosti
Pozivom drugog reda oznaeni su pacijenti iji
simptomi ukazuju na poremeaj zdravstvenog sta-
nja koji posredno moe da dovede do ugroavanja
ivota. Kao drugi redovi hitnosti oznaavaju se:
iznenadan i jak bol u grudima
iznenadan i jak bol u trbuhu
akutna komplikacija eerne bolesti
log
epi napad kod pacijenata koji boluje od
epilepsije
alergija (kone promene) kod svesnog pacijenta
koji normalno die
teak astmatian napad (sa znacima pogoranja
bolesti, preznojen, konfuzan)
sumnja na edem plua

hipertenzivna kriza
jaka i iznenadna glavobolja praena povra-
anjem
poroaj u toku (kontrakcije na 10 i vie minuta)
manje povrede koje ne krvare (povreda koe)
manje sekotine kod stabilnog pacijenta (svestan
i orjentisan)
oseaj guenja praen poremeajem svesti (kon-
fuzan, preznojen, pomodreo, ubrzanog disanja,
zauzima prinudni poloaj.
Na poziv drugog reda hitnosti ekipa polazi odmah
ukoliko je slobodna, sa pravom da dispeer moe
da saeka oslobaanje druge ekipe 10 minuta.

III red hitnosti

Pozivom treeg reda hitnosti oznaeni su pacijenti
koji boluju od hroninih bolesti i koji se ale na
tegobe vezane za osnovnu bolest, koji uzimaju ve
odreene lekove i trenutno ne mogu da odu kod
svog lekara (no, nedostatak prevoznog sredstva,
oteano pokretan). Kao trei red hitnosti oznaava
se:
hipertenzija bez znakova komplikacija
bol u stomaku poznate etiologije (bubreni na-
pad, una kolika)
bol u grudima bez karakteristika ishemijske
bolesti srca
poviena temperatura
kaalj
povraanje i proliv
guenje kod svesnog pacijenta bez objektivnih
znakova pogoranja.
Na poziv treeg reda hitnosti ekipa izlazi sa
pravom da dispeer moe da saeka dozvoljenih 30
minuta i vie do oslobaanja druge ekipe.
Nai rezultati pokazuju da je proseno vreme od
trenutka kada je poziv primljen do polaska ekipe je
6,5 minuta, i to:
U prvih 10 min. 81%
U prvih 5 min. 71%
U prva 2 min. 62%
U 1 min. 38%
Analiza reprezentativnog statistikog uzorka iz
2005. god. od 3.220 pacijenata pokazuje da je
stizanje ekipa SHMP na lice mesta, procentualno
rasporeeno po petominutnim intervalima i redo-
vima hitnosti sledee:
Za prvi red hitnosti: od 0-5 minuta: 67, 2%, od 6-
10 minuta: 24,45%, od 11-15 minuta: 5,4% i od
16-20 minuta 1,8%.
Za drugi red hitnosti: od 0-5 minuta: 23,6 %, od
6-10 minuta: 34,5%, od 11-15 minuta: 29%, od 16-
20 minuta 3,6%, i od 21-25 minuta: 9%.
Brzina stizanja za trei red hitnosti i neodlonu
pomo prikazana je u Tabeli 3 i 4.

TABELA 3 TREI RED HITNOSTI

INT.
MIN.
0-5 6-10 11-15 16-20 21-25 26-30 31-35 36-40 41-45 46-50 51-55 56-60 61-65
% 1.8 14.5 21.8 16.3 16.3 10.9 7.2 1.8 0 0 3.6 1.8 3.6

TABELA 4 NEODLONA POMO

INT.
MIN
0-5 6-10 11-15 16-20 21-25 26-30 31-35 36-40 41-45 51-55 56-60 61-65 66-70 71-75
% 1.8 10.9 7.2 5.4 16.3 7.2 20.0 10.9 1.8 10.9 3.6 0 0 1.8


ZAKLJUAK

Kratak vremenski period za primenu fibrinolize
namee nam "trku sa vremenom". Analiza naih
podataka o vremenu polaska govori da moemo
zadovoljavajuom brzinom da doemo do paci-
jenta. Rezultati pokazuju da se preporueni pro-
tokol u dijagnozi CVI ne potuje u dovoljnoj meri.
Oigledno jo nismo svesni znaaja standardizacije
u dijagnostici.
Za pacijente sa AMU imperativ nije samo brz
transport, ve i adekvatan prehospitalni tretman, u
kome HMP ima svoju ulogu. Na taj nain sma-
njujemo vremenski period do primene fibrino-
litike terapije i time direktno utiemo na kvalitet
ivota ovih pacijenata.
Ivana ILI
Zavod za hitnu medicinsku pomo
Vojislava Ilia bb, 18000 Ni
LITERATURA

1. Republika struna komisija za izradu i implemen-
taciju vodia u klinikoj praksi, Ministarstvo
zdravlja Republike Srbije-Akutni ishemijsi modani
udar-nacionalni vodi; Beograd 2004
2. WardlaW JM del Zoppo G. Yamaguchi T, Berge E:
Thrombolisis for acute ishaemic stoke: The
Cochrane Database of Systematik Revlaws 2003
3. Arnold JL: Stroke, Ishaemic eMedicine, 2005.
4. Bumbairevi Lj., Kovaevi MS. Cerebrovas-
kularne bolesti. U: Urgentna medicina, urednik M.S.
Kovaevi. Beograd.1994;str.l5-28.
5. Kovaevi MS, Bumbairevi Lj, Jovanovic D,
Zidverc J, Peci O, Raci D. Terapija akutnih
cerebrovaskularnih bolesti. U: Novine u leenju
neurolokih bolesti, Urednici, V. Kosti i D. Soki.
Beograd 1997;str.33-6.

PREHOSPITAL PROTOCOL OF DIAGNOSTICAL THERAPY IN BRAIN STROKE
HOW MUCH DO WE FOLD ON?

Ivana ILI, Radica KRSTI, Duan GOSTOVI, Goran IVKOVI, Mile DOBROSAVLJEVI
Emergency Medical Service, Nis

INTRODUCTION Up to a few years ago, cere-bro-
vascular accident (CVA) was regarded as a hopeless
disease, without any prospective possibilities for the
adequate preventative and therapeutic practice. This
attitude hindered not only a quick, adequate therapy
together with prehospital treatment but also the con-
tinuation of the therapeutic procedure under hospital
conditions. The NINDS study was published in 1995
showing the significance in patients` benefiting from
applied fibrinolitics in the course of three hours from
the very occurrence of the stroke (CVA).
AIM The objective of the article is to show to what
extent the City Medical Emergency Center observed
the recommended protocol in diagnosis of CVA.
METHODS For this purpose, retrospective study of
the protocol on-the-scene (EMS, Nis) was carried out
within the period of June 21, 2005 to December 31,
2005. One hundred patients with the following diag-
noses were taken into consideration: CVI, TIA, hemi-
plegia, hemiparesis and aphasia. Thereafter, some
parametres were examined as well: 1) time from rece-
iving the initial call, 2) vital parametres maintenance,
3) check-up, 4) oxygen-nation, 5) IV line, 6) EKG,
rhythm correction, 7) registering glycaemia and its
treatment, 8) temperature measuring and correction.
RESULTS Within the period of June 21, 2006 and
December 31, 2005 one hundred patients, accompa-
nied by medical teams, were transported to the Clinic
of Neurology, KC Nis. a) Average time from recevi-
ng the initial call to team departure was 6,5 min. b)
ETI was carried out with 1% of the patients, aspira-
tion with 2% c) IV line was placed with 48% of the
patients, d) O
2 plunge
was registered with 15%, rehy-
dration with 13% of the patients, e) internalistic
check-up was carried out with 97%, decrease in TA
with 19%, f) EKG was done with 24% and rhythm
correction with 2% of the patients, g) neurologocal
check-up was carried out do-ne with 73%, h) glyca-
emia with 23%, both glycaemia and EKG, was done
in 12% of cases, i) body temperature was measured in
only 2% of cases.
CONCLUSION It is a prevailing factor to succeed
in applying fibrinolitics in the shortest time possible.
According to the current data the importance of stan-
dards in making diagnoses has not been taken into
consideration to a satisfactory degree. For the patients
suffering from CVA not only the adequate and quick
transport but also a precise diagnosis are of vital
importance.
These are accompanied by the EMH Center and its
taking part in it. In this way, the time of fibrinolitic
therapy application is reduced and what directly
results in imroved quality of patients` lives.

Key words: brain stroke (CVA), prehospital pro-
tocol, diagnostical therapy
ORIGINALNI RAD UDK: 616.8(497.11)

UESTALOST NEUROLOKIH PACIJENATA U ESTOMESENOM
PERIODU U ZAVODU ZA HITNU MEDICINSKU POMO U NIU
UPOREDNA ANALIZA SA PODACIMA KLINIKE ZA NEUROLOGIJU

Gorica RADOMIROVI, Ljubia RADOMIROVI, Radica KRSTI

KRATAK SADRAJ
Praena je uestalost neurolokih oboljenja u estomesenom periodu u ZZHMP u Niu analizom uputnih i
otpusnih dijagnoza pacijenata sa Neuroloke klinike. U navedenom periodu bilo je ukupno 19.722 interven-
cija na terenu. Skalu dijagnoza primljenih po prvom redu hitnosti ine: epilepsija, kriza svesti, CVI,
vrtoglavica, i na kraju glavobolja. Kao drugi red hitnosti primljene su dijagnoze: CVI, glavobolja, epilepsija,
kriza svesti, i na kraju vertigo. Dijagnoze poreane u treem redu hitnosti su: vertigo, glavobolja, CVI, kriza
svesti i na kraju epilepsija. Na terenu je kod 949 pacijenata postavljena dijagnoza nekog neurolokog
oboljenja, od ega je 812 pacijenata transportovano na Kliniku. Hospitalizovano je 232 (24,4%) pacijenta. Po
starosti najvei broj pacijenata bio je u grupi od 70 do 80 godina ivota. Od 19 pacijenata sa uputnom
dijagnozom haemorrhagia cerebri, u 8 sluajeva ta dijagnoza je potvena i na otpustu. Iz dobijenih rezutata
vidi se da je samo 24% pacijenata hospitalizovano, ostali pacijenti su upueni na kuno leenje. Razlog za
ovako mali broj hospitalizovanih je taj to Klinika za neurologiju raspolae manjim brojem bolesnikih
postelja u odnosu na broj pacijenata sa neurolokom simptomatologijom. Kontinuiranom edukacijom naih
lekara dostigao bi se kvalitet intervencija lekara hitnih pomoi u svetu kod pacijenata koji imaju modani
udar.
Kljune rei: neuroloka oboljenja, uestalost, red hitnosti, uputna, otpusna, dijagnoza

UVOD

Cerebrovaskularne bolesti predstavljaju znaajan
zdravstveni problem, ne samo zbog uestalosti i
smrtnosti, ve i zbog invaliditeta koje izazivaju.

CILJ RADA

Cilj rada je da prikae uestalost neurolokih
oboljenja u estomesenom periodu u Zavodu za
hitnu medicinsku pomo u Niu uz analizu uputnih
i otpusnih dijagnoza pacijenata sa Klinike za
neurologiju

METOD RADA

Analizirani su protokol Zavoda za hitnu medicin-
sku pomo u Niu i kompjuterska baza podataka
prijemne ambulante Klinike za neurologiju u Niu,
u vremenskom periodu od avgusta 2005. do febru-
ara 2006. god. Predmet istraivanja bili su svi paci-
jenti kod kojih je prehospitalno (na osnovu ana-
mneze i klinikog pregleda) postavljena dijagnoza
nekog neurolokog oboljenja. Pacijenti su analizi-
rani po polu, godinama starosti, redu hitnosti na
prijemu poziva, uputnoj i otpusnoj dijagnozi.
REZULTATI

U periodu od avgusta 2005. do februara 2006 god.
izvreno je 19.722 lekarske intervencije na terenu.
Od tog broja za 949 pacijenata (4,81%) postavljena
je dijagnoza nekog od neurolokih oboljenja.
Nakon kompletnog pregleda, 812 (86%) pacijenata
je odmah u pretnji lekara transportovano na Klini-
ku za neurologiju a 137 (14%) pacijenata dobilo je
uput za Kliniku za neurologiju (Grafikon 1) i osta-
vljeno je kui. Procentualni odnos ovih pacijenata
prikazan je u Grafikonu 2. Hospitalizovano je
samo 232 (28,6%) pacijenata.

949
137
232
812
0
200
400
600
800
1000
Broj
pacijenata
Ukupan broj neurolo[kih
pacij enata
Ostav lj en specij alisti; ki
uput
Transportov ani do Klinike
za neurologij u
Hospitalizov ani
GRAFIKON 1. Nain zbrinjavanja neurolokih
pacijenata
UÊSTALOST NEUROLO[KIH PACIJENATA U [ESTOMESE^NOM PERIODU


GRAFIKON 2. Prikaz hospitalizovanih pacijenata
(28,6%) u odnosu na ukupan broj transportovanih na
Kliniku za neurologiju
Pozivi su primljeni i klasifikovani od strane lekara
na centrali pod sledeim dijagnozoma (Tabela 1):
232;
28,6%
580;
71,4%
Pregledani a ne hospitalizovani pacijenti na
Klinici za neurologiju
Hospitalizovani na neuroloskoj Klinici

1. kriza svesti - I red hitnosti 49%, II red hitnosti
31%, III red hitnosti 20%,
2. CVI I red hitnosti 17,5%, II red hitnosti 43,6
%, III red hitnosti 38,9 %,
3. vertigo I red hitnosti 5,2 %, II red hitnosti
28%, III red hitnosti 66,8 %,
4. cephalgija I red hitnosti 5,3 %, II red hitnosti
37,9%, III red hitnosti 56,8 %,
5. epilapsio I red hitnosti 50,6 %, II red hitnosti
35,5%, III red hitnosti 13,9%.

TABELA 1. Trijaa po redu hitnosti

Kriza svesti (%) Epilepsio (%) CVI (%) Vertigo (%) Cephalea (%)
I red hitnosti 49 50,6 17,5 5,2 5,3
II red hitnosti 31 35,5 43,6 28 37,9
III red hitnosti 20 13,9 38,9 66,8 56,8

Najuestalija starosna dob neurolokih pacijenata
je od 70 do 80 godine ivota (229 pacijenata ili
28,2%) (Grafikon 3). Neuroloku simptomato-
logiju ispoljilo je i 202 (24,8%) pacijenta preko 80
godina ivota, 10 (0,6%) pacijenata ispod 20
godina, 40 (4,9%) pacijenata od 20 do 30 godina
ivota, 37 (4,5%) pacijenata od 40 do 50 godina,
110 (13,5%) pacijenata od 50 do 60 godina, i 137
(16,8%) pacijenata od 60 do 70 godine ivota.

GRAFIKON 3. Distribucija pacijenata po godinama
ivota
Uputne dijagnoze pacijenata voenih na Kliniku za
neurologiju bile su (Grafikon 4):

- CVI ili reinsult cerebri - 290 (35,7%) pacijenata
(130 mukaraca i 160 ena),
- haemorrhagia cerebri - 19 (2,36%) pacijenata
(12 mukaraca i 7 ena),
- status post.CVI - 44 (5,4 %) pacijenta ( 22
mukarca i 22 ene),
- TIA - 73 ( 8,9 %) pacijenta (26 mukaraca i 47
ena),
229
31%
137
18%
110
14%
37
5%
40
5%
10
1%
202
26%
od 70 do 80 god. preko 80 god.
od 60 do 70 god od 50 do 60 god.
od 40 do 50 god. od 20 do 30 god.
ispod 20 god.
- kriza svesti - 107 (13,1%) pacijenata (54 mu-
karca i 53 ena),
- epilepsija - 86 (10,05 %) pacijenata (60 muka-
raca i 26 ena),
- vertigo - 85 (10.4%) pacijenata (35 mukaraca i
50 ena),
- cephalalgia - 55 (6,7%) pacijenata (22 muka-
rca i 33 ene),
- ostale dijagnoze (MS, Sy psychoorganicum,
parcinsonismus, somnolentio) - 55 (6,7 %) paci-
jenata.



GRAFIKON 4. Uputne dijagnoze pacijenata transport-
ovanih na Kliniku za neurologiju

Iz optine Ni primljeno je 753 pacijenta ili
55.81% pacijenata, a iz drugih optina (Svrljig,
Knjaevac, Prokuplje, Meroina, Aleksinac,
Donjevac, Raanj, itd.) 596 pacijent ili 44,18%.
Pacijenti su na Kliniku za neurologiju doveeni
(Grafikon 5):

- sanitetom 495 (36,69%),
- privatnim kolima 405 (30%),
- ostali naini dolaska 248 (18,38%) i
- bez podataka o nainu dolaska 201 (14,89%).

GRAFIKON 5. Nain transporta pacijenata na Kliniku
za neurologiju

Od ukupno 495 pacijenata doveenih sanitetom, iz
Nia je doveeno 293 (59,19%), a iz drugih optina
202 (40,80%). Analizom otpusnih dijagnoza sa
Klinike za neurologiju u Niu dobijeni su sledei
rezultati (Grafikon 6):
- infarctus cerebri 116 (50%) pacijenata,
- haemorrhagia cerebri - 24 (10,34%) pacijenta,
- SAH - 6 (2,58%) pacijenta,
- TIA - 31 (13,36%) pacijent,
- apoplexia - 19 (8,18 %) pacijenta,
- sequelae infarctus cerebri 7 (3 %) pacijenata,
- epilepsia - 13 ( 5,6%) pacijenata,
- ostale dijagnoze (syncopa 1, afflictus 3, deme-
ntio 2, AV malformatio 4, Neoplasma 1, MG 1,
akutno napito stanje 1, St post CPR 1, Sy post
commotiam cerebri 2) - ukupno 16 (6,8%) paci-
jenata.

GRAFIKON 6. Otpusne dijagnoze pacijenata sa Klinike za neurologiju
201
14,89%
248
18,38%
405
30,02%
495
36,69%
sanitet privatna vozila
ostali bez podataka
290
107
86
85
73
55
44
19
55
CVI
Kriza sv esti
Epilepsio
Vertigo
TIA
Cephalgia
St post CVI
Haemorrhagio cerebri
Ostale neuroloske dij agnoze
Ostale neuroloske
dijagnoze
Haemorrhgia cerebri
Status post.cvi
Cephelgia
TIA
Vertigo
Epilepsia
Kriza svesti
CVI
116
50%
24
10%
6
3%
31
13%
19
8%
7
3%
13
6%
16
7%
Infarctus cerebri Haemorrhagia cer
SAH TIA
Apoplexia Sequelae infarctus
Epilepsia Ostale dijagnoze

DISKUSIJA

Po definiciji Svetske zdravstvene organizacije mo-
dani udar predstavlja akutno nastalu neuroloku
disfunkciju vaskularnog porekla sa iznenadnim
poetkom i brzim razvojem neurolokih simptoma
koji odgovaraju zahvaenim arejama mozga. Javlja
se sa incidencom od 1-2 promila godinje i ima
visoku stopu letaliteta (30-50%), po emu zauzima
tree mesto u ljudskoj patologiji. Ima ogroman
znaaj zbog medicinskih i zbog socijanih i eko-
nomskih implikacija. Nakon modanog udara kod
veine pacijenata zaostaju sekvele (od psihikih do
motorikih), uslovljavajui znaajan ivotni i radni
invaliditet, pri emu je oko 50% bolesnika zavisno
od tue pomoi.
Naalost, mnogi bolesnici i lanovi njihovih po-
rodica ne prepoznaju znakove modanog udara.
Ukljuivanje javnosti u program trajne edukacije,
kako bi se prepoznali rani simptomi i znaci
modanog udara i ostalih neurolokih oboljenja,
prioritet je u programu medicinske edukacije i
moe se postii putem medija. Javnost mora biti
upoznata barem sa dve vane injenice:

1. da su to stanja koja se mogu leiti;
2. da postoji potreba da se takav bolesnik hitno
transportuje na Kliniku za neurologiju.
Drugi stepen edukacije ukljuuje zdravstvene
radnike. Programe preventivne i akutne neuroloke
edukacije treba ukljuiti u redovne studije. Za di-
plomirane lekare treba omoguiti trajno informi-
sanje i edukaciju kroz publikacije i smernice za
leenje neurolokih pacijenata, pre svega obolelih
od modanog udara.
Modani udar povezan je s vrlo visokom stopom
smrtnog ishoda, u dve treine bolesnika s prebo-
lelim modanim udarom zaostaje razliit stepen
neurolokog deficita, a treina bolesnika trajno je
onesposobljena i potpuno zavisna od tue pomoi.
Uspeno leenje neurolokih bolesnika zapoinje
prepoznavanjem modanog udara kao hitnog
medicinskog stanja kao to je infarkt miokarda.
Najbolji nain da se omogui rano leenje bole-
snika s modanim udarom je da se odmah pozove
hitna medicinska pomo i bolesnik transporuje u
zdravstvenu ustanovu sa specijalizovanim odelje-
njima za pruanje adekvatne medicinske pomoi
bolesnicima s modnim udarom (stroke units)
(JMU). Pacijente sa drugom neurolokom simpto-
matologijom treba transportovati na bilo koje
neuroloko odeljenje.

ZAKLJUAK

Na osnovu dobijenih rezultata vidi se da je 28,6%
naih pacijenata hospitalizovano. Razlog tome je
da Klinika za neurologiju raspolae manjim brojem
bolesnikih postelja u odnosu na broj pacijenata,
da je kod nekih pacijenata leenje realizovano
preko slube kune nege, da su dovoeni i pacijenti
kod kojih nije bilo indikacija za hospitalizaciju.
Kontinuiranom edukacijom naih lekara dostigao
bi se kvalitet intervencija lekara hitnih pomoi u
svetu, kod pacijenata koji imaju modani udar.

Gorica RADOMIROVI
Vojislava Ilia bb
18000 Ni

LITERATURA

1. Pierzchala K, Labuz-Roszak B, Gajewska A, Now-
nski M, Zajac M. Analysis of cerebrovascular risk
factors in patients with stroke treated in the stroke
unit]. Wiad Lek. 2006;59(1-2):44-7.
2. Holtkamp M, Othman J, Buchheim K, Meierkord H.
Predictors and prognosis of refractory status epile-
pticus treated in a neurological intensive care unit. J
Neurol Neurosurg Psychiatry. 2005; 76 (4): 534-9.
3. Kumada T, Ito M, Miyajima T, Fujii T, Okuno T,
Go T, Hattori H, Yoshioka M, Multi-institutional
study on the correlation between chromosomal ab-
normalities and epilepsy. Brain Dev. 2005; 27 (2):
127-34.
4. Wild E. Deja vu in neurology. J Neurol. 2005;
252(1):1-7.
5. De Bleecker JL. How to approach the patient with
muscular symptoms in the general neurological
practice? Acta Neurol Belg. 2005;105(1):18-22.
6. Dimitrijevic J, Dzirlo K, Loncarevic N, Gordana B.
Acute strong headache in emergency neurology
(diagnostic and treatment)] Med Arh. 2005; 59 (2):
102-5.
7. Cady RK, Dodick DW, Levine HL, et al. Sinus
headache: a neurology, otolaryngology, allergy, and
primary care consensus on diagnosis and treatment.
Mayo Clin Proc. 2005;80(7):908-16.
8. Kuhle S, Mitchell L, Andrew M, et al. Urgent
clinical challenges in children with ischemic stroke:
analysis of 1065 patients from the 1-800-NOCLOTS
pediatric stroke telephone consultation service.
Stroke. 2006;37(1):116-22.

INCIDENCE OF NEUROLOGICAL PATIENTS IN A SIX-MONTH PERIOD
EMERGENCY MEDICINE INSTITUTE, NIS - COMPARATIVE ANALYSIS
ON THE BASIS OF DATA PROVIDED BY NEUROLOGY CLINIC, NIS

Gorica RADOMIROVI, Ljubia RADOMIROVI, Radica KRSTI
Emergency Medicine Institute, NIS

INTRODUCTION Cerebrovascular diseases is
aprevailing health issue nowadays, not only beca-
use of their incidence and the rate of mortality, but
also because they increase the number of the
disabled.
AIM The aim of this project is to show the
incidence of neurological diseases given in a six-
month period at the Institute for Emergency
medicine, Nis analyzing diagnosis of the patients
when admitted to and also released from the Clinic
for neurology in Nis.
METHODS The protocol of Institute for
Emergency medicine Nis was analysed together
with the computer data of the admission unit of
Clinic for neurology in Nis, in the period from
August 2005 to february 2006. The subject of the
research were the patients diagnosed (based on
anamnesias and clinical examination) with some
neurological disease. The analyses of the patients
were based on their gender, age and the degree of
emergency when admitted. There were also the
analysis of the diagnosis of the in patients when
admitted and released from the hospital.
RESULTS In the period mentioned above there
were 19.722 medical interventions on the spot.
After receiving the call the following diagnoses
were given: problems with consciousness first
degree of emergency 49%, second degree of
emergency 31%, third 20%; CVI first degree of
emergency 17.3%, second 43.6%, third 38.9%;
vertigo first degree 5.2%, second 28%, third
66.6%; cephalgia first degree 5.17%, second
37.9%, third 56.8%; epilapsio first degree 50.6%,
second 35.4%, third 13.9%. 949 patients (4.81%)
were diagnosed with a neurological disorder. 137
patients were sent to see a specialist and 812 pati-
ents were driven directly to Clinic for neurology.
232 (24.4%) were hospitalized.

They were sent with the initial diagnosis of CVI or
reinsult celebri 290(35.7%) (130 men and 160
women, consciousness problems 107 (13.1%) (54
men and 53 women), TIA 73 (8.9%) (26 men and
47 women), cephalalgia 55 (6.7%) (22 men and
33women) status post CVI 44 (5.4%) (22men and
22 women), 27 haemorrhagia clebri 19 (2.3%) 12
men and 7 women), and the rest of the diagnosis
(MS, Sy psychoorg, parcinsonismus, samnolentio)
55 (6.7%). According to their age most of the
patients 229 (28.2%) were between 70 to 80 years
old, patients over 80 202(24.8%), patients between
60 to 70 137 (16.8%), patients between 50 to 60
110 (13.5%), patients between 40 to 50 37 (4.5%),
patients between 20 to 30 yrs. old 40 (4.9%) and
10 (0.6%) under 20. Analysing the diagnosis of the
patients when released from the Clinic for
neurology the following results were shown:
infractus celebri 116 (50%), haemorrhagia cerebri
24 (10.34%), SAH 6 (2.58%), TIA 31 (13.36%),
apoplexia 19 (8.18%), epilepsia 13 (5.6%),
sequwlae infarctus cerebri 7 (3%), and the rest of
diagnosis (sycopa 1, afflicatus 3, dementia 2, AV
malfor 4, Neopl. 1, MG1, acute drunken state 1,
status post CPR 1, sy post CPR 1, sy post
commotiam cerebri 2, altogether 16 (6.8%).
CONCLUSION Based on the given results we can
see that only 24% of the patients were hospitalized.
The rest of the patients were sent home to home
care. The reason for the small number of patients
being hospitalized is that the Clinic for neurology
has significantly fewer places available compared
to the number of patients.

Key words: neurological disorder, incidence, deg-
ree of emergency, diagnosis


MODANI UDAR ULOGA SLUBE HITNE MEDICINSKE POMOI

Goran IVKOVI, Miroslava IVKOVI
Zavod za Hitnu medicinsku pomo Ni, Klinika za neurologiju, Ni

Kratak sadraj
Nakon 1995. godine i objavljivanja NINDS studije, vreme postaje kljuna varijabla uspenosti tretmana
pacijenata sa modanim udarom, tako da je adekvatno prehospitalno zbrinjavanje od strane slube HMP
kljuna karika u tretmanu ovih pacijenata. Cilj rada je razmatranje mogunosti brze trijae bolesnika sa
modanim udarom i regrutovanje kandidata za fibrinolitiko leenje, uz sagledavanje pojedinih varijabli kod
istih pacijenata. Analizirani su protokol Zavoda za Hitnu medicinsku pomo i protokol Klinike za
neurologiju u Niu u vremenskom periodu od 01.01.2005. do 01.06.2005. godine i razmatrane su sledee
varijable: ishod upuenih pacijenata, vremenski period od prijema poziva od strane slube HMP do prijema
pacijenta na klinici, radna dijagnoza, konana dijagnoza, ishod bolesti, trajanje hospitalizacije, letalitet, pol,
starost, mesto stanovanja. Od ukupnog broja pacijenata, oko 86% pacijenata je bilo transportovano do klinike
u vremenskom periodu od 3h od prijema poziva, odnosno 68% pacijenata u periodu od 2h. U najveem broju
sluajeva lekari na terenu su postavili radnu dijagnozu AMU, ne izjanjavajui se o isheminoj ili
hemoraginoj prirodi modanog udara. Odnos uestalosti ova dva entiteta nakon klinikog ispitivanja je bio
2,9 : 1, uz bolju prognozu isheminog modanog udara. Najvei broj pacijenata je sa gradskog podruja, i
najee su starosne dobi 70-79 godina, bez statistiki znaajne razlike meu polovima. Letalitet je bio blizu
40%. Postoji zavidna efikasnost prehospitalne organizacije zbrinjavanja pacijenata sa modanim udarom, uz
mogunost daljeg skraenja prehospitalnog terapijskog vakuuma.
Kljune rei: modani udar, protokol, HMP

UVOD

Pacijenti sa akutnim modanim udarom (AMU)
sve do 1995. godine tretirani su uglavnom samo
suportivnim merama. AMU je posmatran kao bez-
nadeno oboljenje, bez mogunosti za adekvatno
preventivno i terapijsko delovanje i uz minimalan
uinak rehabilitacionog tretmana. Takvo shvatanje
onemoguavalo je brzo zapoinjanje terapije i ade-
kvatno prehospitalno zbrinjavanje ovih pacijenata,
kao i nastavak terapije u hospitalnim uslovima.
1995. godine objavljeni su rezultati NINDS studije
(The National Institute of Neurological Disorsers
and Stroke) u kojoj je primenjen fibrinolitik rt-PA
u prva tri sata od nastanka modanog udara
(randomizirana, duplo slepa, multicentrina studija
u SAD-u, ukljueno je ukupno bilo 624 bolesnika).
Pacijenti koji su primili rt-PA, u poreenju sa
onima koji su primili placebo, imali su bar 30%
veu verovatnou odsustva ili prisustva minimal-
nog invaliditeta posle 90 dana (mereno skalama
NIHSS, Barthel index, modifikovana Rankin skala,
Glasgow skor). I naredne studije (npr. studija
CASES, sprovedena od 1999-2001. godine) potvr-
uju da primena fibrinolitika u prva 3 sata zna-
ajno smanjuje nepovoljan ishod bolesti.
Poto je ishemina kaskada kod akutnog ishemi-
nog modanog udara dinamiki proces, efikasnost
terapijskih postupaka za zatitu ishemine penum-
bre je vremenski zavisna. Dakle, vreme postaje
kritina varijabla uspenosti tretmana. Vremenski
prozor efektivnog tretmana je vrlo kratak (3h), pa
rana identifikacija potencijalnih kandidata za
fibrinolizu od strane slube HMP, postaje kljuna
karika u tretmanu ovih pacijenata.

CILJ RADA

Cilj rada je razmatranje mogunosti brze trijae
bolesnika sa modanim udarom i regrutovanje kan-
didata za fibrinolitiko leenje, kao i sagledavanje
pojedinih varijabli kod istih pacijenata.

METOD RADA

Analizirani su protokol Zavoda za Hitnu medicin-
sku pomo i protokol Klinike za neurologiju u
Niu u vremenskom periodu od 01.01.2005. do
MO@DANI UDAR ULOGA SLU@BE HITNE MEDICINSKE POMO]I

01.06.2005. godine. Predmet istraivanja bili su
pacijenti kod kojih je prehospitalno (na osnovu
anamneze i klinikog pregleda) postavljena radna
dijagnoza novonastalog AMU, odnosno, kod kojih
je dolo do nastanka akutnog neurolokog obo-
ljenja gde diferencijalno dijagnostiki dolazi u
obzir i modani udar. Analizirane su sledee
varijable: ishod upuenih pacijenata, vremenski
period od prijema poziva od strane slube HMP do
prijema pacijenta na klinici, radna dijagnoza, kona-
na dijagnoza, ishod bolesti, trajanje hospitaliza-
cije, letalitet, pol, starost, mesto stanovanja. Za
obradu podataka korieni su Studentov t-test za
dva velika nezavisna uzorka i
2
test rasporeda
frekvencija.

REZULTATI

U vremenskom periodu od 01.01.2005. do
01.06.2005. godine 364 pacijenta je upueno od
strane HMP i pregledano na klinici. Od ukupnog
broja pacijenata pregledanih na klinici 37,64% je
hospitalizovano, 40,11% je samo primilo terapiju
na klinici, bez hospitalizacije, a 22,25% je nakon
pregleda, bez terapije, poslato kui (Tabela 1).
TABELA 1 Ishod pacijenata pregledanih na klinici
n %
UKUPNO PACIJENATA
PREGLEDANIH NA
KLINICI

346

100
HOSPITALIZOVANI (H) 137 37,64
PREGLEDANI SA DATOM
TERAPIJOM (T)

146

40,11

SAMO PREGLEDANI (P)

81

22,25

Od ukupnog broja pregledanih pacijenata na
klinici, 86% je transportovano do klinike u periodu
od 3h, a 68% u periodu od 2h od prijema poziva od
strane slube HMP. Od ukupnog broja hospitalizo-
vanih pacijenata 94% je transportovano do klinike
u periodu od 3h, a 79% u periodu od 2h od prijema
poziva. 82% pregledanih pacijenata sa datom tera-
pijom na klinici je transportovano u periodu od 3h,
a 62% u periodu od 2h. (Tabela 2).

TABELA 2 Pacijenti pregledani na klinici prema vremenskom intervalu od prijema poziva
do pregleda na klinici

HOSPITALIZO-
VANI (H)
PREGLEDANI
SA DATOM
TERAPIJOM (T)
SAMO
PREGLEDANI
(P)
UKUPNO
PACIJENATA
N % n % n % n %
UKUPNO
PACIJENATA
137 100 146 100 81 100 364 100
PRIMLJENI U
PERIODU OD 3h
OD PRIJEMA
POZIVA
128 94,16 120 82,19 65 80,25 313 85,99
PRIMLJENI U
PERIODU OD 2 h
OD PRIJEMA
POZIVA
108 78,83 90 61,64 51 62,96 249 68,41

Od ukupnog broja upuenih pacijenata iz ZHMP
zbog suspektnog modanog inzulta i pregledanih
na klinici 48,35% (176) je bilo mukog pola, a
51,65% (188) enskog pola. Razlika uestalosti
meu polovima nije statistiki znaajna (
2
=0,396
<
2

(1 i 0,05)
=3,841). Od ukupnog broja hospitali-
zovanih pacijenata zbog modanog udara 47,20%
(59) je bilo mukog pola, a 52,80% (66) enskog
pola. Razlika uestalosti meu polovima nije
statistiki znaajna (
2
=0,392 <
2

(1 i 0,05)
=3,841).
Prosena starost svih pacijenata upuenih od strane
ZHMP zbog suspektnog modanog udara i pregle-
danih na klinici je 69 godina (AS=68,82 god.,
SD=13,25 god.) (Tabela 3, Figura 1)

TABELA 3 Starosna struktura pacijenata

Dobna
grupa
Ukupno pacijenata
%
10 - 19 2 0,56
20 - 29 5 1,41
30 - 39 4 1,13
40 - 49 16 4,52
50 - 59 43 12,15
60 - 69 80 22,60
70 - 79 144 40,68
80 - 89 54 15,25
90 - 99 6 1,69

0
10
20
30
40
50
10~19
20-29
30-39
40-49
50-59
60-69
70-79
80-89
90-99
FIGURA 1 Starosna struktura pacijenata

Prosena starost hospitalizovanih pacijenata mu-
kog pola je 68 godina (AS=68,39god., SD = 11,36
god.), dok je prosena starost hospitalizovanih
pacijenata enskog pola 70 godina (AS=70,23god.,
SD=12,47 god.). Izmeu prosenih starosti hospi-
talizovanih pacijenata mukog i enskog pola nema
statistiki znaajne razlike (t = 0,856 < t = 1,96 i
p>0,05). Od ukupnog broja hospitalizovanih paci-
jenata 27,20% (34) je starosti ispod 65 godina, a
72,80% (91) je starije od 65 godina (Figura 2).

27.2
72.8
0
20
40
60
80
<65g. >65g.

