Danışmanlık Standart Formlar

HALE ONAY BELGES
HALEY YAPAN DARENN ADI

BELGE TARH VE SAYISI
[ihale yetkilisinin unvan] MAKAMINA
HALE LE LGL BLGLER 1 [n lan Aamas]
in Ad, Tanm ve Nitelii
in Tahmini Miktar
Yaklak Maliyet
Kullanlabilir denek Tutar
Yatrm Proje Numaras(varsa)
Bte Tertibi (varsa)
hale Usul ve hale lannn Yln
Hangi eyreinde Yaymlanaca
ONAY
Yukarda belirtilen hizmetin alnmas
Uygundur
iin n ilana klmas hususunu
..../..../....
onaylarnza arz ederim.
hale Yetkilisi3
..../..../....
Ad SOYADI
Ad SOYADI
Unvan
Unvan
mzas
mzas
HALE LE LGL BLGLER 2

in Ad, Tanm ve Nitelii
in Miktar
Yaklak Maliyet
Kullanlabilir denek Tutar
Yatrm Proje Numaras (varsa)
Bte Tertibi (varsa)
Avans Verilecekse artlar
lann ekli ve Adedi
Dokman Sat Bedeli4
Fiyat Fark denecekse Dayana
Bakanlar Kurulu Karar
HALE LE LGL DER AIKLAMALAR5
ONAY
Yukarda belirtilen hizmetin alnmas iin ihaleye
klmas hususunu onaylarnza arz ederim.
..../..../....
Ad SOYADI
Unvan
mzas
Uygundur
..../..../....
hale Yetkilisi6
Ad SOYADI
Unvan
mzas
EK: darece hazrlanan yaklak maliyet hesap cetveli
n ilan yaplmayacaksa bu blm bo braklacaktr.

n ilan yaplmayan hallerde yalnzca bu ksm doldurulacak, n ilan yaplan hallerde ise bu ksm n ilandan sonraki aamada yaplacak ihale ilanndan nce doldurulacaktr.
3
hale yetkilisinin kurul olmas halinde, yelerin ad ,soyad ve unvanlar yazlarak imzalanacaktr.
4
Dokmann posta yoluyla satlmasnn ngrlmesi halinde, posta veya kargo masraflar dahil edilerek belirlenen dokman bedeli ayrca buraya yazlacaktr.
2
Bu ksmda dier aklamalarn yannda yaklak maliyeti eik deerlerin altnda olan ihalelerin, sadece yerli isteklilere ak olup olmad; yaklak maliyeti eik deerlerin zerindeki ihalelerde, yerli istekliler lehine
%15 oranna kadar fiyat avantaj salanp salanmayacana ilikin hususlar belirtilecektir.
6
hale yetkilisinin kurul olmas halinde, yelerin ad soyad ve unvan yazlarak imzalanacaktr.
Standart Form KK001.0/D
hale Onay Belgesi
N YETERLK LANI
[darenin ad]
danmanlk hizmeti ii iin, yeterli tecrbeye sahip adaylar teklif vermek zere n yeterlik bavurusuna
davet edilmektedir. n yeterlik deerlendirmesi sonucu yeterlii tespit edilenler arasndan n yeterlik
artnamesinde belirtilen kriterlere gre sralanmak suretiyle ksa listeye alnarak teklif vermeye davet edilecek
isteklilerin katlmyla 4734 sayl Kanunun 5 inci blmnde yer alan hkmlere uygun olarak belli istekliler
arasnda ihale usul ile ihale edilecektir.
hale kayt numaras*
:
1-darenin
a) Adresi
:
b) Telefon ve faks numaras
:
c) Elektronik posta adresi
:
)n yeterlik dokmannn grlebilecei
:
internet adresi
2-n yeterlik konusu danmanlk hizmetinin
a) Nitelii, tr ve miktar
:
b) Yaplaca yer
:
c) in sresi
:
3-n yeterlik deerlendirmesinin
a) Yaplaca yer
:
b) Tarihi ve saati
:
4-n yeterlik deerlendirmesine katlabilme artlar ve istenilen belgeler ile n yeterlik deerlendirmesinde
uygulanacak kriterler:
[iin ad]
4.1- n yeterlik deerlendirmesine katlma artlar ve istenilen belgeler:

4.1.1-
4.2- Mali kapasiteye ilikin belgeler ve bu belgelerin tamas gereken kriterler:
4.2.1-.........................................................................................................................................
4.3- Teknik yetenee ilikin belgeler ve bu belgelerin tamas gereken kriterler:
4.3.1-.........................................................................................................................................
4.4.Bu ihalede benzer i olarak kabul edilecek iler: ...............................................................
5-Yaplacak n yeterlik deerlendirmesi sonucunda, yeterlikleri tespit edilenler arasndan ..
alnacak aday says] aday teklif vermek zere davet edilecektir.
[ksa listeye
6-
[haleye sadece yerli istekliler katlabilecektir. / hale yerli ve yabanc tm isteklilere aktr. / hale yerli ve yabanc tm isteklilere
ak olup, yerli istekliler lehine % . orannda fiyat avantaj uygulanacaktr.]
7-n yeterlik dokman idarenin adresinde grlebilir ve [n yeterlik dokman sat bedeli yazlacaktr.] Trk
Liras karl [ayn adresten/.......................... adresinden] satn alnabilir.1 n yeterlie bavuracak olanlarn n
yeterlik dokmann satn almalar veya EKAP zerinden e-imza kullanarak indirmeleri zorunludur.
8-hale dokman, teklif vermek zere ihaleye davet edilecek adaylara davet mektubu ekinde gnderilecektir.
9-n yeterlik bavurusu, n yeterlik deerlendirmesi tarihi ve saatine kadar .. [bavurunun sunulaca
yazlacaktr.] adresine elden teslim edilebilecei gibi iadeli taahhtl posta vastasyla da gnderilebilir.
10-Konsorsiyumlar ihaleye teklif [verebilirler/veremezler] .
yer
dare n yeterlik dokmannn posta yoluyla da satlmasn ngrmesi durumunda aadaki metni maddeye ekleyecektir.
n yeterlik dokmannn posta yoluyla da satn alnmas mmkndr. Posta yoluyla n yeterlik dokmann satn almak isteyenler, posta
masraf dahil [n yeterlik dokman bedeli ve posta masrafnn toplam tutar yazlacaktr. dareler tarafndan yurt ii ve yurt d
posta cretleri konusunda farkl belirlemeler yaplmas durumunda yurt ii ve yurt d iin iki farkl tutar yazlabilecektir.] Trk Liras
dokman bedelini [Banka ismi ile hesap numaras yazlacaktr.] yatrmak zorundadr. Posta yoluyla n yeterlik dokman satn almak
isteyenler, n yeterlik dokman bedeline ilikin deme dekontu ile n yeterlik dokmannn gnderilecei adresin de belirtildii n yeterlik
dokman talep bavurularn son bavuru tarihinden en az be gn nce yukarda yer alan faks numarasna veya yazl olarak idareye
gndermek zorundadr. n yeterlik dokman iki i gn iinde bildirilen adrese posta yoluyla gnderilecektir. n yeterlik dokmannn
posta yoluyla gnderilmesi halinde, postann ulamamasndan veya ge ulamasndan ya da dokmann eksik olmasndan dolay idaremiz
hibir ekilde sorumlu tutulamaz. Dokmann postaya verildii tarih, dokmann satn alma tarihi olarak kabul edilecektir.

n Yeterlik lan Formu
N LAN
[idarenin ad]
[iin ad] danmanlk hizmet alm ii 4734 sayl Kanunun 4734 sayl Kanunun 5 inci blmnde yer alan
hkmlere uygun olarak belli istekliler arasnda ihale usul ile ihale edilecektir. haleye ilikin bilgiler aada
yer almaktadr.
hale kayt numaras
:
1-darenin
a) Adresi
:
:
:
2-hale konusu danmanlk hizmetin nitelii, :
tr ve tahmini miktar
3- halenin yaplaca yer
:
4- n yeterlik ilan yln [ birinci/ikinci/nc/drdnc ] eyreinde yaymlanacaktr.
5- n ilann yaplm olmas daremize ihale yapma ykmll getirmemektedir.

n lan Formu
DZELTME LANI
[darenin ad]
[in ad] ihale edilecei ilan edilmitir. Ancak Kanunun 26 nc maddesine gre aadaki hususlarda dzeltme
ilan yaymlanmasna karar verilmitir. Tekliflerin hazrlanmas ve sunulmasnda dzeltilen maddelerin esas
alnmas gerekmektedir.
hale kayt numaras
:
1-darenin
a) Adresi
:
:
:
) n yeterlik dokmannn grlebilecei
internet adresi
2-Dzeltmeye konu ilann yaymland
a) Kamu hale Blteninin tarih ve says
(yaymlanm ise)
b) Gazetenin ad ve tarihi (yaymlanm ise)
3-Dzeltilen [madde/maddeler ]
:
:
:

Dzeltme lan Formu
HALE PTAL LANI

[darenin ad]
[in ad]nin ihalesi, 4734 sayl Kamu hale Kanununun 16 nc maddesine gre iptal edilmitir.
hale kayt numaras
:
1-darenin
a) Adresi
:
:
:
2-ptal edilen ihalenin ilannn yaymland
a) Kamu hale Blteninin tarih ve says
(yaynlanm ise)
b) Gazetenin ad ve tarihi (yaymlanm ise)
3-hale iptal tarihi
4- ptal nedeni veya nedenleri
:
:
:
:

hale iptal lan Formu
[idarenin anteti]
hale kayt numaras

:
in ad
:
n yeterlik son bavuru tarihi : __/__/____ gn, saat __:__
[stekli olabilecek kii/aday]
Ad Soyad/ ticaret unvan
Adresi
Faks numaras
Elektronik posta adresi (varsa)
Dokmann
satn
alnd/
gnderildii tarih
Dokman
bedelinin
tahsil
edildiine ilikin belgenin tarihi
ve nosu
Aklama *
Zeyilname *
[iin ad] ilikin olarak n yeterlik dokmann oluturan belgelerin aslna uygunluu
ve belgelerin tamam olup olmad aday tarafndan kontrol edilmi ve tamam aslna uygun
olarak, ieriindeki belgeleri gsteren bir dizi pusulasyla birlikte2 [teslim edilmitir./ iadeli
taahhtl mektupla/acele posta/kargo ile gnderilmitir.] Bu belgenin bir nshas da dokman
alana [verilmitir/gnderilmitir].
n Yeterlik dokman;
1) .....................................................................................
2) .....................................................................................
3) .....................................................................................
4) .....................................................................................
5) ........................................................dan olumaktadr.
... (Bu ksma gerektii kadar satr eklenecektir).
Ad SOYADI
hale ve ikayet srecinde idare tarafndan yukarda
belirtilen elektronik posta adresine/faks numarasna bildirim
yaplmasn kabul ediyorum.
Elektronik posta veya faks ile bildirim yaplmasn kabul
etmiyorum. 3
Dokman Alann Ad Soyad

[stekli olabilecek kiinin kaesi]
[Dokman alann imzas]
Teslim Eden dare Yetkilisi

Ad ve Soyad
Grevi
mza
* Aklama yaplmas veya zeyilname dzenlenmesi halinde, yaplan aklama veya dzenlenen zeyilname istekli olabilecek kiinin adresine gnderildiinde aklama veya
zeyilnamenin tarih ve says yazlacaktr.
2
Dokmann CD ortamnda verilmesi durumunda bu ksma CD halinde ibaresi yazlacak, CD Birim Seri Numaras ve varsa dier ayrt
edici numaralar belirtilecektir.
3
Bu blm dokmann elden verilmesi halinde, ihale dokman satn alan tarafndan uygun kutucuk iaretlenerek doldurulacaktr.
Dokmann posta yoluyla satlmas halinde bu ksm bo braklacaktr.
n yeterlik Dokmannn Satn Alndna likin Form
[idarenin anteti]
EKAP ZERNDEN E-MZA KULLANILARAK N YETERLK HALE DOKMANI
NDRLMESNE LKN FORM
KN
halenin ad
[n yeterlik son bavuru / ihale] tarihi : __/__/____ saati __:__

[stekli olabilecek
kiinin/adayn]
Ad ve soyad/Ticaret unvan
Adresi
Faks numaras
e-posta adresi
Dokmann indirildii tarih
hale ve ikayet srecinde idare tarafndan;

1- Yukarda belirtilen e-posta adresine bildirim yaplmasn kabul ediyorum.
2- Yukarda belirtilen faks numarasna bildirim yaplmasn kabul ediyorum.
3- Yukarda belirtilen e-posta adresine veya faks numarasna bildirim yaplmasn kabul
etmiyorum.

EKAP zerinden e-mza Kullanlarak n Yeterlik hale Dokman ndirilmesine likin Form
[idarenin anteti]
hale
kayt numaras
darenin ad
in ad
Son bavuru /hale tarih ve saati
: _ _/_ _/_ _ _ _ ..................... gn, saat _ _:_

_
/postadan alnd tarih ve saat
: _ _/_ _/_ _ _ _ ..................... gn, saat _ _:_

_
Sra no
[n
yeterlik bavurusunun/ ihale teklif zarfnn ] verildii
[N YETERLK BAVURUSU/TEKLF ZARFI]
ALINDI BELGES
[Adayn/steklinin ad ve soyad /Ticaret .Unvan] ait........................................ [n yeterlik

bavurusu/teklif zarf], yukarda belirtilen sra numaras ile teslim alnmtr.
[n yeterlik bavurusu/ihale teklif zarf]
ALINDI BELGES
........................................ adl [adaya/istekliye]a ait [n yeterlik bavurusu/ihale teklif zarf], yukarda

belirtilen sra numaras ile kayda alnarak, yine yukarda belirtilen tarih ve saatte teslim
alnmtr.
Teslim Alan dare Yetkilisinin

Ad ve Soyad
Grevi
mza

n Yeterlik Bavurusu/hale Teklif Zarf Alnd Belgesi
hale kayt numaras

darenin ad
in ad
[Son bavuru/hale] tarih ve saati
Tutanan dzenlenme tarih ve saati
:
:
:
: _ _/_ _/_ _ _ _ ..................... gn, saat _ _:_ _
: _ _/_ _/_ _ _ _ ..................... gn, saat _ _:_ _
HALE KOMSYONUNCA TESLM

ALINDIINA DAR TUTANAK
[N YETERLK BAVURUSU/HALE TEKLF ZARFLARININ]
SIRA NO
[adayn/isteklinin] Ad ve soyad/Ticaret Unvan
1
2
3
4
5
6
7
N
Tabloya gerektii kadar satr eklenecektir.
balad saate kadar yukarda dkm bulunan ....... (................)

adet [n yeterlik bavuru belgesi/hale teklif zarf] , idare marifetiyle Komisyonumuza ulamtr. [n yeterlik
deerlendirme/hale] saatine kadar saklanm olan [n yeterlik bavuru belgeleri/hale teklif zarflar] ekte olup _ _ / _
_ / _ _ _ _ tarihinde, saat _ _:_ _da teslim alnmtr.
[n yeterlik deerlendirmesinin/halenin]
HALE KOMSYONU
Teslim Eden
dare Yetkilisi
Ad SOYADI
BAKAN
Ad SOYADI
YE
Ad SOYADI
Komisyondaki Komisyondaki Komisyondaki Komisyondaki

Sfat
Sfat
Sfat
Sfat
Grevi
mza
T esl im Alan hal e Komi syonu

YE
YE
YE
Ad SOYADI Ad SOYADI Ad SOYADI
mza
mza
mza
mza
mza
EKLER :
EK-1) ..... adet [n yeterlik bavuru belgesi/ihale teklif zarf] .

Alnan n Yeterlik Bavuru/Teklif Zarflarnn hale Komisyonuna Teslimine Dair Tutanak
hale kayt numaras

darenin ad
in ad
[Son bavuru/hale] tarih ve saati
[Bavurunun/Teklifin] idareye geli tarih ve saati
Bu tutanan dzenlendii tarih
:
:
:
:
: _ _/_ _/_ _ _ _ .................. gn, saat _ _:_ _
: _ _/_ _/_ _ _ _ .................. gn, saat _ _:_ _
POSTADAK GECKME NEDENYLE LEME KONULMAYAN [N YETERLK

BAVURUSUNUN/HALE TEKLFN] ALINI ZAMANINA LKN TUTANAK
[Adayn/isteklinin ad ve soyad/Ticaret Unvan] na ait [n yeterlik bavurusu/ihale teklifi] idaremize yukarda

kaydedilen tarih ve saatte posta yoluyla ve [n yeterlik/ihale] ilannda bildirilen son bavuru/ihale
tarih ve saatinden sonra ulamtr.
Postay Getiren Grevlinin

Ad ve Soyad
Grevi
mzas
dare Yetkilisi
Ad ve Soyad
Grevi
mzas

Postadaki Gecikme Nedeniyle leme Konulmayan n Yeterlik Bavurusunun/Teklif Mektubunun Aln Zamanna likin Tutanak
hale kayt numaras

:
darenin ad
:
in ad
:
Bu tutanak, _ _/_ _/_ _ _ _ ..................... gn, saat _ _:_ _da dzenlenmitir.
UYGUN OLMADII N DEERLENDRME ALINMAYAN [N YETERLK BAVURUSU/TEKLF]