FIGURA 2 Distribucija pacijenata u odnosu na starosnu
granicu od 65 god.
U odnosu na mesto stanovanja sedmoro (5,38%)
hospitalizovanih pacijenata je sa seoskog podruja,
a stodvadeset i troje (94,62%) sa gradskog pod-
ruja (Figura 3).
94.62
5.38
0
20
40
60
80
100
grad selo

FIGURA 3 Distribucija pacijenata prema mestu
stanovanja

TABELA 4 Distribucija pacijenata prema radnoj
dijagnozi

RADNA DIJAGNOZA
BROJ
PACIJENATA

%
AMU 177 48,63
SY VERTIGINOSUM 42 11,54
KRIZA SVESTI 38 10,44
TIA 36 9,89
CEPHALEA 16 4,40
DYSARTHRIA 9 2,47
HAEMORRHAGIA
INTRACRANIALIS
7 1,92
INSUFFICIENTIA
VASORUM CEREBRI
7 1,92
COMMA 5 1,37
APHASIA 4 1,10
KRIZA SVESTI.
CEPHALEA
4 1,10
CEPHALEA. SY
VERTIGINOSUM
3 0,82
KRIZA SVESTI. SY
VERTIGINOSUM
3 0,82
ATHEROSCLEROSIS
CEREBRI
3 0,82
TIA. DYSPHASIA 3 0,82
INFARCTUS CEREBRI 2 0,55
CEPHALEA.
ANYSOCORIA
1 0,27
ATAXIA CEREBELARIS.
SY VERTIGINOSUM
1 0,27
PARESIS N.FACIALIS L
DEX
1 0,27
SOPOR 1 0,27
SOMNOLENTIO 1 0,27
UKUPNO PACIJENATA 364 100

Kod najveeg broja upuenih pacijenata i pregleda-
nih na klinici radna dijagoza je bila AMU (49%),
zatim slede radne dijagnoze Sy vertiginosum
(12%), Kriza svesti (10%) i TIA (10%). 5% (2)
Radna dijagnoza intrakranijalne hemoragije bila je
postavljena u oko 2% bolesnika, a isheminog
modanog udara u 0,5% bolesnika (Tabela 4).
Kod najveeg broja hospitalizovanih pacijenata
konana dijagnoza je bila akutni ishemini mo-
dani udar (47,28%); kod 9,76% pacijenata ishemi-
ni udar je uzrokovan trombozom. Kod 16,27%
pacijenata konana dijagnoza je bila intrakranijalna
hemoragija; kod 4,07% pacijenata radilo se o
subarahnoidalnoj hemoragiji, a kod 12,2% pacije-
nata bila je cerebralna hemoragija. Kod 18% paci-
jenata sa modanim udarom nije izdiferencirano da
li se radi o ishemiji ili hemoragiji.
Kod pacijenata sa isheminim modanim udarom
letalitet je bio 30,77%, a poboljanje je nastupilo u
52,5% sluajeva. Kod pacijenata sa intrakranijal-
nom hemoragijom letalitet je bio 50%, do pobolj-
anja je dolo u 25% sluajeva, a do transfera na
drugo odeljenje u takoe u 25% sluajeva. Kod
95,45% pacijenata sa modanim udarom kod kojih
nije diferencirano da li se radi o isheminom ili
hemoraginom procesu, nastupio je smrtni ishod
(Tabela 5).

TABELA 5 Ishod hospitalizovanih pacijenata

ukupno izleeni
pobolja-
nje
bez
promena
na drugo
odeljenje
smrtni
ishod Konana dijagnoza
n % n % n % n % n % n %
Infarctus cerebri 40 32,52 - - 21 52,50 3 7,50 1 2,50 15 37,50
Apoplexia 22 17,89 - - 1 4,55 - - - - 21 95,45
Haemorrhagia cerebri 15 12,20 - - 4 26,67 - - 1 6,67 10 66,67
Infarctus cerebri propter
trombosim a.cerebri
12 9,76 - - 10 83,33 - - 1 8,33 1 8,33
Ischaemia cerebri
transitiva
7 5,69 3 42,86 3 42,86 - - 1 14,29 - -
Haemorrhagia
subarachnoidalis
5 4,07 1 0,20 1 0,20 - - 3 0,60 - -
Sy a.vertebrobasilaris 4 3,25 - - 4 100 - - - - - -
Convulsiones 3 2,44 - - 3 100 - - - - - -
Sequele morbi
cerebrovascularis
3 2,44 - - 3 100 - - - - - -
Sequele infarctus cerebri 2 1,63 - - 2 100 - - - - - -
Vertigo centralis 2 1,63 1 50,00 1 50 - - - - - -
Cephalgia vascularis 1 0,81 - - 1 100 - - - - - -
Ataxia hereditaria 1 0,81 - - 1 100 - - - - - -
Paralisis n. facialis 1 0,81 - - 1 100 - - - - - -
Syncopa et colapsus 1 0,81 - - 1 100 - - - - - -
Schock 1 0,81 - - - - - - - - 1 100
Schock cardiacus 1 0,81 - - - - - - - - 1 100
Fibrilatio atriorum 1 0,81 - - - - - - 1 100 - -
Hypertensio arterialis 1 0,81 - - 1 100 - - - - - -
Ukupno 123 100 5 4,07 58 47,15 3 2,44 8 6,50 49 39,84


Proseno vreme trajanja hospitalizacije preivelih
pacijenata je 12 dana (AS=11,73 dana, SD=6,30
dana). Stopa letaliteta prvog dana po prijemu (u
periodu do 24h) je 8,20% (10 pacijenata), prvih 7
dana je 31,97% (39 pacijenata), a ukupan letalitet
je 39,34% (48 pacijenata) (Figura 4).

8.2
31.97
39.34
0
10
20
30
40
1.dan 7.dan ukupno

FIGURA 4 Stopa letaliteta

Od 48 pacijenata sa smrtnim ishodom 25 (52,08%)
je enskog pola a 23 (47,92%) mukog pola. Raz-
lika uestalosti smrtnih ishoda izmeu polova nije
statistiki znaajna (
2
=0,084 <
2
(1 i o,o5)
=3,841).
Proseno vreme egzitiranja pacijenata nakon prije-
ma je bilo posle 3,60 dana (AS = 3,60 dana, SD =
5,13 dana).

DISKUSIJA

Modani udar nakon otkria novih terapijskih mo-
gunosti predstavlja jedno od najprioritetnijih sta-
nja sa kojima se sree lekar HMP. Danas se pou-
zdano zna da adekvatna i na vreme zapoeta tera-
pija moe poboljati ishod ovih pacijenata. Savre-
mena saznanja o potencijalnoj reverzibilnosti ishe-
minog neuronalnog oteenja dovela su do konse-
nzusa da je AMU vremenski zavisno, urgentno sta-
nje i da svako odlaganje definitivno kodi paci-
jentu.
Adekvatno prehospitalno zbrinjavanje postaje ne-
zaobilazna karika lanca oporavka ovih pacijenata.
Lekari HMP moraju da identifikuju simptome i
znake modanog udara, izvre poetnu evaluaciju
pacijenta, zaponu prehospitalni tretman i obez-
bede adekvatan transport do klinike. Naa analiza
pokazuje da najvei broj pacijenata (86%) do klini-
ke bude transportovan u vremenskom periodu od
3h od prijema poziva, odnosno 68% pacijenata u
periodu od 2h. Za hospitalizovane pacijente dobi-
jeni su jo povoljniji rezultati 94% pacijenata
stie u periodu od 3h, odnosno 79% u periodu od
2h od prijema poziva.
Multicentrina studija sprovedena u 11 bolnica u
regionu grada Buffalo i okrugu Erie u SAD (A.I.
Qureshi i sar.) pokazala je da od 1590 pacijenata sa
akutnim isheminim modanim udarom, kod 337
(21%) pacijenata vremenski interval od poetka
simptoma do prijema u bolnicu bio je manji od 3h,
kod 177 (11%) pacijenata 3-6h, zatim kod 301
(19%) pacijenta 6-24h, a kod 420 (26%) vreme-
nski interval je bio preko 24h. U poreenju sa
naim rezultatima dolazimo do zakljuka da su
zavidne mogunosti brze trijae i transporta pacije-
nata sa modanim udarom na teritoriji koju pokriva
Zavod za Hitnu medicinsku pomo Ni.
Nae istraivanje nije pokazalo statistiki znaajnu
razliku meu polovima kod pacijenata sa moda-
nim udarom. Najvei broj pacijenata sa suspektnim
modanim udarom je starosti izmeu 70-79 godina
(41%), a mlaih od 65 godina je bilo 27%. ak
95% pacijenata je sa gradskog podruja, to se
moe objasniti veim brojem ali i boljom edukaci-
jom gradskog u odnosu na seosko stanovnitvo.
U najveem broju sluajeva lekari na terenu su
postavili radnu dijagnozu AMU, ne izjanjavajui
se o isheminoj ili hemoraginoj prirodi modanog
udara. S obzirom na nepouzdanu diferencijalnu
dijagnozu izmeu ova dva entiteta samo na osnovu
anamneze i klinikog pregleda, ne iznenauje ni-
zak procenat radnih dijagnoza hemoraginog ili
isheminog modanog udara (2%, odnosno 0,55
%). U oko 10% bolesnika prepoznata je TIA.
Na klinici je u navedenom periodu odnos broja
isheminih modanih udara prema broju intrakra-
nijalnih hemoragija 2,9:1. Bolja prognoza ishemi-
nog modanog udara je vidljiva kroz vei proce-
nat pacijenata kod kojih je nastupilo poboljanje i
nii letalitet.

ZAKLJUAK

Analiza pacijenata sa suspektnim modanim uda-
rom je pokazala da postoji zavidna efikasnost pre-
hospitalne organizacije zbrinjavanja ovih pacijena-
ta, odnosno zavidna sposobnost lekara na prijemu
poziva da prepozna simptome i alarmira ekipu po
prvom redu hitnosti, zatim sposobnost lekara na
terenu da izvri brzu evaluaciju, zapone tretman i
obezbedi adekvatan i brz transport do klinike u
okviru terapijskog prozora. Od juna 2005. u ZHMP
je poeo da se primenjuje protokol za brzu trijau
bolesnika sa suspektnim modanim udarom i

regrutovanje kandidata za trombolitiko leenje i
dostavljena su pitanja lekaru na prijemu poziva
koja omoguuju laku orjentaciju o stepenu hitno-
sti tretiranja bolesnika za koje pretpostavlja da
imaju novonastali modani udar, tako da se u
narednom periodu oekuje dalje skraenje prehos-
pitalnog terapijskog vakuuma.
Nae istraivanje je dalje pokazalo priblino pod-
jednaku uestalost modanog udara meu polovi-
ma, da daleko vei broj pacijenata dolazi iz grad-
skog podruja i da su pacijenti najee starosne
dobi 70-79 godina. Lekari na terenu se najee
nisu izjanjavali o prirodi modanog udara, a hos-
pitalno postavljene konane dijagnoze pokazuju da
je ishemini udar 2,9 puta ei od intrakranijalne
hemoragije (kod koje je, inae, prognoza loija),
dok je hospitalni letalitet bio visok (skoro 40%
pacijenata).
Podaci dobijeni u istraivanju mogu doprineti
boljoj organizaciji prehospitalnog i hospitalnog
zbrinjavanja pacijenata sa modanim udarom.

Goran IVKOVI
Kestenova 3
18000 Ni
tel. 018712763

LITERATURA

1. Arnold JL: Stroke, Ischemic, eMedicine, 2005
Update
2. Hill MD et al: Thrombolysis for acute ischemic
stroke: results of the Canadian Alteplase for Stroke
Effectiveness Study, CMAJ, 2005;172(10):1307-12.
3. Institute for Clinical Systems Improvement: Health
Care Guideline Diagnosis and Initial Treatment of
Ischemic Stroke, Third Edition, October 2003.
4. Jovanovi D, Besla-Bumbairevi Lj: Ishemijski
modani udar. U: Urgentna medicina, Vuovi D,
Obeleja, Beograd, 2002; 339-49.
5. Qureshi AI: Time to hospital arrival, use of
thrombolytics, and in-hospital outcomes in ischemic
stroke, Neurology 2005;64:2115-20.
6. Republika struna komisija za izradu i impleme-
ntaciju vodia u klinikoj praksi, Ministarstvo zdra-
vlja Republike Srbije: Akutni ishemijski modani
udar - nacionalni vodi, Beograd, 2004.
7. Sandercock P.: A systematic review of the effective-
ness, cost-effectiveness and barriers to implement-
tation of thrombolytic and neuroprotective therapy
for acute ischemic stroke in the NHS, Health Tech-
nology Assessment, 2002; 6(26)
Stroke rt-PA Stroke Study Group: Tissue Plasmino-
gen Activator for Acute Ischemic Stroke, The New
England Journal of Medicine,1995; 333:1581-8.
9. Wardlaw JM, del Zoppo G, Yamaguchi T, Berge E:
Thrombolysis for acute ischaemic stroke, The Coc-
hrane Database of Systematic Reviews 2003,Issue 3.
10. Wong GCK, Chung CH: Acute ischaemic stroke:
management, recent advances and controversies,
Hong Kong J Emerg Med 2004; 11:35-52
11. ivkovi M, terni N, Kosti V: Ishemika bolest
mozga. Beograd: Zavod za udbenike i nastavna
sredstva, 2000.

CEREBROVASCULAR ACCIDENT FUNCTION OF EMERGENCY MEDICAL SERVICE

Goran IVKOVI, Miroslava IVKOVI
Medical Emergency Center Ni, Clinic of Neurology, Ni

INTRODUCTION Immediately after NINDS stu-
dies having been published in 1995, time becomes
a key variable in the successful treatment of the
patients who suffer from cerebrovascular accident,
which means that adequate treatment of these pati-
ents at emergency service is the prevailing factor.
AIM The aim of this work is the reconsideration of
the possibility of faster selection of the patients
suffering from cerebrovascular accident and gaini-
ng recruits from the candidates for fibrinolytic
therapy together with taking into consideration par-
ticular variables referring to the patients suffering
from this disease.
METHODS The protocol of the Institute for the
emergency medical aid and the protocol of the
Clinic neurology in Nis were analyzed in the
period from January 1, 2005 to June 1, 2005 and
following variables were taken into consideration:
the outcome of the patients who were sent to the
clinic, the period from the moment when the phone
call was received by the EMA till the moment
when the patient was admitted in the clinic,
diagnosis and final diagnosis, the outcome of the
disease, the duration of the hospitalization,
lethality, sex, age and address.

RESULTS Out of total number of patients, about
86% were transported to the clinic within the
period of three hours since the initial phone call,
and 68% of the patients were transported to the
clinic within two hours. In most cases, doctors of
EMS made diagnosis of CVI, not telling anything
about ischaemic or haemorrhagic nature of cere-
brovascular accident. The relation of the frequency
of these two entities after the clinical examination
was 2,9:1, with the better prognosis of ischaemic
brain accident.

The greatest number of patients live in towns, and
they are 70-79 years old without any significant
difference between sexes. Lethality was near 40%.
CONCLUSION There is significant effectiveness
of the organization taking care of the patients with
CVI before being hospitalized, with a possibility of
further time shortening of out-of-hospital treatment.

Key words: cerebrovascular accident, protocol,
EMS

ORIGINALNI RAD UDK: 616.831-005(497.113)2005

PREVALENCIJA I DISTRIBUCIJA CEREBROVASKULARNIH
OBOLJENJA 2005. GODINE U SLUBI HITNE MEDICINSKE
POMOI SOMBOR

Tonka PERIKI, Branka ILI, Aleksandar TERZI
Sluba Hitne medicinske pomoi Sombor

Kratak sadraj
Cerebrovaskularna oboljenja (CVO) su poslednjih godina u ii interesovanja medicinske javnosti zbog
visoke smrtnosti i jo veeg invaliditeta. Cilj naeg rada je prikaz prevalencije CVO u SHMP Sombor 2005 -
e godine i njihove distribucije u smislu entiteta TIA tranzitorni ishemijski atak i AMU akutni modani
udar, te prema polu, ivotnoj dobi i vrednosti sistolnog i dijastolnog krvnog pritiska. U radu je korien
ambulantni i terenski protokol bolesnika, a kriterijumi za postavljanje dijagnoze TIA ili AMU su utvreni po
seminolokom principu, koji uzima u obzir trajanje simptoma TIA od nekoliko minuta do 24 asa a AMU
vie od 24 asa. U navedenom periodu, u SHMP Sombor je pregledano 12.102 pacijenta, od toga sa
dijagnozom TIA i AMU 257 pacijenata (2,12 %). U broju postavljenih dijagnoza TIA i AMU nema
statistiki znaajne razlike, p > 0, 05 (51% TIA, 49% AMU), kao ni razlike u oboljevanju mukaraca i ena
(46% mukarci, 54% ene). Statistiki znaajno, mukarci vie oboljevaju od AMU (62,7%), a ene od TIA
(62,6%). U oba sluaja p < 0,01. Nali smo statistiki znaajnu razliku u oboljevanju ena u estoj i sedmoj
deceniji ivota X2 = 10.345, ss = 1, p < 0,001 i mukaraca u istom ivotnom dobu X2 = 4.750, ss = 1, p<
0,05. Posmatranoj grupi pacijenata najee meren sistolni pritisak je 20 26 kPa. Znaajna statistika
razlika se belei izmeu mukaraca i ena u izmerenom dijastolnom pritisku X2 = 4.84, ss = 1, p < 0,05.
Najee izmeren arterijski pritisak u ena je 18,8 kPa sistolni i 10,6 kPa dijastolni, a kod mukaraca 24 kPa
sistolni a 13,3 kPa dijastolni. U populaciji ena obolelih od AMU najee meren sistolni pritisak je 26,6 kPa
a dijastolni 10,6 kPa, a kod mukaraca obolelih od istog oboljenja je sistolni pritisak 20 kPa a dijastolni 13,3
kPa. Dobijeni podaci se uglavnom poklapaju sa onim navedenim u literaturi, osim to prema naim podacima
od CVO neto vie oboljevaju ene od mukaraca.
Kljune rei: TIA, AMU, prevalencija, distribucija.

UVOD

Akutni modani udar (AMU) je fokalni ili globalni
poremeaj modane funkcije koji nastaje naglo,
traje due od 60 minuta, a posledica je poremeaja
modane cirkulacije, tako da protok krvi nije dovo-
ljan da zadovolji metabolike potrebe neurona, to
uzrokuje morfoloka oteenja nervnih struktura.
TIA tranzitorni ishemijski atak, traje do 60 minu-
ta i predstavlja prolaznu neuroloku disfunkciju [1].
Visoka smrtnost (trei po redu uzrok smrti u
razvijenim zemljama) i vodei uzrok invaliditeta u
svetu, te najnovija saznanja o spreavanju irenja
oteene zone mozga i ouvanja penumbre, kao i
mogunost potpunog izleenja lezije fibrinolizom,
svrstava AMU u oboljenja prvog reda hitnosti sa
stanovita urgentne medicine [2]. Najvei mortali-
tet (22,9%) je u prvih mesec dana, 20% svih
obolelih od AMU umiru unutar prva tri meseca,
25% bolesnika se potpuno oporavi, a 55% ima
razliit stepen invaliditeta.
Pacijenti sa TIA, kandidati su za bolniko leenje u
sluaju da se TIA ponavlja 4 puta u 2 nedelje,
zatim ako embolus ima kardijalno poreklo, te kod
bolesnika sa hemiplegijom, afazijom i onih koji
imaju TIA kreendo tipa.

CILJ RADA

Cilj rada je bio da utvrdimo prevalenciju AMU I
TIA u Somborskoj optini 2005-e godine, njihovu
distribucija prema polu, ivotnom dobu i visini sis-
tolnog i dijastolnog krvnog pritiska, kako bi upore-
dili nae rezultate sa onima iz literature i utvrdili
koji riziko-faktori u naoj populaciji zahtevaju to
efikasniju prevenciju.

METOD RADA

Izvrena je retrospektivna analiza podataka iz am-
bulantnih protokola SHMP i protokola dnevnih i
nonih kunih poseta za period 01.01. 31. 12.
PREVALENCIJA I DISTRIBUCIJA CEREBROVASKULARNIH OBOLJENJA 2005. GODINE

2005. godine, i njihova statistika analiza. Kriteri-
jumi na osnovu kojih je postavljena dijagnoze ili
AMU ili TIA utvreni su po seminolokom prin-
cipu (Charcot, Dejerin) na osnovu duine trajanja
simptoma. Tako je dijagnoza AMU postavljena u
sluaju kada je trajanje simptoma due od 24 sata,
a TIA kada su simptomi trajali od nekoliko minuta
do 24 sata. Pacijenti su podeljeni u starosne grupe:
od 30-39; 40-49; 50-59; 60-69; 70-79 i 80 i vie
godina ivota. Takoe je izvrena podela vrednosti
izmerenog sistolnog ili dijastolnog arterijskog krv-
nog pritiska prema opsezima. Mogui opsezi izme-
renog sistolnog krvnog pritiska su bili: 13 i manje;
14-19; 20-26; i 27 i vie kPa a dijastolnog pritiska:
8 i manje; 9-12; 13-16; i 17 i vie kPa.

REZULTATI

U navedenom jednogodinjem periodu, u SHMP
Sombor pregledano je 12.102 pacijenta, od ega sa
dijagnozom AMU I TIA, 257 pacijenata (2,12%).
U odnosu na broj postavljenih dijagnoza AMU i
TIA nema statistiki znaajne razlike, p > 0,05
(Grafikon 1).
Distribucija AMU i TIA
TIA
51%
AMU
49%

GRAFIKON 1 Distribucija AMU I TIA

U broju obolelih mukaraca i ena takoe nismo
nali statistiki znaajnu razliku (Grafikon 2).
Distribucija CVO prema polu
mukarci
46%
ene
54%

GRAFIKON 2 Polna distribucija dijagnoze AMU
Statistiki znaajno, mukarci vie oboljevaju od
AMU (62,7%) (Grafikon 3), a ene od TIA
(62,6%) (Grafikon 4).
Distribucija AMU i TIA kod mukaraca
TIA
37%
AMU
63%

GRAFIKON 3 Procenat mukaraca obolelih od AMU
prema procentu onih obolelih od TIA

Distribucija TIA i AMU kod ena
TIA
63%
AMU
37%

GRAFIKON 4 Odnos ena obolelih od AMU i TIA (u
procentima)

U oba sluaja p < 0,01. Takoe statistiki znaaj-
nije je oboljevanje ena u estoj i sedmoj deceniji
ivota (X2 = 10.345, ss = 1, p < 0,001) i mukaraca
u istom ivotnom dobu (X2 = 4.750, ss = 1, p <
0,05) (Grafikon 5).
Distribucija prema polu i ivotnom dobu pacijenata
0
10
20
30
40
50
60
70
30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80 i vie
ene
mukarci

GRAFIKON 5 Distribucija obolelih mukaraca i ena
prema godinama ivota

U posmatranoj grupi pacijenata najee izmeren
sistolni pritisak bio je u opsegu od 20 do 26 kPa
(Grafikon 6).

Visina sistolnog pritiska [k Pa]
0
20
40
60
80
13 i manje 14 do 19 20 do 26 27 i vie
mukarci
ene

GRAFIKON 6 Vrednosti izmerenog sistolnog pritiska u kPa u mukaraca i ena

Nalazimo znaajnu statistiku razliku izmeu mukaraca i ena u izmerenom dijastolnom pritisku (X2 =
4.84, ss = 1, p < 0,05) (Grafikon 7).
Visina dijastolnog pritiska u [kPa]
0
20
40
60
80
8 i manje 9 do 12 13 do 16 17 i vie
mukarci
ene

GRAFIKON 7 Vrednosti izmerenog dijastolnog pritiska u kPa u mukaraca i ena

Prema polnoj pripadnosti, srednja vrednost naje-
e izmerenog arterijskog pritiska u ena je bio
18,8 kPa za sistolni a 10,6 kPa za dijastolni, dok je
u mukaraca srednja vrednost najee izmerenog
arterijskog pritiska 24 kPa za sistolni a 13,3 kPa za
dijastolni (podaci se odnose na ukupan broj paci-
jenata sa dijagnozama AMU i TIA). U populaciji
ena sa postavljenom dijagnozom AMU, najee
meren sistolni pritisak je bio 26,6 kPa a dijastolni
10,6 kPa, dok je kod mukaraca obolelih od istog
oboljenja najee izmeren sistolni pritisak bio 20
kPa a dijastolni 13,3 kPa.

DISKUSIJA

Akutni modani udar je i dalje trei uzrok smrtno-
sti u svetu, prvi uzrok smrtnosti u Hrvatskoj, dok u
naoj zemlji nisu upotpunjeni podaci. Uz to, AMU
je prvi uzrok invalidnosti kod nas i u svetu.
Zaposleni u hitnim pomoima, svedoci su injenice
da ova bolest vie ne zahvata samo starije dobne
grupe u zadnje vreme od modanog udara sve
ee obolevaju i bolesnici u najproduktivnijim
godinama ivota. Sve to ini AMU velikim zdrav-
stvenim, dutvenim i ekonomskim problemom, i
prevode ga iz bolesti treeg reda hitnosti u bolest
prvog reda hitnosti kao i sva ostala urgentna stanja
[3].
Epidemioloki podaci iz zapadnih zemalja pokazu-
ju smanjivanje obolevanja i smrtnosti od moda-
nog udara u poslednjim godinama prologa veka,
to je direktna posledica preventivnih aktivnosti.
Znaajan pad incidencije modanog udara od 40%
zabeleen je u velikoj populacijskoj studiji, Oxfor-

dshire Community Stroke Project [4], koja je
sprovedena u Velikoj Britaniji poslednjih 20 godi-
na. Nakon primenjenih preventivnih mera znaajno
se smanjuju premorbidni rizini faktori sniavajui
serumski holesterol i povien krvni pritisak
smanjujui broj puaa uz preventivnu primenu
antiagregacijske terapije i lekova za sniavanje
lipida i hipertenzije. Nasuprot tome, podaci u naoj
zemlji i zemljama u okruenju pokazuju stalan po-
rast obolelih i umrlih od modanog udara. Najgru-
blja procena ukazuje na veliku incidenciju AMU,
za Srbiju oko 20.000 novih sluajeva godinje.
Nepovoljan trend porasta uestalosti AMU belei
se i u ostalim dravama srednje i istone Evrope, i
u veini zemalja u razvoju, pa se u predstojeim
decenijama predvia prava epidemija obolevanja
od modanog udara [5].
Nove metode i tehnike svakim danom obogauju
saznanje o AMU, tako da su posljednjih godina sve
brojniji predlozi za redefinisanje kriterijuma i
klasifikacija prolaznih ishemijskih napada (TIA) i
akutnog modanog udara (AMU), pa se sve vie
govori o akutnim ishemijskim cerebralnim sindro-
mima (AICS), odnosno o akutnim neurovasku-
larnim sindromima [6].
Najvaniji faktor rizika je ivotno doba. Inciden-
cija AMU raste sa godinama ivota i pogaa ljude
u njihovim "zlatnim godinama", da bi se posle 55-e
godine ivote incidenca od AMU udvostruila
[7,8]. Naa studija pokazuje da je "pik" obolevanja
u populaciji od 60.-69. godine ivota. Modani
udar kod mladih osoba predstavlja danas veliki
predmet interesovanja i podrazumeva mlade izme-
u 15. i 45. godine ivota. Miljenja iz literature su
da je morbiditet i mortalitet vei kod mukaraca [9]
to je potvreno i u naoj studiji. Mortalitet za
mukarce u SAD je 32/100.000, a u Bugarskoj je
164/100.000. Veoma visok mortalitet je i u drugim
istonoevropskim zemljama [10].
Vodei faktori rizika za nastanak AMU su arte-
rijska hipertenzija, dijabetes melitus, puenje, disli-
pidemije, fibrilacija pretkomora i drugi kardioloki
poremeaji, zatim gojaznost, fizika neaktivnost,
zloupotreba alkohola, te supstituciona terapija hor-
monima. Kod bolesnika sa atrijalnom fibrilacijom i
valvularnom boleu srca, rizik od AMU je 20 puta
vei, a kod nevalvularne atrijalne fibrilacije 5 puta
vei. Arterijska hipertenzija je odmah iza uzrasta,
visok sistolni pritisak (gornji) dovodi do ishemi-
kog, a visok dijastolni (donji) krvni pritisak do
krvarenja u mozgu. U naem ispitivanju kao vodei
faktor rizika pretpostavljen je povieni krvni
pritisak. Arterijski pritisak iznad 18,7/10,7 kPa
poveava rizik od AMU 3 - 4 puta. U posmatranoj
grupi naih pacijenata najee izmeren sistolni
pritisak je bio u opsegu od 20 do 26 kPa. Utvrena
je znaajna statistika razliku izmeu mukaraca i
ena u izmerenom dijastolnom pritisku (X2 = 4.84,
ss = 1, p < 0,05): kod ena trend vrednosti dijastol-
nog pritiska je u opsegu od 9-12 kPa a kod
mukaraca u opsegu od 13-16 kPa. U populaciji
ena sa postavljenom dijagnozom AMU, najee
meren sistolni pritisak je bio 26,6 kPa a dijastolni
10,6 kPa, dok je kod mukaraca obolelih od istog
oboljenja najee izmeren sistolni pritisak bio 20
kPa a dijastolni 13,3 kPa.
Moemo tano odrediti profil bolesnika koji je
predinsponiran za ovu bolest: osoba sa visokim
krvnim pritiskom, povienim serumskim holestero-
lom, intolerancijom glukoze, puakim staom i
elektrokardiografski dokazanom hipertrofijom leve
komore.

ZAKLJUAK

Podaci koje smo dobili retrospektivnim uvidom u
protokole u SHMP Sombor za 2005. godinu u
smislu prevalencije cerebrovaskularnih oboljenja
AMU I TIA i njihove distribucije prema polu i
ivotnoj dobi, ne razlikuju se sutinski od podataka
navedenih u literaturi. Zanimljiv je neto vei broj
obolelih ena od TIA, a izmerene vrednosti sistol-
nih i dijastolnih pritisaka nam ukazuju da su obo-
leli pacijenti imali povien krvni pritisak, naroito
u grupi ena sa dijagnozom AMU (26,6 kPa).
Budui da je visina arterijskog krvnog pritiska
relevantan faktor rizika za AMU, jo jednom smo
potvrdili koliko je vano kontrolisati i regulisati
arterijski pritisak pacijenata.
Prevencija je uvek najbolji nain pristupa ovim
bolestima koja zapoinje ozbiljnim programom
baziranom na savremenim naunim saznanjima o
faktorima rizika i sprovodi se kroz iroku akciju
itavog drutva. Zadatak koji stoji pred nama je
ozbiljan i na naunim osnovama utemeljen prog-
ram preventivnog delovanja.

Tonka PERIKI
Poarevaka 5, 25000 Sombor
025/421-046, 063-462913
E-mail: tonkap@ptt.yu

LITERATURA

1. Albers GW, Caplan LR, Easton JD, Fayad PB, Mohr
JP, Saver JL, Sherman DG. TIA Working Group.
Transient ischemic attack-proposal for a new
definition. N Engl J Med 2002;347:1713-6.
2. Besla-Bumbairevi Lj, Jovanovi D, Zidverc J,
Bugarski-Prokopljevi C, Peci O, Kovaevi M:
Globalna ishemija mozga. III Simpozijum Srbije I
Crne Gore o modanom udaru, Tara 2005.
3. Kennedy J, Buchan AM. Acute neurovascular syn-
dromes: hurryup, please, its time. Stroke 2004;
35:360-2.
4. Rothwell PM, CoullAJ. Change in stroke incidence,
mortality, case-fatality, severity, and risk factors in
Oxfordshire, UK from1981 to 2004 (Oxford
Vascular Study). Lancet 2004;363:1925-34.
5. Demarin V, Lovreni-Huzjan A, eri V, Vargek-
Solter V, Trkanjec Z, Vukovi V, et al. Preporuke za
zbrinjavanje bolesnika s modanim udarom. Drugi
dio: Primarna i sekundarna prevencija modanog
udara. Lijec Vjesn 2003;125:322-8.Kidwell CS,
Warach S. Acute ischemic cerebrovascular syndro-
me - diagnostic criteria. Stroke 2003;34:2995-8.
6. Demerin V. Stroke: diagnostic and therapeutic
guidelines. Acta Clin Croat 2002;41 (Suppl 3):9-10.
7. Kovaevi M, Rai D, Nedi N. Modani udar
znaaj jedinice za akutna modana oboljenja -
Stroke unit. III Simpozijum Srbije I Crne Gore o
modanom udaru, Tara 2005.
8. Bumbairevi Lj, Kovacevi MS i sar.. Cerebro-
vaskularne bolesti. U: Urgentna medicina, urednik
M.S.Kovaevi. Beograd.1994;str.l5-28.
9. Adams RD, Victor M. Principles of neurology.
McGraw-Hill, Inc., New York, 1993.
10. World Health Organisation: World Health Annual
Statistics. Geneva: WHO; 1993

PREVALENCE AND DISTRIBUTION OF CEREBROVASCULAR DISEASES 2005 IN
EMERGENCY MEDICAL SERVICE, SOMBOR

Tonka PERIKI, Branka ILI, Aleksandar TERZI
Emergency Medical Service, Sombor

INTRODUCTION Due to high rate of mortality
and even higher rate of disability, cerebrovascular
diseases have been lately in the spotlight of
medical public.
AIM The aim of this work is to show the preva-
lence of cerebrovascular accidents (CVA) in EMS
Health Center, Sombor in 2005 and their distri-
bution concerning TIA (transient ischaemic attack)
and CVA (acute cerebrovascular accident) accor-
ding to sex, age, level of systolic and diastolic
blood pressure (SBP and DBP).
METHODS The patients` protocol included the
experience gained both at the health center and on
the site. Furthermore, the critearia were established
on the ground of seminological principle with the
duration of the symptom TIA within the period
of three minutes to 24 hours and CVA over 24
hours.
RESULTS The number of examined patients at
the EMS Health Center, Sombor is 12,102 and
2,12% of the examined ones (257) suffered from
TIA and CVA. There are no significant statistics
differences between established diagnoses of TIA
and CVA, that is, p>0.05 (51% TIA 49% CVA).
The same correlation is obvious in the number of
diseases among males and females (46% males and
54% females). Accordig to statistics, males suffer
more from CVA (62,7%) and females from TIA
(62,6%). In both cases p<0.01. Statistics indicate
that there is a significant difference in morbidity
with females at the age of 60 and 70: X = 10.345,
ss=1, p<0.001 and with males at the same age: X
= 4.750, ss = 1, p<0.05. Within the observed group
of patients, the most common SBP was 20-26 KPa.
Significant statistics difference was between males
and females at DBP X = 4.84, ss = 1, p<0.05. The
most common BP with females was 18.8 KPa
systolic and 10.6 KPa diastolic BP. Male popula-
tion had SBP 24 KPa and DBP 13.3 KPa. Among
females suffering from CVA, the most common
SBP was 26.6 KPa and DBP 10.6 Kpa, whereas
among male the most common SBP was20 KPa
and DBP 13.3 KPa.
CONCLUSION Given results mainly correspond
to those available in the literature with the excep-
tion of the data we have learnt. We have come to
the conclusion that more females suffer from CVA
than males.

Key words: TIA, CVA, prevalence, distribution

MODANI UDAR (Diferencijalna dijagnoza, urgentna dijagnostika
i tretman u slubi urgentne medicine)

Saa JOVANOVI, Slavica DRAGUTINOVI
Gradska bolnica ZC aak

Kratak sadraj
Bolesti modane cirkulacije su trei uzrok smrtnosti u zemljama savremene civilizacije. Incindenca akutnog
modanog udara (AMU) se kree do 200 obolelih na 100.000 stanovnika. Od ne manjeg znaaja je i velika
stopa invaliditeta kod pacijenata koji su pretrpeli AMU. Cilj rada je prikaz zbrinjavanja navedene patologije
na ranom hospitalnom nivou, tj. u slubi urgentne medicine. Posmatrano je medicinsko zbrinjavanje
pacijenata sa AMU u Urgentno-prijemnoj slubi gradske bolnice u aku za estomeseni period od
01.06.2005. god. do 01.12.2005. god, kao i primena dijagnostiko-terapijskog protokola iste slube. U ovom
periodu u imenovanoj slubi ukupno je leeno 9.445 pacijenata. Od ukupnog broja, 46 pacijenata ili 0,48% je
imalo neki od oblika AMU: ishemijski oblik je imalo njih 35 ili 76,08%, a hemoragijski oblik 11 pacijenata,
to predstavlja 23,91% ukupnog broja AMU. Jedanaest pacijenata se javilo sa komplikacijama AMU u vidu
konvulzivnih napada, dubokih venskih tromboza, dekubita i ostalih tegoba, ali iste komplikacije su nastale
kasnije i ne ulaze u broj razmatranih AMU. Iz priloenog se vidi niska uestalost dijagnoze AMU u naoj
slubi, ali mora se imati u vidu da u nju nisu stizali svi pacijenti ove patologije sa naeg podruja, ve su
manje ugroeni voeni na neuroloko odeljenje bolnice. Naa sluba je pregledala tee oblike ove bolesti koji
su praeni stanjima poremeene svesti do kome, ili pak stanjima koja su ugroavala ivot pacijenta zbog
kompromitovanog disanja. Re je najee o tekim oblicima modanog krvarenja, odnosno, intracerebralnoj
ili subarahnoidalnoj hemoragiji. Iz istog razloga, pomenuta stanja su dospevala u slubu urgentne medicine
odakle su dalje tretirana u intenzivnoj nezi bolnice, a po stabilizovanju vitalnih funkcija i dijagnostikog
tretmana, ukljuujui i CT mozga.
Kljune rei: modani udar, sluba urgentne medicine, dijagnostiko-terapijski protokol

UVOD

Akutni modani udar predstavlja trei uzrok smrt-
nosti u zemljama savremenog sveta, sa inciden-
com do 200 obolelih na 100.000 stanovnika, i
visokom stopom invaliditeta kod pacijenata koji su
preboleli modani inzult. U gruboj podeli, AMU
ima dve naelne forme u i to: ishemijsku i hemo-
ragijsku, sa svojim oblicima, a o emu e biti rei u
daljem tekstu .

CILJ RADA

Cilj naeg rada je prikaz diferencijalne dijagnoze,
urgentne dijagnostike, i tretmana pacijenata sa
AMU na ranom hospitalnom nivou, tj. u slubi
urgentne medicine (SUM).

METOD RADA

Posmatarani su pacijenti sa navedenom patologi-
jom u Urgentno-prijemnoj slubi (UPS) bolnice u
aku. Koriena je knjiga protokola pregledanih
bolesnika ove slube za period od 01.06.2005. god.
do 01.12.2005. god, kao i dijagnostiko-terapijski
protokol iste.

REZULTATI

U periodu od 01.06. do 01.12 2005. god. u SUM
aanske bolnice leeno je ukupno 9.445 urgentnih
stanja. Od tog broja, 0.48% ili 46 pacijenata je
imalo neke od oblika AMU: ishemijski oblik ove
bolesti imalo je njih 35 ili 76,08%, a hemoragijski
oblik 11 pacijenata, to predstavlja 23,91% uku-
pnog broja AMU. Upotrebom CT dijagnostike he-
moragiki oblici su izdiferencirani, te se u 6 paci-
jenata radilo o ICH (13,04%), a u 5 pacijenata o
SAH (10,86%) (Tabela 1).