ZARFLARINA LKN HALE KOMSYONU TUTANAI
SIRA
NO
1
2
3
4
5
6
7
Ad ve
Soyad/Ticaret Unvan
DEERLENDRMEYE ALINMAMA
NEDEN
[Adayn/steklinin]
Yukarda dkm bulunan ... (.................) adet [n yeterlik bavurusu/teklif] zarf yukarda aklanan
nedenlerden dolay 4734 sayl Kanunun 30 uncu maddesinin birinci fkras hkm gereince uygun
olmad iin almam ve deerlendirmeye alnmamtr.
HALE KOMSYONU
dare Yetkilisi
Ad SOYADI
BAKAN
Ad SOYADI
YE
Ad SOYADI
YE
Ad SOYADI
YE
Ad SOYADI

Sfat
Sfat
Sfat
Sfat
Grevi
mza
YE
Ad SOYADI
mza
mza
mza
mza
mza

Uygun Olmad in Deerlendirmeye Alnmayan n Yeterlik Bavurularna/Teklif Zarflarna likin hale Komisyonu Tutana
hale kayt numaras

darenin ad
in ad
Tutanan doldurulduu tarih ve saat
:
:
:
: _ _/_ _/_ _ _ _ ..................... gn, saat _ _:_ _
N YETERLK ZARF AMA VE BELGE KONTROL TUTANAI1

BELGE 1
BELGE 2 BELGE 3 BELGE 4
BELGE 5
BELGE 6
BELGE 7
BELGE 8
...
BELGE n
Adayn Ad ve
Soyad/Ticaret
Unvan
Aday 1
Aday 2
Aday 3
Aday 4
Aday 5
Aday 6
Aday 7
.
.
Aday n
HALE KOMSYONU
BAKAN
Ad SOYADI
YE
Ad SOYADI
YE
Ad SOYADI
Komisyondaki Sfat Komisyondaki Sfat

mza
mza
mza
YE
Ad SOYADI
YE
Ad SOYADI
Komisyondaki Sfat
Komisyondaki Sfat
mza
mza
(1) artnamede istenilen belgeler dikkate alnarak bu form doldurulacaktr.
(2) Bu tutanak, artnamede istenilen belgeler dikkate alnarak dzenlenecek; her bir hcresi iin VAR veya YOK ibarelerinden uygun olan, teklif mektubu ve geici teminat deerlerine ilikin belgeler iin ise UYGUN
veya UYGUN DEL ibarelerinden birisi kullanlmak suretiyle doldurulacaktr.
n Yeterlik Zarf Ama ve Belge Kontrol Tutana
hale kayt numaras

darenin ad
in ad
Tutanan doldurulduu tarih ve saat
:
:
:
: _ _/_ _/_ _ _ _ ..................... gn, saat _ _:_ _
UYGUN OLMAYAN BELGELERN UYGUN SAYILMAMA GEREKELERNE LKN TUTANAK1

ADAY
BELGE
UYGUN SAYILMAMA GEREKES
HALE KOMSYONU
BAKAN
Ad SOYADI
YE
Ad SOYADI
YE
Ad SOYADI

mza
mza
mza
YE
Ad SOYADI
YE
Ad SOYADI
Komisyondaki Sfat
Komisyondaki Sfat
mza
mza
Belgelerdeki uygunsuzluklarn bavurunun/teklifin esasn deitirip deitirmeyecei hususu komisyonca ayrca deerlendirilecektir.
Uygun Olmayan Belgelerin Uygun Saylmama Gerekelerine likin Tutanak
hale kayt numaras

darenin ad
in ad
Tutanan doldurulduu tarih
:
:
:
:
N YETERLK DEERLENDRME SONUCU TUTANAI

N YETERLK BAVURUSUNDA BULUNAN ADAYLAR
Aday 1
Aday 2
Aday 3
....
....
....
Aday n
DEERLENDRMEYE ALINAN ADAYLARIN N YETERLK DEERLENDRME SONUCU
Yeterli/Yeterli deil
Yeterli bulunmama gerekeleri
Aday 1
Aday 2
Aday 3
....
....
....
Aday n
HALE KOMSYONU
BAKAN
Ad SOYADI
TES LM ALAN HALE KOM S YONU

YE
YE
YE
Ad SOYADI
Ad SOYADI
Ad SOYADI
Komisyondaki Sfat Komisyondaki
Sfat
mza
mza
mza
YE
Ad SOYADI
Komisyondaki Sfat
Komisyondaki Sfat
mza
mza

n Yeterlik Deerlendirme Sonu Tutana
hale kayt numaras

darenin ad
in ad
:
:
:
: _ _/_ _/_ _ _ _ ..................... gn, saat _ _:_ _
TEKNK YETENEK DEERLENDRME YE FORMU

Aday 1
Aday 2
Aday 3
Aday 4
Aday 5
Aday 6
Aday 7
Aday n
Genel Hizmet Deneyimi

zel Hizmet Deneyimi
Personel Durumu
Ekipman Durumu
Kalite Ynetim Sistemi Belgesi
Teknik Yetenek Toplam Puan
FORMU DOLDURAN HALE KOMSYONU YESNN

Ad SOYADI
mzas

Teknik Yetenek Deerlendirme ye Formu
hale kayt numaras

darenin ad
in ad
Formun doldurulduu tarih
:
:
:
: _ _/_ _/_ _ _ _ ..................... gn, saat _ _:_ _
TEKNK YETENEK DEERLENDRME KOMSYON FORMU
Aday 1
Aday 2
Aday 3
Aday 4
Aday 5
Aday 6
Aday 7
Aday n
ye 1
ye 2
ye 3
ye 4
ye 5
Toplam Puan
Toplam puan/ye says
.
HALE KOMSYONU
BAKAN
Ad SOYADI

YE
YE
YE
Ad SOYADI
Ad SOYADI
Ad SOYADI
Sfat
mza
mza
mza
YE
Ad SOYADI
Komisyondaki Sfat
Komisyondaki Sfat
mza
mza

Teknik Yetenek Deerlendirme Komisyon Formu
:
hale kayt numaras
darenin ad
in ad
:
:
: _ _/_ _/_ _ _ _ ..................... gn, saat _ _:_ _
MAL KAPASTE KOMSYON DEERLENDRME FORMU

Aday 1
Aday 2
Aday 3
Aday 4
Aday 5
Aday 6
Aday 7
.......
Aday 10
hacmini gsteren belge1

Mali Kapasite Puan2
HALE KOMSYONU
BAKAN
Ad SOYADI

YE
YE
YE
Ad SOYADI
Ad SOYADI
Ad SOYADI
mza
mza
mza
YE
Ad SOYADI
Komisyondaki Sfat
Komisyondaki Sfat
mza
mza
hacmini gsteren belge tutar, yazlacaktr.
n yeterlik artnamesindeki asgari bilano oranlar ile banka referans mektubu uygun olmayan adaylar iin yeterli deil ibaresi kullanlacaktr.
Mali Kapasite Komisyon Deerlendirme Formu
hale kayt numaras

darenin ad
in ad
:
:
:
: _ _/_ _/_ _ _ _ ..................... gn, saat _ _:_ _
N YETERLK DEERLENDRME VE SIRALAMA FORMU
Aday 1
Aday 2
Aday 3
Aday 4
Aday 5
Aday 6
Aday 7
Aday n
Mali Kapasite
Teknik Yetenek
Toplam Puan
Sralama
HALE KOMSYONU
BAKAN
Ad SOYADI
TES LM ALAN HA LE KOMS YONU

YE
YE
YE
Ad SOYADI
Ad SOYADI
Ad SOYADI
Sfat
mza
mza
mza
YE
Ad SOYADI
Komisyondaki Sfat
Komisyondaki Sfat
mza
mza

n Yeterlik Deerlendirme ve Sralama Formu
hale kayt numaras

darenin ad
in ad
:
:
:
: _ _/_ _/_ _ _ _ ..................... gn, saat _ _:_ _
KISA LSTE FORMU
Sralama
Aday
1
2
3
4
5
6
7
8
n
Yaplan n yeterlik deerlendirmesi sonucunda yeterli kabul edilenlerden ksa listeye

alnacak sayda aday, alfabetik sraya gre sralanmtr.
HALE KOMSYONU
BAKAN
Ad SOYADI
YE
Ad SOYADI
YE
Ad SOYADI
YE
Ad SOYADI
YE
Ad SOYADI

Sfat
Sfat
Sfat
Sfat
mza
mza
mza
mza
mza

Ksa Liste Formu
[idarenin anteti]
hale kayt numaras

SAYI
KONU
Yeterlik kararnn verildii tarih
:
:
: n yeterlik deerlendirmesi sonucu yeterli bulunmayan adaylara bildirim.
: _ _/_ _/_ _ _ _
Bu mektup yeterlik kararnn verildii tarihten itibaren i gnlk sreyi amakszn _

_/_ _/_ _ _ _ tarihinde tarafnza [elden verilmitir/iadeli taahhtl olarak posta yoluyla/elektronik posta yoluyla/faksla
1
gnderilmitir] .
Sayn [adayn ad veya ticaret unvan] ,
[adayn adresi]
LG : _ _/_ _/_ _ _ _ tarihinde, ......... sra numaras ile kayda alnan n yeterlik bavurunuz.
[iin ad] ihalesinin yeterlik deerlendirmesine katldnz iin teekkr ederiz.
Yaplan deerlendirme sonucunda ekte yer alan n Yeterlik Deerlendirme Sonu
Tutananda belirtilen sebeplerden dolay yeterli bulunmadnz.
Bu mektubun [elden tebli edilmesi halinde ayn gn/iadeli taahhtl posta yoluyla
gnderilmesi halinde postaya verildii tarihi izleyen yedinci gn 2 (Bu tarihten nce tarafnza
tebli edilmesi halinde ise fiili tebli tarihi esas alnr.) /elektronik posta yoluyla bildirilmesi
halinde bildirim tarihi /faksla bildirilmesi halinde bildirim tarihi ] kararn tarafnza tebli
edildii tarih saylacaktr. Yaplan deerlendirmeye kar 4734 sayl Kanunun 55 inci maddesinde
belirtilen sre iinde idaremize yazl ikayette bulunmanz mmkndr.
.
Bilgileri ve gereini rica ederim.
dare Yetkilisi
Ad SOYADI
Grevi
mza
EK:
1-n Yeterlik Deerlendirme Sonu Tutana (.. Sayfa)
Elektronik posta veya faksla yaplan bildirimler, ayn gn idare tarafndan iadeli taahhtl mektupla
bildirime kmak suretiyle teyit edilecektir..
Yabanc istekli olmas durumunda ondokuzuncu gn ibaresi yazlacaktr.
n Yeterlik Deerlendirmesinde Yeterli Bulunmayan Adaylara Sonucun Bildirilmesine likin Form
[idarenin anteti]
hale kayt numaras

:
SAYI
:
KONU
: haleye davet.
Ksa listenin oluturulma tarihi
: _ _/_ _/_ _ _ _
Bu mektup _ _/_ _/_ _ _ _ tarihinde tarafnza [elden verilmitir/iadeli taahhtl olarak posta
yoluyla/elektronik posta yoluyla/faksla gnderilmitir] . 3
[Adayn Adresi]
Sayn [Adayn ad ve Soyad veya ticaret unvan],
LG : _ _/_ _/_ _ _ _ tarihinde, ......... sra numaras ile kayda alnan n yeterlik bavurunuz.
[iin ad] iine ilikin olarak yaplan n yeterlik deerlendirmesi sonucunda yeterli bulunarak ksa listeye
alndnz. haleye katlmak iin ekteki ihale dokmanna uygun olarak hazrlayacanz teklifinizi en ge _ _/_ _/_ _ _ _ 4
tarihi, saat _ _:_ _a kadar ihale dokmannda belirtilen adrese ulatrmanz gerekmektedir.
halinde bildirim tarihi /faksla bildirilmesi halinde bildirim tarihi] tarafnza tebli edildii tarih
saylacaktr.
Adres:
[idarenin adresi]
[idarenin telefon ve faks numaralar]
[idarenin elektronik posta adresi(varsa)]
dare Yetkilisi
Ad SOYADI
Grevi
mza
EKLER :
EK-1) 1 adet ihale dokman
EK-2) n Yeterlik Deerlendirme Sonu Tutana (.. Sayfa)
Elektronik posta veya faksla yaplan bildirimler, ayn gn idare tarafndan iadeli taahhtl mektupla
bildirime kmak suretiyle teyit edilecektir..
dareler, tebli iin geecek sreyi de dikkate alarak tebligattan sonra 4734 sayl Kanunun 13 nc
maddesinde belirtilen sreleri salayacak ekilde bir tarih belirleyecektir.

Ksa Listede Yer Alan Adaylara Davet Mektubu Gnderilmesine likin Form
[Bavurann veya ortak giriimde pilot veya koordinatr ortan, tam posta adresini, telefon, faks,e-mail numaralarn ieren balkl kat]
BAVURU MEKTUBU
. HALE KOMSYONU BAKANLIINA
.. /.. /.....
hale Kayt Numaras
halenin ad
Bavuru sahibinin ad ve soyad/
ticaret unvan
Uyruu
TC Kimlik Numaras1
(gerek kii ise)
Vergi Kimlik Numaras
Tebligat adresi
Telefon ve Faks numaras
1) Yukarda ihale kayt numaras ve ad yer alan ihaleye ilikin tm belgeler tarafmzdan okunmu,
anlalm ve kabul edilmitir. Dokmanda yer alan tm dzenlemeleri dikkate alarak bavuruda
bulunduumuzu, dokmanda yer alan ykmllkleri yerine getirmememiz durumunda uygulanacak
yaptrmlar kabul ettiimizi beyan ediyoruz.
2) Son bavuru ve ihale tarihinde, 4734 sayl Kanunun 10 uncu maddesinin drdnc fkrasnn (a),
(b), (c), (d), (e), (g) ve (i) bentlerinde belirtilen durumlarda olmadmz ve olmayacamz,
anlan maddenin drdnc fkrasnn (c) ve (d) bentleri hari, bu hususlara ilikin olarak
durumumuzda deiiklik olmas halinde buna ilikin belgeleri darenize derhal vereceimizi;
ihalenin zerimizde kalmas halinde ise szleme imzalanmadan nce ihale tarihinde anlan
maddenin drdnc fkrasnn (a), (b), (c), (d), (e) ve (g) bentlerinde belirtilen durumda
olmadmza ilikin belgeleri anlan Kanun ve ilgili mevzuat ile n yeterlik ve/veya ihale
dokmannda yer alan dzenlemelere uygun olarak darenize sunacamz taahht ediyoruz.
3) 4734 sayl Kanunun 17 nci maddesinin (d) bendi gereince ihale konusu ie kendimiz veya
bakalar adna dorudan veya dolayl olarak, asaleten ya da vekaleten birden fazla bavuru
yapmadmz beyan ediyoruz.
4) 4734 sayl Kanunun 4 nc maddesindeki yerli istekli tanm gereince [yerli/yabanc] istekli
durumundayz.
5) Yukarda yer alan [ elektronik posta adresime tebligat yaplmasn kabul ediyorum./ faks
numarama tebligat yaplmasn kabul ediyorum./ elektronik posta adresime ve faks numarama
tebligat yaplmasn kabul ediyorum/ elektronik posta adresime ve faks numarama tebligat
yaplmasn kabul etmiyorum.] 2
6) ........................................3
Ad SOYADI/Ticaret Unvan
Kae ve mza 4
1
Adayn/isteklin Trk vatanda gerek kiiler 11 rakamdan oluan T.C. Kimlik numaralarn yazacaklardr.
Aday/ istekli kabul ettii seenei yazacaktr.
3
.a)Konsorsiyum olarak bavuruda bulunulmas halinde, her bir ortan bavuruda bulunduu ksm
gsterilecektir. Konsorsiyum olarak bavuruda bulunulmasna izin verilmeyen hallerde idare bu dipnota yer
vermeyecektir..
b) Ksmi teklif verilmesine izin verilmesi halinde, ksmi teklif veren aday veya istekli bavuruda bulunduu ksm
gsterecektir. Ksmi teklif verilmesine izin verilmeyen hallerde idare bu dipnota yer vermeyecektir.
4
Teklif vermeye yetkili kii tarafndan imzalanacaktr. Ortak giriim olarak teklif verilmesi halinde, bavuru
mektubu btn ortaklar veya yetki verdikleri kiiler tarafndan imzalanacaktr.
2