TABELA 1 Odnos pojedinih oblika AMU u ispitiva-
nom periodu

AMU ukupno ICH SAH ISHEMIJA
No 46 6 5 35
% 100 13,04 10,86 76,08
MO@DANI UDAR - DIFERENCIJALNA DIJAGNOZA, URGENTNA DIJAGNOSTIKA I TRETMAN

TABELA 2 Komplikacije posle preleanog AMU

Komplikacije
AMU
ukupno Konvulzije Duboke venske
tromboze
Dekubitalne
promene
No 11 6 2 3
% 100 54,54 18,18 27,27

Jedanaest pacijenata se javilo u navedem periodu
sa komplikacijama AMU (Tabela 2), koje su
predstavljene sa konvulzivnim krizama svesti u 6
sluajeva (54,54%), dubokim venskim trombo-
zama u 2 sluaja (18,18%), kao i dekubitalnim
promenama kod 3 pacijenta (27,27%) posle mo-
danog udara.

DISKUSIJA

AMU spada u domen urgentne neurologije i
predstavlja stanje opasno po ivot obolelog. Moe
se definisati kao naglonastali razvoj fokalnog
neurolokog deficita uzrokovan trombotinom ili
embolijskom arterijskom okluzijom ili pak ruptu-
rom arterijskog krvnog suda i sledstvenim izlivom
krvi u modani parenhim ili subarahnoidalni pro-
stor.
ISHEMINI MODANI UDAR nastaje, gore
pomenutom okluzijom arterijskog krvog suda i ima
etiri klinike forme:
- tranzitorni ishemini atak (TIA), koji traje od
pola do 24 sata;
- reverzibilni ishemiki neuroloki deficit (RI-
ND), iji simptomi i neuroloki deficit traju od
jednog do 21 dan, iza ega se, kao i u gornjem
sluaju, klinike manifestacije povlae i takoe
je revezibilan;
- kompletan ili stabilan ishemini modani udar,
ija se simptomatologija i neuroloki deficit
odravaju i posle 21. dana od poetka bolesti;
- modani udar u evoluciji, ija se klinika slika
razvija postepeno ili sakadirano tokom najvie
72 sata.
Prema etiopatogenezi, moe biti trombotian, em-
bolijski i lakunarni ishemini modani udar.
HEMORAGIJSKI OBLICI MODANOG UDA-
RA predstavljeni su intracerebralnom hemoragijom
(ICH) i subarahnoidalnom hemoragijom (u daljem
tekstu SAH).
ICH je uzrkovana krvavljenjem iz penetrantnih
arterija talamusa, ponsa i putamena, kao i malog
mozga, a koje su arterije aneurizmatski izmenjene i
predstavljaju lokus minoris rezistencije. Aneuri-
zme su milijarnoga tipa i patohistoloki gledano,
fibrinoidno-nekrotiki izmenjene. Na terenu ve
postojee hipertenzije ovih bolesnika, pomenute
aneurizme poputaju i dolazi do izliva krvi u mo-
dani parenhim ili sputanja krvne kolekcije du
vlakana bele modane mase u komore, to pred-
stavlja jo tei oblik oboljenja. Neuroloka simpto-
matologija i deficit zavise od mesta lokalizacije
tromba.
SAH je krvavljenje u subarahnoidalni prostor, tj.
izmeu arahnoideje i pije mater. Nastaje rupturom
intrakranijalne sakularne aneurizme. Pored ove
etiologije, uzrok SAH-a mogu biti i arteriovenske
malformacije. Klinikom slikom dominiraju simp-
tomi i znaci povienog intrakranijalnog pritiska
(IKP). Dakle, sve ovo izaziva znake intrakranijalne
hipertenzije, a u smislu nadraaja modanica, od-
nosno meningizma, konvulzija, akutnog hidrocefa-
lusa i kardijalnih poremeaja. Letalitet je uzro-
kovan ponovnim krvarenjem i generalizovanim
vazospazmom uslovljenim dejstvom degradacionih
produkata hemoglobina, kao i tromboctinom akti-
vacijom i produkcijom tromboksana. Sve ovo tee
preko sloenog sistema kaskadnih reakcija u
organizmu.
Patofizioloki pristup pravi razlike u oba tipa
AMU na molekulskom nivou poremeenog funkci-
onisanja modane mase. Normalni modani protok
iznosi 50 do 55 ml krvi na 100 gr modanog tkiva.
Smanjenjem protoka na vrednosti od 8-18 ml/100
gr, stvara se zona ishemine penubre, iju je fun-
kcionalnost mogue restituisati ponovnom reper-
fuzijom, ali, kao i svuda i ovde postoje bioloke
granice, to znai da se reperfuzija mora izvriti u
periodu tzv. ''terapijskog prozora'', u koje vreme
reperfuzija ima smisla, a kasniji pokuaji iste bi
bili kontraproduktivni i doveli bi do proirenja
ishemijom izmenjene infarktne zone mozga. Ova
izmenjenost je u smislu nekrotisanja plemenitog
modanog tkiva, a koje sada produktima nekroze i

sledstvenim kaskadnim reakcijama samog organi-
zma pogorava opte stanje, to se moe i letalno
zavriti. Samo postojanje ''terapijskog prozora'',
ije vreme ne bi smelo da pree 6 sati, svrstava
AMU u urgentna neuroloka stanja.
ICH, svoju kliniku sliku zasniva na lokalizaciji
same krvne kolekcije, odnosno trombne mase. Me-
utim, pomenuti tromb, u svojoj okolini, kompre-
sijom mikrocirkulacije stvara zonu ishemije, te je
sama zona ICH okruena tkivom analognim
isheminoj penumbri kod isheminog modanog
udara, to dodatno komplikuje situaciju u ve i
onako tekom stanju kod pacijenta.
Diferencijalna dijagnostika isheminog i hemora-
gijskog oblika je veoma komplikovana jer oba
mogu imati zajednike znake i simptomatologiju.
Ovome naroito doprinose stanja kod kojih je
dolo do naglog gubitka svesti, i nemogunost
uzimanja heteroanamneze u situaciji kada je
modani inzult nastao u odsustvu svedoka. Ovde
moemo ubrojati intrakranijalnu hipertenziju razne
etiologije, traumu, hipoksiju, okna stanja, kao i
konvulzivne krize svesti. Diferencijalno dijagno-
stiki moe doi u obzir i modani tumor, epi
napadi sa TODDOVOM paralizom, a moraju se
iskljuiti i napadi komplikovane migrene, kao i
tromboza venskih sinusa. Infektivna oboljenja sa
modanim komlikacijama takoe moraju nai svo-
je mesto u diferencijalnoj dijagnozi i predstavljeni
su cerebralnim abscesom, infektivnim rombencefa-
litisom i dr. Ovde se moraju ubrojati i demije-
linizaciona oboljenja, kao i centralna pontina
mijeloza. Od funkcionalnih oboljenja dolaze u
obzir konverzivna stanja tipa histerinih napada i
dr. U diferencijalnoj dijagnozi, znaajno je
odreivanje mesta lezije, kako klinikim tako i
dopunskim metodama kao to je CT dijagnostika.
Sve ove mere i metode se u praksi moraju pretoiti
u svrsishodnu formu primenjivu u datim uslovima,
kao i prema potrebama kod pacijenata. Ova
premisa se zadovoljava primenom savremenog
dijagnostiko-terapijskog protokola SUM (DG-TH
protokol). Dalje e biti opisan deo DG-TH
protokola UPS gradske bolnice u aku, koji
zapravo predstavlja ustaljeni kliniki pristup
svakom urgentolokom pacijentu. Vrlo je esta
situacija da ovako teko bolestan pacijent stie
transportovan u pratnji SHP, ili pak rodbine,
civilnim prevozom, bez potrebnog prehospitalnog
tretmana, koji je veoma bitan u konanoj prognozi.
Po prijemu ovakvog pacijenta u UPS odmah se vri:
1.UVID U STANJE SVESTI i ostalih vitalnih
funkcija, predstavljenih sa poznatih 9 parametara.
Obuhvata pregled urgentologa i utvrivanje stanja
svesti po vaeim svetskim skor sistemima, u
ovom sluaju Glazkov koma skalom. Nakon uzete
anamneze ili heteroanamneze, sledi inspekcija
somatski i neuroloki pregled, uz dopunske dijag-
nostike metode. Veoma je bitno da li pacijent ima
sopstveno disanje i kog je oblika isto, jer je veoma
velika vanost ove dijagnoze u visinskoj dijagno-
stici lezije. Ukoliko nema sopstvenog disanja, mo-
ra se pribei formama arteficijelne ventilacije.
Ekstraokularni pokreti imaju veliki diferencijalno
dijagnostiki znaaj i u tu svrhu se koristi VOR
koji je od presudnog znaaja kod diferenciranja
prave kome od konverzivnih reakcija.
Motorni odgovor, i ispitivanje senzibiliteta imaju
ulogu, pored ostalog i u visinskoj dijagnostici
lezije CNS-a i hemisenzornog deficita u odsustvu
paralize. Ovo bi bili delovi neurolokog pregleda
koji obavlja urgentolog. Pored klinikog pregleda,
u SUM se primenjuju i dopunski dijagnostiki
pregledi tipa: EKG, EEG, EHO dijagnostike, urge-
ntne laboratorije, kao i CT mozga, kojom prilikom
se angauju i druge medicinske specijalnosti kao
konsultanti. NMR i angiografija su procedure koje
se rade u klinikim centrima, te se pacijent tamo
upuuje hitno i transportuje u pratnji anesteziologa,
koji predvodi reanimacioni tim. Jasno je da su ove
procedure rezervisane za pacijente sa tekim
neurolokim poremeajima, koji su ve dijagno-
stikovani dostupnim gore navedenim metodama.
2. Uporedo sa dijagnostikim postupcima, u SUM
se istovremeno sprovodi i reanimacija vitalno
ugroenog pacijenta, po savremenim medicinskim
principima u obliku DG-TH protokola slube i
naelno se bazira na: obezbeenju prolaznosti
disajnih puteva i definitivnom zbrinjavanju ET
intubacijom, i optimalnom oksigenacijom uz kore-
ktnu arteficijelnu ventilaciju, zatim se obezbeuje
venska linija, kao i arterijska po potrebi. Ukoliko
to stanje pacijenta zahteva, sprovode se mere defi-
brilacije, regulacije sranog ritma i sranog spro-
voenja medikamentnim putem. Vri se korekcija
TA, cirkuliueg volumena krvi, acidobazne rav-
notee i osmolarnosti, kao i kateterizacija mokra-
ne beike uz praenje satne duireze.
3. Sledi neprekidan monitoring svih 9 vitalnih
funkcija i njihova podrka do stabilizovanja.

4. Brza etioloka dijagnoza se postavlja, ve gore
navedenim procedurama i pregledima urgentologa
i ostalih medicinskih specijalnosti, po potrebi.
5. Adekvatna urgentna specifina terapija ide
uporedo sa dijagnostikom, to je i specifikum
urgentne medicine i predstavljena je intenzivnom
terapijom i terapijskim postupcima u observacio-
nom delu slube, a do stabilizovanja vitalnih para-
metara.
6. Ova taka obuhvata zapoinjanje totalne pare-
neteralne ishrane i plasiranje NG sonde, kojom e
se, to je pre mogue, parenteralna ishrana zame-
niti ishranom preko digestivnog sistema pacijenta.
Svi postupci se vre u SUM do stabilizovanja
vitalnih funkcija, a zatim se stabilizovan pacijent
prevodi na intezivnu negu bolnice ili, u lakim
sluajevima, na druga bolnika odeljenja. Iz poda-
taka se vidi zastupljenost AMU tretiranih u naoj
slubi, ali se mora imati u vidu da u istu nisu stizali
svi pacijenti ove patologije, ve su isti voeni
direktno u neuroloku slubu bolnice u aku.
U naoj slubi su pregledani pacijenti sa teim
oblicima ove bolesti, koji su praeni stanjima
poremeene svesti do kome, kompromitovanim
disanjem ili drugim stanjima koja bi ugroavala
ivot, odakle su najee po stabilizovanju vitalnih
funkcija i dijagnostikog tretmana dalje tretirani u
intezivnoj nezi bolnice. Zapravo, ovde se najee
radilo o modanim krvarenjima sa svojim kompli-
kacijama.
Drugo, patologiju aanske slube urgentne medi-
cine sainjavaju urgentna stanja i drugih medici-
nskih grana: hirurkih, internistikih, ortopedskih i
dr., tako da pomenuti broj pacijenata predstavlja
broj samo urgentnih neurolokih stanja.
ZAKLJUAK

Iz svega prikazanog se vidi veliko uee moda-
nog udara u patologiji SUM, to pokazuje potrebu
za stalnom primenom savremenih medicinskih
dostignua iz ove oblasti, tj. neurologije, kao i kon-
tinuiranim kadrovskim i tehnikim usavravanjem.

Saa Jovanovi
Gradska bolnica, ZC aak
tel.032-375-222 lokal 751

LITERATURA

1. Kovaevi M: Urgentna medicina. Beograd, CIBIF
1999.
2. Broderick JP, Adams HP, Jr., Barsan W, Feinberg
W, Feldmann E, Grotta J et al. Guidelines for the
management of spontaneous intracerebral hemo-
rrhage: A statement for healthcare professionals
from a special writing group of the Stroke Council,
American Heart Association. Stroke 1999; 30(4):
905-15.
3. Kuller LH. Incidence, rates of stroke in 80s. Stroke.
1989;20:841-3.
4. Peltonen M, Stegmayr B, Asplund K: Time trends in
long-term survival after stroke: The northem
Sweden Multinational Monitoring of Trends and
Determinants in Cerebrovascular Disease (MONI-
CA) Study, 1985-1994. Stroke 1998;29:1358-65.
5. Taguchi J, Graf R, Rosner G, et al. Prolonged
transient ischemia results in impaired CBF recovery
and secondary glutamate accumulation in cats. J
Cereb Blood Flow metab 1996;16:271-9.
6. Baron JC. Positron tomography in cerebral ischemia.
Neuroradiology 1985;27:509-16.

CEREBROVASCULAR ACCIDENT STROKE
(Differential diagnosis, urgent diagnosis and treatment at the
City Medical Emergency Center)

Saa JOVANOVI, Slavica DRAGUTINOVI
City Hospital, Health Center, Cacak

INTRODUCTION Diseases of cerebrovascular
circulation are known to be the third cause with
lethal outcome in patients in the countries of mo-
dern civilization. The incidence of acute cerebro-
vascular accident (CVA) ranges from 200 to
100,000 diseased patients. High rate of disability in
patients having suffered from CVA should also be
taken into consideration.

AIM The aim of the work is to show the treatment
of herein given pathology at an early hospital level
within the medical emergency center.

METHODS The medical treatment of the patients
suffering from CVA was observed at the medical
emergency center of the city hospital in Cacak in
the course of a six-month period (from January 1,
2005 to December 1, 5005) followed by the appli-
cation of diagnostic and therapeutic protocol.
RESULTS Within this period 9.445 patients were
treated at the same center. Out of the total number,
46 patients (0,48%) suffered from a CVA: 35
patients (76,08%) suffered from ischaemic and 11
patients (23.91%) suffered from haemorrhagic
cerebrovascular accident. 11 patients were registe-
red with CVA and subsequent complications such
as convulsions, deep vein thrombosis (DVT), decu-
bitus and other discomforts followed. The same
complications were initiated at a later stage and are
not taken into consideration referring CVA. Accor-
ding to the herein survey low diagnosis frequency
of CVA at our center is obvious.

Thereafter it must be emhasised that not all
patients from our district and with this pathology
registered at our center.
CONCLUSION This means that other patients at
lower risk were admitted at the neurology depart-
ment of our city hospital. Our center examined the
patients suffering from this disesae with higher risk
and following problems: impaired consciousness
resulting in coma or states endangering the patie-
nts` lives due to difficulties in breathing. It is about
hard cases of cerebral haemorrhage, that is, intra-
cerebral or subarachnoid haemorrhage. The same
patients were admitted at the city medical emer-
gency center and later, further treatment was
carried out at the intensive care department of the
city hospital. Vital functions being stabilized, furt-
her diagnostic treatment together with CAT brain
were included.
Key words: cerebrovascular accident, city medical
emergency center, diagnostic and therapeutic
protocol

ORIGINALNI RAD UDK: 616.8-083.98(497.11)2005

NEUROLOKA STANJA NA PRIJEMNO URGENTNOJ SLUBI
(PUS) OB UICE U 2005. GODINI

Biljana TOMI
Prijemno-urgentne sluba OB Uice

Kratak sadraj
Modani udar je trei vodei uzrok smrti u svetu i jedan od najeih uzroka neurolokih invaliditeta. Cilj
naeg rada je da se prikae uestalost urgentnih neurolokih stanja na PUS, koja su ili samo opservirana, ili
primljena u bolnicu na dalje leenje, ili upuena na UKC Beograd. Neuroloka stanja koja su nakon
pregleda, tretmana, opservacije i terapije upuena na kuno leenje, nisu zahtevala bolniki tretman leenja.
Izvrena je retrospektivna analiza podataka protokola PUS za 2005 godinu sa akcentom na urgentna
neuroloka stanja. Analizirani su podaci po polu, dobnoj starosti, dijagnozama, bolesti, ishodu, optinama
koje gravitiraju ka prijemno urgentnoj slubi. Ukupan broj pregledanih pacijenata u 2005. godini je iznosio
20.676; od ega je 1.303 bilo sa neurolokom simptomatologijom. Vie je pripadnica enskog pola, proseno
sedme decenije ivota. Najee postavljene neuroloke dijagnoze su CVI i vertiginozni sindrom. Kod 12
pacijenata je zabeleen letalan ishod. Neophodna je edukacija i zdravstvenih radnika i graana u cilju
efikasnijeg zbrinjavanja i urgentnih stanja od mesta akcidenta, transporta, i prijema na urgentnoj slubi do
jedinica intezivne nege i neurolokih odeljenje.
Kljune rei: neuroloka oboljenja, prijemno-urgentna sluba, ishod

UVOD

Ishemijski modani udar (IMU) oznaava naglo
nastalu, nekonvulzivnu epizodu fokalnog neurolo-
kog deficita uzrokovanu nedostatkom ili potpu-
nim prekidom krvnog priliva u odreeni region
mozga. Modani udar je trei vodei uzrok smrti u
svetu i jedan od najeioh uzroka neurolokih
invaliditeta. Ishemijski modani udar ini 70%
svih modanih udara i njegova incidenca iznosi
oko 150 do 250 na 100.000 stanovnika. Prema
etiopatogenetskom mehanizmu razlikuju se trom-
botini, embolijski, lakunarni i hemodinamski
modani udari.
Veliina, lokalizacija i etiologija intracereblanog
hematoma, kao i starost pacijenta i njegovo pre-
morbidno zdravstveno stanje, uslovljavaju razvoj
bolesti, kliniku sliku, nain i ishod leenja.U
svakodnevnoj praksi se koriste dva termina koja su
naizgled sinonimi, ali ipak oznaavaju dva
patoloka stanja, od kojih jedan (hemoragija) moe
da uslovi drugi (hematomi). Hematom nastaje ili
spontano ili usled trauma. Pridev spontani
ukazuje na njegovu etioplogiju, koja u osnovi ima
hipertenzivnu bolest. Hemoragija je aktivan proces
i definie se kao isticanje krvi iz krvnog suda (bilo
da je re o dijapedezi ili prekidu kontinuiteta zida
krvnog suda) i moe biti difuzna (subarohnoidna,
intraventrikularna) ili fokalna, kada uslovi stva-
ranje intracerebralnog hematoma, razliite veliine
i lokalizacije.
Prema tome, hemoragija je proces u toku kojeg se i
kliniki simptomi menjaju, a hematom oznaava
proces krvarenja i kod njega je klinika slika
obino stacionarna (ukoliko nema novih krvare-
nja). Subarahnoidalna hemoragija (SAH) aneuriz-
malnog porekla podrazumeva prisustvo krvi u
subarhnoidalnom prostoru, sa mogunou stvara-
nja hematoma u bazalnim likvornim cisternama.
Ovakva definicija ne znai da je re o uniformoj
ispunjenosti krvlju subarhnoidalnog prostora. SAH
je izraenija na strani i mestu rupturirane ane-
urizme. Intraventrikularna hemoragija retko nastaje
izolovano, najee je udruena sa subarhnoida-
lnom hemoragijom, i/ili intracerebralnim hemato-
mom. Najee je posledica hipertenzivnog krvare-
nja ili krvarenja iz arteriovenskih malformacija
(AVM).
Spontani intracerebralni hematom je posledica
krvarenja i predstavlja krvni koagulum razliite
veliine i lokalizacije. Moe biti udruen sa suba-
rahnoidnom i/ili intraventrikularnom hemoragi-
jom. Najee je hipertenzivne etiologije i usled
krvarenja iz AVM.

CILJ RADA
Cilj rada je da se prikae:
NEUROLO[KA STANJA NA PRIJEMNO URGENTNOJ SLU@BI (PUS) OB U@ICE U 2005. GODINI

1. uestalost urgentnih neurolokih stanja na prije-
mno urgentnoj slubi, koja su nakon adekva-
tnog zbrinjavanja i dijagnostikovanja ili prim-
ljena u bolnicu na dalje leenje ili upuena na
UKC Beograd. Neuroloka stanja koja su nakon
pregleda, tretmana, opservacije i terapije upue-
na na kuno leenje nisu zahtevala bolniki
tretman leenja.
2. uestalost oboljevanja po polu, dobnoj starosti i
po optinama zlatiborskog okruga, ije HP gra-
vitiraju prema OB Uice u kojoj se nalazi PUS.

METOD RADA

Izvrena je retrospektivna analiza podataka proto-
kola PUS za 2005. godinu sa osvrtom na urgentna
neuroloka stanja i stanja koja su sa neurolokom
simptomatologijom i dijagnozom bolesti obrai-
vana na PUS. Analizirani su podaci po polu, ivot-
nom dobu, dijagnozama bolesti, ishodu, i optina-
ma koje gravitiraju ka prijemno urgentnoj slubi.

REZULTATI

Ukupan broj pregledanih pacijenata u 2005 godini
je 20.676, od ega se u 2.739 sluajeva radilo o
urgentnim stanjima a 1.303 pacijenata je pregle-
dano zbog urgentne neuroloke simptomatologije
(Grafikon 1).

0
5000
10000
15000
20000
25000
ukupno
pregledanih
urgentna
stanja
neuroloska
stanja

GRAFIKON 1. Uestalost neuroloke simptomato-
logije u odnosu na ukupan broj pregledanih i ukupno
urgentnih stanja

Posmatrajui pregledane neuroloke pacijente po
polnoj pripadnosti u 631 sluaju radilo se o
pripadnicima mukog pola a u 690 sluajeva o
pripadnicama enskog pola. Pacijenti su podeljeni
u generacijske grupe (Tabela 1), te je u goditima
roenih 1930 1939 godine uoen pik oboljevanja.
TABELA 1. Pacijenti sa neurolokom simptomato-
logijom po generacijskim grupama

Godita pacijenata
ukupan broj pacijenata
sa neurolokom
simptomatologijom
1920 1929 godine 252
1930 1939 godine 343
1940 1949 godine 201
1950 1959 godine 233
1960 1969 godine 126
1970 1979 godine 91
1980 1989 godine 49

Neuroloka stanja su razvrstana i po neurolokim
dijagnozama bolesti (Tabela 2)

TABELA 2 Podela pacijenata po neurolokoj simpto-
matologiji i dijagnozama

Neuroloke dijagnoze Broj pacijenata
glavobolja 133
sinkopa 2
Epi 84
kriza svesti 57
CVI 283
jednostrana oduzetost 11
jednostrana pareza 149
hipertenzivne krize 24
vertiginozni sindrom 226
neuroloki nejasna stanja, bez
definitivne dijagnoze
103
koma 16
DNV 2
subduralni hematom 4
TU mozga 4
komocija mozga 1
stanje posle CVI 17
otean govor 7
multiinfarkti, demencije,
arterioskleroze
67
lumbalni sindrom 60


Nakon pregleda, laboratorijske obrade (obavezno
uzeta krv za glikemiju, po potrebi ureu, elektro-
lite), EKG, TA, radioloke dijagnostike (ne uvek,
jer je CT dijagnostika bila dostupna radnim danima
samo u prepodnevnoj smeni a subotom i nedeljom
kada su radiolozi bili deurni, data je urgentna
terapija.
Posmatrajui ishod leenja, pacijenati su ili samo
opservirani i vraeni na kunu negu i leenje,ili
hospitalizovani u lokalnoj bolnici; hitna stanja
zbog neohodnog operativnog zbrinjavanja su trans-
portovana na Neurohirurku kliniku UKC u Beo-
gradu, ili su u kratkom vremenskom periodu zavr-
ili letalno (Grafikon 2).
12
44
572
675
e
x
B
e
o
g
r
a
d
h
o
s
p
i
t
a
l
i
z
a
c
i
j
a
o
p
s
e
r
v
a
c
i
j
a

GRAFIKON 2 Ishod leenja

U Tabeli 3 prikazana su neuroloka stanja posma-
trana po optinama regiona koje gravitiraju ka PUS
OB Uice.

TABELA 3 Neuroloka stanja prikazana po optinama regiona

Optina uikog
regiona
ukupan broj neurolokih
pacijenata
broj opserviranih pacijenata
i vraenih na kuno leenje
broj hospitalizovanih
pacijenata
Uice 677 526 151
Poega 149 76 73
ajetina 90 61 29
Arilje 85 46 39
Priboj 37 3 34
Nova Varo 53 18 35
Prijepolje 21 5 16
Kosjeri 51 24 27
Bajina Bata 61 38 23
Sevojno 8 6 2
Sjenica 4 0 4
prolaznici (gosti) 26 0 26

DISKUSIJA

Za razliku od radova objavljenih poslednjih go-
dina u kojima je dokazana znatno vea incidenca
obolevanja od akutnih neurolokih stanja meu
mukarcima, na rad pokazuje da je u uikom
regionu od ove simptomatologije vie obolelih
ena nego mukaraca, ali kao i u drugim rado-
vima, vidimo da je pik oboljevanja od akutnih
neurolokih bolesti u populaciji sedamdesetogo-
dinjaka.
Iz naeg rada vidimo da je glavobolja jedno od
najeih bolnih stanja koje bolesnika urgentno
dovodi lekaru. S obzirom na trajanje moe biti:
trajna - s oscilacijama u intenzitetu; periodina - s
manje ili vie regularnom pojavom napada
glavobolje po pravilu jednog tipa; progresivna -
tokom vremena glavobolja se pojaava, i po-
vremena - napadi boli pojavljuju se povremeno u
serijama, da bi posle razdoblja napada usledilo
due mirno razdoblje. U najveem broju sluajeva
glavobolja nije izazvana uzrokom koji ugroava
ivot, ali, bez obzira na to njeno kliniko
ispoljavanje je veoma esto dramatino. Osnovni
zadatak u evaluaciji bolesnika sa glavoboljom
jeste da se na osnovu anamneze, somatskog i
neurolokog pregleda, identifikuje primarna ili
iskljui sekundarna glavobolja.

Sem glavobolje izraen je vertiginozni sindrom
kao i rani simptomi koji ukazuju na akutni razvoj
akutnog modanog udara tipa naglo nastalog
oteanog govora (7 pacijenata) i jednostrana sla-
bost u ekstremitetima (160 pacijenta). Vrtoglavica
je neodreen izraz koji bolesnici upotrebljavaju
kako bi opisali nekoliko razliitih subjektivnih
stanja, a mogu biti centralnog (oteenja razliitih
modanih struktura) ili perifernog (oteenje
struktura unutarnjeg uha) porekla. Kod perifernih
oteenja, uz vrtoglavicu su prisutni gubitak
sluha, munina, povraanje, znojenje i nistagmus
(nevoljni trzajevi one jabuice u odreenom
smeru), to je pokazatelj poremeene funkcije
centra za ravnoteu u unutarnjem uvu. Zavisno od
mestu oteenja, brzina i smer nevoljnih trzaja
onih jabuica su razliiti. Obino postoje i drugi
neuroloki znaci i ispadi, osim u sluajevima kad
je vrtoglavica izazvana toksinim preparatima.
Bolniko leenje potrebno je ako se sumnja na
infarkt modanog stabla, malog mozga i kod tee
izraenih simptoma.

SLIKA 1. Vestibularni sistem

Obrada bolesnika s vrtoglavicom zaheva pozna-
vanje meudelovanja vestibularnog sistema (centra
za ravnoteu u unutarnjem uhu) s okulomotornim
(motorikom oiju), slunim i spinocerebelarnim
sistemom (putevima koji vode iz kimene modine
u mali mozak) (Slika 1). Bolesnici s vrtoglavicom
najee se obrauju neuroloki, internistiki, tj.
kardioloki, otorinolaringoloki i oftalmoloki.
Vrtoglavica se moe podeliti u etiri kategorije:
vertigo, sinkope ili presinkope, poremeaj rav-
notee i neodreena vrtoglavica.
Svest je, u irem smislu aktivno stanje subjek-
tivnog doivljavanja samog sebe, drugih linosti i
svoje okoline i najvii je oblik psihikog ivota
oveka. Gubitak svesti je prekid kontakta i rea-
govanja na promene u sopstvenom telu i spolja-
njoj sredini. Moe biti tranzitoran kao npr. kod
sinkope ili teih egzogenih intoksikacija, ili dugo-
trajan, to je sluaj kod komatoznih stanja. Paci-
jenti u komi (njih 16) koji su kolima HP dovoeni
u PUS Uice zahtevali su poseban nain transporta
(koma poloaj) i posebne terapijske mere. Naglo,
tj. akutno nastale tranzitorne smetnje u vidu pore-
meaja stanja svesti, promene ponaanja ili pojave
neprirodnih subjektivnih senzacija ne moraju uvek
biti simptom epileptinih napada. Ne epileptini
prolazni poremeaj stanja svesti (u naem radu njih
57) moe se javiti kao posledica: sinkope (2 paci-
jenta), naglih metabolikih promena, narkolepsija-
katapleksija kompleksa, psihogenih promena, cere-
brovaskularne ishemije.
Lumbalna diskopatija je jo jedan vaan medicin-
ski i socijalni problem.Tu tvrdnju najbolje ilustruju
istraivanja pojedinih autora koji nalaze da se
ponavljajui bol u leima, uzrokovan boleu dis-
ka, javlja ak u 53 % radno sposobnih ljudi, od
ega u 60 % onih koji se bave teim fizikim
poslovima. Smatra se da vie od 80 % graana
tokom ivota ima iskustvo s bolovima u leima.
Bol u leima jedna je od najeih tegoba koje
bolesnika dovode lekaru (u naoj studiji 60 paci-
jenata je pregledano zbog ovog simptoma). U
SAD-u bol u leima uzrok je u proseku 12 %
bolovanja, a trokovi su 16 milijardi dolara godi-

nje, kako oni koji se odnose na zdravstvo, tako i
oni zbog izgubljenih sati rada.

ZAKLJUAK

Vano je jo jednom naglasiti: modani udar je
hitno medicinsko stanje koje zahteva edukaciju
javnosti, hitan prijem i leenje pacijenata u
specijalizovanim ustanovama, zata treba imati
razvijenu mreu jedinica za modani udar. Ako se
dogodi modani udar, potrebno je odmah pozvati
hitnu medicinsku slubu. Bolesnika treba to
hitnije transportovati u kvalifikovanu ustanovu. Svi
bolesnici s modanim udarom treba da se lee u
specijaliziovanim jedinicama za modani udar. Na
odmet nije i osposobljavanje posebne mobilne
ekipe i posebnih jedinica sa 24 asovno dostupnom
laboratorijom i CT dijagnostikom u cilju adekvatne
urgentne terapije, smanjenja mortaliteta i
invaliditeta neurolokih oboljenja.
Biljana TOMI
Poekih radnika 16
31000 Uika Poega
tel: 031 812 506
LITERATURA

1. Aboderin I., Vanables G. for The Pan European
Concensus Meeting on Stroke Management.J. Int.
Med. 1996;240:173-80.
2. Stroke Units Trialists Collaboration: Asystematic
review of the randomised trials of organised stroke
unit care after stroke Br. Med J 1997;314:1151-9.
3. Hacke W.Intensive care in acute stroke. Cerebro-
vascular Dis. 1997(supp. 3):18-23
4. Stroke Unit Trialists Colaboration. How do stroke
units improve patients outcomes?. A collaborative
review of the randomised trials. Stroke 1997; 28:
2139-44.
5. Indredavik B., Bakke F., Rokseth R., Treatment in a
combined acute and rehabilitation stroke unit .
Which aspects are most important?- Stroke 1999;
30:917-23
6. Hacke W, Kase M, Olsen TS, Orgogozo JM, Bogo-
usslavsky J. European Stroke Initiative: reco-
mmendations for stroke management.Organisation
of stroke care. J.Neurol.2000;247:732-48.
7. Demarin V, Lovreni - Huzjan A, eri V, et al.
Recommendation for Stroke Management.Neurol.
Croat. 2002;51:41-81.

NEUROLOGICAL CONDITIONS AT THE EMERGENCY MEDICAL HEALTH CARE
SERVICE, REGIONAL HOSPITAL, UZICE, 2005

Biljana TOMIC
Emergency Medical Health Care Service, Regional Hospital, Uzice

INTRODUCTION Cerebrovascular accident is
the third leading death cause in the world and one
of the most frequently established causes of neuro-
logical disabilities.
AIM The aim of this work is to show:
1. The incidence of emergent neurological condi-
tions at the emergency medical health sevice.
Patients being adequately treated are either
admitted to hospital for further treatment or sent
to Emergency Clinical Center in Belgrade.
After treatment, check-up, observation and ade-
quately given therapy, patients with neurolo-
gical conditions were sent for out-of-hospital
treatment which means that the hospital treat-
ment was not required.
2. The incidence of disease referring to sex, age
and age within municipalities of Zlatibor region.
METHODS The retrospective analysis of the
protocol data of emergency medical health care
service in 2005 was carried out. This analysis re-
fers to emergency conditions of neurology together
with conditions of neurological symptomatology
and disease diagnosis being treated at emergency
service. Data were analysed according to sex, age,
diagnosis and results within the municipalities,
gravitating towards emergency service.
RESULTS The total number of treated patients in
2000, was 20.676. Out of this number 1303
patients suffered from symptomatology. Most
patients were females, mainly at the age of 70. The
most frequent neurological diagnoses were CVA
and vertigo syndrom. 12 patients ended lethally.
CONCLUSION Necessary education of not only
the medical staff but also the wider population is a
must. The aim is to effectivelly respond to patie-
nts` treatment from the very accident, transport and
admission at the emergency health service to
intensive care unit and neurological wards.
Key words: neurological diseases, emergency me-
dical health care service, result
ORIGINALNI RAD 616.8-083.98(497.113)2005

ULOGA SHMP SUBOTICA U ZBRINJAVANJU AKUTNIH NEUROLOKIH
STANJA SA POSEBNIM OSVRTOM NA MODANI UDAR

Kornelija JAKI-HORVAT, Mila JOSIPOVI, Andrej PETRE
Sluba za hitnu medicinsku pomo, Dom Zdravlja, ZC Subotica

Kratak sadraj
Namera autora je da se kroz prikaz veliine ovog problema u radu SHMP da doprinos nametanju stava da je
MU urgentno stanje koje zahteva brzu dijagnostiku na terenu, pruanje elementarne vitalne potpore tokom
transporta do bolnike ustanove, koji bi trebao da se obavi u roku od 60 minuta od poetka simptoma, te
upuivanje po potrebi u vie medicinske centre na operativni zahvat u najkraem vremenskom periodu. Radi
se o etvorogodinjoj retrospektivnoj analizi sprovedenoj u SHMP Subotica. Obuhvaeni su bolesnici kod
kojih su intervenisale lekarske ekipe SHMP Subotica na terenu pod sumnjom na akutna neuroloka stanja sa
posebnim osvrtom na cerebrovaskularni incident (CVI). Od ukupnog broja lekaraskih intervencija na terenu
za etiri godine na akutna neuroloka stanja otpada 10,47%. U pogledu postavljenih neurolokih dijagnoza,
dominira CVI (20,95%), TIA (19%), vertigo (14,66%), epi simptomatologija (14,56%) i sinkopa (13,58%).
Najugroenija je starosna grupa od 60-80 godina (64,5%), a primetan je porast broja obolelih u najpro-
duktivnijim godinama ivota, izmeu 45-59 godina. U naem uzorku neto je vei procenat enskog pola
(59,28%) u odnosu na muki pol. Na krivulji kojom je prikazan broj obolelih po mesecima beleimo dva
vrha: period februar-mart i mesec juni. Najvei broj pacijenata iz podruja grada stie na Urgentno odelenje
preko SHMP intervencijom lekarskih ekipa ili transportnih ekipa sa uputnicama od strane lekara opte
prakse. Nakon dijagnostike obrade u 59% sluajeva se radilo o ishemijskom tipu MU, 15% se odnosi na
hemoragijski oblik, a u 26% sluajeva o TIA. Iz rezultata leenja se vidi da je kod 44% pacijenata tokom
leenje dolo do oporavka, kod 12% pacijenata je nepromenjeno stanje nakon preduzetih terapijskih mera, a
25% je zavrilo letalno. Jedan broj pacijenata (19%) je upuen u vie medicinske centre, i tu se najee
radilo o hemoragijskom MU i potrebom za neurohirukim zahvatom (159 bolesnika). Rezultati ukazuju da u
naoj optini postoji nepovoljan trend porasta uestalosti MU. Potrebno je aktivno sprovodjenje zdravstve-
nog prosveivanja stanovnitva, da se iri spoznaja da se MU moe spreiti otklanjanjem faktora rizika,
primenom metoda primarne i sekundarne prevencije.
Kljune rei: akutna neuroloka stanja, SHMP

UVOD

Modani udar (cerebrovaskularni incident) predsta-
vlja opti naziv za sva akutno nastala arina
modana oteenja vaskularnog porekla. Definie
se kao disfunkcija centralnog nervnog sistema, i
oznaava naglo nastalu nekonvulzivnu epizodu
fokalnog neurolokog deficita, uzrokovanu nedo-
statkom ili potpunim prekidom krvnog priliva u
odreeni region mozga.
Modani udar je trei vodei uzrok smrti u svetu
(posle sranih i malignih oboljenja) i jedan od naj-
eih uzroka neurolokog invaliditeta. Ne zahvata
vie samo starije dobne grupe, svedoci smo inje-
nice da oboljevaju i bolesnici u najproduktivnijim
godinama ivota.
Rezultati mnogobrojnih istraivanja pokazali su da
se modani udar moe prevenirati delovanjem na
promenljive faktore rizika (modifiable stroke risk
factors). Podaci iz velikih multicentrinih me|u-
narodnih studija govore u prilog tome da se zbri-
njavanjem bolesnika u adekvatno opremljenim
odelenjima (jedinice za modani udar stroke
units) znaajno smanjuje mortalitet i invalidnost.