n Yeterlik Bavuru Mektubu rnei
GTR BEDEL TEKLF MEKTUBU

. HALE KOMSYONU BAKANLIINA
.. /.. /.....
hale Kayt Numaras
halenin ad
Teklif sahibinin ad ve soyad/ ticaret unvan
Uyruu
TC Kimlik Numaras1(gerek kii ise)
Tebligat adresi
1) Yukarda ihale kayt numaras ve ad yer alan ihaleye ilikin ihale dokmann oluturan tm belgeler
tarafmzdan okunmu, anlalm ve kabul edilmitir. Teklif fiyata dahil olduu belirtilen tm masraflar ve teklif
geerlilik sresi de dahil olmak zere ihale dokmannda yer alan tm dzenlemeleri dikkate alarak teklif
verdiimizi, dokmanda yer alan ykmllkleri yerine getirmememiz durumunda uygulanacak yaptrmlar kabul
ettiimizi beyan ediyoruz.
2) hale tarihinde, 4734 sayl Kanunun 10 uncu maddesinin drdnc fkrasnn (a), (b), (c), (d), (e), (g) ve (i)
bentlerinde belirtilen durumlarda olmadmz ve olmayacamz, anlan maddenin drdnc fkrasnn (c)
ve (d) bentleri hari, bu hususlara ilikin olarak durumumuzda deiiklik olmas halinde buna ilikin
belgeleri darenize derhal vereceimizi; ihalenin zerimizde kalmas halinde ise szleme imzalanmadan
nce ihale tarihinde anlan maddenin drdnc fkrasnn (a), (b), (c), (d), (e) ve (g) bentlerinde belirtilen
durumda olmadmza ilikin belgeleri anlan Kanun ve ilgili mevzuat ile ihale dokmannda yer alan
dzenlemelere uygun olarak darenize sunacamz taahht ediyoruz.
3) 4734 sayl Kanunun 17 nci maddesinin (d) bendi gereince ihale konusu ie kendimiz veya bakalar adna
dorudan veya dolayl olarak, asaleten ya da vekaleten birden fazla teklif vermediimizi beyan ediyoruz.
durumundayz.
5) Yukarda yer alan [ elektronik posta adresime tebligat yaplmasn kabul ediyorum./ faks numarama tebligat
yaplmasn kabul ediyorum./ elektronik posta adresime ve faks numarama tebligat yaplmasn kabul ediyorum/
elektronik posta adresime ve faks numarama tebligat yaplmasn kabul etmiyorum.] 2
6) hale konusu iin tamamn Katma Deer Vergisi hari toplam .........( teklif edilen toplam bedel, para birimi
belirtilerek rakam ve yaz ile yazlacaktr)................. gtr bedel 3 zerinden yapmay kabul ve taahht ederiz.4
Ad SOYADI/Ticaret Unvan
Kae ve mza5
1
Trk vatanda gerek kiiler 11 rakamdan oluan T.C. Kimlik numaralarn yazacaklardr.
2
stekli kabul ettii seenei yazacaktr.
3
Konsorsiyum olarak teklif verilmesi halinde, her bir ortan teklif verdii ksma ilikin teklif bedeli rakam ve
yaz ile ayr ayr yazlacaktr. Konsorsiyum olarak teklif verilmesine izin verilmeyen hallerde idare bu
dipnota yer vermeyecektir.
4
Ksmi teklif verilebilecei ihale dokmannda belirtilen ihalelerde, 6 nc madde aadaki ekilde
dzenlenecektir:
6) hale konusu iin [aadaki ksmn/ksmlarn] Katma Deer Vergisi hari toplam.....( teklif edilen toplam
bedel, para birimi belirtilerek rakam ve yaz ile yazlacaktr)......... gtr bedel zerinden yapmay kabul ve
taahht ederiz.
Ksm : .........=.............. (KDV hari olarak rakam ve yazyla ayr ayr yazlacaktr)
... Ksm : .........=.............. (KDV hari olarak rakam ve yazyla ayr ayr yazlacaktr)
Ksm : .........=.............. (KDV hari olarak rakam ve yazyla ayr ayr yazlacaktr)
Toplam : .........=.............. (KDV hari olarak rakam ve yazyla ayr ayr yazlacaktr)
5
Teklif vermeye yetkili kii tarafndan imzalanacaktr. Ortak giriim olarak teklif verilmesi halinde, teklif
mektubu btn ortaklar veya yetki verdikleri kiiler tarafndan imzalanacaktr.

Gtr Bedel Teklif Mektubu
BRM FYAT TEKLF MEKTUBU

.. HALE KOMSYONU BAKANLIINA
.. /.. /....
hale Kayt Numaras
halenin ad
Teklif sabinin ad ve soyad/
ticaret unvan
Uyruu
TC Kimlik Numaras1
(gerek kii ise)
Tebligat adresi
1) Yukarda ihale kayt numaras ve ad yer alan ihaleye ilikin ihale dokmann oluturan tm belgeler
tarafmzdan okunmu, anlalm ve kabul edilmitir. Teklif fiyata dahil olduu belirtilen tm masraflar ve teklif
geerlilik sresi de dahil olmak zere ihale dokmannda yer alan tm dzenlemeleri dikkate alarak teklif
verdiimizi, dokmanda yer alan ykmllkleri yerine getirmememiz durumunda uygulanacak yaptrmlar
kabul ettiimizi beyan ediyoruz.
2) hale tarihinde, 4734 sayl Kanunun 10 uncu maddesinin drdnc fkrasnn (a), (b), (c), (d), (e), (g) ve (i)
bentlerinde belirtilen durumlarda olmadmz ve olmayacamz, anlan maddenin drdnc fkrasnn (c) ve
(d) bentleri hari, bu hususlara ilikin olarak durumumuzda deiiklik olmas halinde buna ilikin belgeleri
darenize derhal vereceimizi; ihalenin zerimizde kalmas halinde ise szleme imzalanmadan nce ihale
tarihinde anlan maddenin drdnc fkrasnn (a), (b), (c), (d), (e) ve (g) bentlerinde belirtilen durumda
olmadmza ilikin belgeleri anlan Kanun ve ilgili mevzuat ile ihale dokmannda yer alan dzenlemelere
uygun olarak darenize sunacamz taahht ediyoruz.
3) 4734 sayl Kanunun 17 nci maddesinin (d) bendi gereince ihale konusu ie kendimiz veya bakalar adna
dorudan veya dolayl olarak, asaleten ya da vekaleten birden fazla teklif vermediimizi beyan ediyoruz.
durumundayz.
5) Yukarda yer alan [ elektronik posta adresime tebligat yaplmasn kabul ediyorum./ faks numarama tebligat
yaplmasn kabul ediyorum./ elektronik posta adresime ve faks numarama tebligat yaplmasn kabul ediyoruz/
elektronik posta adresime ve faks numarama tebligat yaplmasn kabul etmiyorum.] 2
6) Teklif cetvelinde yer alan her bir i kaleminin miktarnn ve mahiyetinin ihale dokmannda yer alan teknik
artnameye ve projelere uygun olduunu kabul ediyoruz.
7) hale konusu ii, bu teklifin ekindeki birim fiyat teklif cetvelinde belirtilen her bir i kalemi iin teklif ettiimiz
birim fiyatlar zerinden Katma Deer Vergisi hari toplam .. (Teklif edilen toplam bedel para birim
belirtilerek rakam ve yaz ile yazlacaktr.)....... bedel karlnda yapmay kabul ve taahht ederiz 3.4
Ad ve Soyad/Ticaret Unvan
Kae ve mza5
Ek: Birim Fiyat teklif Cetveli
1
2
3
steklinin Trk vatanda gerek kiiler 11 rakamdan oluan T.C. Kimlik numaralarn yazacaklardr.
stekli kabul ettii seenei yazacaktr.
Konsorsiyum olarak teklif verilmesi halinde, her bir ortan teklif verdii ksma ilikin teklif bedeli rakam ve
yaz ile ayr ayr yazlacaktr. Konsorsiyum olarak teklif verilmesine izin verilmeyen hallerde idare bu
dipnota yer vermeyecektir.
Ksmi teklif verilebilecei ihale dokmannda belirtilen ihalelerde, 7 nci madde aadaki ekilde dzenlenecektir
7) hale konusu iin, [ek cetvelde yer alan ksmn/ ek cetvellerde yer alan ksmlarn] bu teklifin ekindeki birim fiyat teklif
cetvelinde belirtilen her bir i kalemi iin teklif ettiimiz birim fiyatlar zerinden Katma Deer Vergisi hari toplam
(Teklif edilen toplam bedel para birim belirtilerek rakam ve yaz ile yazlacaktr.)...... bedel karlnda yapmay kabul
ve taahht ederiz.
5
Teklif vermeye yetkili kii tarafndan imzalanacaktr. Ortak giriim olarak teklif verilmesi halinde, teklif mektubu btn
ortaklar veya yetki verdikleri kiiler tarafndan imzalanacaktr.

Birim Fiyat Teklif Mektubu
BRM FYAT TEKLF CETVEL1

hale kayt numaras:
A1
Sra
No
Kaleminin Ad ve Ksa Aklamas
B2
Birimi
Miktar
Teklif Edilen
Birim Fiyat
(Para birimi
belirtilerek)
Tutar
(Para birimi
belirtilerek)
TOPLAM TUTAR (K.D.V Hari)

*Tabloya gerektii kadar satr eklenecektir. Konsorsiyumlarn ihaleye teklif verebileceklerinin ngrlmesi halinde, bu cetvel iin uzmanlk
gerektiren blmleri esas alnarak idarece ayr ayr dzenlenecektir.
(Kae)3
mza
Bu stun idarece hazrlanacaktr.