CILJ RADA

Namera autora je da se kroz prikaz veliine ovog
problema u radu SHMP da doprinos nametanju
stava da je modani udar urgentno stanje koje za-
hteva brzu dijagnostiku na terenu, pruanje eleme-
ntarne vitalne potpore tokom transporta do bolni-
ke ustanove, koji bi trebao da se obavi u roku od
ULOGA SHMP SUBOTICA U ZBRINJAVANJU AKUTNIH NEUROLO[KIH STANJA SA OSVRTOM NA MO@DANI UDAR

60 minuta od poetka simptoma, te upuivanje po
potrebi u vie medicinske centre na operativni
zahvat u najkraem vremenskom periodu.

METOD RADA

Radi se o etvorogodinjoj retrospektivnoj analizi
sprovedenoj u SHMP Subotica. Obuhvaeni su svi
bolesnici kod kojih su intervenisale lekarske ekipe
SHMP Subotica na terenu pod sumnjom na akutna
neuroloka stanja sa posebnim osvrtom na
cerebrovaskularni incident.

REZULTATI

Od ukupnog broja lekaraskih intervencija na terenu
za etiri godine od 38.010, na akutna neuroloka
stanja se odnosi 10,47% (3986) (Figura 1). U po-
gledu postavljenih neurolokih dijagnoza, dominira
cerebrovaskularni incident (20,95%), TIA(19%),
vertigo (14,66%), epi simptomatologija (14,56%) i
sinkopa (13,58%) (Figura 2). U pogledu starosne
strukture obolelih najugroenija je starosna grupa
od 60-80 godina (64,5%), a primetan je i porast
broja obolelih u najproduktivnijim godinama
ivota, izmeu 45-59 godina (Figura 3). U naem
uzorku neto je vei procenat enskog pola
(59,28%) u odnosu na muki pol (Figura 4). Na
krivulji kojom je prikazan broj obolelih po
mesecima beleimo dva vrha, to su period februar-
mart i mesec juni (Figura 5). Podaci sa Neuro-
lokog odelenja ukazuju da najvei broj pacijenata
iz podruja grada sa modanim udarom stie na
Urgentno odelenje preko SHMP bilo intervencijom
lekarskih ekipa ili transportnih ekipa sa uputni-
cama od strane lekara opte prakse. Nakon dijag-
nostike obrade u 59% sluajeva se radilo o
ishemijskom tipu modanog udara, 15% se odnosi
na hemoragijski oblik, a u 26% sluajeva o pro-
laznom ishemikom ataku.
Od faktora rizika najee su prisutni arterijska
hipertenzija, puenje, hiperlipidemija i hiperholes-
trolemija, aritmije (najee fibrilacija predkomo-
ra) diabetes mellitus i ostale srane bolesti (Figura
6). Prikazani su grubo i rezulatati leenja, iz kojih
se vidi da je kod 44% pacijenata tokom leenje
dolo do oporavka, kod 12% pacijenata je nepro-
menjeno stanje i nakon svih preduzetih terapijskih
mera, a 25% je zavrilo letalno. Jedan broj pacije-
nata (19%), biva upuen u druge, vie medicinske
centre, za koje naa sluba ima pripravnu ekipu
tokom 24 sata. Tu se najee radilo o hemoragij-
skom modanom udaru i potrebom za neurohiru-
kim zahvatom na Neurohirurgiji KBC Zemun (159
bolesnika) (Figura 7).
9137
223
8809
200
9607
159
10457
253
2002 2003 2004 2005
Odnos akutnih modanih udara u odnosu na ukupan broj bolesnika
Ukupnan broj pacijenata Akutni modani udar

FIGURA 1 Broj pacijenata sa akutnim modanim udarom u odnosu na ukupan broj pregledanih bolesnika
Uestalost najeih neurolokih
stanja
ICV
21%
TIA
19%
Vertigo
15%
EPI
15%
Colaps
14%
Ostalo
16%

FIGURA 2 Uestalost najeih neurolokih stanja

6.5
18
31.5
33
11
40-50 51-60 61-70 71-80 preko
80
Starosna struktura

FIGURA 3 Distribucija pacijenata po godinama ivota

Polna struktura
40.72
59.28
Muki enski

FIGURA 4 Polna struktura pacijenata sa neurolokim dijagnozama

Uestalost po mesecima
0
5
10
15
20
25
30
J
A
N
F
E
B
M
A
R
A
P
R
M
A
J
J
U
N
J
U
L
A
V
G
S
E
P
O
K
T
N
O
V
D
E
C

FIGURA 5 Uestalost neurolokih dijagnoza po mesecima

Riziko faktori
35.6
21.7
12.8
11.5
9.4 9
Art. hipertenzija
Puenje
Hiperlipidemija
Aritmije
Diabetes mellitus
Ostale srane
bolesti

FIGURA 6 Najei faktori rizika za nastanak AMU

Ishod leenja
44%
12%
19%
25%
Poboljano
Nepromenjeno
Upueno u dr. med
ustanovu
Umrlo

FIGURA 7 Ishod leenja

DISKUSIJA

Epidemioloki podaci iz zapadnih zemalja pokazu-
ju smanjivanje oboljevanja i smrtnosti od moda-
nog udara u poslednjim decenijama prologa veka,
to je posledica preventivnih aktivnosti. Znaajan
pad incidencije modanog udara od ak 40%
zabeleen je u velikoj populacijskoj studiji, Oxfo-
rdshire Community Stroke Project, koja je sprove-
dena u Velikoj Britaniji tokom poslednjih 20
godina. Rezultati studije pokazali su kako primena
mera prevencije znaajno smanjuje predmorbidne
rizine faktore sniavajui serumski holesterol i
povien krvni pritisak smanjujui broj puaa uz
preventivnu primenu antiagregacijske terapije i
lekova za sniavanje lipida i hipertenzije. Nasuprot
tome, podaci iz nae zemlje pokazuju stalan porast
obolevanja i smrtnosti od modanog udara. Slian
nepovoljan trend porasta uestalosti modanog
udara belei se i u ostalim dravama srednje i isto-
ne Evrope, kao i u veini zemalja u razvoju, pa se
u narednom periodu predvia prava epidemija
obolevanja od modanog udara.
Epidemioloki podaci pokazuju da su bolesti krv-
nih sudova neprijatelj broj jedan savremenog ove-
ka. Procenjuje se da ak 46% sluajeva modanog
udara nastaje kao i u nao studiji, u produktivnoj
dobi opte populacije izmeu 45. i 59. godine ivo-
ta. Vreme potrebno za rehabilitaciju nakon prebo-
lelog modanog udara zavisi od njegove teine.
Dve treine bolesnika preivelih nakon modanog
udara oporavi se do manje ili vee samostalnosti, a
treina je trajno onesposobljena za samostalan
ivot i zavisi od tue pomoi. Ako se bolesnik i
oporavi dovoljno da bude radno sposoban, bez sp-
rovoenja preventivnih mera poveava se rizik od
ponovnog modanog udara koji moe biti i fatalan.
Nove metode i tehnike slikovnog prikaza svakim
danom obogauju saznanja o modanom udaru,
tako da su poslednjih godina sve brojniji predlozi
da se redefiniu kriterijimi i klasifikacija prolaznih
ishemijskih napada (TIA) i modanog udara, pa se
sve vie govori o akutnim ishemijskim cerebralnim
sindromima (AICS), odnosno o akutnim neurovas-
kularnim sindromima.
Cerebrovaskularni insult- CVI (modani udar,
log, apopleksija, stroke) predstavlja fokalni pore-
meaj modanih funkcija, a nastaje zbog patolo-
kih pojava na i/ili u krvnim sudovima koji ishra-
njuju mozak. Opisuju se dva osnovna tipa i to su:
ishemijski i hemoragijski. Tromboza i tromboe-
mbolija su tipovi ishemijskih, a intracerebralna i
subarahnoidalna hemoragija-hemoragijskih bolesti.
U naoj studiji u 59% sluajeva se radilo o ishemij-
skom tipu modanog udara, 15% se odnosilo na
hemoragijski oblik, a u 26% sluajeva o prolaznom
ishemikom ataku.
Nae ekipe na terenu koriste sledee procedura za
brzu evaluaciju pacijenta:
1. Stabilizacija pacijenta (ako je potrebno) air-
way, disanje (endotrahealna intubacija ako je indi-
kovano), cirkulacija.
2. Brza anamneza (heteroanamneza) sa naglaskom
na faktore rizika i dodatne informacije koje mogu
iskljuiti stanja koja mogu oponaati insult (intok-
sikacija, epilepsija bez vidljivih konvulzija).
3. Urgentni neuroloki pregled - koncentrie se na
utvr|ivanje nivoa svesti pacijenta, refleksa moda-
nog stabla, izraenosti hemipareze i pridruenih
neurolokih deficita.
4. Urgentni opti medicinski pregled - merenje
krvnog pritiska, srane frekvencije, auskultacije
srca i plua.
Za vreme hitne faze (izmeu 6 i 12 sati od nastan-
ka modanog udara) fokus je na dijagnozi i
redukciji modanog oteenja, i u toj fazi su nai
pacijenti u pratnji lekara hitno transportovani do
nadreene neuroloke ustanove. U akutnoj fazi od
12 do 72 sata nakon poetka bolesti prioritet je
spreavanje komplikacija, rana mobilizacija, i
poetak rehabilitacije. U subakutnoj fazi od 3 do
14 dana bolesti rehabilitacija i prevencija kompli-
kacija, kao i prevencija recidiva cerebrovaskular-
nog inzulta i drugih vaskularnih zbivanja. Rezultati
velikih klinikih ispitivanja pokazali su kako se
zbrinjavanjem bolesnika u jedinicama za leenje
modanog udara, stroke units, ak i bez primene
trombolize znaajno smanjuju smrtnost i invalid-
nost bolesnika.

ZAKLJUAK

Navedeni rezultati kao i podaci iz ranijih godina
ukazuju da u naoj optini postoji nepovoljan trend
porasta uestalosti modanog udara. Zbog toga je
potrebno aktivno sprovodjenje zdravstvenog pro-
sveivanja stanovnitva, da se iri spoznaja da se
modani udar moe spreiti otklanjanjem faktora
rizika, primenom svih metoda primarne i sekundar-
ne prevencije.
Kornelija JAKI HORVAT
Sluba za hitnu medicinsku pomo
Dom Zdravlja, ZC Subotica
24000 Subotica, Petefi andora 24.
024-551-373

LITERATURA

1. Warlow C, Sudlow C, Dennis M, Wardlaw J,
Sandercock P. Stroke. Lancet 2003; 362: 1211-24.
2. Demarin V. Stroke diagnostic and therapeutic gude-
lines. Acta Clin Croat 2002; 41(Suppl 3):9-10.
3. Aboderin I., Vanables G. The Pan European Conce-
nsus Meeting on Stroke Management. J Int Med.
1996;240:173-180.
4. Hachinski V. Advances in Stroke 2003: Introdu-
ction. Stroke 2004; 35:341.
5. Demarin V. Stroke diagnostic and therapeutic
guidelines. Acta Clin Croat 2002;41(Suppl 3):9-10.
6. Rothwell PM, Coull AJ. Change in stroke incidence,
mortality, case-fatality, severity, and risk factors in
Oxfordshire, UK from1981 to 2004 (Oxford
Vascular Study). Lancet 2004;363:1925-34.
7. Albers GW, Caplan LR, Easton JD, Fazad PB, Mohr
JP, Saver JL, Sherman DG. TIA Working Group.
Transient ischemic attack - proposal for a new
definition. N Engl J Med 2002;347:1713-6.

THE FUNCTION OF EMERGENCY MEDICAL AID SERVICE, SUBOTICA, WHILE
TREATING ACUTE NEUROLOGICAL CONDITIONS WITH PARTICULAR ANALYSIS
OF CEREBROVASCULAR ACCIDENT (CVA)

Kornelija JAKI-HORVAT, Mila JOSIPOVI, Andrej PETRE
Emergency Medical Service, Health Center, Subotica

INTRODUCTION: Cerebrovascular accident
(CVA) is a general term referring to all acute and
focal cerebral damages of vascular origin. It is
considered to be the third leading cause of lethality
in the world (after cardial and malignant diseases)
and is one of the most frequent causes of neuro-
logical disability.
AIM: According to the author`s opinion it is vita-
lly important to put the emphasis on cerebro-
vascular accident as an urgent condition of the
patients, with a quick diagnosis on-the-scene and
suplying the vital support in the course of transport
to the hospital (it is to be carried out within the
frame of 60 minutes from initial symptoms) and
eventually, if necessary, to send the patients to
higher medical institutions for the purpose of
adequate operation in the shortest time possible.
METHODS: A four-year-retrospective survey was
carried out at the EMS Health Center, Subotica.
The surveyed patients were treated on-the-scene by
medical team of Subotica EMS Health Center.
Acute neurological conditions together with cere-
brovascular incident were in doubt concerning
these patients.
RESULTS: Out of the total number of the medical
interventions on-the-scene and in the course of a
four-year period, 10,47% patients suffered from
acute neurological diseases. Concerning neurologi-
cal diagnoses, cerebrovascular incident is prevai-
ling (20,95%), TIA (19%), vertigo (14,66%), epi-
symtomatology (14,56%) and sycope (13,58%).
The most endangered group refers to the period of
life between 60-80 and, furthermore, there is an
obvious increase in the number of diseased in the
most productive period, that is, between 45-59.
The survey also shows higher percentage of
females in relation to males.
The given graph shows the number of diseased per
month and highest points refer to the time inter-
vals: March-February and June. Most patients from
the town district are admitted to intensive care
ward via EMS Health Center with help of doctor`s
intervention together with transport medical staff
and primarily on the basis of general practicioner`s
recommendation. After diagnostic data processing,
the results given show 59% cases of ischaemic
cerebrovascular accident, 15% haemorrhagic cere-
brovascular accident and 26% transient ischaemic
accident. 44% of the treated patients successfully
recovered, 12% of the patients showed no sign of
health improvement and their condition remained
unchanged even after all therapeutical measures
were taken, and with 25% of the patients the result
was lethal. Some patients (19%) were sent to
higher medical institutions. Those were the cases
of haemorrhagic cerebrovascular accidents and the
adequate operation was required (159 patients).
CONCLUSION: Hereinabove given results indi-
cate that there is a significant increase in the
incidence of cerebrovascular accident in our muni-
cipality. Therefore, people are to be educated,
well-informed and get familiar with the very fact
that cerebrovascular accident (CVA), can be pre-
vented by eliminating risk factors with impleme-
ntation of primary and secondary prevention.
Key words: acute neurological conditions, EMS
ORIGINALNI RAD UDK: 616.831-005.1-073

ZNAAJ KOMPJUTERIZOVANE TOMOGRAFIJE U URGENTNOJ
DIJAGNOSTICI I PRAENJU STANJA BOLESTI PACIJENATA
SA AKUTNO NASTALIM MODANIM UDAROM U SLUBI
URGENTNE MEDICINE

Irena IGNJATOVI
1
, Milan STOJKOVI
1
, Miodrag JANKOVI

1
Sluba urgentne medicine, Sluba radioloke dijagnostike, Opta bolnica Leskovac

Kratak sadraj
Cilj rada je da pokae znaaj urgentnog CT nalaza u dijagnostici i praenju toka bolesti kod pacijenata sa
AMU i da se izvri analiza urgentno uraenih CT nalaza pacijenata SUM. Analizirani su podaci protokola
SUM i protokola Slube radiologoje bolnice Leskovac u periodu 2004. (nije bilo mogunosti CT u naoj
ustanovi pa su pacijenti upuivani u Ni) i 2005. godine (poetak rada kabineta za CT dijagnostiku). U toku
2005. godine uraeno je 498 urgentnih CT pregleda za pacijente iz SUM, 462 je bilo CT endokranijuma, 28
CT kimenog stuba i 8 CT abdomena. U prvom satu nakon prijema pacijenta uraeno je 319 CT, a kod 179
pacijenata uraen je CT u periodu posle prvog sata od prijema i primenjivanja urgentno-medicinskih mera
radi stabilizacije vitalnih parametara. Ishemijski poremeaji mozga zabeleeni su kod 305 bolesnika, a
hemoragija je dijagnostikovana kod 112 bolesnika, tumori kod 24 bolesnika, normalan nalaz kod 46 a kod 11
pacijenata su evidentirane manje znaajne promene. U periodu januar - jun 2006. godine uraena su 193
urgentna CT za pacijente SUM. Uraeno je 162 CT endokranijuma i 29 CT kimenog sruba i 2 CT abdo-
mena. U prvom satu od prijema uraeno je 89 CT a u kasnijem periodu 104 CT. Ishemijski poremeaji
zabeleeni su kod 101 pacijenta, hemoragija kod 48, tumori kod 11, normalan nalaz kod 29 i ostale pronene
kod 4 pacijenta. Poboljanju kvaliteta i brzine dijagnostikovanja akutno nastalih stanja poremeaja svesti
doprinela je i mogunost da se u naoj ustanovi primenjuje CT dijagnostika. U martu 2005. god. u Slubi za
radioloku dijagnostiku poeo je sa radom kabinet za CT, koristi se spiralni skener aparat marke Simens
"SMILE". Po protokolu urgentno-medicinskog zbrinjavanja nae bolnice postoji mogunost urgentne CT
dijagnostike u toku celog dana, pa je to doprinelo brem pronalaenju uzroka komatoznog stanja i primeni
adekvatnih mera leenja i znatnom smanjenju upuivanja pacijenata u ustanovu vieg nivoa radi CT
dijagnostikovanja.
Kljune rei: akutni modani udar, dijagnostika, CT

UVOD

Akutni modani udar se definie kao nagli razvoj
fokalnog neurolokog deficita prouzrokovan trom-
botinom ili embolijskom okluzijom - ishemijski
AMU ili rupturom arterije sa izlivom krvi u mo-
dani parenhim ili subarahnoidalni prostor hemo-
ragijski AMU.
Modani udar je najea neuroloka bolest, vo-
dei je uzrok invaliditeta meu odraslima i trei
uzrok smrti posle kardiovaskularnih i malignih
bolesti. Ishemijski modani udar (IMU) je uesta-
liji i javlja se u oko 85% bolesnika, a hemoragijski
u oko 15% obolelih od AMU.
Etiologija IMU je raznovrsna i moe biti posledica
arterioskleroze velikih krvnih sudova, kardioembo-
lizacije, bolesti malih arterija, migrene, vaskulita
razliite geneze, disekcije, trombofilije i dr. a moe
ostati nepoznata. Ovakva etioloka raznovrsnost u
nastajanju bolesti onemoguava pronalaenje je-
dinstvenog, etioloki usmerenog terapijskog sred-
stva, ali rezultira pronalaenjem veeg niza tera-
pijskih mera i postupaka iji je zadatak smanjenje
mortaliteta i invaliditeta obolelih od modanog
udara. Zato je znaajno delovanje na faktore rizika
koji se mogu korigovati (arterijska hipertenzija,
bolesti srca, dijabetesi dr.), rano otkrivanje bolesti
krvnih sudova, urgentno leenje akutnog moda-
nog udara, spreavanje komplikacija AMU.
Terpijska procedura AMU zahteva urgentno medi-
cinski pristup, urgentnu dijagnostiku i multidi-
sciplinarni rad lekara koju uestvuju u leenju. Za
uspeno leenje AMU znaajan je faktor vreme
jer uvoenje trombolitike terapije u leenju AMU,
ije je vreme zapoinjanja striktno ogranieno na
prva tri sata od poetka bolesti uz dokaze da i
ZNAÂJ KOMPJUTERIZOVANE TOMOGRAFIJE U URGENTNOJ DIJAGNOSTICI I PRA]ENJU STANJA BOLESTI

neuroprotektivna terapija deluje na zonu penumbre
(zona oko nekrotinog dela infarkta mozga) u
ogranienom vremenskom periodu od poetka
bolesti.
Terapijski prozor, koji najee iznosi od 3 do 6
sati, vremenski je period u kome su neuroni u zoni
penumbre jo uvek vijabilni i mogue je spreiti
njihovo umiranje, ime se spreava irenje nekroze
modanog parenhima i stepen neurolokog otee-
nja. Neke studije sugeriu da je ishemijska penu-
mbra prisutna samo jedan do etiri sata od poetka
bolesti, a nekada je, naalost, retko mogue na nju
delovati i u prvih 12 do 17 sati (Alberts i sar.). Ovo
vremensko ogranienje za primenu odgovarajue
terapije zahteva urgentno medicinski pristup u
leenju uz primenu adekvatnih prehospitalnih i
hospitalnih mera leenja po protokolu za ovakva
stanja.

CILJ RADA

Cilj rada je da pokae znaaj urgentnog CT nalaza
u dijagnostici i praenju toka bolesti kod pacijenata
sa AMU i da se izvri analiza urgentno uraenih
CT nalaza pacijenata SUM.

METOD RADA

Analizirani su podaci protokola SUM i protokola
Slube radiologije bolnice Leskovac u periodu od
2004. (nije bilo mogunosti CT u naoj ustanovi pa
su pacijenti upuivani u Ni), 2005. godine (poe-
tak rada kabineta za CT dijagnostiku) do juna
2006. godine.

REZULTATI

U toku 2004. godine skener u bolnici nije radio, pa
su za potrebe CT dijagnostike pacijenti iz SUM
upuivani u KC Ni ili u privatne dijagnostike
centre u gradu. Zbog toga nemamo validne podatke
iz tog perioda.
U 2005. godini uraeno je 498 urgentnih CT za
pacijente iz SUM (Tabela 1), 462 je bilo CT
endokranijuma, 28 CT kimenog stuba i 8 CT
abdomena. U prvom satu nakon prijema pacijenta
uraeno je 319 CT, a kod 179 pacijenata uraen je
CT u periodu posle prvog sata od prijema i
primenjivanja urgentno-medicinskih mera radi
stabilizacije vitalnih parametara (Grafikon 1).
Ishemijski poremeaji mozga zabeleeni su kod
305 bolesnika, a hemoragija je dijagnostikovana
kod 112 bolesnika, tumori kod 24 bolesnika, nor-
malan nalaz kod 46 a kod 11 pacijenata su evide-
ntirane manje znaajne promene.
U periodu od januara do juna 2006. godine urae-
no je 193 urgentnih CT za pacijente SUM (Tabela
2). Uraeno je 162 CT endokranijuma i 29 CT
kimenog stuba i 2 CT abdomena (Grafikon 2). U
prvom satu od prijema uraeno je 89 CT a u kasni-
jem periodu 104 CT. Ishemijski poremeaji zabele-
eni su kod 101 pacijenta, hemoragija kod 48, tu-
mori kod 11, normalan nalaz kod 29 i ostale pro-
mene kod 4 pacijenta (Tabela 3).

TABELA 1 Broj urgentnih CT po godinama
Godina Broj urgentnih CT Uraenih u prvom satu Uraenih u kasnijem periodu
2004. nije bilo mogunosti urgentnog skenera
2005. 498 319 173
2006. (od I do VI) 193 89 104
UKUPNO: 691 408 277
0
100
200
300
400
500
600
700
2004. 2006. (od I
do VI)
Broj urgentnih CT
Uraenih u prvom
satu
Uraenih u kasnijem
periodu

GRAFIKON 1. Odnos broja urgentnih CT u prvom satu i kasnije

TABELA 2. Broj urgentnih CT za pacijente SUM po indikacijama
Godina Broj urgentnih CT CT endokranijuma CT kimenog stuba CT abdomena
2005. 498 462 28 8
2006. (od I do VI) 193 162 29 2
UKUPNO: 691 624 57 10

0
100
200
300
400
500
600
700
2004. 2006. (od I
do VI)
Broj urgentnih CT
CT endokranijuma
CT kimenog stuba
CT abdomena

GRAFIKON 2. Broj urgentnih CT po indikacijama

TABELA 3. Etiologija urgentnih CT nalaza
Godina Broj urgentnih
CT
Ishemijski
AMU
Hemoragijski
AMU
Tumori Normalan
nalaz
Ostala
stanja
2005. 498 305 112 24 46 11
2006. (od I do VI) 193 101 48 11 29 4
UKUPNO: 691 406 160 35 75 15

Na osnovu klinikog nalaza i konsultativnih pregleda 56 bolesnika iz SUM, u toku 2005. godine, na dalje le-
enje urgentno je transportovano u Neurohiruku kliniku Ni, a 16 u Kliniku za neurologiju Ni (Tabela 4).
U periodu od januara do juna 2006. godine, 21 pacijent je upuen na dalje leenje u Neurohiruku kliniku
Ni a 7 pacijenata u Kliniku za neurologiju Ni. U toku 2004 godine broj transportovanih pacijenata u KC
Ni je bio 294 (nije postojala mogunost CT u naoj ustanovi).

TABELA 4. Ishod pacijenata kojima je uraen urgentni CT
Godina Broj
urgentnih
CT
Prijem na
odelenje
Broj
transportovanih
u KC Ni
Neurohirur-
gija Ni
Neurologija
Ni
Smrtni
ishod
2004. 398 294 192 102 5
2005. 498 423 72 56 16 3
2006. (od I do VI) 193 163 28 21 7 2
UKUPNO: 691 984 394 269 125 10


DISKUSIJA

Saznanja o mogunosti reverzibilnosti ishemijskog
oteenja dela neurona zahtevaju brzo prepozna-
vanje bolesti, brz transport uz primenu prehospi-
talnih urgentno-medicinskih mera, urgentan hospi-
talni tretman, zapoinjanje adekvatnih terapijskih
mera leenja i brze dijagnostike. Da bi ovakav
koncept leenja AMU zadovoljio postavljene zah-
teve, potrebno je:
1. prepoznavanje simptoma bolesti i brza hitna
medicinska intervencija na mestu dogaaja
2. primena adekvatnih prehospitalnih terapijskih
medicihskih mera ekipa SHMP
3. brz transport do ustanove za hospitalno
zbrinjavanje uz primenu terapijskih procedura i
u toku transporta
4. urgentno hospitalno zbrinjavanje, stabilizacija
osnovnih vitalnih funkcija i brza dijagnostika
5. smetanje bolesnika u jedinice za intezivnu
neuroloku negu radi daljeg leenja.
CT kao dijagnostika metoda danas zauzima naj-
znaajnije mesto u postavljanju dijagnoze bolesti
mozga, daje mogunost otkrivanja uzroka i postav-
ljanja brze dijagnoze akutno nastalog stanja i prua
realnu sliku otaenja mozga. Otkrie kompjute-
rizovane aksijalne transverzalne tomografije, poe-
tkom 70-tih godina prolog veka, temeljno je izme-
nilo profil i domet radioloke dijagnostike i omo-
guilo direktnu vizualizaciju anatomskih i patolo-
kih struktura.
Kompjuterizovana tomografija (CT) omoguuje
stvaranje slika poprenih preseka tela vertikalno na
uzdunu osu, pri emu se jedan tanak sloj tkiva
prikazuje kao da je iseen iz tela i posmatran sa
povrine koja ga prekriva, ili kao da je projektovan
u osi rendgenskog zraenja. CT sistem sadri etiri
glavne komponente:
- kontrolna konzola sa tastaturom i TV moni-
torom
- generator - produktor visoke voltae za stva-
ranje X zraka
- gentri - sa rotirajuim sistemom rendgenska
cev-detektori
- kompjuterska konzola sa mikroprocesorima.
Aplikacija kontrastnih sredstava moe poboljati
detekciju tkivne gustine normalnih i patolokih
struktura. Kontrastna sredstva se aplikuju intraka-
vitalno i intravaskularno.
Normalan CT nalaz na nativnom i postkontrastnim
skenovima prikazuje kotane strukture lobanje, si-
vu i belu masu, modane cisterne sa krvnim sudo-
vima, subarahnoidalni prostor i ventrikularni sistem.
Urgentni CT u SUM radi se u stanjima gde u
klinikoj slici postoji razliiti stepen izmena stanja
svesti i akutno nastala neuroloka simptoma-
tologija posle konsultativnih pregleda specijalista
urgentne medicine, radiologa, neurologa, hirurga.

CT nalaz kod traumatskih promena mozga

1. Haematoma epidurale (nastaje lezijom a.
meningae mediae) odie tvrdu modanicu od
kalvarije i deluje kao volumen akutum uzrokujui
intrakranijalnu hipertenziju i arine pojave. CT
nalaz pokazuje bikonveksnu, hiperdenznu zonu uz
tabulu internu koja deluje ekspanzivno (kompresija
i dislokacija modanih cisterni i komornog sistema
i pomeranje medijalnih intrakranijalnih struktura
na suprotnu stranu).
2. Haematoma subdurale formira se lezijom
subduralnih vena zbog niskog venskog pritiska,
nije masivno krvarenje, javljaju se znaci ekspan-
zijena mozak. CT nalaz u akutnom stadijumu srpa-
sta hiperdenzna formacija uz tabulu internu, glat-
kih ili nazubljenih kontura, a u hroninim stadijunu
(posle 2-3meseca od povrede) ova formacija posta-
je izo ili hipodenzna zbog hemolize eritrocita i
zadrava svoje ekspanzivno dejstvo na strukture
mozga.
3. Contusio cerebri Zatvorene povrede mozga na
strani traume ili u suprotnoj hemisferi (contra
coup) vide se na CT kao solitarne multiple hipo-
denzne (cerebromalacija) i hipo-hiperdenzne zone
(intrafokalno krvarenje) ekspanzivnog delovanja
(perifokalni edem mozga).
4. Otvorene cerebralne povrede Otvorene cere-
bralne povrede, lacerokontuzne i sklopetarne rane
izazivaju impresivne frakture, otvaranje tvrde mo-
danice i destrukciju modanog tkiva. CT nalaz
pokazuje intracerebralno fragmente kostiju, hipo-
denzne (malacija) i hiperdenzne zone (hematomi)
sa perifokalnim hipodenznim aralima (edem moz-
ga) uz pneumocefalos (prisustvo vazduha u SAP i
komornom sistemu).

CT nalaz kod oboljenja krvnih sudova mozga

1. Hipertenzivna encefalopatija se javlja kod
maligne hipertenzije. CT nalaz: atrofija mozga sa

neotro ogranienim periventrikularnim hipoden-
znim zonama bez ekspanzivnog delovanja (demi-
jelinizacija) i multiplim niskoatenuacionim areja-
ma (mikroinfarkcije).
2. Cerebrovaskularni insulti
A) Cerebrovaskularni infarkt (tromboza ili
embolija) CT nalaz se menja u funkciji vremena.
Prvog dana ishemino-nekrotina zona se manife-
stuje kao neotro delineirana hipodenzna areja koja
moe pokazivati blago ekspanzivni karakter (peri-
fokalni edem mozga). U II i III nedelji (makro-
fagna infiltracija) moe se ponovo javiti gubitak
denzimetrijskih razlika izmeu infarkta i okoline
(foging effect-efekt zamagljenja). Po zavretku re-
sorpcije nekrotinog tkiva ponovo se javlja sma-
njenje atenuacionih vrednosti i konture arita pos-
taju otre. U finalnom stadijumu vidi se otro deli-
neirana zona likvorne gustine uz proirenje sused-
nih modanih cisterni i delova ventrikularnog sis-
tema.
B) Cerebralna hemoragija. Krv razara i supstituie
modano tkivo a intacerebralni hematom (ICH) se
ponaa kao ekspanzivna lezija. CT: otro deline-
irana homogena hiperdenzna zona sa okolnim
edemom mozga (hipodenzni areat) koja pokazuje
ekspanzivno delovanje.
C) Subarahnoidalna hemoragija (SAH) nastaje
direktnom rupturom krvnog suda u SAP ili indi-
rektno prodorom krvi iz mozga (ICH). CT: apsor-
pcione vrednosti sadraja SAP, bazalnih cisterni i
ventrikularnog sistema su znatno poveane.
D) Aneurizme su uroena ili steena proirenja
cerebralnih krvnih sudova koja mogu biti solitarna
i multipla, a najea lokalizacija je na bazi mozga
(Willisov estougao). Vee aneurizme mogu kom-
primirati modano tkivo i kranijalne nerve i dove-
sti do uzure kosti. Metoda izbora je angiografija a
CT se koristi za prikaz aneurizmatskih konse-
kvenci (SAH, ICH i hidrocefalus). Na CT se ane-
urizme vide ako su vee i kalcifikovanih zidova i
nakon aplikacije kontrasta kao okrugle ili ovalne
hiperdenzne formacije uz krvni sud.
E) Vaskularne malformacije (teleangiektazije, ka-
vernozne malformacuje, A-V malformacije, venske
malformacije) nisu pogodne za CT dijagnostiku.

CT nalaz kod intrakranijalnih tumora

CT kriterijumi postojanja intrakranijalnih tumora
su:
1. Tumorska masa koja moe biti izodenzna,
hiperdenzna (solidno tkivo, kalcifikacije, intratu-
morska hemoragija), hipodenzna (nekroza tumora,
sadraj masti) i meovita.
2. Perifokalni edem lokalizovan u beloj masi i
vri redukciju denziteta a po obimu se deli na tri
stepena.
3. Znaci ekspanzije "efekat mase" odnosno pri-
tisak na okolne strukture i komorni sistem, njihova
dislokacija, blokada likvornih puteva i hidroce-
falus.
Poboljanju kvaliteta i brzine dijagnostikovanja
akutno nastalih stanja poremeaja svesti doprinela
je i mogunost da se u naoj ustanovi primenjuje
CT dijagnostika. U martu 2005. god. u Slubi za
radioloku dijagnostiku poeo je sa radom kabinet
za CT, koristi se spiralni skener aparat marke
Simens "SMILE".
Po protokolu urgentno-medicinskog zbrinjavanja
nae bolnice postoji mogunost urgentne CT dijag-
nostike u toku celog dana, pa je to doprinelo brem
pronalaenju uzroka bolesti, primeni adekvatnih
mera leenja i znatnom smanjenju upuivanja
pacijenata u ustanovu vieg nivoa radi CT dijag-
nostikovanja.

Zakljuak

Akutni modani udar je urgentno stanje u medicini
i mora se tretirati po prvom redu hitnosti. Urgentna
dijagnostika AMU podrazumeva urgentni CT
endokranijuma koji omoguuje postavljanje dijag-
noze bolesti mozga i daje mogunost otkrivanja
uzroka akutno nastalog stanja.
Po protokolu urgentno-medicinskog zbrinjavanja u
hospitalnim uslovima, mora postojati i mogunost
urgentne CT dijagnostike. Formiranje kabineta za
CT dijagnostiku, u okviru Slube za radioloku
dijagnostiku bolnice Leskovac, dovelo je do pobo-
ljanja kvaliteta i brzine dijagnostikovanja akutno
nastalih stanja poremeaja svesti u SUM bolnice
Leskovac. Mogunost celodnevne urgentne CT di-
jagnostike pacijenata SUM doprinela je znaajnom
smanjenju upuivanja i urgentnog transporta paci-
jenata u ustanove vieg nivoa zdravstvene zatite.
Irena IGNJATOVI
Sluba urgentne medicine
Opta bolnica
ul. Svetozara Markovia 166
16000 Leskovac
E-mail: bolnicale@ptt.yu

LITERATURA

1. uri S, Martinovi . Klinika neurofiziologija,
Prosveta Ni, 1995.
2. Lazi J, obi V, ikari S. Radiologija. Medicinska
knjiga, Beograd. 1997.
3. Benetin J, Kuchar M. Late responses after transcra-
nial magnetic stimulation in stroke.(abstract). Mol
Chem Neuropathol 1995; 25: 265-71.
4. Bumbairevi Lj. Terapija akutnih oboljenja mozga.
U: Knjiga radova XIII Kongres lekara Srbije, ured-
nik B. Trbojevi; 1996,str.287-93.
5. Bumbairevi Lj., Kovaevi MS. Cerebrovas-
kularne bolesti. U: Urgentna medicina, urednik M.S.
Kovaevi. Beograd.1994;str.l5-28.
6. Kovaevi MS, Bumbairevi Lj. Savremena dijag-
nostika ishemijskog insulta. Srpski arhiv 1992: 120
(supl.3):129-31.
7. Kovaevi MS, Bumbairevi Lj, Jovanovic D,
Zidverc J, Peci O, Raci D. Terapija akutnih
cerebrovaskularnih bolesti. U: Novine u leenju
neurolokih bolesti, Urednici, V. Kosti i D. Soki.
Beograd 1997;str.33-6.

SIGNIFICANCE OF COMPUTERIZED TOMOGRAPHY IN CASES OF EMERGENCY
DIAGNOSTICS AND DISEASE TREATMENT OBSERVATION WITH
PATIENTS SUFFERING FROM ACUTE BRAIN STROKE
AT THE HEALTH EMERGENCY SERVICE

Irena IGNJATOVIC, Milan STOJKOVIC, Miodrag JANKOVIC
Health Emergency Service, Radiological Diagnostics Service, Regional Hospital, Leskovac

INTRODUCTION Acute brain stroke is defined
as a sudden increase of focal neurological defici-
ency caused by trombolytic or embolus occlusion
ischaemic cerebrovascular accident or artery raptu-
re with haemorrhage into brain parenchyma or
subarachnoid space haemorrhagic cerebrovas-
cular accident. Therapeutic procedure of cerebro-
vascular accident requires urgent medical approa-
ch, urgent diagnostics and multidisciplinary work
of the doctors who are involved in the treatment.
CT as a diagnostic method, is significantly taken
into consideration in making brain disease diag-
nosis with the opportunity of detecting causes and
making diagnosis of acute state and gives the real
condition of the damaged brain.
AIM The aim of the work is to present signifi-
cancy of urgent CT results in the diagnostics and
follow-up of the very disease with the patients su-
ffering from cerebrovascular accident together
with all analyses of emergently done CT results
within the Health Emergency Service.
METHODS The protocol data of both EHS and
Radiology Hospital Service, Leskovac were ana-
lyzed within the period of 2004 (the patients were
sent to Nis for CT diagnostics) and 2005 (the com-
mencement of work cabinet for CT diagnostics).
RESULTS In the course of 2005, 498 CT che-
ckings were carried out for the patient from EHS,
462 with CT endocranium, 28 CT of spinal column
and 8 CT of abdomen. Within the first hour from
the patient`s admission, 319 CTs were carried out,
and with 179 patients CT was carried out after that
period and emergent medical measures were taken,
with the aim of stabilizing vital parameters.
Ischaemic brain disturbances, tumours with 24
patients, normal result with 46 patients and finally,
with 11 ones the less significant changes were
detected. In the period of January June 2006, 193
urgent CTs were carried out for the patients from
EMS. In the period of January June 2006, 193
emergent CTs were carried out for the patients
from EMS. 162 CTs of endocranium, 29 CTs of
spinal column and 2 CTs of abdomen were carried
out. Within the first hour of patients` admission,
89 CTs were carried out and afterwards 104. Ischa-
mic disturbances were recorded within 101 patie-
ts, haemorrhagia 48, toumors 11, normal results 29
and other changes with 4 patients. The improved
quality and more efficient diagnosis of acute con-
itions of consciousness disturbances are due to the
possibility of CT diagnostics application within our
center. In March 2005, at the Radiological Service
Department for diagnostics, the CT cabinet started
working with the usage of spiral scanner `SMILE`
of Siemens make.
CONCLUSION According to the protocol of
urgent medical treatment of patients within our
hospital, there is the possibility of emergent CT
diagnostics in the course of the whole day, which
enables quicker detection of the coma state causes
with the adequate treatment measures and decrease
in the number of sent patients to higher level of
centers for diagnostics.
Key words: acute brain stroke, diagnostics, CT
ORIGINALNI RAD UDK: 616-099-06:616.8(497.11)

POREMEAJI CENTRALNOG NERVNOG SISTEMA AKUTNO
OTROVANIH PACIJENATA SLUBE URGENTNE
MEDICINE BOLNICE LESKOVAC

Irena IGNJATOVI, M.STOJKOVI
Sluba urgentne medicine OJ Opta bolnica Leskovac

Kratak sadraj
Zbinjavanje toksikolokih pacijenata zapoinje na mestu dogaaja ili na prijemu u zdravstvenoj ustanovi.
Pacijenti ove problematike sa podruja Jablanikog okruga dovoze se i zbrinjavaju u Slubi urgentne
medicine (SUM) bolnice Leskovac u sklopu koje je formirana toksikoloka ambulanta za leenje akutnih
trovanja. SUM ima mogunost (kadar, oprema, prostor) njihovog monitoringa i leenja do stabilizacije
osnovnih vitalnih funkcija nakon ega se pacijent otputa kui sa preporukom za dalje leenje prevodi na
dalje leenje u odgovarajue odeljenje bolnice ili se urgentno transportuje u ustanovu vieg nivoa leenja. U
periodu od 2002. do 2005. godine u Slubi urgentne medicine bolnice Leskovac urgentno je medicinski
leeno 110.638 pacijenata, od ega je 1081 akutno otrovan. Najvei broj su trovanja lekovima, alkoholom,
pesticidima i opijatima. Analizom podataka evidentan je porast broja otrovanih pacijenata sa 177 u 2002.
godini, na 338 u 2005.godini. Broj pacijenata u toksinoj komi u posmatranom periodu bio je 282. Na dalje
leenje u ustanovu vieg nivoa upueno je 14 akutno trovanih. Kao posledica tekog trovanja smrtni ishod
nastupio je kod 17 pacijenata. Zabeleen je i porast broja predoziranih opijatima kod mlae populacije. U
SUM su zbrinuta 92 pacijenta zbog akutnog trovanja opijatima. "Overdosis" sa komatoznim stanjem i
akutnom respiratornom insuficijencijom registrovan je kod 54 bolesnika.
Kljune rei: akutno trovanje, poremeaji CNS, toksikoloka ambulanta, zbrinjavanje

UVOD ,,sve je lek i otrov, samo ih doza razdvaja"

Kao posledica svakodnevnog okruenja i upotrebe
hemijskih i prirodnih materija, sve je vei broj
akutnih i hroninih trovanja. Prema izvetajima
mnogih Nacionalnih centara za kontrolu trovanja,
na akutna trovanja otpada oko 3% svih oboljenja, i
na etvrtom su mestu po trokovima zbrinjavanja.
Podaci naeg Nacionalnog centra za kontrolu
trovanja pokazuju da se godinje prijavi oko
12.000 pacijenata (deca do 14 godina oko 20%),
hospitalizuje se vie od 5.000 akutno otrovanih sa
proseno pet dana leenja, dok je ambulantno lee-
nih etvorostruko vie. Podaci nisu najverodostoj-
niji, jer se svi sluajevi trovanja ne prijavljuju
Centru za kontrolu trovanaja (veliki broj akutno
trovanih se ifrira pod drugom vodeom psihija-
trijskom ifrom).
Prema svojim specifinim karakteristikama, brzini
u odvijanju patolokih procesa i potrebi za brzim
leenjem, sva akutna trovanja predstavljaju, bez
obzira na trenutno ispoljenu simptomatologiju,
urgentna stanja u medicini. Zbrinjavanje akutno
otrovanih zapoinje na mestu dogaaja, nastavlja
se u toku transporta sve do ustanove u kojoj postoji
mogunost opservacije i leenja akutno trovanih.
CILJ RADA

Cilj rada je prikaz uestalosti akutnih trovanja i
naina urgentno-medicinskog zbrinjavanja u SUM
Bolnice Leskovac, kao i analiza poremeaja fun-
kcije centralnog nervnog sistema toksikolokih
pacijenata. Namera autora bila je da ukae na zna-
aj i ulogu lekara specijaliste urgentne medicine u
prihvatanju i urgentnom zbrinjavanju akutno otro-
vanih pacijenata.

METOD RADA

Izvreno je retrospektivno analiziranje podataka iz
protokola rada Slube urgentne medicine bolnice
Leskovac u periodu od marta 2002. do kraja 2005.
godine. Korieni su podaci iz protokola: 1.
prijemno-trijane ambulante SUM u kojima se vri
prijem i urgentno zbrinjavanje po protokolu za
akutno otrovane pacijente i 2. stacionarnog dela
slube - toksikoloke jedinice, u kojima se vri
praenje daljeg toka bolesti i stabilizacija osnovnih
ivotnih funkcija uz preduzimanje odgovarajue
dijagnostike procedure u cilju utvrivanja uzroka
trovanja. U radu je primenjen metod kvantitativne
analize broja otrovanih pacijenata sa ispoljenim
POREME]AJI CENTRALNOG NERVNOG SISTEMA AKUTNO OTROVANIH PACIJENATA

poremeajem stanja svesti grafikim i tabelarnim
prikazom podataka.

REZULTATI

Svi pacijenti kojima je neophodno urgentno-
medicinsko leenje sa podruja Jablanikog okruga
zbrinjavaju se u Slubi urgentne medicine (SUM)
bolnice Leskovac u okviru koje je formirana
toksikoloka ambulanta za leenje akutno trovanih
(Slika 1).

SLIKA 1. Toksikoloka ambulanta slube urgentne
medicine u Leskovcu

Akutno trovanje je urgentno stanje i pregled tak-
vog pacijent u Slubi urgentne medicine Bolnice
Leskovac obavlja lekar specijalista urgentne medi-
cine primenom svih raspoloivih medicinskih ve-
tina, a u cilju postavljanja dijagnoze, utvrivanja
uzroka trovanja, aplikovanja odgovarajue terapije
i stabilizacije osnovnih vitalnih parametara. Stanje
pacijenta i tok bolesti kontinuirano se prati u sta-
cionarnom delu SUM (Slika 2), gde se konsultati-
vnim pregledima neurologa, interniste, hirurga,
anesteziologa, oftalmologa, pneumoftiziologa do-
nose odluke o daljim merama leenja i/ili upui-
vanju u ustanovu vieg nivoa.

SLIKA 2. Stacionar SUM-a
Za potrebe urgentnog transporta ovih pacijenata
koristi se vozilo tipa reanimobil (Slika 3) tako da
se terapijske procedure nastavljaju i u toku trans-
porta sve do prijema u odgovarajuu ustanovu.

SLIKA 3. Reanimobil

U periodu od 01.03.2002. do 31.12.2005. godine u
SUM bolnice Leskovac pregledano je i leeno
ukupno 110.638 pacijenata, od ega je dijagnosti-
kovano 1.081 akutno trovanje. Najzastupljenija su
akutna trovanja izazvana lekovima (386), alkoho-
lom (309), pesticidima (92) i opijatima (78)
(Tabela 1). 55 pacijenata je leeno od posledica
akutnog trovanja korozivnim materijama.
Analizom podataka evidentan je porast broja otro-
vanih pacijenata sa 177 u 2002. god. na 338 u
2005. godini. Praenjem polne zastupljenosti paci-
jenata utvren je znatno vei broj akutno otrovanih
osoba enskog nego mukog pola (Grafikon 1),
prosene ivotne dobi izmeu 40 i 60 godina
(Tabela 2).

8.00
92.00
Muki pol
enski pol

GRAFIKON 1. Distribucija po polu (ene 92%,
mukarci 8%)

Poremeaj funkcije centralnog nervnog sistema za-
beleen je kod veine akutno otrovanih pacijenata
SUM u lakem ili teem stepenu. Od ukupnog
broja pacijenata sa dijagnozom akutnog trovanja:
somnolentnih je bilo 250, soporoznih 365 (na prije-
mu) a komatoznih 282 (Tabela 3).

TABELA 1. Broj leenih pacijenata u toksikolokoj ambulanti SUM-a od 01.03.2002. god. do 31.12. 2005. god.
UZROCI TROVANJA
God.
Ukupno
pregledani
u SUM
Broj
leenih od
akut.
trovanja
Otpust
posle terap.
Hospita-
lizovani
Transport u
ustanovu
vieg nivoa
Letalan
ishod
Lekovi Alkohol
Lekovi
+ alk.
Opijat
Pesti-
cidi
Kise-
line
Osta-
lo
2
0
0
2

24564 177 131 41 0 5 62 67 16 4 16 5 7
2
0
0
3

30248 233 174 50 5 4 98 62 28 6 24 8 7
2
0
0
4

32681 333 231 93 5 2 110 94 34 22 26 18 29
2
0
0
5

31029 338 158 170 4 6 116 86 24 46 26 24 16
U
K
U
P
N
O

118522 1081 694 354 14 17 386 309 102 78 92 55 59

TABELA 2. ivotna dob akutno otrovanih pacijenata SUM (2002-2005.god.)

20 - 30 godina 173
30 - 40 godina 234
40 - 50 godina 278
50 - 60 godina 310
60 - 70 godina 86
UKUPNO 1081

TABELA 3. Nivoi poremeaja stanja svesti
Poremeaj funkcije CNS-a Broj akutnih
trovanja od 2002.-
2005.
Bez poremeaja
funkcije CNS-a Somnolencija Sopor Koma
1081 184 250 365 282

Zabeleen je porast broja toksinih koma sa 58 u 2002. god. na 91 u 2005.godini (Tabela 4).

TABELA 4. Toksine kome
ETIOLOGIJA TOKSINIH KOMA
Godina
Broj
komatoznih
Akutno
otrovani
Toksine
kome
Korozivi Opijati Lekovi Alkohol Pesticidi Ostalo
2002. 250 177 58 2 8 28 7 10 3
2003. 267 233 63 3 13 20 11 12 4
2004. . 294 333 70 4 16 22 10 14 4
2005. 308 338 91 3 28 29 9 16 6
Ukupno 1119 1081 282 12 65 99 37 52 17


Zabrinjavajui je porast "opijatnih koma" (overdozis) to ukazuju na porast broja narkomana na naem
podruju. U SUM je zbrinuto 96 pacijenata akutno otrovanih opijatima (Tabela 5). Opijatna koma sa
akutnom respiratornom insuficijencijom zabeleena je kod 54 bolesnika.

TABELA 5. Broj otrovanih opijatima
Godina Broj akutno otrovanih Broj otrovanih opijatima "Overdosis"
2002. 177 17 5
2003. 233 16 8
2004. 333 28 19
2005. 338 35 22
UKUPNO: 1081 96 54

Pacijentima sa poremeajem stanja svesti odreuje se Glazgov koma skora na osnovu koga se stepenuje nivo
poremeene svesti i odreuje dubina kome (Tabela 6).

TABELA 6. Glazgow koma skala (GCS)
Godina Broj komatoznih GCS 3 - 4 GCS 4 - 6 GCS 6 - 8
2002. 250 58 72 120
2003. 267 62 84 121
2004. 294 74 92 128
2005. 308 68 106 134

Na dalje leenje u ustanovu vieg nivoa upueno je 14 akutno otrovanih, a zbog posledica tekog trovanja
smrtni ishod nastupio je kod 17 pacijenata.

DISKUSIJA

Tokom nae etvorogodinje analize zabeleen je
porast broja akutnih trovanja u Jablanikom okru-
gu. Pacijenti ovog okruga se zbrinjavaju u SUM
Opte bolnice u Leskovcu u okviru koje je formi-
rana toksikoloka ambulanta. U zbrinjavanju ue-
stvuje tim lekara: specijalista urgentne medicine,
internista, anesteziolog, hirurg, neuropsihijatar, i
dr. SUM ima mogunosti (kadar, oprema, prostor)
monitoringa i leenja akutno otrovanih pacijenata
do stabilizacije osnovnih ivotnih funkcija, nakon
ega se pacijent: otputa kui sa preporukom za
dalje leenje prevodi na dalje leenje u odgova-
rajue odeljenje bolnice, ili transportuje u ustanovu
vieg nivoa radi daljeg leenja.

Poremeaj funkcije centralnog nervnog sistema
kod akutno trovanih

U akutnim trovanjima nastaju poremeaji funkcije
CNS zbog izraenog centralnog dejstava unetih
toksinih supstanci, a i zbog senzitivnosti samog
NS na razliite doze toksinih supstanci. Neurolo-
ka simptomatologija zavisna je od vrste, koliine,
farmakokinetikih osobina, toksinog svojstva,
duine dejstva unete supstance, uzrasta i komorbi-
diteta. Najee se toksini efekti manifestuju po-
javom konvulzija, hiperaktivnosti, uznemirenosti,
poremeajem do depresije disanja, hipoksijom,
konfuznou, somnolencijom, stuporom i komom.

Konvulzije
Mnogobrojni lekovi i hemijske materije provoci-
raju konvulzije direktnim delovanjem na NS
stimuliui periferne receptore (karotidni sinus)
zbog nedostatka kiseonika, izazvane hipoglikemije
i izazvane hiponatremije. Urgentno leenje konvul-
zija, bez obzira na etiologiju, podrazumeva: prekid
konvulzija primenom antikonvulziva ili specifi-
nog antidota i utvrivanje dijagnoze i etiologije
konvulzivnog napada. Treba obezbediti prohodnost
disajnog puta i odravati disanje uz praenje vital-
nih parametara, primeniti O2, ili vetaku ventila-

ciju po potrebi. Kod ovakvih pacijenata ne izazi-
vati povraanje i ne raditi lavau eluca dok traju
konvulzivni napadi.
Leenje konvulzija sprovodi se primenom: Diaze-
pama 0,1-0,2 mg/kg iv do 1mg/min. a moe se
primeniti i rektalno; Fenition 2-5mg/kg iv u
koku 30 min, maksimalna doza do 1gr (ne efikasan
kod konvulzija izazvanih teofilinom); Fenobar-
biton-natrijum 1-1,5 mg/kg, iv polako u toku 20
minuta maksimalna doza je 5mg/kg; Midazolam
0,1-0,2 mg/kg im ili 0,05-0,1 mg/kg iv; Loraze-
pam 0,05-0,1mg/kg iv, moe se primeniti i rektal-
no; Tiopental-natrijum 2,5% rastvor, maksimalna
doza 0,5 ml/kg i Sukcinilholin neuromusularni
blokator i moan antikonvulziv koji kupira sve
vrste konvulzija, ali se moe koristiti samo kod
intubiranih pacijenata uz stalni monitoring i veta-
ku ventilaciju.
Konvulzije izazvane akutnim trovanjem teofilinom
udruene su sa metabolikim poremeajima tipa
hipokalemije, hiponatremije, hipoglikemije i acido-
ze, pa se pored antikonvulziva daju i beta blokatori
radi leenja pojaane beta-adrenergike stimulaci-
je. Kod trovanja izonijazidom konvulzije se kupi-
raju iv. primenom specifinog antidota Piridoksina
(vitamin B6). Konvulzije koje se javljaju kod
trovanja organofosfatnim insekticidima lee se
primenom Pralidoksima ili Atropina. Strihnin
primarno deluje na kimenu modinu i izaziva
tonine spazme ekstenzora. Trovanja veratinom,
cijanidima, nikotinom izazivaju konvulzije kombi-
nacijom refleksa CNS i efekta anoksije.

Hiperaktivnost, delirijum, manija
Dejstvom toksinih supstanci na odreene struk-
ture CNS dolazi do pojave razliitih neurolokih
simptoma. Tako kod trovanja amfetaminom, kofei-
nom i atropinom, usled dejstva na strukture mozga,
dolazi do hiperaktivnosti, uznemirenosti i mani-
nog stanja. Leenje podrazumeva primenu optih
mera detoksikacije uz zatitu pacijenta da se ne
povredi. Delirijum se javlja kod trovanja: salicilati-
ma, antiholinergicima, antihistaminicima, antide-
presivima, neurolapticima, opijatima, antibiotici-
ma, hipoglikemicima, raznim industrijskim hemi-
kalijama, gljivama, u metabolikim poremeajima,
hipotermiji, apstinenciji od alkohola i sedativa.

Somnolencija, stupor, koma
Kod intoksiciranih pacijenata vrlo esto se mani-
festuje poremeaj svesti razliitog stepena: somno-
lencija, stupor i koma.
Somnolencija (pospanost) je poremeaj stanja sve-
sti u kojoj pacijent bez spoljne drai ne pokazuje
zainteresovanost za okolinu, nekooperativan je pri
pregledu, lako postaje uznemiren i motorno hipera-
ktivan. Stupor (sopor) je poremeaj stanja svesti
kod bolesnika koji se moe probuditi samo uz
prisustvo jakih spoljnih drai, i tokom tih kratkih
perioda aktivacije mogua je oskudna verbalna
komunikacija. Koma je najdublji poremeaj svesti,
bolesnik ne reaguje na spoljne drai koje inae iza-
zivaju jak bol. Zenice ne reaguju na svetlost, refle-
ksi gutanja su ugaeni, ne mogu se izvesti refleksi
kaljanja i kornealni refleks. Obino postoji reten-
cija, a ponekad inkontinencija, a i miini refleksi
mogu biti ugaeni. Uzroci su polimorfni pa je zato
potrebna brza dijagnostika procedura radi utvri-
vanja etiologije komatoznog stanja.

Pregled bolesnika u komi
Odmah po prijemu postupiti po ABC protokolu,
uraditi EKG, terapijske procedure, a tek po stabi-
lizaciji vitalnih funkcija slede dijagnostike proce-
dure. U diferencijalnoj dijagnozi znaajna je hete-
roanamneza oevidaca o brzini i nainu nastanka
kome, o prethodnim bolestima koje mogu biti
uzrok kome (dijabetes, epilepsija, hipertenzija,
Tu), o vrsti i koliini uzete supstance. Na prijemu
obaviti brzi orjentacioni pregled moguih povreda
na telu (glava-znaci traume, rinoreja, otoreja, oto-
ragija, koa-bledilo kod oknog stanja i hipogli-
kemije, rumenilo kod trovanja CO ili ICH, cija-
noza kod hipoksije, utica kod bolesti jetre, tragovi
uboda igle du vena kod narkomana i dr.). Obratiti
panju i na miris koji okruuje bolesnika, na
telesnu temperaturu i izgled pacijenta.
Neuroloki pregled na prijemu je izuzetno znaajan
i usmeren je na utvrivanje stepena poremeaja
svesti, naina disanja, poloaja glave i oiju, meni-
ngealnih znakova, veliine i reaktivnosti zenica,
nalaz na onom dnu, bulbomotorike, motorike
funkcije. Razliiti simptomi ukazuju na laterali-
zaciju poremeaja (anizokorija, fenomen pljucka-
nja lule, rasplinute butine, devijacija bulbusa,
spoljana rotacija stopala, znak Babinskog, razlike
u miinom tonusu, fenomen lutkinih oiju, dece-
rebracioni ili dekortikacioni pokreti i dr).
Kada se zavri kompletan neuroloki pregled odre-
uje se Glazgov koma skor (Tabela 7). Ponavlja-
nim skorovanjem stanja svesti u razliitim vremen-
skim intervalima moe se pratiti eventualni opo-
ravak, dejstvo terapije, a ima i prognostiki znaaj.

TABELA 7. Glazgov koma skala (GCS) za odrasle i decu
ODRASLI DECA skor
otvara oi spontano otvara oi spontano 4
otvara oi na poziv otvara oi na poziv 3
otvara oi na bolnu dra otvara oi na bolnu dra 2
Najbolje otvaranje oiju (O)
ne otvara oi ne otvara oi 1
orijentisan gue i mrmlja 5
konfuzan iritativno plae 4
nerazumljiv govor plae na bolnu dra 3
neartikulisan govor jei na bolnu dra 2
Najbolji verbalni
odgovor(V)
bez verbalnog odgovora bez verbalnog odgovora 1
izvrava naloge ima spontane pokrete 6
celishodna odbrana reaguje na dodir 5
necelishodna odbrana reaguje na bolnu dra 4
abnormalna fleksija abnormalna fleksija 3
abnormalna ekstenzija abnormalna ekstenzija 2
Najbolji motorni
odgovor (M)
ne reaguje na bolnu dra ne reaguje na bolnu dra 1

Koma skor se dobija sabiranjem poena za okularni,
verbalni i motorni odgovor. Maksimum poena koje
pacijent moe imati kada je u komi je 7 a minimum
je 3. Svakom pacijentu koji je u komi moraju se
pregledati i refleksi modanog stabla, jer njihov
gubitak ukazuje na teinu reverzibilnih i ireverzi-
bilnih oteenja odreenih nivoa modanog stabla i
hitnost ako je indikovana neurohiruka interven-
cija.

Terapijske smernice kod akutnih trovanja sa
poremeajem svesti
- brza procena stanja svesti,
- optimalna respiracija i cirkulacija po ABC
protokolu,
- heteroanamneza,
- somatski status,
- neuroloko ispitivanje,
- laboratorijsko ispitivanje, toksikoloke analize
- specifino leenje i antidoti.

Pri prvom susretu sa ovakvim pacijentom neop-
hodan je brzi inicijalni pregled. Potrebno je:
1. proceniti stanje kardiorespiratorne funkcije:
- prohodnost disajnih puteva (ienje, aspiraci-
ja), tip i dubina disanja, intubacija po potrebi i
vetaka ventilacija
- cirkulacija (TA, kvalitet pulsa, ritam, frekvenca,
EKG monitoring, iv linija, centralna venska
kanila...)
- procena neurolokog stanja, neuroloki pregled
(stanje svesti, konvulzije, nistagmus, veliina i
reaktivnost zenica, patoloki refleksi, znaci late-
ralizacije), kontinuirani monitoring funkcije ce-
ntralnog nervnog sistema
2. ustanoviti da li ima znakova infekcije, povreda
ili metabolikih poremeaja
3. zapoeti medicinsko zbrinjavanje uz eventualnu
primenu: mera KPCR; mera prevencije dalje apsor-
pcije postupaka za utvrivanje toksinog agensa
(laboratorijske i toksikoloke analize), ordiniranja
specifine antidotske terapije i nespecifine simp-
tomatske terapije, i medicinskih mera u cilju pove-
anja eliminacije toksine supstance iz organizma.

A. Prekid daljeg ulaska otrova u organizam

Vreme od ingestije ili izlaganja toksinoj supstan-
ci, do poetka urgentnog leenja, veoma je zna-
ajno u zbrinjavanju suspektnog trovanja ili predo-
ziranja. Kod inhalacionih trovanja, zatrovanog
odmah izneti iz kontaminirane zone i po potrebi
zapoeti mere reanimacije. Skinuti kontaminiranu
odeu, kou oprati vodom i sapunom, a sluzokoe

oiju vodom u mlazu. Kod peroralnih trovanja
ukoliko je pacijenat svestan: 1. izazvati povraanje
davanjem per os 300-400 ml mlake vode (kontra-
indikovano: deca ispod 4-5 godina, retardirana
osoba, poremeaj svesti, koma, okno stanje) 2.
dati suspenziju aktivnog uglja i 3. uzeti uzorak
povraanog sadraja za toksikoloke analize. Kod
pacijenata sa poremeajem stanja svesti lavaa
eluca vri se nazogastrinom sondom i aspirira-
njem eludanog sadraja, i naknadnom upotrebom
aktivnog uglja kao adsorbensa. Laksativna sredstva
i klizma se mogu upotrebiti po potrebi. Nakon to
se odredi nain izloenosti otrovu (inhalacija,
ingestija, kontakt preko koe...) i primeni postupak
za smanjivanje dalje apsorpcije, treba pokuati
identifikaciju otrova (ambalaa sa sadrajem,
fiziko stanje supstance, miris).

B. Smanjenje koncentracije toksine materije

Smanjenje koncentracije toksine materije ili nje-
nih toksinih metabolita u krvi i tkivima primenom
mera opte detoksikacije koje se sastoje od:
- stimulisanja prirodne detoksikacije organizma
forsiranjem diureze, hiperventilacijom i hiper-
barinom oksigenacijom;
- primena vetake detoksikacije: peritonealna
dijaliza, hemodijaliza, hemoperfuzija aktivnim
ugljem, plazmafereza;
- antidotska terapija, moe se primeniti samo u
relativno malom broju trovanja (npr. atropin u
trovanju organofosfatima, nalokson u trovanju
opijatima, etil alkohol u trovanju metanolom i
antifrizom...).

C. Simptomatska terapija

Simptomatska terapija predstavlja osnovu u lee-
nju akutnih trovanja. Prate se simptomi i efekti
toksine supstance i stanje bolesnika na osnovu
kojih se ordinira adekvatna simptomatska terapija
koja omoguava efikasno leenje. Najee se pri-
menjuju lekovi iz grupe antikonvulziva, antiaritmi-
ka, kardiotonika, antibiotika.
Veina bolesti koje dovode do poremeaja stanja
svesti dovode i do izraenog modanog edema pa
je antiedematozna terapija sastavni deo terapije
bolesnika u komi. Kod kome nepoznate etiologije
dati hipertonu glukozu 20ml 50% Glucosae i.v.,
amp. Naloksona i.v. ako se sumnja na trovanje opi-
jatima amp. Anexata kod trovanja benzodiazepin-
ima i amp. Tiamina.
ZAKLJUAK

Leenje akutno otrovanih pacijenata zahteva urge-
ntan medicinski tretman, brzu stabilizaciju vitalnih
funkcija, primenu adekvatne terapije i brzu dija-
gnostiku. U zbrinjavanju i prihvatanju takvih paci-
jenata u SUM uestvuju lekari specijalisti urgentne
medicine koji odmah pri prijemu preduzimaju sve
urgentne mere leenja po protokolu za pacijente sa
poremeajem svesti. Za potrebe dijagnostikovanja
uzroka trovanja postoji mogunost hitnih laborato-
rijskih analiza, kao i Rtg i CT dijagnostike. Tim-
skim radom i konsultacijama lekara ostalih spe-
cijalnosti: neurologa, radiologa, psihijatra, hirurga,
anesteziologa, internista i dr. prati se tok i stanje
pacijenta i donose odluke o nainu daljeg leenja.
To znai da pacijent moe biti stabilizovan i otpu-
ten kui sa preporukom za dalje leenje preveden
na dalje leenje u odgovarajue odeljenje bolnice
ili urgentno transportovan u ustanovu vieg nivoa.
Formiranjem toksikoloske ambulante u okviru
SUM poboljan je medicinski tretman i leenje
akutno otrovanih, i znaajno je smanjen je broj pa-
cijenata koji se upuuju na dalje leenje u ustanovu
vieg nivoa.

Irena IGNJATOVI
Sluba urgentne medicine
Opta bolnica
ul. Svetozara Markovia 166
16000 Leskovac
E-mail: bolnicale@ptt.yu

LITERATURA

1. Joksovi D. Akutna trovanja lekovima. Rivel Co,
Beograd, 1999.
2. Vuovi D. Intezivna terapija. Zavod za udbenike
i nastavna sredstva, Beograd, 1998: 899-905
3. Dreisbach HR. Trovanja, prevencija, dijagnoza i
leenje,13 izdanje. Data status, Beograd, 2005:25-
101.
4. Dreisbach RH, Robertson WO. Handbook of
Poisoning, 12 izdanje. Appleton Lange, Norwalk
Los Altos, 1987.
5. Jones Al, Volans G. Menagement of self poisoning.
Br Med J 319,1414-21.
6. Velikovi A. Urgentna stanja u neurologiji. Elit,
Beograd.1996, 165-84.
7. Vicellio P.-Handbook of medical toxicology, Little,
brown and Company, Boston-Toronto-London,
1993.

8. Rippe JM. Manual of intensive care medicine,
Second edition. Little, Brown and Company,
Boston-Toronto,1989.
9. Schuster HP, Pop T, Weileman LS. Intensive Care
Medicine,Thieme,1990.
10. Ellenhorn MJ, Barceloux DG. Medical Toxicology.
Elsevier,1988.
11. Goldfrank LR, Flomenbaum NE, Lewin NA, Wei-
sman RS, Howland MA. Goldfranks toxicologgic
emergencies, Prentice-Hall International Inc.1990
12. Mutschler E, Derendorf H. Drug actions. CRC
Press, Boca Raton, Ann Arbor, London-Tokyo 1995.
13. Dukes MNG. Side Effects of Drugs. Elsevier,
Amsterdam-New York-London,1992.
14. Niesink RJM, De Vries J, Hollinger MA.
Toxicology. Principles and applications. CRC Press,
Boca Raton, New York, London-Tokyo,1995.
15. Aronson JK. Side Effects of Drugs, Elsevier
Science,1999.
16. Daves DM. Textbook of Adverse Drug Reacti-
ons.Edvard Arnold,1999.
17. Allen LV. Handbook of Nonprescription Drugs,
12th end. American Pharmaceutical Association,
2000.

CENTRAL NERVOUS SYSTEM DISTURBANCES WITH ACUTE INTOXICATED
PATIENTS WITHIN THE EMERGENCY MEDICINE HOSPITAL, LESKOVAC

Irena IGNJATOVIC, Milan STOJKOVIC
Emergency Health Service, Regional Hospital, Leskovac

INTRODUCTION The treatment of acute intoxi-
cated patients starts on-the-scene of the case or at
the health center while a patient is being admitted.
The patients with this problem (Jablanica region)
are transported and treated at the Emergency
Health Service, Leskovac Hospital, where the eme-
rgency ward for acute intoxicated treatment was
set up.
AIM The aim of this work is to show the incidence
of acute intoxication and the ways of medical tre-
atment at the Emergency Health Service, Leskovac
Hospital, together with analysis of function distu-
rbances of the central nervous system with intoxi-
cated patients.
METHODS Retrospective analysis of protocol
data was carried out within the Emergency Health
Service in the period of March 2002 the end of
2005.
RESULTS In the period of 2002 to 2005 within
the Health Emergency Service, Leskovac Hospital,
110.638 patients were urgently treated. Out of this
number 1081 patients were acutely intoxicated.

Most intoxications resulted from medications, al-
cohol, pesticides, opiates. According to the data
analysis, the increased number of intoxicated patie-
nts was observed. The number of 177 patients
(2002) went to 388 (2005). 282 patients with coma
intoxication were detected in the given period. 14
acutely intoxicated patients were sent to higher
institutional treatment. The lethal income was re-
corded with 17 patients. It was also noticed the
increased number of overdosed patients by opiates
within younger population. 92 patients were trated
at the EHS due to acute intoxication by opiates.
Overdosis with coma state and acute respiratory
inufficiency was registered with 54 patients.
CONCLUSION Setting up of the toxicological
ward within EHS the medical treatment has been
improved and significantly decreased the number
of patients sent to further treatment at the institu-
tion of higher level.

Key words: Acute intoxication, disturbances if
central nervous system, ward, treatment

ORIGINALNI RAD UDK: 616-099-083.98(497.113)

UESTALOST TROVANJA U SHMP PANEVO

Biljana GAVRILOVI, Dragana PEI
Sluba hitne medicinske pomoi, Panevo

Kratak sadraj
Radom su obuhvaeni akutno otrovani bolesnici iz protokola SHMP Panevo koje je ova sluba po nalogu
lekara specijalista interne medicine, ili neurologije, nakon inicijalnog tretmana, transportovala do referentne
toksikoloke ustanove (VMA). Cilj rada je da prikae uestalost trovanja po polu, starosnim grupama,
kalendarskim godinama i po vrsti toksinih materija. Primenjeni su metoda deskripcije (prikaz distribucije
frekvencije) i analitike (analize razlike intoksikacija u odnosu na obeleja). U periodu od 01.01.2003. do
31.12.2005. ukupan broj akutno otrovanih osoba je bio 291 (2003-77; 2004-104; 2005-110). Utvreno je da
je otrovanih pacijenata u 2003. godini bilo 0,27%, 2004. godini 0,36% a u 2005. godini 0,40% u odnosu na
ukupan broj pregledanih pacijenata od strane SHMP Panevo za te godine, a prema ukupnom broju
transporata za 2003. godinu 2,95%, 2004. godinu 6,91% i za 2005. godinu 4,12%. U odnosu na starosne
grupe koje su podeljene u tri kategorije (do 20 god. mlaa; 20-49 god. srednja i preko 50 god. starija)
zabeleen je najvei broj intoksikacija u srednjoj populaciji, i to u 2003. godini 74,28%, 2004. godini
63,46% i u 2005. godini 58,15%. Metodom 2 utvreno je da postoji visoko statistiki znaajna razlika u
intoksikacijama po starosnim grupama i polu p<0,01 za 2003. i 2004. godinu U 2005.godini zabeleeno je
poveanje akutnih trovanja u mlaem uzrastu 23,64%. Na osnovu istraivanja uoeno je da je najvei broj
intoksikacija u srednjem ivotnom dobu, da se broj trovanja iz godine u godinu kao i to da je zabeleen
porast akutno otrovanih u mlaem ivotnom dobu. U sve tri ispitivane godine najvei broj akutno otrovanih
bio je lekovima.
Kljune rei :intoksikacija, lekovi, srednje ivotno doba

UVOD

Akcidentalna ili suicidalna trovanja dovode do te-
kih neurolokih komplikacija, koje mogu prouzro-
kovati razliit stepen invaliditeta, pa ak i smrtni
ishod. Zato, tretman ovih pacijenata mora biti
adekvatan, poev od pruanja prve pomoi, trans-
porta u referentnu ustanovu i daljeg leenja. Zbog
sve veeg broja akutno otrovanih pacijenata u naj-
produktivnijim godinama ivota neophodno je
posvetiti posebnu panju ovom problemu. Krajnji
ishod leenja zavisi od mnogo faktora, pri emu je
na neke mogue uticati, na neke ne (na vreme od
ekspozicije do momenta prijavljivanja). SHMP
predstavlja prvu kariku u lancu zbrinjavanja ovih
pacijenata.

CILJ RADA

Cilj ove retrospektivne studije je da prikae
uestalost trovanja po polu, starosnim grupama,
kalendarskim godinama i po vrsti toksinih
materija.

METOD RADA

Retrospektivno su iz protokola SHMP Panevo
obraeni akutno otrovani pacijenati pregledani u
periodu od 01.01.2003. do 31.12.2005. god. Pacije-
nti su podeljeni po starosnim grupama (do 20
godina; 20-49 godina; 50 godina i >), po polu,
kalendarskim godinama (2003.; 2004.; 2005.god.) i
po vrstama toksinih materija (depresori CNS-a;
opioidi, alkohol, ostalo). Upotrebljena je deskripti-
vna metoda za prikaz distribucije frekvecija, i
metoda analitika za analizu razlike intoksikacija u
odnosu na obeleja koja su diskontinuirana (nume-
rika i atributivna). Metodom 2 testa ispitivana je
statistiki znaajna razlika izmeu pola i starosnih
grupa.

REZULTATI

U periodu od 01.01.2003. do 31.12.2005. godine
ukupno je u SHMP Panevo pregledano 291 akut-
no otrovanih pacijenata i to: 2003. godine 77 paci-
jenata u 2004. godini 104 i u 2005. godini 110
(Tabela 1).
UÊSTALOST TROVANJA U SHMP PANÊVO

TABELA 1 Ukupan broj intoksiciranih pacijenata po kalendarskim godinama
Kalendarske godine Mukarci ene Ukupan broj
2003 42 35 77
2004 53 51 104
2005 49 61 110
ukupno 144 147 291

Pacijenti su, prema nainu trovanja podeljeni na
akcidentalna i namerna. 2003. godine je bilo 3 ak-
cidentalno intoksicirana pacijenta i 74 namerno; u
2004. godini 2 pacijenta intoksicirana akcidentalno
i 102 namerno; a u 2005. godini 3 pacijenta akci-
dentalno i 107 namerno intoksiciranih. Metodom
2 testa utvreno je da postoji statistiki visoko
znaajna razlika p0,01 izmeu akcidentalno i
namerno otrovanih (Grafikon 1).
0
20
40
60
80
100
120
2003 2004 2005
akcidentalno
suicidalno
GRAFIKON 1 Distribucija akcidentalnih i namernih
trovanja po kalendarskim godinama.