Bu stun isteklilerce doldurulacaktr.
3
Teklif vermeye yetkili kii tarafndan her sayfas ad ve soyad/ticaret unvan yazlarak imzalanacaktr. Ortak
giriim olarak teklif verilmesi halinde, teklif mektubu btn ortaklar veya yetki verdikleri kiiler tarafndan
imzalanacaktr.
2

Birim Fiyat Teklif Mektubu
hale kayt numaras

darenin ad
in ad
Teknik teklif ama tarih ve saati
:
:
:
:
TEKNK TEKLF ZARFI AMA VE BELGE KONTROL TUTANAI*
BELGE
1
BELGE
2
..
..
..
..
..
..
..
stekli 1
stekli 2
stekli 3
stekli 4
stekli 5
...........
stekli 10
* Bu Tutanak, artnamede istenilen belgeler dikkate alnarak, her bir hcresi iin VAR veya YOK ifadelerinden birisi kullanlmak suretiyle doldurulacak ve ihale ilem dosyasnda muhafaza edilecektir.
HALE KOMSYONU
BAKAN
Ad SOYADI
YE
Ad SOYADI
YE
Ad SOYADI

mza
mza
mza
YE
Ad SOYADI
YE
Ad SOYADI
Komisyondaki Sfat
Komisyondaki Sfat
mza
mza

Teknik Teklif Zarf Ama ve Belge Kontrol Tutana
hale kayt numaras

:
darenin ad
:
in ad
:
Bu tutanak, _ _/_ _/_ _ _ _ ..................... gn, saat _ _:_ _da dzenlenmitir.
MAL TEKLF ZARFLARININ AILMAKSIZIN MUHAFAZASINA LKN

HALE KOMSYONU TUTANAI
SIRA NO
STEKLNN ADI
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Yukarda dkm bulunan tekliflerden d zarflar alanlarn mali tekliflerini

oluturan zarflar topluca paketlenmi ve mali tekliflerin deerlendirilecei zamana kadar
muhafaza
etmesi
iin
[idarenin
ad]
....................
[dairesi/ubesi/birimi]
[bakan/mdr/memuru] .........................................a teslim edilmitir.
hale Komisyonu Adna Teslim Eden

Ad ve Soyad
mza
Teslim Alan
Ad ve Soyad
mza

Mali Teklif Zarflarnn Almakszn Muhafazasna likin Tutana
hale kayt numaras

darenin ad
in ad
:
:
:
: _ _/_ _/_ _ _ _, ................... gn, saat _ _:_ _
TEKNK TEKLF YE DEERLENDRME FORMU
Benzer nitelikli ilerde
deneyim
iin nerilen yntem ve

alma plan ile i iin taahht
edilen organizasyon yaps
iin taahht edilen

ynetici kadrosu ve teknik
personel
Toplam puan
stekli 1
stekli 2
stekli 3
stekli 4
stekli 5
stekli 6
stekli 7
.............
stekli 10
DEERLENDRMEY YAPAN KOMSYON YESNN

Ad ve Soyad
mzas

Teknik Teklif ye Deerlendirme Formu
hale kayt numaras

darenin ad
in ad
:
:
:
: _ _/_ _/_ _ _ _, ................... gn, saat _ _:_ _
TEKNK TEKLF KOMSYON DEERLENDRME FORMU
ye 1
ye 2
ye 3
ye 4
ye 5
Toplam
Ortalama teknik
puan
Yeterli/Yeterli
deil
tibari teknik
deerlendirme
puan
stekli 1
stekli 2
stekli 3
stekli 4
stekli 5
stekli 6
stekli 7
.............
stekli 10
Ortalama teknik puan: toplam puan/ye says,
Toplam teknik puan asgari teknik puann altnda kalan teklifler yeterli saylmayacaktr,
tibari teknik deerlendirme puan: (ortalama teknik puan/en yksek teknik puan)*100
HALE KOMSYONU
BAKAN
Ad SOYADI
YE
Ad SOYADI
YE
Ad SOYADI

Sfat
mza
mza
mza
YE
Ad SOYADI
YE
Ad SOYADI
Komisyondaki Sfat
Komisyondaki Sfat
mza
mza

Teknik Teklif Komisyon Deerlendirme Formu
[idarenin anteti]
hale kayt numaras

:
SAYI
:
KONU
: Teknik teklif deerlendirme sonucu
Teknik teklif deerlendirmesinin yapld tarih
: _ _/_ _/_ _ _ _
Bu mektup teknik teklif deerlendirmesinin yapld tarihten itibaren be gnlk sreyi amakszn _ _/_
_/_ _ _ _ tarihinde tarafnza [elden verilmitir/iadeli taahhtl olarak posta yoluyla/elektronik posta yoluyla/faksla
1
gnderilmitir] .
Sayn [steklinin ad ve soyad/Ticaret Unvan],
[isteklinin adresi]
LG
: _ _/_ _/_ _ _ _ tarihinde, ......... sra numaras ile kayda alnan teklifiniz.
[iin ad] ihalesinin yeterlik deerlendirmesine katldnz iin teekkr ederiz.

Yaplan deerlendirme sonucunda ekte yer alan Teknik Teklif Komisyon Deerlendirme
Formunda belirtilen sebeplerden dolay yeterli bulunmadnz.
Teknik teklif deerlendirme aamasn geen isteklilerin mali tekliflerinin
alaca _ _/_ _/_ _ _ _ tarihinde ve saat _ _:_ _da [mali tekliflerin alaca yerin
adresi] adresinde mali teklifiniz tarafnza veya vekilinize almadan ve elden iade
edilecektir.
saylacaktr. Yaplan deerlendirmeye kar 4734 sayl Kanunun 55 inci maddesinde belirtilen sre
iinde idaremize yazl ikayette bulunmanz mmkndr.
dare Yetkilisi
Ad ve Soyad
Grevi
mza
EK:
1-Teknik Teklif Komisyon Deerlendirme Formu ( Sayfa)
2- Teknik Teklif ye Deerlendirme formlar ( Sayfa)
Elektronik posta veya faksla yaplan bildirimler, ayn gn idare tarafndan iadeli taahhtl mektupla bildirime kmak
suretiyle teyit edilecektir..
2

Teknik Deerlendirmede Yeterli Bulunmayan Adaylara Sonucun Bildirilmesine likin Form
[idarenin anteti]
hale kayt numaras

Say
Konu
Teknik teklif deerlendirmesinin yapld tarih
:
:
: Mali tekliflerin almas
: _ _/_ _/_ _ _ _
Bu mektup teknik teklif deerlendirmesinin yapld tarihten itibaren be gnlk sreyi amakszn _ _/_
_/_ _ _ _ tarihinde tarafnza [elden verilmitir/iadeli taahhtl olarak posta yoluyla/elektronik posta yoluyla/faksla
gnderilmitir] . 3
Sayn [steklinin ad ve soyad/Ticaret Unvan],
[steklinin adresi]
LG
[iin ad] ii teknik teklif deerlendirmesinde baarl oldunuz. _ _/_ _/_ _ _ _ .................... gn, saat _ _:_
_da hazr bulunanlar nnde teknik puanlar aklanarak, mali teklifler alacaktr.
saylacaktr.
dare Yetkilisi
Ad ve Soyad
Grevi
mza
Elektronik posta veya faksla yaplan bildirimler, ayn gn idare tarafndan iadeli taahhtl mektupla bildirime kmak suretiyle teyit
edilecektir..
4
Teknik Deerlendirmede Baarl Olanlarn Mali Tekliflerin Alaca Komisyon Toplantsna Davet Edilmesine likin Form
hale kayt numaras

darenin ad
in ad
in yaklak maliyeti
Tutanan dzenlendii tarih
:
:
:
:
: _ _/_ _/_ _ _ _, ................... gn, saat _ _:_ _
MAL TEKLF ZARFI AMA VE BELGE KONTROL LE TEKLF FYATLARIN VE YAKLAIK MALYETN AIKLANMASI TUTANAI 1
Teklif edilen fiyat

Rakam ile
Mali Teklif Mektubu
Geici Teminat
Yaz ile
stekli 1
stekli 2
stekli 3
stekli 4
stekli 5
stekli 6
stekli 7
.............
stekli 10
haleye .. istekli katlm olup verdikleri fiyatlar ve yaklak maliyet yukarda belirtilmi, hazr bulunanlara aklanmtr.
*Deerlendirmeler, istenen belgeler varsa ve istenen nitelikleri tayorsa uygun, yoksa veya istenen nitelikleri tamyorsa uygun deil eklinde yaplacaktr.
HALE KOMSYONU
BAKAN
Ad SOYADI
mza
YE
Ad SOYADI
Komisyondaki
Sfat
mza
YE
Ad SOYADI
Komisyondaki
Sfat
mza
YE
Ad SOYADI
Komisyondaki
Sfat
mza
YE
Ad SOYADI
Komisyondaki
Sfat
mza

Mali Teklif Zarf Ama ve Belge Kontrol le Teklif Fiyatlarn Aklanmas Tutana
hale kayt numaras

darenin ad
in ad
:
:
:
: _ _/_ _/_ _ _ _, ................... gn, saat _ _:_ _
MAL TEKLF KOMSYON DEERLENDRME FORMU
Mali teklif tutar
Yaz ile
Rakam ile
En dk mali teklif tutar
Mali teklif puan
stekli 1
stekli 2
stekli 3
stekli 4
stekli 5
stekli 6
stekli 7
............
stekli 10
Mali teklif puan: (en dk mali teklif tutar/isteklinin mali teklif tutar)*100
HALE KOMSYONU
BAKAN
Ad SOYADI
YE
Ad SOYADI
YE
Ad SOYADI

mza
mza
mza
YE
Ad SOYADI
YE
Ad SOYADI
Komisyondaki Sfat
Komisyondaki Sfat
mza
mza

Mali Teklif Komisyon Deerlendirme Formu
hale kayt numaras

darenin ad
in ad
:
:
:
: _ _/_ _/_ _ _ _, ................... gn, saat _ _:_ _
TEKLF NHA DEERLENDRME FORMU
tibari teknik
deerlendirme
puan1
a
stekli 1
stekli 2
stekli 3
stekli 4
stekli 5
............
stekli 10
En yksek toplam puan alan istekli
kinci en yksek toplam puan alan istekli
Teknik teklif
arlk katsays
b
Nihai teknik
deerlendirme
puan
Tp = a*b
Mali teklif
puan2
c
Mali teklif
arlk
katsays
d
Nihai mali
deerlendirme
puan
Tm = c*d
Toplam
Puan
T=Tp+Tm
: .................................
: .................................
HALE KOMSYONU
BAKAN
Ad SOYADI
YE
Ad SOYADI
YE
Ad SOYADI

mza
1
2
mza
mza
YE
Ad SOYADI
YE
Ad SOYADI
Komisyondaki Sfat
Komisyondaki Sfat
mza
mza
KK0019.1/D kodlu formdaki puanlar alnacaktr.

KK0020.1/D kodlu formdaki puanlar alnacaktr.
Teklif Nihai Deerlendirme Formu
HALE KOMSYONU KARARI

hale kayt numaras
:
darenin ad
:
in ad
:
hale tarih ve saati
: _ _/_ _/_ _ _ _ .................. gn, saat _ _:_ _
hale usul
:
Dokman gnderilenlerin says
:
Toplam teklif says
Geerli teklif says
:
En yksek toplam puan alan teklifin
a) sahibinin ad ve soyad/ticaret unvan
:
b) toplam puan
kinci en yksek toplam puan alan teklifin
a) sahibinin ad/ticaret unvan
:
b) toplam puan
:
Bu tutanan dzenlendii tarih saat
: _ _/_ _/_ _ _ _ .................. gn, saat _ _:_ _
steklinin
Ad/Ticaret
Unvan
stekli 1
stekli 2
stekli 3
............
stekli 10
steklilerin Teklif Ettii Bedeller le steklilere Verilen Puanlar

Teklif Teknik Puan
Mali Puan
Yerli istekliler lehine fiyat
Ettii
avantaj uygulanmas sonucu
Bedel
bulunan mali puan*
Toplam
Puan
[Bu blmde, ihale komisyonunun almasnn bandan itibaren yaplan ilemler ile kararn
gerekesi ayrnt bir ekilde aklanacaktr. Karara kar oy kullanan ye bulunmas halinde kar oy
gerekesi burada belirtilecektir. Teklifi deerlendirme d braklan istekli bulunuyor ise
deerlendirme d braklma gerekeleri de belirtilecektir. Btn teklifler reddedilerek ihalenin
iptaline karar verilmesi halinde, tekliflerin reddedilme gerekelerine de yer verilecektir.]
HALE KOMSYONU
BAKAN
Ad SOYADI
mza
YE
Ad SOYADI
YE
Ad SOYADI

mza
mza
YE
Ad SOYADI
YE
Ad SOYADI
Komisyondaki Sfat
mza
Komisyondaki Sfat
mza
UYGUNDUR
_ _/_ _/_ _ _ _
hale Yetkilisi1
Ad SOYADI
Unvan
mzas
Ek: zerine ihale yaplan isteklinin ihalelere katlmaktan yasakl olmadna dair teyit belgesi.
hale yetkilisinin kurul olmas halinde, yelerin ad soyad yazlarak imzalanacaktr. Bu karar be i gn iinde ihale yetkilisince
onaylanr. Onay bu belge zerinde yada baka bir belgeyle yaplabilir. Sz konusu onay ihale yetkilisinin kurul olmas halinde, btn
yeler tarafndan ad ve soyad yazlarak imzalanacaktr
*
Yerli istekliler lehine fiyat avantaj uygulanmas ngrlmemise bu stn karardan kartlacaktr.
hale Komisyonu Karar
[idarenin anteti]
hale kayt numaras

Say
Konu
hale karar tarihi
halenin kararnn onayland tarih
:
:
: [Kesinleen ihale kararnn bildirilmesi/Kesinleen
ihale karar ve iptal edilen ksmlarn bildirilmesi]
: _ _/_ _/_ _ _ _
: _ _/_ _/_ _ _ _
Bu mektup _ _/_ _/_ _ _ _ tarihinde [elden verilmitir/iadeli taahhtl olarak posta yoluyla/elektronik posta yoluyla/faksla
gnderilmitir] . 2
Sayn [isteklinin ad ve soyad/ ticaret unvan] ,
[isteklinin adresi]
LG : _ _/_ _/_ _ _ _ tarihinde, ......... sra numaras ile kayda alnan ihale teklifiniz.
iine ait ihale [zerine ihale yaplan isteklinin ad ve soyad/ticaret unvan] da kalmtr. kinci en
yksek toplam puan sahibi kinci en yksek toplam puan sahibinin ad ve soyad/Ticaret unvan] dr./bulunmamaktadr.
hale yetkilisince onaylanan ihale karar ekte yer almaktadr.2
halinde bildirim tarihi /faksla bildirilmesi halinde bildirim tarihi ] kararn tarafnza tebli
edildii tarih saylacaktr. Bu kararn bildiriminden itibaren sresi iinde 4734 sayl Kanunun 55
inci maddesi uyarnca ikayet bavurusunda bulunulabilecektir. Anlan Kanunun 41 inci maddesi
hkm gereince bilgi edinilmesi hususunu rica ederim.
[in ad]
Bilgi edinilmesi hususunu rica ederim.
dare Yetkilisi
Ad ve Soyad
Grevi
mza
EK:
hale Yetkilisince Onaylanan hale Komisyonu Karar ( sayfa)
Elektronik posta veya faksla yaplan bildirimler, ayn gn idare tarafndan iadeli taahhtl mektupla bildirime kmak
suretiyle teyit edilecektir..
hale yetkilisi tarafndan ihale kararnn onaylanmas veya ksm/ksmlarn iptali ileminin ihale komisyonu kararndan
baka bir belgede yaplmas durumunda bu belge de eklenecektir.

Kesinleen hale Karar
[idarenin anteti]
hale kayt numaras

Say
Konu
hale komisyon karar tarihi
hale kararnn iptal edildii tarih
:
:
: ptal edilen ihale karar
: _ _/_ _/_ _ _ _
: _ _/_ _/_ _ _ _
Bu mektup _ _/_ _/_ _ _ _ tarihinde

3
yoluyla/faksla gnderilmitir] .
[elden verilmitir/iadeli taahhtl olarak posta yoluyla/elektronik posta
Sayn [Adayn/steklinin ad ve soyad/Ticaret unvan] ,

[Adayn/steklinin adresi]
LG : _ _/_ _/_ _ _ _ tarihinde, ......... sra numaras ile kayda alnan ihale teklifiniz.
[in ad] iine ait ihale, ihale yetkilisi tarafndan [buraya ihalenin iptal edilme gerekesi
ayrntl olarak yazlacaktr] iptal edilmitir.
saylacaktr.
dare Yetkilisi
Ad ve Soyad
Grevi
mza
edilecektir..
4

ptal Edilen hale Kararnn Bildirilmesi Formu
SAYI
KONU
:
: Btn [bavurularn/tekliflerin ] reddedilmesi sebebiyle ihalenin
iptali
hale tarihi
halenin iptal edildii tarih
: _ _/_ _/_ _ _ _
: _ _/_ _/_ _ _ _
Bu mektup _ _/_ _/_ _ _ _ tarihinde

gnderilmitir] . 5
[elden verilmitir/iadeli taahhtl olarak posta yoluyla/elektronik posta yoluyla/faksla
[Adayn/steklinin adresi]
Sayn
[Adayn/isteklinin ad ve Soyad/Ticaret Unvan] ,
LG : _ _/_ _/_ _ _ _ tarihinde, ........ sra numaras ile kayda alnan [ bavurunuz / ihale teklifiniz]
hale komisyonunun karar zerine [iin ad] iine ait btn [bavurular/teklifler] reddedilerek
ihale iptal edilmitir. [buraya ihalenin iptal edilme gerekesi ayrntl olarak yazlacaktr]
halinde bildirim tarihi /faksla bildirilmesi halinde bildirim tarihi ] kararn tarafnza tebli edildii
tarih saylacaktr. 4734 sayl Kanunun 41 inci maddesi hkmne gre bilgi edinilmesi hususunu rica
ederim.
dare Yetkilisi
Ad ve Soyad
Grevi
mza
edilecektir..
6