Grupu namerno otrovanih pacijenata ine dve pod-
grupe: 1. uivaoci opioida i alkohola i 2. suicidalni
pacijenti. Zabeleeno je da je u 2003. godini bilo
14 uivaoca oioida i alkohola a 60 suicidalnih
pacijenata. U 2004. godini bilo je 22 uivaoca a 80
suicidalnih pacijenata i u 2005. godini 25 uivaoca
i 82 suicidalna pacijenta. Metodom 2 testa utvr-
eno je da postoji visoko statistiki znaajna raz-
lika p0,01 izmeu uivaoca i suicidalnih paci-
jenata (Grafikon 2).

0 20 40 60 80 100
2003
2004
2005

GRAFIKON 2 Distribucija uivalaca i suicidalnih
pacijenata po kalendarskim godinama.
Pored uivaoca koju su konzumirali opioide, alko-
hol ili oba, pacijenti su se jo otrovali: depresorima
CNS-a, kiselinama, bazama, pesticidima, kao i raz-
liitom kombinacijom navedenih supstanci. Prime-
eno je da se najvei broj trovanja depresorima
CNS-a. U 2003 godini najvei broj od ukupnog
broja pacijenata otrovao se depresorima CNS-a
67,53%, alkoholom 9,09%, opioidima 2,60%, osta-
lim supstancama 14,28%, alkoholom + opioidima
6,49% (Tabela 2).
TABELA 2 Distribucija po vrsti toksine materije i
polu za 2003 god.
Vrsta toksine
materije
mukarci ene ukupno
Depresori CNS-a 20 32 52
Alkohol 6 1 7
Opioidi 2 0 2
Ostalo 8 3 11
Alkohol +opioidi 5 0 5
Ukupno 41 36 77

I u 2004. godini najvei je broj akutnih trovanja
depresorima CNS-a 67,31%; alkoholom 8,65;
opioidima 11,54%; ostalim supstancama 8,56%;
kombinacijom depresora CNS-a i alkohola 1,92;
kombinacijom depresora CNS-a i ostalim supstan-
cama 0,96%; kombinacijom opioida i ostalih sup-
stanci 0,96% (Tabela 3).
TABELA 3 Distribucija po vrsti toksine materije i
polu za 2004 god.
Vrsta toksine
materije
mukarci ene Ukupno
Depresori CNS-a 25 45 70
Alkohol 8 1 9
Opioidi 11 1 12
Ostalo 5 4 9
Depresori
CNS+alkohol
2 0 2
Depresori
CNS+opoidi
1 0 1
Opioidi+ostalo 1 0 1
Ukupno 53 51 104

U 2005. godini takoe su najzastupljenija akutna
trovanja depresorima CNS-a 61,82%, alkoholom
12,73%, opioidima 9,09%, ostalim supstancama
10,91%, kombinacijom alkohola i opioida 0,91%,
depresora CNS-a i alkohola 4,54% (Tabela 4).

TABELA 4 Distribucija po vrsti toksinih materija i
polu za 2005 god.

Toksine
materije
Mukarci ene Ukupno
Depresori
CNS-a
18 50 68
Alkohol 12 2 14
Opioidi 10 0 10
Ostalo 4 8 12
Alkohol+
opioidi
1 0 1
Depresori
CNS-a+alk
3 2 5
Ukupno 48 62 110
U ispitivanoj grupi pacijenata metodom 2 testa
nije utvrena statistiki znaajna razlika p>0,05
izmeu mukog i enskog pola. Statistika
znaajnost utvrena je meu starosnim grupama
(p0,01): najvei broj pacijenata je u grupi od 20-
49 godina, zatim, u grupi do 20 god, od 20-49 god.
i na kraju grupi preko 50 god. ivota.
U 2003. godini, u odnosu na ukupan broj pacije-
nata, ne postoji statistiki znaajna razlika p>0,05
izmeu mukaraca i ena, ali u starosnim grupama
je zabeleeno: da u grupi do 20 godina postoji sta-
tistiki visoko znaajna razlika p0,01, mukarci
su brojniji, u grupi od 20-49 godina ne postoji sta-
tistiki znaajna razlika p>0,05 u distribuciji po
polu a u populaciji preko 50 godina postoji statisti-
ki znaajna razlika p0,05, i brojnije su ene. Pro-
centualno najvei broj pacijenata je bio u grupi od
20-49 godina 70,13%, u grupi preko 50 godina
15,58% i u grupi do 20 godina 14,28% Grafikon 3

0
mukarci
5
10
20
25
30
35
40
do 20god.
20-49 god. 50>

muki
ene

GRAFIKON 3 Distribucija po polu i starosnim grupama za 2003 god.

U 2004. godini, u odnosu na ukupan broj pacijenata, ne postoji statistiki znaajna razlika p>0,05 po polu. U
grupi pacijenata starosti od 20-49 godina statistiki je znatno vei broj mukaraca (p 0,01), dok je u
populaciji preko 50 godina vei broj ena. U starosnoj grupi do 20 godina nema statistiki znaajne razlike,
mada je uoeno poveanje broja pacijenata enskog pola u odnosu na 2003. godinu U 2004. godini najvei
broj akutnih trovanja je bio u starosnoj grupi od 20-49 godina 63,46%, preko 50 godina 19,23% i u
najmlaoj grupi do 20 godina 17,31% (Grafikon 4).



0
5
10
15
20
25
30
35
40
do 20 god
20-49 god. 50>
mukarci
ene

U 2005. godini ne postoji statistiki znaajna razlika po polu u odnosu na ukupan broj pacijenata. U grupi do
20 godina postoji statistiki znaajna razlika (p 0,05) u pravcu osoba enskog pola, (U ovoj populaciji je
dinamika polne distribucije najvea u celokupno posmatranom periodu) i visoko statistiki znaajna razlika
(p0,01) u populaciji preko 50 godina gde je takoe povean broj ena. U populaciji od 20-49 godina bio je
podjednak broj pacijenata oba pola. Najvei broj trovanja je u grupi od 20-49 godina 58,18% u najmlaoj
grupi do 20 godina 23,64% i najstarijoj preko 50 godina 18.18% (Grafikon 5).

0
5
10
15
20
25
30
35
0-19 god 20-49 god. 50>

ene


Signifikantno je da broj pacijenata raste iz godine u
godinu u najmlaoj grupi do 20 godina Takoe je
dinamika po polu u ovoj starosnoj grupi najvea: u
2003. godini vei je broj mukaraca, u 2004. raste
broj intoksiciranih ena, dok je u 2005. godini
porast otrovanih osoba enskog pola znatno vei
od broja mukaraca u istoj dobi. 2003 godine bilo
je 11,69% mukaraca i 2,59% ena, u 2004 godini
7,69% mukaraca i 9,69% ena i u 2005. godini
10% mukaraca a 13,36% osoba enskog pola. U
ovoj grupi broj uivaoca alkohola i opioida pada iz
godine u godinu, a broj suicidalnih pacijenata
raste; u 2003. godini uivaoca je bilo 36,36% a
suicidalnih 45,45%, u 2004. godini uivaoca je bilo
27,78% a suicidalnih 66,67% i 2005. godini
uivaoca je bilo 26,92% a suicidalnih 61,54%.
DISKUSIJA

Rad obuhvata pacijente iz protokola SHMP Pan-
evo koje je ova sluba nakon pregleda i inicijal-
nog tretmana, pod sumnjom na akutno trovanje,
transportovala do referentne toksikoloke ustanove
(VMA) po nalogu specijaliste interne medicine ili
neurologije. Trovanja su bila izazvana razliitim
vrstama toksinih agenasa (depresorima CNS-a,
opioidima, alkoholom i ostalim supsatancama, kao
i kombinacijom vie agenasa).
Pacijenti obuhvaeni studijom, su grubo podeljeni
u grupe: zadesnih i namernih trovanja. Druga
grupa je dominantna sa 97% pacijenata, dok manji
broj ine uivaoci opioida ili alkohola. Materije
kojima su pacijenti akutno otrovani su razliite
poev od depresora CNS-a, pa do sredstava koja se

koriste u domainstvu (kiseline, baze, pesticidi).
Najvei broj trovanja izazvan je depresorima CNS-
a, to je i razumljivo obzirom na injenicu da se u
naoj zemlji proda 5.000.000 kutija diazepama
godinje, bez obzira na ogranienje prometa ovih
lekova od strane Ministarstva Zdravlja. Tokom
istraivanja primeeno je vie alarmantnih injeni-
ca: poveanje ukupnog broja otrovanih pacijenata,
kao i porast akutno otrovanih u najmlaoj popu-
laciji do 20 god.

Trovanja depresorima CNS-a, patoanatomski mo-
gu dovesti do: edema plua, pneumonije i edema
mozga. U klinikoj slici dominiraju simptomi po-
remeaja svesti, somnolencija, mentalna konfuzija,
stupor, koma, gubitak tonusa skeletnih miia,
povrinsko disanje, hipotenzija, cijanoza, odsustvo
refleksa. Prolongirana koma dovodi do edema
plua, edema mozga, aspiracione pneumonije, aci-
doze, hipotenzije. Od teine klinike slike zavisi
krajnji ishod koji moe ii od potpunog oporavka,
preko sekvela nastalih zbog hipoksije mozga do
smrtnog ishoda.

Opioidi: patoanatomski supstrat nije specifian,
deluju depresorno na koru i medularne centre a
stimuliue na medulu spinalis. U klinikoj slici
akutnog trovanja dominiraju poremeaji svesti od
somnolencije do kome, jaka mioza, usporeno povr-
no disanje do apneje, cijanoza, oslabljen puls,
hipotenzija, spazmi GIT-a i bilijarnog trakta,
spastinost i edem plua.

Etil alkohol se apsorbuje preko GIT-a i alveola,
distribuira prema sadraju vode u tkivima. Metabo-
liki sistem razgradnje alkohola zasiuje se pri
koncentraciji alkohola u krvi 1mg/ml. Patoanatom-
ski supstrat je edem mozga, hiperemija i edem
GIT-a. Alkohol pojaava dejstvo kumarinskih pre-
parata, antihistaminika, hipnotika, sedetiva insulina
i antidepresiva. U klinikoj slici akutnog trovanja
dominira poremeaj vida (diplopije i smanjenje o-
trine vida), konjugovana devijacija bulbusa, hipo-
termija, poremeaj svesti od somnolencije do ko-
me, ekstenziona rigidnost ekstremiteta, unilateralni
ili bilateralni znak Babinskog, konvulzije, trizmus,
smanjenje refleksa, potpuni gubitak senzibiliteta i
poremeaj disanja do potpunog prestanka istog.
Od ostalih supstanci kojima su se nai pacijenti
otrovali, najznaajnije su kiseline, baze i pesticidi.
ZAKLJUAK

Iz sprovedene studije vidimo da se iz godine u
godinu broj akutnih trovanja rapidno poveava.
Procentualno najvei broj pacijenata zabeleen je u
2005. godini. U ispitivanim kalendarskim godina-
ma najvei broj pacijenata je iz najproduktivnijeg
dela populacije tj. starosti od 20-49 godina, to
dovodi do velikih socijalno-ekonomskih konsekve-
nci, sa znatno veim brojem mukaraca u 2004. go-
dini unutar ove starosne grupe. U 2004. godini ras-
te broj akutno otrovanih osoba u najstarijoj popula-
ciji sa dominiranjem osoba enskog pola. Zapaa
se trend porasta broja otrovanih u najmlaoj
starosnoj grupi (do 20 godina), u 2005. godini.
Alarmantna injenica je da u najmlaoj populaciji
raste i broj suicidalnih pacijenata.
U svim, a posebno u u grupi suicidalnih pacijenata,
i svim kalendarskim godinama, dominatne supstan-
ce zloupotrebe su depresori CNS-a. Sumirajui
dobijene rezultate zakljuujemo da bi se kontrola
prometa ovih lekova morala pootriti ili jo vie
ograniiti. Takoe treba poboljati dostupnost Dis-
panzera za mentalno zdravlje pacijentima, i pove-
ati broj edukativno-radnih grupa. Posebnu eduka-
ciju treba sprovesti u najmlaoj populaciji.

Biljana GAVRILOVI
Sluba hitne medicinske pomoi
Karaoreva 11a, Panevo
tel. 013-343-156
E-Mail: drdpesic@yubc.net

LITERATURA

1. Langman LJ, Kapur BM. Toxicology: then and now.
Clin Biochem. 2006;39(5):498-510.
2. Varagi V, Miloevi M. Farmakologija, XIV
dopunjeno izdanje. Elit-Medika, Beograd. 1995.
3. Casarett,L., Doull J. Toxicology. The Basic Science
of Poison. Fourth Edition. McGraw-Hill, New York.
1996.
4. Dresbach, H.R. Trovanje - prevencija, dijagnoza i
leenje. prevod sa engleskog jezika. XIII izdanje.
Data status, Beograd, 2005.
5. Ellenhorn MJ: Ellenhorns Medical Toxicology.
Daignosis and treatment of human poisoning. Seco-
nd edition. Williams & Wilkins, Baltimore. 1997.
6. Magdalan J, Antonczyk A, Kochman K, Porebska B.
Poisoning or primary nervous system disease?--
difficulties of the differential diagnosis exemplified
by four different clinical cases. Przegl Lek. 2005;
62(6):486-8.


NEUROLOGICAL COMPLICATIONS IN ACUTE INTOXICATION

Biljana GAVRILOVI, Dragana PEI
EMS Health Center, Pancevo

INTRODUCTION This paper refers to intoxica-
ted patients according to available records of EMS
Health Center, Panevo. The patients were trans-
ported by order of internal medicine specialist or
neurologist to the referent clinic (Medical Military
Academy, Belgrade). Toxic drugs (benzodiazepi-
nes, organophosphatic substances, alcohol) make
serious complications on CNS (depression of brea-
thing, coma, paralysis) and many other compli-
cations connected to general patients condition.
Those patients in general are in emergency condi-
tion. From 2003 to 2005, the total number of patie-
nts was 291 (2003-77; 2004-104; 2005-110)
AIM The aim of this paper is to statistically pre-
sent intoxication referring to sex, age and toxic
substances.
METHODS To show icidence distribution and
analytics - analysis of intoxication by feature.
RESULTS In 2003 0.27%, 2004 0.36%, in 2005
0.40% was the total number of patients registered
in EMS Health Center.

Percentage per total number of transports were for
2003 2.95%, 2004 6.91%, 2005 4.12%. In groups
divided by age (under 20 young, 20-49 middle,
over 50 years old) the vast number of intoxication
was recorded among middle population group
2003-74.28%, 2004-63.46%, 2005- 58.18% out of
the total intoxicated patients. From the results
gathered by X
2
test, there was high statistical
connection between sex and age (p<0.01) in year
2003 and 2004. In 2005 there were 23.64% intoxi-
cated patients in young group, which is an increase
comparing to 2003 and 2004.
CONCLUSION During the research most intoxi-
cated patients were in the middle age group, the
number of intoxicated patients increases, as well as
there is an increase of intoxicated patients among
younger poulation. During the analyzed three years
of the survey most intoxications were caused by
drugs.
Key words: intoxication, drugs, middle age popu-
lation

ORIGINALNI RAD UDK: 616-099(497.11)

UESTALOST TROVANJA NA TERITORIJI OPTINE
GORNJI MILANOVAC

Vesna DMITROVI, Boris TUFEGDI
Sluba hitne medicinske pomoi, Gornji Milanovac

Kratak sadraj
U radu je prikazana uestalost akutnih trovanja na teritoriji Gornjeg Milanovca koja su zbrinuta u Slubi
hitne medicinske pomoi. U jednogodinjem periodu u Slubi hitne medicinske pomoi je ukupno
pregledano i leeno 2.66o pacijenata, od ega je bilo 43 osobe sa klinikom slikom akutnog trovanja.
Praena je uestalost trovanja prema polu, vrsti toksinog agensa kao i prema ishodu leenja. Zadatak koji se
namee lekarima SHMP je ne samo edukacija medicinskog kadra ve i zdravstveno prosveivanje svih
pojedinaca u zajednici.

UVOD

Otrovi su supstance koje oteuju strukturu i fun-
kciju tkiva. Trovanje moe da bude zadesno, samo-
ubilako i ubilako. Stepen oteenja zavisi od
vrste supstance, agregatnog stanja, naina unoe-
nja, koncentracije i trajanja izloenosti otrovu. Po-
stavljanje tane dijagnoze trovanja je esto teko,
jer istovremeno podrazumeva identifikaciju otrova.
Za postavljanje dijagnoze koriste se auto/hetero
anamnestiki podaci, fizikalni pregled bolesnika i
laboratorijska identifikacija otrova.

CILJ RADA

Cilj rada je pokazati uestalost intoksikacija na
teritoriji optine Gornji Milanovac koje su zbrinute
od strane Slube hitne medicinske pomoi.

METOD RADA

Za ovo istraivanje korieni su podaci iz proto-
kola kunih poseta lekara tj. intervencija na terenu
u periodu od 01.03.2005. god. do 01.03.2006.
godine. Dijagnoze su postavljene na osnovu auto
ili heteroanamnestikih podataka, kao i nalaza
lekara po izlasku na teren.
REZULTATI

Od 2.660 pregledanih pacijenata u posmatranom
periodu ukupno je bilo 43 osobe sa klinikom
slikom akutne intoksikacije. Osoba mukog pola je
bilo 33 (76,74%) a enskog pola 10 (23,26%)
(Grafikon 1).

muski,
33
zenski,
10
0
5
10
15
20
25
30
35

FIGURA 1 Uestalost trovanja prema polu
U zavisnosti od vrste toksinog agensa kod osoba
mukog pola najvei procenat trovanja je alko-
holom 29 (87,88%), medikamentima 2 (6,06%) i
narkoticima 2 (6,06%) (Grafikon 2).

alkohol
29
medikamenti 2
narkotici, 2
0
5
10
15
20
25
30

FIGURA 2 Vrste korienog toksinog agensa u mukoj populaciji
UÊSTALOST TROVANJA NA TERITORIJI OP[TINE GORNJI MILANOVAC

Kod osoba enskog pola najzastupljenija je medikamentozna intoksikacija 5 (50%), alkoholna 3 (30%),
tekim metalima 1 (10%) i u 1 (10%) sluaju imamo nepotpune podatke (Grafikon 3).
5
3
1 1
0
1
2
3
4
5
medikamenti alkohol teski metali nepotpuni podaci

FIGURA 3 Vrsta upotrebljenog toksinog agensa u enskoj populacij

U istraivanju nije zabeleen nijedan smrtni ishod a najvei broj pacijenata je upuen na stacionarno leenje
odeljenja neuropsihijatrije gde im je pruena adekvatna pomo.

DISKUSIJA

Istraivanja ovakve vrste su bitna radi sagledavanja
uestalosti akutnih intoksikacija na odreenoj
teritoriji, vrsti uzronika kao i uestalosti u odnosu
na pol. Veoma je vano na osnovu rezultata istra-
ivanja vriti prevenciju naroito kada se radi o
alkoholnim intoksikacijama i intoksikacijama opio-
idnim drogama. Bez obzira na agens koji je izaz-
vao trovanje, lekar koji prui prvu pomo pacije-
ntu, duan je da ima pravilan pristup akutno otro-
vanom to podrazumeva: odravanje vitalnih fun-
kcija (ABC pristup), uklanjanje otrova, smanjenje
apsorpcije, davanje antidota i simptomatsko lee-
nje.
U naem ispitivanju uoeno je da su akutne intok-
sikacije zastupljene u oba pola, ali u veem pro-
centu kod osoba mukog pola, kao i da postoji
razlika u odnosu na vrstu toksinog agensa. Meu-
tim, tana procena koja je vrsta medikamenata
upotrebljena bila je nemogua zbog nepotpunih
podataka u protokolima matine slube. U ovom
ispitivanju nije zabeleen nijedan smrtni ishod, a
najvei broj pregledanih pacijenata je upuen na
stacionarno leenje na odeljenje neuropsihijatrije
gde im je pruena adekvatna pomo.

ZAKLJUAK

Akutno trovanje je jedno od urgentnih stanja koje
zahteva hitan medicinski tretman, brzu stabilizaciju
vitalnih funkcija i primenu adekvatne terapije. U
zbrinjavanju i prihvatanju takvih pacijenata uest-
vuju lekari SHMP od ijih vetina i edukovanosti
zavisi njihov ishod leenja. Na osnovu ovog
istraivanja jasno je da moramo usmeriti napore na
javnu edukaciju opte populacije o prepoznavanju
akutnih trovanja i oekivanim postupcima do
dolaska ekipe SHMP.

Vesna DMITROVI
Sluba hitne medicinske pomoi
Gornji Milanovac
E-mail: tufib7@ptt.yu

LITERATURA
1. Casarett,L., Doull J. Toxicology. The Basic Science
of Poison. Fourth Edition. McGraw-Hill, New York.
1996.
2. Dresbach, H.R. Trovanje - prevencija, dijagnoza i
leenje. prevod sa engleskog jezika. XIII izdanje.
Data status, Beograd, 2005.
3. Chodorowski Z, Sein Anand J. Kujawska H,
Wisniewski J, Ciechanowicz R. Clinical aspects of
acute intoxication with ethanol. Przegl Lek. 2004;
61(4):314-6.
4. Ellenhorn MJ: Ellenhorns Medical Toxicology. Dai-
gnosis and treatment of human poisoning. Second
edition. Williams & Wilkins, Baltimore. 1997.

UÊSTALOST TROVANJA NA TERITORIJI OP[TINE GORNJI MILANOVAC

THE INCIDENCE OF INTOXICATION IN THE MUNICIPALITY OF
GORNJI MILANOVAC

Vesna DMITROVI, Boris TUFEGDI
EMS Health Center, Gornji Milanovac

INTRODUCTION Poisons are the substances
making damages to the tissue structure and fun-
ction. Poisoning might be by accident, suicidal or
homicidal. The damage degree depends on the kind
of the substance, state of agreggation, way of inta-
ke, concentration and the exposure time interval to
the poison. Having difficulty in making a diagnosis
accurate is caused by the problem of poison identi-
fication. Making the accurate diagnosis involves
both auto and hetero case history data, physical ch-
eck-up of the patient and laboratory testing results.
AIM The aim of this work is to show the incidence
of intoxication on the territory of Gornji Milanovac
municipality treated by EMS Health Center.
METHODS Data used for this research were
taken from the on-the-scene protocol in the course
of March 1, 2005 to March 1, 2006. The diagnoses
were made on the ground of both auto and hetero
history case data together with the results received
by on- the scene doctors.
RESULTS Out of 2.660 treated patients in the
given time period, 43 patients were registered with

acute intoxication, and being independent of the
kind of the agent. 33 (76,74%) are male patients
and 10 (23,26%) are female patients.
Depending on the kind of of toxic agent with male
population, the highest percentage refers to abuse
of alcoholic substances 29 (87,88%), medications
2 (6,06%) and narcotics 2 (6,06%). Retrograde
analysis shows that with female population the
most frequent intoxication is by medicaments 5
(50%), alcohol 3 (30%) and hard metals 1(10%).
Insufficient data refer to 1 (10%) of the cases.
There is no lethal result registered and most
patients were sent to the stationary treatment at the
Department of Neuropsychiatry where they recei-
ved the adequate aid.
CONCLUSION This kind of research is important
so as to realize the incidence of acute intoxication
within a certain region, kind of cause and the rate
of incidence referring to sex. It is vitally important
that alcoholic and drug intoxication should be
prevented.
Key words: poison, acute intoxication, prevention

PRIKAZI BOLESNIKA UDK: 616.831-005.1-083.98

PREHOSPITALNI TRETMAN INTRAKRANIJALNE
HEMORAGIJE PRIKAZ SLUAJA

Radica KRSTI, Ivana ILI, Gorica RADOMIROVI, Ljubia RADOMIROVI

Kratak sadraj
Intrakranijalna hemoragija (SAH, intracerebralna, intraventrikularna, meovita) je bolest visokog mortaliteta.
Cilj rada je da prikazom sluaja ukae na ulogu i znaaj lekara Hitne medicinske pomoi u urgentnom
medicinskom prehospitalnom zbrinjavanju obolelih od intrakranijalnih hemoragija. Prezentovana je
pacijentkinja R.D. stara 58 godina iz Nia (br. protokola 291). Poziv je primljen 23.01.2005. godine u 12 sati
i 50 minuta kao drugi red hitnosti zbog povienog krvnog pritiska, jake, neizdrive glavobolje i nagona na
povraanje. Ekipa HMP podstanice Sever je na licu mesta u 13 sati. Pacijentkinja se ali na izuzetno jaku
glavobolju, naglo nastalu, i ima nagon na povraanje. Pri neurolokom pregledu pacijenkinja je svesna,
agitirana, pokreti bulbusa ouvani u svim pravcima, zenice krune, simetrine, ouvanih fotomotornih
reakcija. Vrat je lako prikoen bez fokalnog neurolokog ispada sa suspektnim meningealnim znacima.
Glazgov koma skor je 12. TA je 270/130 mmHg. EKG je bez patolokih promena. Zbog prepoznavanja
simptoma intracerebralne hemoragije i sumnje na rupturu intrakranijalne aneurizme, pristupa se obaranju
pritiska (tableta Zorkaptil 25 mg sublingvalno i ampula Lasix intravenozno). Ordinirana je oksigeno terapija
(4 L/min) i izvrena elevacija glave za 30 zbog postojanja znakova povienog intrakranijalnog pritiska.
Bolesnica je transportovana u Neuroloku kliniku, gde na prijemu produbljuje poremeaj svesti do kome uz
vrednost TA 220/110mmHg. Dodate su 2 ampule Dexason-a i ampula Lasix-a nakon ega je izmerena
tenzija bila 170/100 mmHg. Pacijentkinja nakon jednog sata postaje somnolentna, uspostavlja se verbalni
kontakt i javlja se ukoenost vrata i umerena levostrana hemipareza. Na CT-u je naena masivna SAH i
veliki intracerebralni hematom temporalne regije desno, te je radi operativnog leenja prevedena na
Neurohirurku kliniku gde je PAN angiografija ukazala na postojanje aneurizme na arteriji cerebri medii
l.dex., te je hitno preduzeto operativno leenje.
Kljune rei: intrakranijalna hemoragija, leenje, prehospitalno

UVOD

Intrakranijalna hemoragija (SAH, intracerebralna,
intraventrikularna, meovita) je bolest visokog mo-
rtaliteta. Spontana intracerebralna hemoragija naj-
ee nastaje kao posledica arterijske hipertenzije,
ateroskleroze, koagulopatije, antikoagulantne tera-
pije, fibrinolitike terapije i tumora. Najei uzrok
SAH je ruptura intrakranijalne aneurizme (75%),
koja je, naalost, najee i njena prva klinika
manifestacija.

CILJ RADA
Cilj rada je da prikazom sluaja ukae na ulogu i
znaaj lekara Hitne medicinske pomoi u urgen-
tnom medicinskom prehospitalnom zbrinjavanju
obolelih od intrakranijalnih hemoragija.

METOD RADA
U radu je analiziran protokol terenskih interven-
cija, lekarski poziv br. 291, istorija bolesti Neuro-
hirurke Klinike br. 87, i otpusna lista mat. br.
87/2005.

PRIKAZ BOLESNIKA

Prezentovana je pacijentkinja R.D. stara 58 godina
iz Nia (br. protokola 291). Poziv je primljen,
23.01.2005. godine u 12 sati i 50 minuta kao drugi
red hitnosti zbog povienog krvnog pritiska, jake,
neizdrive glavobolje i nagona na povraanje.
Ekipa HMP podstanice Sever je na licu mesta u
13 sati. Pacijentkinja se ali se na izuzetno jaku
glavobolju naglo nastalu i ima nagon na povra-
anje. Pri neurolokom pregledu pacijenkinja je
svesna, agitirana, pokreti bulbusa ouvani u svim
pravcima, zenice krune, simetrine, ouvanih
fotomotornih reakcija.Vrat je lako prikoen bez
fokalnog neurolokog ispada sa suspektnim
meningealnim znacima. Glazgov koma skor je 12.
TA je 270/130 mmHg. EKG je bez patolokih
promena.
PREHOSPITALNI TRETMAN INTRAKRANIJALNE HEMORAGIJE PRIKAZ SLUÂJA

Zbog prepoznavanja simptoma intracerebralne he-
moragije i sumnje na rupturu intrakranijalne ane-
urizme, pristupa se obaranju pritiska (tableta Zor-
kaptil 25 mg sublingvalno i ampula Lasix intrave-
nozno). Ordinirana je oksigeno terapija (4 L/min) i
izvrena elevacija glave za 30 zbog postojanja
znakova povienog intrakranijalnog pritiska. Bole-
snica je transportovana u Neuroloku kliniku, gde
na prijemu produbljuje poremeaj svesti do kome
uz vrednost TA 220/110mmHg. Dodate su 2 am-
pule Dexason-a i ampula Lasix-a nakon ega je
izmerena tenzija bila 170/100 mmHg. Pacijentkinja
nakon jednog sata postaje somnolentna, usposta-
vlja se verbalni kontakt i javlja se ukoenost vrata i
umerena levostrana hemipareza. Na CT-u je nae-
na masivna SAH i veliki intracerebralni hematom
temporalne regije desno, te je radi operativnog
leenja prevedena na Neurohirurku kliniku gde je
PAN angiografija ukazala na postojanje aneurizme
na arteriji cerebri medii lat.dex., te je hitno predu-
zeto operativno leenje.

DISKUSIJA

Intrakranijalna hemoragija obuhvata vie klinikih
entiteta (SAH, intracerebralna, ventrikularna i me-
ovita), meu kojima se po znaaju, uestalosti i
potrebi brzog prepoznavanja i terapijskog reagova-
nja izdvajaju SAH i intracerebralna hemoragija.
Ova dva klinika entiteta se karakteriu stvaranjem
kolekcije krvi u nestiljivom intrakranijalnom pro-
storu, zbog ega se u veoma kratkom vremenskom
periodu razvijaju znaci povienog intrakranijalnog
pritiska sa brzim razvojem tekog neurolokog
deficita, to njihovu prognozu ini veoma ozbilj-
nom.
Namee se zakljuak iz prethodno priloenog da
sindrom intrakranijalne hemoragije predstavlja ur-
gentno kliniko stanje, pa se dijagnostiko-terapij-
ski algoritam zbrinjavanja predstavlja kao najva-
niji segment prognoze ovih bolesnika, to lekaru
HMP daje poseban znaaj i ulogu. Dva su glavna
parametra ovog algoritma: stanje svesti i interval
od ispoljavanja klinikih simptoma ovog sindroma
do dolaska pacijenta u ustanovu za hospitalizaciju.
Kako prepoznati na terenu intrakranijalnu hemo-
ragiju? ta diferencijalno dijagnostiki korelie sa
intrakranijalnom hemoragijom?
- ishemijski modani udar;
- kraniocerebralna povreda;
- tumori, modani apscesi ;
- komplikovana migrena;
- postiktalna paraliza EPI napada;
- hipoglikemija.
Diferencijalno dijagnostiki najvanija alternativa
intrakranijalne hemoragije je ishemijski modani
udar, ali u prilog intrakranijalne hemoragije idu:

- koma na poetku;
- jaka glavobolja;
- povraanje;
- sistolni pritisak vei od 220 mmHg;
- glikemija vea od 17 mmol/L;
- okularna hemoragija;
- uzimanje antikoagulantne terapije.

Pri prvom kontaktu sa pacijentom lekar uzima ana-
mnezu, ako je pacijent svestan, ili podatke dobija
heteroanamnestiki, ime zapoinje neuroloki
pregled. U anamnezi insistiramo na vodei simp-
tom intrakranijalne hemoragije glavobolju. Mo-
ramo dobiti podatak kada su tegobe poele i koliko
dugo traju. Iznenadni poetak, teke i uporne gla-
vobolje kod bolesnika koji nemaju este glavobolje
ili u ivotu najjaa glavobolja, kao udar groma
kod pacijenata koji imaju este glavobolje, ukazuje
na postojanje SAH, esto i u odsustvu fokalnih
neurolokih ispada.
Dakle, naglo nastala glavobolja, munina, ga|enje
i povraanje, ukoen vrat, meningealni znaci, povi-
en krvni pritisak, abnormalni vitalni znaci, kao i
izraeni fokalni neuroloki znaci ukazuju na intra-
cerebralnu hemoragiju. Naglo nastala glavobolja sa
svim svojim karakteristikama, praena bolom u
vratu, oku ili uhu, fotofobijom, gubitkom svesti,
posebno kad se nadovezuje na intenzivnu glavo-
bolju, EPI napad, konfuznost ili agitiranost, fokal-
ni neuroloki deficit, esto oteenje n.oculomoto-
riusa, povien krvni pritisak ukazuje na SAH.
Sledi somatski pregled pacijenta po sistemima koji
obuhvata merenje krvnog pritiska, pulsa, frekvence
disanja, odreivanje nivoa glikemije u krvi i anali-
za EKG-a, a potom neuroloki pregled: procena
stanja svesti, poloaj pacijenta, poloaj glave,
bulbusi, zenice, govor, pokretljivost ekstremiteta.
Poto se neuroloki nalaz menja esto iz sata u sat,
ne retko i bre, neophodno je skorovanje stanja
svesti - Glasgow-Coma Scoor (GCS) (Tabela 1).
GKS nae pacijentkinje je 12.


TABELA 1 GLAZGOV KOMA SKOR
Otvaranje oiju * ne otvara oi 1
na bolnu dra 2
na verbalnu stimulaciju 3
spontano 4

Najbolji verbalni odgovor * nema odgovora 1
nerazumljivi zvuci 2
neprikladne rei 3
razgovara, ali dezorijentisan 4
normalan 5

Najbolji motorni odgovor * nema odgovora 1
decerebraciona rigidnost 2
dekortikaciona rigidnost 3
fleksiono povlaenje 4
lokalizuje bol 5
izvrava naloge 6

U klinikoj praksi je takoe zastupljena klasifikacija Hunt-a i Hesse-a i zasniva se na opisnoj proceni
klinikog stanja i neurolokog deficita (Tabela 2).

TABELA 2 HUNT-HESSE KLASIFIKACIJA
Gradus Stanje bolesnika
I Bez simptoma, minimalna glavobolja,
lako ukoen vrat
II Izraena, jaka glavobolja, zakoen vrat, bez
neurolokog deficita (prisutna paraliza kranijalnih
nerava)
III Pospanost, konfuzija, motorni deficit srednjeg intenziteta
IV Stupor, jasan neuroloki deficit, rani decerebracioni
rigiditet i vegetativni poremeaj
V Duboka koma, decerebracija, moribundno stanje

Skorovanje po Hunt-u i Hesse-u je vano zbog
terapijskog pristupa. Od I do III uglavnom podleu
hirurkom klipingu aneurizme, ili endovascular-
nom tretmanu, a pacijenti sa gradusom IV i V su
kandidati za eventualnu endovaskularnu intervene-
ciju ili konzervativni tretman. Poremeaj svesti u
kvalitativnom i kvantitativnom smislu moe se
kretati od somnolentnog i/ili konfuznog stanja do
sopora ili duboke kome, a zavisi od lokalizacije
cerebralne aneurizme, lokalizacije i intenziteta
hemoragije, prisustva hematoma, lokalizacije i
izraenosti vazospazma, intraventrikularnog pro-
dora krvi, postojanja preteeg edema ili ishemijske
infarktne lezije i poveanja intrakranijalnog
pritiska kao posledine manifestacije svih ovih
dogadjaja.
Terapijski, u najteim sluajevima primenjuju se
mere ABC reanimacije, ukljuujui endotrahealnu
intubaciju i arteficijalnu ventilaciju. Ukoliko po-
stoje znaci edema mozga i povienog intrakranija-

lnog pritiska, primenjuju se elevacija glave za 30,
oksigeno terapija i transport u najblii medicinski
centar sa CT-om i neurohirurgijom. Ukoliko je
arterijski pritisak vei od 220/130 mmHg, obarati
tenziju beta-blokatorima, ACE-inhibitorima i diu-
reticima Henlijeve petlje.

ZAKLJUAK

Kako je intrakranijalna hemoragija urgentno neu-
roloko oboljenje, prepoznavanje simptoma, prom-
ptna terapija i brz i kvalitetan transport pacijenta
do klinike mora biti imperativ lekara hitne medi-
cinske pomoi u zbrinjavanju intrakranijalnih he-
moragija.
Radica KRSTI
Vojislava Ilia bb,
18000 Ni; E-mail: radica.k@bankerinter.net
LITERATURA

1. Radoji B. Klinika neurologija. Zavod za struno
usavravanje i izdavaku delatnost; Beograd 1996..
2. Bratina P, Greenberg Let all:Current emergency de-
partment management of stroke in Houston, Texas.
Stroke 1995; 26: 409-14.
3. Hornig CR, Dorndof W,Agnoli AL.Hemoragic cere-
bral infarction: A prospective studdy. Stroke 1986;
17: 138-156
4. Sindrom intrakranijalne hemoragije-klinike kompli-
kacije. Ranko Raievi. Hemoragijski modani
udar.R.R.V.Kosti.Vojno Medicinska akademija i
medicinski fakultet Beograd 2005
5. Ranko Raievi, Vladimir Kosti. Hemoragijski mo-
dani udar. Vojno Medicinska akademija i Medi-
cinski fakultet, Beograd 2005
6. M. Lazarevi, M. ivkovi, D. Luki. Konzervativni
tretman spontane subarahnoidalne hemoragije. U:
Hemoragijski modani udar, Ranko Raievi, Vla-
dimir Kosti, editor. Vojno Medicinska akademija i
Medicinski fakultet Beograd, 2005.

HOSPITAL TREATMENT OF INTRACRANIAL HEMORRHAGE
CASE REPORT

Radica KRSTI, Ivana ILI, Gorica RADOMIROVI, Ljubia RADOMIROVI
Medical emergency Centre, Nais

ABSTRACT Intracranial hemorrhage (subarach-
noid, intracerebral, intraventricular, combined) is a
disease of high mortality. The aim of this paper is
to point out the role and significance of emerge-
ncy doctors in urgent prehospital treatment of
those affected with intracranial hemorrhage. The
patint R.D. 58 years old from Nis (field protocole
No 2911) has been presented. The patient was
admitted as the second order of emergency, with
the increased blood pressure, severe headache, and
an urge to vomit. The emergency crew from the
substation North is the place of emergency and is
available at 13:00. During the examination, the
patient is conscious, agitated, complains of an ex-
tremely intense headache, which abruptly started,
has an urge to vomit, the pupils equal and circular
react to light and accommodation, slightly rigid
neck, without neurological deficiency. Arterial ten-
sion is 270/130mmHg, and the ECG without path-
ological changes. Having identified intracerebral
hemorrhage and suspecting the rupture of the
intracranial aneurysm, we begin to decrease the
pressure (a 25 mg tablet of Zorkaptil) was given
and one ampule of Lasixa intravenously. Oxyge-
nation provided at 4 l /min, the head elevated by
30, and patient was transported to the Neuro-
logical clinic, the crisis of consciousnes lead to
coma. Therapy was continued with 2 amp. Dexa-
son and 1 amp. Lasix. The tension decreased to
170/ 100 mm Hg. The patient was somnolent, ver-
bal contact was established, rigidity of the neck
and a moderate dextral hemiparesis appeared.A
large intracerebral hematoma of the temporal regi-
on right with a penetration into the subarachnoid
space was discovered on the CT. The patent is
admitted into the Neurosurgical clinic for surgical
treatment. The PAN angiography showed the
presence of aneurysm at the artery cerebri medii
l.dex., so an urgent surgical treatment followed.
Since intracranial hemorrhagy is an urgrnt neuro-
logical disease, the recognition of symptoms,
prompt therapy and a quick and quality transport of
patients to the clinic must be an imperative for
emergency doctors in prehospital treatment of in-
tracranial hemorrhage.

Key words: intracranial, hemorrhage, treatment,
prehospital
PRIKAZI BOLESNIKA UDK: 616.8-009.831

KOMA NEJASNOG UZROKA KAO DIJAGNOSTIKI
PROBLEM PRIKAZ SLUAJA

Nedeljka PURANOVI

Kratak sadraj
Koma je najtei poremeaj svesti i predstavlja najurgentnije stanje jer je esto povezana sa naruavanjem
vitalnih funkcija organizma. U radu je prikazan sluaj pacijenta u komi zateenog na javnom mestu (kafana),
a na osnovu heteroanamnestikih podataka zakljueno je da se radi o alkoholnoj komi. Sve ovo je navelo
lekara HMP na pogrenu odluku da pacijenta transportuje u neodgovarajuu zdravstvenu ustanovu i na taj
nain produi vreme do postavljanja prave dijagnoze i primene adekvatne terapije. Uzroci poremeaja svesti
su veoma brojni, a diferencijalna dijagnoza u uslovima prehospitalne medicine posebno oteana zbog uslova
u kojima se pacijent nalazi (javno mesto, bez svedoka, bez dokumentacije). Adekvatno prepoznavanje,
blagovremena i svrsishodna terapija mogu pacijentu da spasu ivot i umanje posledice poremeaja svesti.
Kljune rei: poremeaj svesti, koma, javno mesto, nejasan uzrok, diferencijalna dijagnoza.

UVOD

Koma je najtei poremeaj svesti i predstavlja
najurgentnije stanje jer je esto povezana sa
naruavanjem vitalnih funkcija organizma Koma je
uvek simptom neke bolesti. Uzroci kome su brojni,
nekada sasvim jasni, a vrlo esto nepoznati,
posebno u prvim minutama prehospitalnog
zbrinjavanja pacijenata.

CILJ RADA

Cilj rada je da ukae na zablude proistekle prihva-
tanjem heteroanamnestikih podataka koje su na-
vele lekara HMP na transport u neodgovarajuu
zdravstvenu ustanovu i produili vreme do postav-
ljanja prave dijagnoze i primenu adekvatne terapije.

PRIKAZ BOLESNIKA

Dispeerskom centru GZZHMP u Beogradu upu-
en je hitan poziv iz kafia zbog pacijenta bez sve-
sti. Po dolasku, ekipa HMP zatie na podu, ispod
kafanskog stola, muku osobu. Brzom inspekci-
jom, zapaa se da je starosti oko 40. godina, isteto-
viranih vidljivih delova tela (podlaktice, deo vrata i
lea) u komi (bez svesti i reakcije ak i na najjae
bolne drai). Od prisutnih se dobija podatak da je
popio 1l alkoholnih pia (rakija i votka) i da se
"samo sruio kraj stola". Pacijent je stavljen u hori-
zontalan poloaj kako bi oslobodili disajne puteve,
ali poto je disao spontano i nije bilo prepreke u
disajnom putu stavljen je u "koma" poloaj. Stepen
dubine kome utvren je skorom 3 po Glazgov
koma skali (GCS), a neurolokim pregledom se jo
konstatuje da su zenice krune, simetrine, trome
reakcije na svetlost, ugaen kornealni refleks, pri-
sutna simetrija mimike muskulature, ugaeni mi-
mini refleksi. Izmerena je TA=220/110 mm Hg i
srana frekvencija 96/min. Na EKG-u: sinus ritam
bez vidljivih akutnih ST-T promena. S obzirom da
zatitnog refleksa pri draenju orofarinksa prstom
nije bilo, kao ni izbacivanja jezika napred pri po-
dizanju brade, kao jedna od terapijskih mera ui-
njena je endotrahealna intubacija. Pacijent sponta-
no die na tubu, otvorena je venska liniji i uklju-
ena i.v. infuzija 5% glukoze a' 500 ml sa amp.
Lasixa. Heteroanamnestiki podatak (a i na stolu
je zateena prazna flaa) i mesto deavanja
(kafana) naveli su lekara HMP da zakljui da se
radi o alkoholnoj komi i da pacijenta transportuje
na Kliniku za toksikologiju VMA gde je pacijent
predat deurnoj ekipi. Nakon 2h usledio je trans-
portni poziv da se isti pacijent preveze sa toksi-
kologije VMA na neurohirurgiju UC-a. U meu-
vremenu su uraene kompletne labaratorijske ana-
lize: glikemija, urea, kreatinin, elektroliti, ph krvi,
gasne analize, kao i toksikoloke analize koje su
iskljuil prisustvo alkohola u krvi. Neuroloki, do-
lazi do ispoljavanja anizokorije, te je na indikova-
nom CT glave utvreno da se radi o intracerebra-
lnoj hemoragiji.

DISKUSIJA

Koma (re grkog porekla sa znaenjem DUBOKI
SAN) je duboko prolongirano stanje bez svesti,
KOMA NEJASNOG UZROKA KAO DIJAGNOSTI^KI PROBLEM

obino uslovljeno povredama, oboljenjima ili into-
ksikacijama. Uzroci kome su brojni i postoji vie
podela. Jedna od njih je podela na kome izazvane
bolestima mozga i kome izazvane sistemskim bo-
lestima.
U grupu bolesti mozga spadaju kome sledeih
etiologija:
1. VASKULARNE (obostrani modani infarct,
intracerebralne i subarahnoidalne hemoragije),
2. TRAUME (subarahnoidalni hemetom, epidu-
ralni hemetom, difuzne povrede nerava),
3. NEOPLAZME, INFEKCIJE(meningitis-bak-
terijski, tbc, virusni encephalitis, tifus, mala-
rija).
U grupu sistemskih bolesti spadaju:
1. METABOLICKE ENCEFALOPATIJE us-
led hipoksije, hiperkapnije, hipo/hipernatremije,
porfirije, hepaticke i uremicne encefalopatije,
2. ENDOKRINE usled hipoglikemije, dijabeticne
ketoacidoze, mixedemske
3. INTOKSIKACIJE usled trovanja olovom, ta-
lijumom, cijanidom, metanolom, CO, lekovima
i drogama.
Vrlo esto se koristi i sledea podela koma prema
uzrocima kojima je izazvana:
- KOME SA FOKALNIM I LATERALIZACI-
ONIM ZNACIMA U NEUROLOKOM NA-
LAZU (TU mozga, intracerebralna hemoragija,
embolije i tromboze, zatvorene kraniocerebral-
ne povrede, abscesi mozga, hipertenzija, ence-
falopatije)
- KOME BEZ FOKALNIH ZNAKOVA ALI SA
ZNACIMA MENINGEALNE IRITACIJE (me-
ningitis, subarahnoidalna hemoragija)
- KOME BEZ FOKALNIH NEUROLOKIH
ZNAKOVA I MENINGEALNOG NADRA-
AJA (metabolicke i toksine kome: alkoholna
intoksikacija, barbituratne i opijatne intoksi-
kacije, dijabetina koma, hepatina, uremina,
ok bilo koje geneze)
Iz svega ovog se da primetiti da su uzroci
poremeaja svesti brojni, a postavljanje adekvatne
dijagnoze zahteva kompletan pregled i ispitivanje
pacijenta. Osnovno je uzimanje anamnestikih ili
heteroanamnestikih podataka od oevidaca, ako ih
ima, saznati kako je dolo do poremeaja stanja
svesti i ta mu je prethodilo. U ovom sluaju
prisutni su dali podatak da je pacijent popio 1l
alkoholnih pia, zateena je prazna flaa na stolu,
pacijent je u kafani, tako da je sve to iniciralo
zakljuak da se radi o alkoholnoj komi. Postavlja
se pitanje da li je trebalo prihvatiti njihove podatke
za relevantne s obzirom da se radilo o alkoholi-
sanim osobama.
Od pregleda koje lekar na terenu, a posebno na jav-
nom mestu, moe da uradi su: anamneza, inspek-
cija, provera disanja, rada srca, puls i TA, provera
meningealnih znakova, poloaj i pregled zenica,
ispitivanje refleksa.
Konana dijagnoza se postavlja u stacionarnim
uslovima gde ispitivanje pacijenta u komi zahteva:
kompletne labaratorijske analize, EKG, EHO srca,
RTG srca i plua, CT glave ili MR glave, pregled
onog dna, lumabalnu punkciju i analizu likvora,
EEG, i dr.
Iz razloga to je jako teko postaviti relevantan
uzrok prehospitalno nastale kome, pogotovo u pr-
vim trenucima, terapijski pristup se moe podeliti
na opti i specifini.

OPTI TERAPIJSKI PRINCIPI: obuhvataju:

- preduzimanje mera prve pomoi, tj. postavlja-
nje bolesnika bez svesti u horizontalan poloaj i
oslobaanje disajnih puteva. Ako su vitalne
funkcije (disanje i cirkulacija) stabilne, pacijent
se stavlja na bok tj. u "koma" poloaj. ako su
vitalne funkcije poremeene (zastoj disnja i
rada srca) pristupa se merama KPCR. Ukoliko
postoje smetnje pri disanju i znaci respiratorne
insuficijencije, neophodna je endotrahealna in-
tubacija, pa ak i vetaka ventilacija;
- uspostavljanje i.v. puta, po mogustvu otvoriti
dva i.v. puta;
- davanje 50 ml 50% glukoze i 100 mg tiamina;
- davanje Naloxona 0,5 mg. u sluaju sumnje na
intoksikaciju opijatima
- primena i.v. rastvora;
- regulisanje telesne temperature.

SPECIFINI TERAPIJSKI PRINCIPI se sprovode
prema uzroku koji je doveo do kome.

Na pacijent je zbog gubitka orofaringealnog
refleksa i skora 3 GCS intubirana, a 5% glukoza
ukljuena zbog odravanja i.v. puta i eventualne
hipoglikemije zbog pretpostavljene alkoholisa-
nosti, dok je amp. Lasix-a data zbog hipertenzije.
S obzirom da je koma potencijalno reverzibilno
stanje, njen tok i ishod ne zavise samo od uzroka
KOMA NEJASNOG UZROKA KAO DIJAGNOSTI^KI PROBLEM

nego i adekvatnih dijagnostikih i terapijskih mera.
U zavisnosti od toga moe doi do:
1. potpunog oporavka,
2. dugotrajne bolesti sa manjim ili veim sekve-
lama
3. trajno tekog stanja,
4. letalnog ishoda.

ZAKLJUAK

Iz ovog prikaza se moe zakljuiti da su uzroci
poremeaja svesti brojni, a postavljanje adekvatne
radne dijagnoze zahteva kompletan pregled i ispiti-
vanje pacijenta. Osnovno je uzimanje anamnesti-
kih i/ili heteroanamnestikih podataka.
Kanjenje u dijagnozi, a samim tim i u adekvatnoj
terapiji, znatno utie na tok i ishod bolesti. Jo
jedna potvrda da pravilo "pravi pacijent, u pravo
vreme, na pravom mestu" poveava anse za prei-
vljavanje pacijenta.
Nedeljka Puranovi
GZZHMP
Frane D'Epera 5
11000 Beograd

LITERATURA

1. Feske SK: Coma and confusional states: emergency
diagnosis and management. Neurol Clin. 1998: 16
(2): 237- 56.
2. G. Teasdale, B. Jennet: Assessment of coma and
impaired consciouness: a pratical scale, Lancet 2:81-
84, 1974
3. Bumbarevi-Besla LJ i Jovanovi D. Koma U:
Urgentna medicina.Vuovi D, editor. I.P. "Obe-
leja", Beograd, 2002; 317-25.
4. Rafajlovski S. Sindrom poremeaja svesti. Halo 94,
2000;5(15):71-78.

COMA E CAUSA IGNOTA AS DIAGNOSTIC PROBLEMS CASE REPORT

Nedeljka PURANOVI
City Medical Emergency Centre, Belgrade

ABSTRACT Coma is one of the gravest consci-
ousness disorders and comprises the most urgent
states since it endagers the vital functions of the
living organism. This is the case study of a patient
found in the public place (restaurant), on the basis
of heteroanamnestic findings, the diagnosis was
alcoholic coma. Causes of coma are numerous and
making a diagnosis in conditions of prehospital

medicine is especially difficult due to patient's
surroundings (public place, no witnesses and no
documents). Recognition and timely application of
adequate therapy may save the lives of patients and
reduce the consequences of coma.

Key words: disordered consciousness, coma, pub-
lic place, differential diagnosis

PRIKAZI BOLESNIKA UDK: 615.9:546.262.3-31

TROVANJE UGLJEN MONOKSIDOM PRIKAZI SLUAJA

Sneana PETROVI, Slaana ANELI, Gordana KOJI, Biljana TOMI
PUS Opta bolnica, Uice

Kratak sadraj
Trovanje ugljen-monoskidom je jedan od najeih sluajeva trovanja i u industriji i u domainstvu.
Priblino 75-80% sluajeva akutnog trovanja ovim gasom deava se u kui. Prikazujemo sluaj znaaja
ranog prepoznavanja trovanja ugljenmonoksidom kada se on ne moe direktno evidentirati. Supruga i suprug
bez svesti su transportovani kolima HP na odeljenje urgentne toksikologije VMA sa dijagnozom suspektnom
na akutno trovanje nepoznatog uzroka. Kominica je pozvala slubu hitne pomoi kada je konstatovala da
ova porodica nije tokom celog tog dana izala iz kue. Pacijenti su naeni bez svesti: ona na vratima sobe a
on na krevetu. Svi spoljanji prozori i vrata bili su zatvoreni. Njihova koa je bila suva i ruiasta, a Glasgov
koma skor 10. Srana frekvenca je bila preko 100/min, njen krvni pritisak 110/70 mm Hg, a njegov 140/100
mmHg, i loe periferne perfuzije. Broj respiracija je bio 12/ min, normalnog auskultatornog nalaza plua.
Heteroanamnestiki je dobijen podatak da je njihova kua grejana na prirodni gas.
Kljune rei: ugljen monoksid, trovanje, prirodni gas, grejanje

UVOD

Novinski lanci prepuni su naslova poput: porodica
preminula u snu, uguili se stanari, mrtvo dete u
kadi, uguili se u kupaonici.... Uzrok tih smrti je
ugljen monoksid (CO), gas bez mirisa, boje i uku-
sa, ali zato vrlo otrovan. Nastaje nepotpunim, zbog
nedostatka kiseonika, sagorevanjem organskih ma-
terija kao to su drvo, plin, petrolej, benzin. Postaje
opasan kada se pone nakupljati u zatvorenim
prostorijama u kui, stanu, kancelariji, garai ili
magacinu. Najei uzrok nenamernih (akcidental-
nih) stradanja je neispravan rad plinskog bojlera,
dimovodne instalacije i neispravna upotreba kami-
na i pei [1,2]. Greja na prirodni gas moe da
isputa vie od 28 l/min, to je dovoljno da u neko-
liko minuta vazduh u manjoj sobi uini opasnim.
Uobiajeni simptomi trovanja su: glavobolja, mu-
nina, kolaps, povraanje, slabost, pospanost, koji,
ako se primete na vreme, nestaju bez posledica.
Meutim, ugljenmonoksid zovu tihim ubicom jer
osobe i ne primete njegovo prisustvo te vrlo brzo
uzrokuje smrt. Samo 0.2 % CO u vazduh nakon 30
minuta uzrokuje nesvest, a nakon 2 sata smrt. Osim
smrti, trovanje ovim gasom moe ostaviti i trajna
oteenja na organizmu i mozgu, neretko kao teku
invalidnost.
Prisutnost ugljen monoksida moe se otkriti
iskljuivo ureajima za detekciju.
CILJ RADA

Cilj rada je da se prikae sluaj ne tako estog
trovanja CO nastalog u kunim uslovima, ukae na
vanost prepoznavanja simptoma akutnog trovanja
ovim gasom i znaaj adekvatnog leenja.

PRIKAZI SLUAJA

28.02.2006. god. ekipi GZZHMP u Beogradu pre-
dat je poziv za hitnu medicinsku intervenciju
porodici za koju se sumnjalo da je alimentarno
intoksicirana. Prema heteroanamnestikim podaci-
ma saznaje se da ih je tog dana u popodnevnim
satima pronala kominica koja ivi u susednoj
kui jer je primetila da tog jutra niko ne izlazi iz
kue. Zbog nemogunosti dobijanja adekvatnih
anamnestikih podataka, lekar terenske slube DZ,
koji ih je posetio pre naeg dolaska, ostavio je uput
za Infektivnu kliniku zbog sumnje na trovanje
hranom, te je sin pre dolaska ekipe HP ve trans-
portovan na Infektivnu kliniku.
Po dolasku u porodinu kuu, ekipa HP zatie
suprunike u razdvojenim sobama. U jednoj, sup-
rug lei na podu, u drugoj, supruga na krevetu, a
oko njih, i na njima je ispovraani sadraj sa
primesama stare i svee krvi, bez mirisa, umokreni,
sa tragovima nevoljne defekacije. Oboje su bili bez
svesti, ruiasto prebojene boje koe, bez znakova
spoljanjeg povreivanja. Afebrilni, eupnoini, bez
TROVANJE UGLJEN MONOKSIDOM

halitusa, inkoordinisanih pokreta. Zenice krune,
jednake, tromo reaguju na svetlost. Auskulatorni
nalaz nad pluima neto oslabljenog disajnog uma
bez propratnih fenomene. Akcija srca ritmina, kod
oboje tahikardina, frekvencije oko 100/min, bez
umova. Vrednost krvnog pritiska (TA) supruge
110/70 mm Hg, a TA supruga 140/100 mmHg. Pri
pregledu abdomena oba bolesnika dobijen istove-
tan nalaz: trbuh mek, palpatorno bolno neosetljiv,
bez organomegalije. Ekstremiteti bez deformiteta.
EKG nalaz supruga potvruje sinusnu tahikardiju,
frekvencije 120/min. Na EKG zapisu pacijentkinje:
sinusni ritam, normogram, frekvencije oko 106/-
min, znaci inkompletnog bloka desne grane, mini-
malna ST depresija u anterolateralnim odvodima.
Zbog izgleda povraanog sadraja i ispoljene neu-
roloke slike, oboje su pod sumnjom na trovanje
nepoznatog uzroka, u hemodinamski stabilnom
stanju, transportovani na Kliniku za toksikologiju
VMA. Terapijski, primenjen je 100% kiseonik na
masku i infuzija fiziolokog rastvora. Povratna
informacija je glasila da se radilo o akutnom akci-
dentalnom trovanju CO (Tabela 1).

TABELA 1 Laboratorijska potvrda trovanja CO
SUPRUGA SUPRUG referentne vrednosti jedinice
SE 17 19 do 10 (m)
do 18 ()
mm/h
Le 18.1 11.6 4-10 x 10^9
Er 4.22 3.95 4.04-6.13 x 10^12
Hb 145 125 120-180 g/l
Ht 0.39 0.36 0.37-0.53
Tr 275 226 140-440 x 10^9
glikemija 5.4 5.9 3.9-6.1 mmol/l
ureja 3.8 5.7 2.5-7.5 mmol/l
kreatinin 71 84 53-124 (m)
53-106 ()
mol/l
proteini 68 64 62-81 g/l
albumini 36 35 34-55 g/l
bilirubin 15 12 <20.5 mol/l
Natrijum 139 142 135-148 mmol/l
Kalijum 3.9 4.8 3.5-5.1 mmol/l
Hloridi 101 107 98-106 mmol/l
Kalcijum 2.36 2.28 2.10-2.70 mmol/l
ALT 16 25 < 30 U/l
AST 28 41 <27 U/l
CK 168 586 46-134 (m);
20-93 ()
U/l
CK-MB 20 22 < 16 U/l
LDH 413 577 160-320 U/l
pH 7,44 7,41 7,35 7,45
pCO2 mm Hg 35,6 38,2 35 45 mmHg
pO2 mm Hg 93,1 133,1 (terapija O2) 95-100 mmHg
sO2 % 97,8 96,1 95 97 %
ABE mmol/l - 3,9 - 5,4 -2 do +2 mmol/l
karboksiHg % (na
prijemu)
32,69 31,43 <5
kod puaa <10
%
karboksiHg % (na otpustu) 7,80 9,32 <5
kod puaa <10
%
metHg % (na prijemu) 1,84 1,81 0-1 %
metHg % (na otpustu) 0,34 0,32 0-1 %


Kod pacijenata je intrahospitalno primenjena tera-
pija kiseonikom uz ostalu simptomatsku terapiju na
koju su povoljno oboje reagovali potpunim oporav-
kom stanja svesti i normalizacijom inicijalno uoe-
nih znakova kardiotoksinosti u EKG-u ve nared-
nog dana.
Naknadno dobijenim anamnestikim podacima sa-
znaje se da porodica ivi u kui u kojoj je insta-
lirano grejanje na gas, i da je pe za centralno gre-
janje na gas, koja se nalazi u podrumu, pomerana
te da je najverovatnije zbog toga dolo do ispu-
tanja ugljen monoksida.

DISKUSIJA

Ugljen monoksid je izrazito toksian gas bez boje
mirisa i ukusa, laki je od vazduha i spada u grupu
hemijskih zaguljivaca, a izaziva generalnu hipok-
siju zbog ireverzibilnog vezivanja s hemoglobinom
(Hb) i drugim posrednicima disanja koji sadre
hem kao prostetinu grupu. Brzina vezivanja CO
za Hb je neto sporija od vezivanja O
2
, ali je
afinitet Hb za CO vei za 210-220 puta nego za O
2
,
pa CO ima prednost u vezivanju s hemoglobinom
ak i kada je prisutan u nesrazmerno manjim
koliinama u odnosu na kiseonik. Ugljen monoksid
nastaje u procesu nepotpune oksidacije organskih
materija, a jedan od najznaajnijih izvora zagae-
nja vazduha je izduvni gas motora s unutranjim
sagorevanjem gde ga moe biti od 1-14 vol %.
Nalazi se svuda oko nas a postaje opasan kada se
pone nakupljati u zatvorenim prostorima gde ljudi
borave kao to su kue, stanovi ili kancelarije ili
gde povremeno ulaze, kao o su garae ili skladita
[3]. Najei izvori u domainstvu su, kao u ovom
sluaju, neispravne pei sobnog i centralnog gre-
janja, dimnjaci, tednjaci, bojleri ili neispravni
dimnjaci i nedostatak provetravanja [4, 5, 6].
Sam toksini uinak CO na organizam zavisi jo
od vremena ekspozicije i potencirajuih faktora, to
jest, od minutnog volumena disanja, miinog ra-
da, individualne otpornosti svakog pojedinca, kon-
centracije CO i inteziteta hipoksije [7,8]. Smrtna
doza za ljude je 1000-2000 ppm (0.1-0.2 %) ako
ekspozicija traje 30 minuta [2]. Kod visokih kon-
centracija CO u udisanom vazduhu, smrt moe
nastupiti nakon 1-2 minuta [9]. Maksimalna dopu-
tena koncentracija (MDK) u industriji iznosi 50
ppm (0.005 %) za 8 asova ekspozicije.

Dijagnoza akutnog trovanja CO se postavlja na os-
novu anamnestikih, heteroanamnestikih podata-
ka, klinike slike i koncentracije karboksihemoglo-
bina u krvi [10]. Vrednosti karboksihemoglobina
su direktni pokazatelji teine trovanja CO.
Vrednosti karboksihemoglobina (referentno: do
5% (ali moe biti i vei od 15% u puaa)) [11].

10-20% ukazuju na inicijalne simptome trova-
nja CO
30% ukazuju na srednjeteki stepen trovanja
CO
50-80% rezultuju fatalnim ishodom trovanja
CO

Klinika slika trovanja je netipina. Zbog mogu-
nosti da niske koncentracije COHb daju bogatu
simptomatologiju, a da koncentracije preko 40 %
budu asimptomatske, postavljanje dijagnoze je ote-
ano, a time i adekvatno leenje. Od koncentracije
COHb zavisi intezitet hipoksije, a od inteziteta
hipoksije zavisi teina klinike slike, pa se naelno
koncentracija COHb u krvi od 10-20 % (lako
trovanje) manifestuje muninom, glavoboljom i
umorom; od 30 % (umereno trovanje) vrtoglavi-
com, dezorjentacijom u vremenu i prostoru,
malaksalou i miinom slabou; a preko 50 %
(teko trovanje) komom, poremeajem rada srca i
disanja, decerebracijom i smru (Tabela 2) [12].
Akutno trovanje CO se manifestuje u ranoj fazi i
blaem stepenu trovanja grupom nespecifinih, u
prvom redu neuropsihikih simptoma i znakova.
Tei oblici trovanja ugljenmonoksidom praeni su
ozbiljnijim poremeajima svesti, poremeajima
sranog ritma i respiratornim tegobama. Kod pri-
kazanog branog para ispoljeno je toksikolokim
analizama dokazano, akutno trovanje CO tekog
stepena manifestovano poremeajem stanja svesti
do nivoa sopora i znacima kardiotoksinosti.


TABELA 2 Stepen teine klinike slike akutnog trovanja CO

Teina klinike slike Simptomi Znaci

BLAGA (COHb 10-20%)
Glavobolja
Munina
Vrtoglavica
Vomitus

UMERENA (COHb 30%)
Bol u grudima
Poremeaj miljenja
Poremeaj vida
Dispnea na napor
Slabost
Tahikardija
Tahipnoja
Mionekroza
Kognitivne disfunkcije
Ataksija

TEKA (COHB preko 50%)

Bol u grudima
Palpitacije
Dezorjentacija
Grevi
Koma
Ventrikularne aritmije
Hipotenzija
Miokardna ishemija
Promene na koi (bule)

Diferencijalnodijagnostike dileme su influenca,
trovanje hranom (kao u ovom sluaju), gastroen-
teritis i kolike. Naa diferencijalnodijagnostika
procena je bila ispravna kao i inicijalni tretman i
transport u primerenu zdravstvenu ustanovu, te
sledstveno tome, oporavak bolesnika izuzetno brz.
U praksi se esto deava da se neblagovremeno
prepoznato akutno trovanje CO u prvoj fazi trova-
nja tretira kao neko drugo oboljenje i na taj nain
poveava mogunost nastanka dugotrajnih, u pr-
vom redu neuropsihikih sekvela. Prema literaturi,
u 18% otrovanih sreu se komplikacije od strane
drugih organskih sistema, a kod 41% zabeleeni su
trajni neuroloki ispadi karakteristini za difuznu
spongioznu demijelinizaciju mozga [13]. Kasne
sekvele se uglavnom viaju kod osoba sa tekim
formama akutnog trovanja praenih gubicima sve-
sti. U naem sluaju leenje je zavreno bez kom-
plikacija i sekvela.
Terapija izbora u teim trovanjima sa gubitkom
svesti je primena hiperbarine oksigenacije (HBO)
na apsolutnom pritisku od 3 bara jer je na tom par-
cijalnom pritisku kiseonika poluivot eliminacije
CO 23.5 minuta [14]. Ako ne postoji mogunost
primene hiperbarinog kiseonika treba kao u ovom
sluaju ve prehospitalno primeniti udisanje 100 %
kiseonika (specifian antidot) na normalnom
pritisku uz poluivot eliminacije CO od 80 minuta.
U najgorem sluaju pacijenta treba evakuisati na
is vazduh uz apsolutno mirovanje kada je polu-
ivot eliminacije CO oko 320 minuta. Dalje, treba
otvoriti i.v. put, primeniti suportivnu terapiju,
kontinuirani monitoring sranog rada i proveru
glikemije.
Fatalan ishod je posledica dejstva visoke koncen-
tracije ugljenmonoksida ili dugotrajnije izloenosti
istom. U patolokom nalazu umrlih otkrivene su
mikroskopske hemoragije i nekrotina polja u
celom telu uz edem mozga, jetre, bubrega i slezine.
Tkivo moe biti jarko crvene boje. Mikroskopskim
ispitivanjem otkrivaju se oteenja nervnih elija,
posebno u kori velikog mozga i meduli. U 7%
smrtnih sluajeva nivo karboksihemoglobina bio je
ispod 40%.

ZAKLJUAK

Svi ureaji za sagorevanje moraju imati izduvne si-
steme u spoljanju sredinu. Vana je edukacija sta-
novnitva koje se greje individualnim loitima u
periodu grejne sezone. Rano prepoznavanje prvih
simptoma trovanja i prekid dalje ekspozicije, uz
adekvatan inicijalni tretman, spreava teka, pa i
letalna trovanja. Rani transport u bolnicu je neop-
hodan radi definitivnog zbrinjavanja. Svi pacijenti
sa umerenim i tekim oblikom trovanja treba da bu-
du upueni u centre za hiperbarinu oksigenaciju.
Sneana Petrovi
GZZHMP
Frane d Eperea 5, 11000 Beograd

LITERATURA

1. Cobb N, Etzel RA. Unintentional CO-related deaths
in the United States, 1979 through 1988. JAMA
1991;266:659-63.
2. Gajdos P, Conso F, Korach JM, Chevret S, Raphael
JC, Pasteyer J, et al. Incidence and causes of CO
intoxication: results of an epidemiological survey in
a French department. Arch Environ Health 1991;
46:373-6.
3. Gujer HR. Accidental CO poisoning caused by
incomplete combustion of liquid gases. Soz Prava-
ntivmed 1982;27:39-42.
4. Taudorf K, Michelsen KF. The danger of CO
poisoning from gas water heaters. A study of 124
systems and their users. Ugeskr Laeger 1983; 145
:3593-8.
5. Thomsen JL, Kardel T. Accidents caused by gas
water heaters. Fatalities and a non-fatal case. Ugeskr
Laeger 1983;145:3598-600.
6. Milis L, Lagasse R. Carbon monoxide poisoning in
the Brussels metropolitan area. Home survey tec-
hnics and proposals for action. Archives Belges
1989;47:24-8.
7. Wharton M, Bistowish JM, Hutcheson RH,
Schaffner W. Fatal CO poisoning at a motel. JAMA
1989;262:771-2.
8. Foutch RG, Henrichs W. Carbon monoxide pois-
oning at high altitudes. Am J Emerg Med 1988;
6:596-8.
9. Sternbach G, Varon J. Carbon monoxide poisoning.
West J Med 1991;154:737.
10. Hampson NB, Kramer CC, Dunford RG, Noorkool
DM. Carbon monoxide poisoning from indoor
burning of charcoal briquets. JAMA 1994;271:52-3.
11. Dolan MC, Haltom TL, Barrows GH, Short CS,
Ferriel KM. Carboxyhaemoglobin levels in patients
with flu-like symptoms. Ann Emerg Med 1987;
16:782-6.
12. Varon J. Carbon monoxid poisoning: a review for
clinicians. J Emerg Med 1999;17:87.
13. Wilson RC. An epidemiological study of acute
carbon monoxide poisoning in the West Midlands.
Occup Environ Med 1999;55:723.
14. Scheinkestel CD. Hyperbaric or normobaric oxygen
for acute carbon monoxide poisoning: a randomised
controlled clinical trial. Med J Austral 1999; 170:
203.

CARBON MONOXIDE POISONING A CASE REPORT

Sneana PETROVI, Slaana ANELI, Gordana KOJI, Biljana TOMI
Municipal Institute for Emergency Medical Care Beograd
Emergency Medical Health Care Service, Regional Hospital, Uzice

ABSTRACT Carbon monoxide is one of the most
common cause of poisoning both in industry and at
homes. About 75-80% of cases of acute oxicar-
bonism occur in homes. We report the case show-
ing the importance of considering carbon

mono-
xide poisoning even when there is no direct evi-
dence of

gas combustion. An unconscious woman
and his husband was brought by ambulance to

an
emergency toxicological department on MMA
with suspected diagnosis: Intoxication e causa
ignota. Neighbour had contacted

emergency medi-
cine service when she noticed that post had not
been collected from

the front door for one day.

The patient was found unconscious upstairs

on the
room floor and her husband was found uncon-
scious in bed.

All the external doors and windows

of the house were closed. Both patients had dry
skin and was

irritable with a score of 10 on the
Glasgow coma scale. Their pulse rate was past 100
beats

per minute and regular; her blood pressure
was 110/70 mm Hg, his 140/100 mm Hg

and
peripheral perfusion was poor. Their respiratory
rate was

12 breaths per minute, and auscultation of
the chest gave normal

results. Heteroanamnesis
information is being that their house is heated with
natural gas.
Key words: carbon monoxide, poisoning, natural
gas, heated
IZ ISTORIJE MEDICINE UDK: 616.831-005.1(091)

ISTORIJAT AMU

Sergej PANTI, Slaana ANELI, Biljana TOMI, Aleksandar KLIKOVI
Prijemno-urgentne sluba Opte bolnice, Uice
Hitna pomo, Kragujevac

Kratak sadraj
Hipokrat, otac medicine je prvi prepoznao simptome AMU ("stroke") pre vie od 2.400 godina. U tom
periodu akutni modani udar je nazivan apopleksijom, (grka re sa znaenjem "naglo nastao udar"), to je
trebalo da predstavi injenicu da je kod osobe dolo do razvoja naglo nastale paralize i promene u
blagostanju. Lekari tog doba su posedovali siromano znanje o anatomiji i funkciji mozga, uzroku nastanka
"stroke", ili njegovom leenju. Sredinom 1600-e godine Jacob Wepfer je otkrio da je patoloki supstrat kod
pacijenta umrlog od apopleksije, krvarenje u mozgu. Takoe je pretpostavio i da bi zaepljenje krvnih
sudova u mozgu moglo biti uzrok apopleksije. Medicinski naunici su nastavili sa ispitivanjem uzroka,
simptoma i tretmana loga i najzad je 1928. god. apopleksija podeljena u kategorije bazirane na uzroku koji
je doveo do oteenja krvnih sudova. Ovo je dovelo do uvoenja termina "stroke" ili "cerebralni vaskularni
akcident (CVA)." Stroke, sada esto nazivan i modani udar je oznaavao prekid krvotoka u mozgu slino
kao to je srani udar izazvan nedovoljnim protokom krvi kroz srce. Sam termin modani udar ukazuje na
znaaj to hitnijeg prepoznavanja od strane oevidaca i upuivanja poziva HMP za urgentnu akciju i hitno
leenje. Danas je raspoloivo itavo bogatstvo informacija koje se odnose na uzrok, prevenciju rizika i
leenje ove bolesti.
Kljune rei: apopleksija, istorija, uzrok, leenje

ISTORIJSKI PODACI

600 BC
Pre vie od 2.400 godina, Hipokrat, otac medi-
cine, prvi je prepoznao modani udar
Grci su ovo stanje, u nedostatku preciznijeg
objanjenja, nazvali apoplexiom, to u prevodu
znai "naglo nastali udar".
Sredinom 1600-e
Sredinom 1600e godine, Jacob Wepfer, poznati
patolog na italijanskom Univerzitetu u Padui,
otkrio je autopsijskim nalazima da je u paci-
jenata umrlih od apopleksije naruen krvotok u
mozgu. U jednom sluaju radi se o oteenju
arterija a u drugom dolazi do masivnog krvav-
ljenja u modanom tkivu.
1920 - 1970s
Poetak terapije apoplexije
1920s
Razvoj kontrastne angiografije
1940s
Uvoenje dilucione tehnike kao indikatora ote-
enog cerebralnog metabolizma
1950s
Procena da oboljenje na bifurkaciji karotide
moe uzrokovati infarkciju mozga, esto u vidu
tranzitornog ishemikog ataka (TIA) kao upo-
zoravajueg simptoma.
Valvuloplastika sranih zalistaka u pacijenata
sa reumatskim oboljenjem srca smanjuje rizik
od embolijskog oblika AMU.
Izvedena prva karotidna endarterektomija
1960s
Razvijena Dopler ultrasonografija
Hipertenzija oznaena kao jedan od vodeih
faktora rizika.
Poetak realnog opadanja incidence i morta-
liteta obolelih od AMU.
1970s
Demonstracija Aspirina kao efektivnog leka u
prevenciji "stroke".
Razvoj kompjuterizovane tomografije (CT) ra-
dikalno menja znaaj ranog diferencijalnog
dijagnostikovanja ishemijskog ili hemoragijs-
kog oblika "stroke".
Prepoznavanje i rani tretman riziko faktora
AMU udrueno je sa znatnom redukcijom
"stroke" mortaliteteta.
ISTORIJAT AMU

PET scanning obezbeuje vane informacije o
stanju modanog metabolizma.
1980s
Demonstracija da rano hirurko reavanje aneu-
rimatino promenjenog krvnog suda postaje
temelj mikrohirurgije i neuroanestezije kao
medicinskih oblasti od znaaja u poboljanom
ishodu nakon subarahnoidne hemoragije.
Unapreene prospektivne randomizovane stu-
dije.
Razvoj NMR unapreuje povoljan ishod obo-
lelih od cerebrovaskularnih oboljenja.
Interventna neuroradiologija omoguuje znatno
agresivniji tretman arterijskih lezija.
Ticlopidine, demonstriran kao efektivno sred-
stvo u smanjenju rizika od AMU.
Transkranijalni Dopler kandidovan u klinikoj
dijagnostici.
Rano hirurko reavanje aneurizme poboljava
ishod leenja. NMR indikovana kao dijagno-
stiki test.
Novi lekovi za smanjivanje rizika od AMU.
Stavljen akcenata na ranu identifikaciju riziko
faktora za AMU u mlaih ena.
Incidenca AMU raste kod poznatih zavisnika od
lekova.
Puenje je presudno afirmisano kao najvei ri-
zik za razvoj AMU; te prestanak puenja signi-
fikantno redukuje rizik.
Izolovano leenje sistolne hipertenzije u starijih
redukuje "stroke" rizik.
1990s
Dokazano je da su oralni antikoagulansi i
Aspirin vrlo efikasni u smanjenju rizika od
nastanka AMU u pacijenata sa fibrilacijom
pretkomora (atrial fibrillation).
Zakljueno je da se formiranjem specijalizo-
vanih "stroke" centara smanjuje mortalitet i
poboljava ishod obolelih od AMU.
Karotidna endarterektomija je kliniki doka-
zano efikasna procedura u prevenciji AMU kod
pacijenata sa tekom stenozom.
Sekundarna prevencija zahteva korekcije hiper-
tenzije i hiperholesterolemije.
FDA odobrava upotrebu tPA, u leenju AMU u
okviru prva tri sata.
Dodatak dipyridamola uz male doze aspirina
poveava sekundarnu prevenciju AMU.

Sergej PANTI
GZZHMP
Frane dEperea 5
11000 Beograd

LITERATURA

1. Liao D, Myers R, Hunt S, et al. Familial history of
stroke and stroke risk. Stroke 1997;28:1908-1912.
2. Burke GL, Savage PJ, Sprafka JM, et al. Relation of
risk factor levels in young adulthood to parental
history of disease: the CARDIA Study. Circulation
1991;84:1176-1187.
3. Hopkins PN, Williams RR, Kuida H, et al. Family
history as an independent risk factor for incidence
coronary artery disease in a high-risk cohort in Utah.
Am J Cardiol 1998 Oct 1;62(10 pt 1):703-707.
4. Khaw KT, Barrett-Connor E. Family history of heart
attack: a modifiable risk factor? Circulation 1986;
74:239-244.
5. History of stroke. http://www.healthsystem. virginia.
edu/ UVAHealth/adult_neuro/history.cfm
6. Stroke and family. http://www.bayeraspirin.com/
strokeFamiliy.htm - 38k -

HISTORY OF STROKE

Sergej PANTI, Slaana ANELI, Biljana TOMI, Aleksandar KLIKOVI
City Medical Emergency Centre, Belgrade; Emergency Medical Health Care Service, Regional Hospital,
Uzice; EMS, Kragujevac

ABSTRACTHippocrates, the father of medicine,
was the first who recognized stroke over 2,400
years ago. At that time stroke was called apoplexy,
which means "struck down by violence" in Greek.
This was due to the fact that a sudden paralysis and
change in well-being developed in a person.
Physicians had little knowledge of the anatomy
and function of the brain, the cause of stroke and
eventually how to treat it. It was not until the mid-
1600s that Jacob Wepfer found that patients who
died with apoplexy had bleeding in the brain. He
also discovered that a blockage in one of the
ISTORIJAT AMU

brain's blood vessels could cause apoplexy.
Medical science continued to study the cause,
symptoms, and treatment of apoplexy and,
eventually, in 1928, apoplexy was divided into
categories based on the cause of the blood vessel
problem. This led to the terms stroke or "cerebral
vascular accident (CVA)". Stroke is now often
referred to as a "brain attack" to denote the fact
that it is caused by a lack of blood supply to the
brain, very much like a "heart attack" is caused by
a lack of blood supply to the heart.

The term brain attack also conveys a more urgent
call for immediate action and emergency treatment
by the general public. Today, there is variety of
information available on the cause, prevention,
risk, and treatment of stroke.

Key words: apoplexy, history, cause, treatment

SAOP[TENJA UDK: 614.2:615.9(497.11)

ORGANIZACIJA TOKSIKOLOKE SLUBE U REPUBLICI SRBIJI

Prof. dr Dragan Joksovi
Centar za kontrolu trovanja VMA, Beograd

ZDRAVSTVENA ZATITA U AKUTNIM
TROVANJIMA HEMIJSKIM MATERIJAMA

Akutna trovanja razliitim hemijskim materijama
(gasovima, rastvaraima, pesticidima, lekovima,
metalima i njihovim jedinjenjima, korozivnim
materijama, otrovnim biljkama, gljivama, ubodima
- ujedima otrovnih ivotinja i sl.) je urgentno stanje
u medicini i zahteva neodlonu medicinsku pomo.
U zbrinjavanju - leenju ovih trovanja moraju
uestvovati sve institucije - ustanove zdravstvene
slube shodno svojoj kadrovskoj i materijalnoj
opremljenosti.

ZADACI ZDRAVSTVENIH USTANOVA U
SPROVOENJU PROGRAMA ZDRAVSTVE-
NE ZATITE U AKUTNIM TROVANJIMA
HEMIJSKIM MATERIJAMA

- STANICE ZA HITNU POMO I DOMOVI
ZDRAVLJA
- OPTE BOLNICE I ZDRAVSTVENI
CENTRI
- KLINIKO-BOLNIKI CENTRI
- NACIONALNI CENTAR ZA KONTROLU
TROVANJA

1. STANICE ZA HITNU POMO I DO-
MOVI ZDRAVLJA

Zadaci stanica za hitnu pomo i domova zdravlja u
sprovoenju ovog programa su:

odmah po pregledu pacijenta obavezno telefon-
sko uspostavljanje kontakta sa Nacionalnim
centrom za kontrolu trovanja (NCKT) od koga
trae savet za pruanje prve pomoi i dalji
postupak sa akutno/hronino otrovanim i vre
prijavu svakog sluaja akutnog/hroninog
trovanja;
ukazivanje medicinske pomoi otrovanom pre-
ma savetu deurnog toksikologa, transport u
zdravstvenu ustanovu vieg ranga po nazna-
enju;
definitivno zbrinjavanje eksponiranih i/ili lako
otrovanih; produeno leenje (posthospitalno) i
rehabilitacija otrovanih
organizovanje i sprovoenje zdravstveno vaspi-
tnog rada iz oblasti zbrinjavanja akutnih tro-
vanja (mala kola toksikologije); struno usavr-
avanje zdravstvenog osoblja primarne zdrav-
stvene zatite iz oblasti zbrinjavanja akutnih
trovanja, ukljuujui i hemijske akcidente pod
patronatom NCKT;
uestvovanje u organizaciji i zbrinjavanju zatro-
vanih u hemijskim akcidentima prema pretho-
dno nainjenom lokalnom elaboratu.

Za sprovoenje ovih zadataka neophodni su sle-
dei uslovi:
- sprovoenje zadataka pruanja prve pomoi i
leenje akutno/hronino otrovanih hemijskim
materijama (u redovnim i vanrednim situaci-
jama);
- direktna telefonska linija i mobilna telefonska
linija koje e 24 sata dnevno biti na raspola-
ganju ekipi koja zbrinjava akutno otrovanog, za
kontakt sa Nacionalnim centrom za kontrolu
trovanja;
- svi lekari iz primarne zdravstvene zatite koji
rade na zbrinjavanje akurno otrovanih moraju
imati zavren kurs koji organizuje NCKT;
- sve medicinske sestre/tehniari iz primarne
zdravstvene zatite koji rade na zbrinjavanju
akutno otrovanih moraju imati zavren kurs koji
organizuje Nacionalni centar za kontrolu tro-
vanja.

Osnovni pribor i nespecifini lekovi za zbrinja-
vanje akutno otrovanih:
- set za endotrahealnu intubaciju;
- odgovarajui set tubusa;
- ambu balon;
- boca sa kiseonikom;
- odgovarajua koliina injekcionih priceva i
igala;
- kanile za uspostavljanje venske linije;
- sistemi za infuzije;
ORGANIZACIJA TOKSIKOLO[KE SLU@BE U REPUBLICI SRBIJI

- infuzioni rastvori (5% glukoza, 10% glukoza,
50% glukoza, 0,9% NaCl, 4,2% i 8,4% rastvor
natrijum bikarbonata);
- EKG aparat;
- sonde za orogastrinu i/ili nazogastrinu lavau
eluca (sa pripadajuim priborom 3-4 plasti-
na bokala zapremine 2 litra, 2 plastina levka
koja e biti odgovarajua sondama, 2 plastine
kante zapremine 10-15 litara, odgovarajui broj
aa za jednokratnu upotrebu;
- 2-4 plastine ili plastificirane kecelje (po mogu-
stvu PVC za jednokratnu upotrebu) za osobu
koja radi ispiranje eluca i osobu kojoj se
ispiranje eluca radi;
- PVC rukavice za jednokratnu upotrebu (broj
zavisi od broja pacijenata);
- zatitne plastine naoari za zatitu osobe koja
vri lavau;
- aktivni ugalj (KARBOMEDICINALIS Srbo-
lek, CARBO MEDICINALIS Fampharm,
CARBO MEDICINALIS praak, granule, KO-
HLE COMPRETTEN- Merck);
- gorka so (MAGNESII SULFAS);
- adekvatno sanitetsko vozilo za transport u zdra-
vstvenu ustanovu vieg ranga.

ANTIDOTI: na nivou stanice za hitnu pomo i
doma zdravlja preporueno je posedovanje i prime-
na sledeih antidota:
- naloxon amp. (Narcan - Du Pont) koji se u
cilju kompetitivna inhibicije opijatskih recep-
tora primenjuje kod akutno predoziranih opija-
tima;
- flumazenil amp. (Anexate Roche) koji se u
cilju kompetitivne inhibicije benzodiazepin-
skih receptora primenjuje kod akutno predo-
ziranih otrovanih benzodiazepinima);
- atropin sulfat amp. (Atropini sulfas) koji se
u cilju kompetitivne inhibicije muskarinskih
efekata primenjuje kod jedinjenja sa antiholi-
nesteraznim delovanjem (organofosforni insek-
ticidi, karbamatski insekticidi, holinergici);
- biperiden (Akineton - Knoll) koji se u cilju
antagonizovanja ekstrapiramidalnih manifesta-
cija sa primarnim antiholinergikim mehaniz-
mom primenjuje kod trovanja jedinjenjima koja
izazivaju ekstrapiramidalnu simptomato-logiju;
- menadion amp. (Kavitamin Galenika) ili
fitomenadion amp. (Konakion Roche) koji
se u cilju aktivacije enzima epoksid reduktaze
vitamina K primenjuje u cilju tretmana osoba
akutno predoziranih kumarinskim i inandio-
lskim antikoagulantima;
- glukagon amp. (Glucagon - Galenika, Glu-
cagon Novo Nordisk, Glucagen - Novo
Nordisk) koji se primenjuje kako u akutnom
predoziranju hipoglikemicima, tako i u akutnom
predoziranju blokatorima -adrenergikih rece-
ptora;
- natrijum-nitrat amp. (Sodium nitrite injection) i
natrijum tiosulfat amp. (Sodium thiosulphate
injection) koji se primenjuju u akutnom trova-
nju cijanidima i njihovim derivatima;
- etil-alcohol za intravensku primenu ili etil-
alcohol za oralnu primenu, koji se u cilju spre-
avanja nastanka toksinih metabolita (forma-
ldehid, formina kiselina, glikoaldehid, gliko-
lat) ili stimulacije njihove razgradnje, prime-
njuje kod akutnih trovanja etilen-glikolom (an-
tifriz) i/ili kod akutnih trovanja metil alkoho-
lom.

2. OPTE BOLNICE I KLINIKO BOL-
NIKI CENTRI

Zadaci ovih ustanova u sprovoenju ovog pro-
grama su:
zbrinjavanje i leenje akutnih trovanja do nivoa
definitivnog zbrinjavanja na nivou poluinten-
zivne i intenzivne nege (ukoliko postoji) uz
konsultaciju deurnog toksikologa u Nacional-
nom centru za kontrolu traovanja;
prijava svakog sluaja trovanja Nacionalnom
centru i postupanje po savetu i instrukcijama
deurnog toksikologa, kao i izvetavanje Centra
o ishodu trovanja;
uestvuje u zdravstvenom zbrinjavanju u hemi-
jskim akcidentima prema prethodno sainjenom
elaboratu;
organizovanje i sprovoenje zdravstveno vaspi-
tnog rada u odnosu na specifinost problema
zbrinjavanja akutnih trovanja;
struno usavravanje zdravstvenih radnika iz
oblasti klinike toksikologije pod patronatom
NCKT.

Za sprovoenje ovih zadataka su neophodni sle-
dei uslovi:
- odrediti lice/lica koja su odgovorna za organi-
zaciju toksikoloke slube;

- direktna telefonska linija i mobilna telefonska
linija koje e 24 sata dnevno biti na raspo-
laganju ekipi koja zbrinjava akutno otrovanog,
za kontakt sa Nacionalnim centrom za kontrolu
trovanja;
- lice ili lica koja su adekvatno obuena za zbri-
njavanje akutno otrovanih hemijskim materi-
jama: najmanje dva lekara sa zavrenom speci-
jalizacijom iz interne medicine, anesteziologije
ili urgentne medicine koji su zavrili subspe-
cijalizaciju (u trajanju od 12 meseci) iz klinike
toksikologije, a svi ostali lekari koji rade na
zbrinjavanju akutno otrovanih hemikalijama za-
vren kurs u organizaciji NCKT, i najmanje 2-4
medicinske sestre/tehniara koji su proli edu-
kaciju u NCKT (u trajanju od 1 do 6 meseci);
- postelje u jedinici za intenzivnu negu i leenje
akutno otrovanih, sa EKG monitoringom i od-
govarajuim brojem aparata za vetaku venti-
laciju;
- uraen plan smetaja i organizacije rada akutno
otrovanih pacijenata u redovnom zbrinjavanju,
kao i predvieni kapaciteti za zbrinjavanje aku-
tno otrovanih u vanrednim situacijama hemi-
jski akcidenti;
- osnovni pribor i nespecifine lekove za zbrinja-
vanje akutno otrovanog:
- set za endotrahealnu intubaciju;
- odgovarajui set tubusa;
- ambu balon;
- boca sa kiseonikom;
- odgovarajua koliina injekcionih priceva i
igala;
- kanile za uspostavljanje venske linije;
- sistemi za infuzije;
- infuzioni rastvori (5% glukoza, 10% glu-
koza, 50% glukoza, 0,9% NaCl, 4,2% i 8,4%
rastvor natrijum bikarbonata);
- EKG aparat;
- sonde za orogastrinu i/ili nazogastrinu
lavau eluca (sa pripadajuim priborom
3-4 plastina bokala zapremine 2 litra, 2
plastina levka koja e biti odgovarajua
sondama, 2 plastine kante zapremine 10-15
litara, odgovarajui broj aa za jednokratnu
upotrebu;
- 2-4 plastine ili plastificirane kecelje (po
mogustvu PVC za jednokratnu upotrebu) za
osobu koja radi ispiranje eluca i osobu
kojoj se ispiranje eluca radi;
- PVC rukavice za jednokratnu upotrebu (broj
zavisi od broja pacijenata);
- zatitne plastine naoari za zatitu osobe
koja vri lavau;
- 4 vakuum aspiratora;
- aktivni ugalj (KARBOMEDICINALIS
Srbolek, CARBO MEDICINALIS Fam-
pharm, CARBO MEDICINALIS praak,
granule, KOHLE COMPRETTEN- Merck);
- gorka so (MAGNESII SULFAS);
- antidotska terapija;
- adekvatno sanitetsko vozilo za transport u
zdravstvenu ustanovu vieg ranga;
- osnovna laboratorijska oprema za skrining
najeih uzronika trovanja test trake za
identifikaciju droga, lekova iz grupe psiho-
farmaka itd.

3. NACIONALNI CENTAR ZA KONTRO-
LU TROVANJA

Pored zadataka regulisanih Saveznim zakonom o
proizvodnji i prometu otrovnih materija (Slubeni
list SRJ br. 15/95), zadaci Centra u sprovoenju
ovog programa su:

izrada struno metodolokih upustava, pla-
niranje, organizovanje i sprovoenje i drugih
mera i aktivnosti u oblasti zdravstvene zatite u
akutnim i hroninim trovanjima;
utvrivanje struno medicinskih i doktri-
narnih stavova u oblasti klinike toksikologije;
prati sprovoenje i predlae mere za unapre-
ivanje organizacije i rada zdravstvenih usta-
nova u oblasti zdravstvene zatite u akutnim
trovanjima i koordinira njihovim radom;
sprovodi dijagnostiku, leenje i rehabilitaciju u
akutnim i hroninim trovanjima;
vri provere standardnih i uvodi nove metode u
dijagnostici, leenju i rehabilitaciji trovanja;
predlae mere i postupke i utvruje doktrinarne
stavove u oragnizaciji zdravstvenog zbrinjava-
nja u hemijskim akcidentima i aktivno uestvu-
je u zbrinjavanju;

stvara i aurira bazu podataka hemijskih i
posebno toksinih materija koje mogu biti
uzrok akutnog ili hroninog trovanja;
daje informacije ostalim zdravstvenim ustano-
vama o toksinom delovanju hemijskih ma-
terija, simptomima i znacima trovanja, kao i
merama i postupcima u leenju;
registruje sve sluajeve akutnih trovanja na
nivou cele drave i izdaje godinji izvetaj;
organizuje i sprovodi kolovanje zdravstvenih
radnika iz oblasti klinike toksikologije i toksi-
koloke hemije u poslediplomskoj nastavi tipa
subspecijalizacija, magisterijuma i doktorata;
predlae program i sprovodi dodiplomsku nas-
tavu iz klinike toksikologije na studijama
medicine;
organizuje i sprovodi usavravanje zdravstvenih
radnika po tipu simpozijuma iz oblasti zbri-
njavanja akutnih trovanja;
utvruje struno metodoloke i doktrinarne sta-
vove u oblasti zdravstvenog vaspitanja, zdrav-
stvenih radnika i ostalih graana u zbrinaja-
vanju akutnih trovanja;
uestvuje u razvoju informacionog sistema
zdravstvene zatite u akutnim trovanjima kao
dela jedinstvenog informacionog sistema u
zdravstvu;
vri nadzor u merama, postupcima i aktiv-
nostima u sprovoenju ovog programa iz oblasti
zdravstvenog zbrinjavanja akutnih trovanja;
ostvaruje saradnju sa republikim organima iz
domena delatnosti Centra propisanih zakonom
o proizvodnji i prometu otrova;
ostvaruje saradnju sa drugim nacionalnim cen-
trima, evropskom i svetskom asocijacijom naci-
onalnih centara, institucijama svetske zdravs-
tvene organizacije, kao i drugim domaim i
svetskim zdravstvenim, naunim i edukativnim
ustanovama iz delokruga svoga rada.

Nacionalni Centar za kontrolu trovanja je u fun-
kciji zbrinjavanja akutnih trovanja 24 sata dnevno
sve dane u godini preko svoje slube leenja
(Klinika za toksikologiju i kliniku farmakologiju),
informatike (Toksikoloko informaciono odelje-
nje), analitike (Odeljenje toksikoloke hemije) i
zbrinjavanje u hemijskim akcidentima (Mobilna
toksikoloko hemijska ekipa) (Shema 1).

KLINIKA ZA URGENTNU TOKSIKOLO-
GIJU I KLINIKU FARMAKOLOGIJU

Deurna je 24 sata dnevno, 365 dana u godini.
Jedinica intenzivne nege je opremljena sa 8 kreveta
i 6 respiratora (EVITA-4, UV-1, BIRD). Osoblje
ine: specijalisti urgentne medicine kliniki tok-
sikolozi, specijalista anesteziologije i reanimato-
logije, medicinski tehniari, i bolniari. Njene
aktivnosti su:
- bolniko leenje pacijenata s umerenom do veo-
ma tekom klinikom slikom akutnih trovanja,
- klinika ispitivanja lekova (antidota, bioras-
poloivost / studije bioekvivalencije, itd) i
- poslediplomsko usavravanje u oblasti klinike
toksikologije i klinike farmakologije.

TOKSIKOLOKA AMBULANTA U CHP

Neophodna oprema: 4 kreveta, 1 respirator i 1
defibrilator. Osoblje ine: kliniki toksikolog, me-
dicinski tehniar i bolniari. Aktivnosti toksikoloke
ambulante su:
- Prva pomo, urgentan tretman, postupci deko-
ntaminacije i detoksikacije, suportivne mere na
prijemu,
- Ambulantni tretman pacijenat sa lakom do
umerenom klinikom slikom trovanja (etil-
alkohol, narkotici, benzodiazepini, itd),
- Medicinsko praenje pacijenata nakon otpusta.

TIO- TOKSIKOLOKO INFORMACIONO
ODELJENJE

Daje informacije strunim slubama 24-sata, 365
dana. Osoblje: kliniki toksikolog, i operater na
raunaru. Aktivnosit TIO:
Odeljenje je opremljeno "on-line" raunarskom
bazom podataka sopstvene izrade koja sadri
podatke o:
- Toksinim materijama i njihovim komerci-
jalnim proizvodima na tritu zemalja bive
Jugoslavije,
- Proizvoaima i distributerima hemijskih sup-
stanci, ukljuujui mesta proizvodnje i lagero-
vanja,
- Sluajevima akutnog samotrovanja, profesio-
nalnog i akcidentalnog trovanja registrovanog u
Jugoslaviji.


Podaci o toksinim materijama i njihovim
komercijalnim proizvodima
1. Podaci o toksinim materijama
Generiki naziv (internacionalno nezatieno ime)
ID broj
CAS broj
Formula
Grupa otrova
Sinonimi
Fizika i hemijska svojstva
Toksikoloka svojstva (grupa otrovnosti, maksi-
malna dozvoljena koncentracija na radnom mestu i
ivotnoj sredini, mehanizam toksinog dejstva,
tipine laboratorijske analize, interreakcije, rizine
grupe, komplikacije itd.),
Simptomi i znaci trovanja (rani, dominantni,
kasni),
Medicinske mere (prva pomo, terapija),
Metode detekcije i identifikacije,
Zatitna oprema
Postupak u sluaju poara,
Dekontaminacione procedure,
Druge relevantne informacije.

2.Podaci o komercijalnim proizvodima (prepa-
ratima) na bazi hemijskih materija:
Komercijalno ime; Identifikacioni broj; Ime i
mesto proizvoaa / distributera; i Generiki naziv
i koliina aktivnih sastojaka i rastvaraa u
preparatu (formulacija).

3. Podaci o proizvoaima i distributerima
- Mesto, adresa, telefon, odgovorno lice itd,
- Lista hemijskih materija koje se proizvo-
de/skladite, ukljuujui njihove minimalne/ma-
ksimalne koliine,
- Liste preparata koji se proizvode/skladite,
ukljuujui njihov sastav i minimalne/mak-
simalne koliine,
- Lista medicinskih i ekolokih mera koja mora
biti pod kontrolom u sluaju hemijskih akci-
denata (globalna procena rizika, mere priprav-
nosti i odgovora na akcident itd...),
- Uobiajeni meteoroloki uslovi u regionu.

4. Podaci o sluajevima trovanja su ukljueni u
registar: Podaci o pacijentu; Podaci o licu koje
podnosi izvetaj o trovanju; Suspektni/sigurni
sluajevi trovanja; Primenjene mere i postupci; i
Otpust.
ODELJENJE ZA TOKSIKOLOKU HEMIJU

24 sata / 365 dana daje usluge iz laboratorijske
analitike. Osoblje ine: specijalisti toksikoloke
hemije i laboratorijski tehniari. Neophodna opre-
ma za:
SKRINING METODE (Fluorescentni polariza-
cioni imuni esej (FPIA) i REMEDI HS (TM) drug
profiling system)
HROMATOGRAFSKE METODE (Tankoslojna
hromatografija (TLC); Tena hromatografija (HP-
LC) (UV; diode array & fluorescence detector);
Gasna hromatografija (GC) (NP, EC, FID); i
GC/MS)
SPEKTROSKOPSKE METODE (Atomska ap-
sorbciona spektrofotometrija i IC spektrofotome-
trija)

Aktivnosti:
- Detekcija, identifikacija i kvantifikacija hemij-
skih materija u biolokom materijalu, hrani,
vodi, vazduhu i zemljitu,
- Kvalitativna kontrola lekova,
- Doping kontrola,
- Poslediplomsko usavravanje iz analitike tok-
sikologiije.

ODELJENJE ZA EKSPERIMENTALNU
TOKSIKOLOGIJU I FARMAKOLOGIJU

Osoblje ine: Specijalisti klinike farmakologije,
specijalisti klinike farmacije, doktori medicine,
doktori veterinarske medicine, i laboratorijski teh-
niari. Aktivnosti:
- Fundamentalna istraivanja u toksikologiji i
farmakologiji,
- Predklinika ispitivanja lekova,
- Medicinska zatita kod trovanja bojnim otro-
vima.

MOBILNA TOKSIKOLOKO
HEMIJSKA EKIPA

Sainjavaju je zaposlena struna lica iz NCKT a
aktivira se u sluaju hemijskog akcidenta. Tran-
sport: Uglavnom terenskim vozilima, a po potrebi
vazduhoplovima. Aktivnosti:

1. Detekcija, identifikacija i kvantifikacija hemij-
skih materija u vodi, vazduhu, zemljitu, kao i

biolokom materijalu na terenu (Analitiko
odelenje),
- Konsultacije u bolnikom leenju otrovanih u
regionalnim medicinskim centrima,
- Podravajua i simptomatska terapija tokom
transporta otrovanih do NCKT (ekstremno te-
ki sluajevi).
2. Organizacija zbrinjavanja i leenja otrovanih u
akcidentu (Medicinsko odelenje):
- Prva pomo i urgentna terapija u terenskim
uslovima u saradnji sa lokalnom zdravstvenom
slubom,

NACIONALNI CENTAR ZA KONTROLU TROVANJA (NCKT)
UPRAVA CENTRA

KLINIKA ZA URGENTNU INSTITUT ZA TOKSIKOLOGIJU I
TOKSIKOLOGIJU I KLINIKU FARMAKOLOGIJU (ITF)
FARMAKOLOGIJU (KUTKF)
TIO Toksikoloko informaciono odeljenje
OTH Odeljenje za toksikoloku hemiju
OETF Odeljenje za eksperimentalnu
toksikologiju i farmakologiju

MOBILNA TOKSIKOLOKO HEMIJSKA EKIPA

Shema 1. Organizaciona struktura Nacionalnog Centra za kontrolu trovanja

AKTUELNO

HITNA POMO KOD NAS I U SVETU

Ivan MIKOVI

Trka sa vremenom
Kako ovu slubu uiniti efikasnijom, problem je
koji mui ne samo nae strunjake urgentne medi-
cine ve i one irom planete, jer ni u jednoj metro-
poli ona nije savrena. Slubama hitne pomoi
(SHP) ili nedostaje novca, ili su loe organizovane,
ali glavni nedostatak je nemogunost brzog stiza-
nja do pacijenta. Najveu prepreku zaposlenima u
hitnoj pomoi, bilo da su u Londonu ili Beogradu,
predstavlja saobraajni kolaps i nekultura vozaa
koji ne potuju upaljena rotaciona svetla. Zato su
se vajcarci i Kanaani dosetili i angaovali ak
helikoptere, a u Veneciji gondole.
Iako Londonski ambulantni servis (LAS) predsta-
vlja najveu SHP u svetu, mui ih veoma bitan
nedostatak. To su esta kanjenja u odnosu na
evropski prosek koji iznosi oko 14 minuta. LAS
opsluuje vie od sedam miliona stanovnika
Londona, ima 70 stanica Hitne medicinske pomoi,
3.000 zaposlenih, od toga 1.700 lekara. ak 300
ljudi prima i prosleuje telefonske pozive. LAS
raspolae sa 350 sanitetskih vozila, prosene
starosti godinu i po dana. Godinji budet slube je
oko 100 miliona funti.

Hitna pomo na biciklima
Ni ovako dobro opremljena sluba, s ogromnim
budetom, nije bila dovoljna za metropolu kakva je
London, pa je poela da radi nova SHP na bici-
klima. Opremljena je standardnom opremom, pla-
vim rotirajuim svetlima, sirenama i defibrilatori-
ma za srce. Ideja je potekla od Toma Linca,
nekadanjeg britanskog ampiona u biciklizmu,
koji sada radi u hitnoj pomoi (HP). Zamisao je da
ekipe na biciklima pokrivaju hitne pozive u cen-
tralnom delu grada, a na iste adrese se upuuju i
ambulantna kola. Linc je lino obavio testiranja
2000. godine, i utvrdio da biciklisti u 88 %
sluajeva stiu prvi. U treini sluajeva, radnici HP
na biciklima su bili u stanju da prue neophodnu
pomo, tako da ekipa u kolima nije morala da
dolazi i bila je slobodna za druge pacijente.

Njujork nema "pravu" Hitnu pomo
Na drugom kraju sveta, u Njujorku, ne postoji
centralizovana SHP. Vee bolnice poseduju sops-
tvene ambulantne jedinice sa vie vozila, a zadatak
slube 911 (kod nas je to, naravno, 94) je da, kada
locira odakle dolazi poziv, obavesti tri najblie
zdravstvene ustanove. Deava se zato da u pomo
krenu dva ili tri vozila, jer su uprave privatnih
bolnica eljne pacijenata koji e due ostati na
leenju. U Americi postoje dobro obuene vatroga-
sne i specijalne gradske paramedikus urgentne
ekipe (ine ih medicinski tehniari) obuene da
ukau prvu pomo i stabilizuju pacijenta do dola-
ska medicinske ekipe. Poznato je da se u Americi
dosta polae na obuku graanstva za pruanje
osnovne prve pomoi, to je, takoe, od pomoi
lekarskim ekipama.

vajcarci lete do pacijenata
Hitna pomo koja se u vajcarskoj definie kao
Spasilaka sluba podeljena je u tri dela: vazdunu,
kopnenu i vodenu. Kada se ide po teko obolelog,
ekipu osoblja ine lekar urgentne medicine i dva
tehniara, a za manje urgentne sluajeve se alju
samo dva tehniara.
Jedinice urgentnog prijema u bolnici su odgovorne
za leenje vitalno ugroenih i tu su mahom
angaovani mladi i neiskusni lekari. Funkcionie i
vajcarska letea spasilaka garda, a helikopteri se
upotrebljavaju u proseku 7.000 puta godinje. Spa-
silake operacije zavise i od brojnih laikih orga-
nizacija, a takozvane privatne volonterske organi-
zacije postoje u svim optinama.

Sluba hitne pomoi u Torontu
Dobro opremljeni, obueni i motivisani, pripadnici
Slube hitne pomoi (Emergency Medical Service
- EMS) u najveem kanadskom gradu Torontu
uivaju veliko poverenje i ugled. Prvi telefonski
broj koji sva deca u Severnoj Americi naue pre
nego to progovore i prohodaju jeste uveni 911 -
jedinstveni pozivni znak za hitne sluajeve to se
upotrebljava u SAD i Kanadi.
SHP u Torontu pokriva oblast povrine 650 kva-
dratnih kilometara, na kojoj ivi oko 3,5 miliona
ljudi. Sastoji se od 1.147 zaposlenih koji se brinu
da ovaj sistem funkcionie besprekorno tokom 24
HITNA POMO] KOD NAS I USVETU

asa. Interesantno je da u njoj nema lekara. Zapo-
sleni u ovoj slubi imaju obrazovanje na nivou vie
kole i specijalizovani su za pruanje neophodne
prve pomoi. EMS raspolae sa 208 vozila, a u
upotrebi su i amci, helikopteri, bicikli, pa ak i
elektrina karting kola za golf terene. Ekipe su
rasporeene na 45 lokacija u gradu, a pacijenti se
nakon dolaska na teren i procene, po potrebi,
odvoze u najbliu bolnicu.

U Veneciji lekari spasavaju u gondolama
Verovali ili ne, osim to slue za prevoz zaljub-
ljenih, ali i transport robe, gondole u Veneciji su i
prevozno sredstvo ekipa hitne medicinske pomoi.
U italijanskoj prestonici Rimu ljudi ekaju spas od
ekipa koje stiu ambulantnim vozilima. U veini
regija u njima su volonteri koji uglavnom slue kao
transportno osoblje. Lekar moe da prati ambulan-
tna kola u posebnom vozilu ako se proceni da je
oboleli u ivotnoj opasnosti. Najee je to aneste-
ziolog, mada su sve ee i obuke lekara za potrebe
urgentne slube. Intervencije u udaljenim regijama
mahom se obavljaju helikopterima sa osobljem
koje ine dva pilota, jedna do dve medicinske ses-
tre i anesteziolog. Ovaj vid pomoi mogu je samo
danju, jer je nou zabranjen civilni avio-saobraaj.

U Italiji su 1900. hitne sluajeve prevozili runim
kolicima, a 1911. god. u Francuskoj sluba vojne
hitne pomoi je ve uveliko bila modernizovana.
Sluba hitne medicinske pomoi u Beogradu
I na kraju, svima nam je manje ili vie poznato kao
funkcionie Hitna pomo u Srbiji. Osim HP u
Beogradu i Niu, koje postoje kao Zavodi, ostale
slube su u okviru domova zdravlja. Ekipe koje
ine lekar, medicinski tehniar i profesionalni
voza krstare gradovima po pozivu pacijenata. U
Beogradu, gde je saobraaj svakako najgui, eka
se u proseku izmeu 7 i 12 minuta na njihov
dolazak. Sluajevi koji "trpe" odlaganje ekaju i do
pola sata, ali im se putem telefona 94 daje savet ta
da urade dok ne stigne lekar.
Odnedavno se Gradski zavod za hitnu medicinsku
pomo u Beogradu moe pohvaliti i sa pet specija-
lizovanih ekipa, koje ine po jedan lekar specija-
lista i ak tri obuena medicinska tehniara, od
kojih je jedan i profesionalni voza. Ove ekipe su
prole edukaciju po evropskim programima za ur-
gentnu medicinu, u svakoj smeni radi po jedna i
alju se na najzahtevnije intervencije. Bilo je govo-
ra da e i naa HP na zabaena mesta odlaziti heli-
kopterom, ali ta ideja jo nije zaivela u praksi.

lanak je preuzet iz lista Doktor u kui, uz
odobrenje glavnog urednika Zorice Zari

ZAKLJU^CI VII SIMPOZIJUMA URGENTNE MEDICINE

ZAKLJUCI VII SIMPOZIJUMA URGENTNE MEDICNE

Na VII simpozijumu urgentne medicine odranom
od 07. do 10. juna 2006 godine u Kragujevcu, su
nauno obraene sledee teme, podeljene po sesi-
jama:

Akutni modani udar:
Da li je akutni modani udar (AMU) bolest I
reda hitnosti u Srbiji.
Akutni modani udar
Terapijski prozor samo tri sata,
Tromboliza
Imamo manje od tri sata vremena. Kako da se
organizujemo?
Poremeaji svesti i kome:
Praktian koncept gubitka svesti: sinkopa,
epilepsija i jo po neto
Kome
Neuroloke komplikacije akutnih intoksikacija
NA OSNOVU SAOPTENJA I DISKUSIJA
PREZENTOVANIH NA TEMATSKOM
SIMPOZIJUMU URGENTNE MEDICINE O
MODANOM UDARU, NAUNI ODBOR JE
DONEO SLEDEE ZAKLJUKE:

1. Kada se simptomi modanog udara pojave radi
se o urgentnom stanju;
2. Ishemino neuronalno oteenje je progresivno,
ali postoji "terapijski prozor";
3. Konsenzus je to hitnije zapoinjanje tretmana
modanog udara, sa konceptom "svaki minut je
vaan";
4. Tretman modanog udara mora biti redefinisan
u sistemu HMP, kao vremenski zavisno, urgen-
tno stanje u medicini, kao to je trauma ili
infarkt miokarda, uz obezbeivanje najvieg
prioriteta za transport;
5. "Lanac oporavka" mora biti osiguran u svakom
regionu sa naglaskom na edukaciju uesnika;

6. Edukativni programi moraju biti razvijeni za
svaku kariku u "lancu oporavka": a) graani b)
dispeeri c) lekari HMP (kao jedan od seg-
menata predloena je volonterska edukacija
specijalista urgentne medicine SHMP u regio-
nalno najbliim JMU);
7. Formirati komisije sastavljene od neurologa i
specijaliste urgentne medicine, sa zadatkom da
konstruie izvod algoritama iz Nacionalnog
vodia za leenje AMU-a za prehospitalni i
hospitalni deo koji e se koristiti kao zvanini
dijagnostiki protokol.
8. Predlog predavaa sesije Poremeaji svesti i
kome je, da svaka lekarska torba HP u spektru
lekova mora sadrati ampule: Vitamina B1,
Naloxona, Anexata, a razmiljati i o Akinetonu.
9. Usvojena je ideja da jedna od tema sledeeg
simpozijuma bude posveena urgentnoj psihija-
triji, sa akcentom na potrebi za formiranjem
ustanova koje e se baviti leenjem alkoho-
lisanih osoba;
10. Predlog je da se V Kongres urgentne medicine
2007. godine odri u Vojvodini ili Niu, sa
internistikim-kardiolokim temama, (Hiperten-
zija, Akutni koronarni sindrom, Diabetes me-
litus i sl.).

Zakljuci su doneti i usvojeni od strane lanova
naunog i organizacionog odbora, uesnika kon-
gresa, sa predsednikom naunog odbora Doc. dr
Ljiljanom Besla-Bumbairevi.

Predsednik sekcije
Prim. Dr Milan Boina

Sekretar
Dr Biljana Tomi

Predsednik organizacionog odbora
Dr Aleksandar Klikovi

ABC-časopis Urgentne Medicine

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

You might also like

ABC-časopis Urgentne Medicine

Uploaded by

Document Information

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

ABC-časopis Urgentne Medicine

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

NOVO UPUTSTVO AUTORIMA ZA PRIPREMANJE RADA

ABC-ASOPIS URGENTNE MEDICINE je asopis Sekcije

You might also like