Btn Bavurularn veya Tekliflerin Reddedilmesi Sebebiyle halenin ptal Kararnn Bildirilmesi
[idarenin anteti]
hale kayt numaras

SAYI
KONU
hale kararnn onayland
tarih
:
:
: Szlemeye davet
: _ _/_ _/_ _ _ _
Bu mektup _ _/_ _/_ _ _ _ tarihinde tarafnza [elden verilmitir/iadeli taahhtl olarak posta yoluyla gnderilmitir] . 7
Sayn
steklinin ad ve soyad/Ticaret unvan]

steklinin adresi]
LG
stekli tarafndan elektronik posta yoluyla veya faks ile yaplacak bildirimlerin kabul edileceinin taahht edilmesi ve idarece bu usullere gre bildirim
yaplmasnn tercih edildii hallerde, yaznn elektronik posta veya faks ile gnderildii belirtilecek, ayrca elektronik posta veya faksn gnderim
tarihinin tebli tarihi saylaca ifade edilecektir. Bu ekilde yaplan bildirimler, ayn gn idare tarafndan iadeli taahhtl mektupla bildirime karlmak
suretiyle teyit edilecektir.
hale zerinde Kalan steklinin Szlemeye Davet Edilmesine likin Form
[in ad] iine ait ihale uhdenizde kalmtr. Tebli tarihini izleyen gnden itibaren en ge on gn 8
iinde, ihale tarihinde 4734 sayl Kanunun 10 uncu maddesinin drdnc fkrasnn (a), (b), (c), (d),
(e) ve (g) bentlerinde saylan durumlarda olmadnza dair belgeleri vermek ve dier yasal
ykmllkleri yerine getirmek suretiyle ihale konusu ie ilikin szlemeyi imzalamanz
gerekmektedir. Bu mektubun [elden tebli edilmesi halinde ayn gn/iadeli taahhtl posta yoluyla
saylacaktr.
dare Yetkilisi
Ad ve Soyad
Grevi
mza
8
9
Szlemeye davet edilen isteklinin yabanc istekli olmas durumunda, on gn ibaresi yerine yirmiiki gn ibaresi yazlacaktr.

hale zerinde Kalan steklinin Szlemeye Davet Edilmesine likin Form
ORTAKLII BEYANNAMES
hale kayt numaras:
[darenin ad] tarafndan ihaleye kartlm bulunan [iin ad] iine mterek teklif vermek
ve sz konusu i uhdemize ihale olunduu takdirde szleme aktedilerek iin ifas ve
bitirilmesi amac ile, zel bir ortaklk kurmu bulunuyoruz. halenin zerimizde kalmas
halinde ortaklk szlemesi, szleme imzalanmadan nce noterlie tasdik ettirilerek idareye
verilecektir. ortaklmzn pilot orta, iin bitimine kadar [pilot ortan ad] dr.
Pilot ortan i ortaklmz her konuda temsile tam yetkili olduunu, idare tarafndan
pilot ortaa yaplacak bildirimlerin i ortaklmza yaplm saylacan, vermi olduumuz
mterek teklif neticesinde i zerimizde kald takdirde szlemenin btn ortaklarca
mtereken imza edileceini ve aktedilecek szleme ile ilgili dier btn hususlarda pilot
olarak gstermi olduumuz ortamzn, ortaklmz nam ve hesabna hareket etmeye tam
yetkili olacan, her birimizin aktakolunacak szlemenin konusuna ve kapsamna girecek
ilerin ve taahhtlerin ve szlemeden doup da ortaklmza ynelecek ykmllklerin
yerine getirilmesinden mtereken ve mteselsilen sorumlu olacamz ve i sonuna kadar
kurduumuz zel ortaklktan ayrlmayacamz; aksi takdirde szlemenin feshi, teminatn
gelir kayd hususlarnda [idarenin ad] yetkili olacan, szleme konusu iin tamamlanmasndan
nce i ortaklna dahil pilot ortak dndaki ortaklardan herhangi birinin lm, iflas, ar
hastal, tutukluluu veya zgrl kstlayc bir cezaya mahkum olmas veya dalmas
gibi durumlarda pilot ortak ve i ortaklnn geri kalan dier ortaklarnn teminat da dahil iin
btn ykmllklerini ve sorumluluklarn zerine alacan ve ii bitireceini, beyan, kabul
ve taahht ederiz.
Sra
no
1)
2)
3)
...)
n)
Ortann ad ve soyad/Ticaret unvan
PLOT ORTAK
mza
ZEL ORTAK
mza
Ortakl
oran
ZEL ORTAK
mza
Tebligat adresi
ZEL ORTAK
mza
ZEL ORTAK
mza

Ortakl Beyannamesi
KONSORSYUM BEYANNAMES
hale kayt
numaras:
[idarenin ad] tarafndan ihaleye kartlm bulunan [iin ad] iine mterek teklif vermek ve sz
konusu i uhdemize ihale olunduu takdirde szleme aktedilerek iin ifas ve bitirilmesi amac ile,
zel bir ortaklk kurmu bulunuyoruz. halenin zerimizde kalmas halinde konsorsiyum szlemesi,
szleme imzalanmadan nce noterlie tasdik ettirilerek idareye verilecektir. Konsorsiyumun
koordinatr orta, iin bitimine kadar [koordinatr ortan ad]dr.
Koordinatr ortan konsorsiyumu her konuda temsile tam yetkili olduunu, idare tarafndan
koordinatr ortaa yaplacak bildirimlerin konsorsiyuma yaplm saylacan, vermi olduumuz
mterek teklif neticesinde, i zerimizde kald takdirde szlemenin btn ortaklarca mtereken
imza edileceini ve aktedilecek szleme ile ilgili dier btn hususlarda koordinatr ortak olarak
gstermi olduumuz ortamzn, ortaklmz nam ve hesabna hareket etmeye tam yetkili olacan,
her birimizin aktolunacak szlemenin konusuna ve kapsamna girecek ilerin ve taahhtlerin ve
szlemeden doup da ortaklmza ynelecek ykmllklerin yerine getirilmesinden mtereken ve
mteselsilen sorumlu olacamz ve i sonuna kadar kurduumuz zel ortaklktan ayrlmayacamz;
aksi takdirde szlemenin feshi, teminatn gelir kayd hususlarnda [idarenin ad] yetkili olacan, idarece
koordinatr ortaa yaplacak btn yazma ve tebligatlarn konsorsiyuma yaplm saylacan,
szleme konusu iin tamamlanmasndan nce ortaklardan herhangi birinin (koordinatr ortak dahil)
lm, iflas, ar hastal, tutukluluu veya zgrl kstlayc bir cezaya mahkum olmas veya
dalmas gibi durumlarda koordinatr ortak ve konsorsiyumun geri kalan dier ortaklarnn teminat da
dahil iin btn ykmllklerini ve sorumluluklarn zerine alacan ve ii bitireceini, beyan, kabul
ve taahht ederiz.
Sra
no
1)
2)
3)
...)
n)
Ortan
Ad soyad/Ticaret unvan
KOORDNATR
ORTAK
mza
Taahht ettii i
ksm
Tebligat adresi
ZEL ORTAK
ZEL ORTAK
ZEL ORTAK
ZEL ORTAK
mza
mza
mza
mza
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Konsorsiyum Beyannamesi
GEC TEMNAT MEKTUBU

_ _/_ _/_ _ _ _
No: ................
[Muhatap darenin Ad]
darenizce ihaleye karlan [in ad] iine istekli sfatyla katlacak olan [isteklinin ad]nn 4734
sayl Kanun ve ihale dokman hkmlerini yerine getirmek zere vermek zorunda olduu geici
teminat tutar olan [geici teminatn tutar] ......yi1 [bankann ad] garanti ettiinden, 4734 Kanun ve ihale
dokman hkmleri erevesinde; geici teminatn gelir kaydedilecei hallerin ortaya kmas halinde,
protesto ekmeye, hkm ve ad geenin iznini almaya gerek kalmakszn ve ad geen ile idareniz
arasnda ortaya kacak herhangi bir uyumazlk ve bunun akbet ve kanuni sonular dikkate
alnmakszn, yukarda yazl tutar ilk yazl talebiniz zerine derhal ve gecikmeksizin idarenize veya
emrinize nakden ve tamamen ve talep tarihinden deme tarihine kadar geen gnlere ait kanuni faiziyle
birlikte deyeceimizi [bankann ad]nn imza atmaya yetkili temsilcisi ve sorumlusu sfatyla ve [banka] ad
ve hesabna taahht ve beyan ederiz.
Bu teminat mektubu ../../.2 tarihine kadar geerli olup, bu tarihe kadar elimize geecek
ekilde tarafnzdan yazl tazmin talebinde bulunulmad takdirde hkmsz olacaktr.
[bankann ad]
ubesi
[banka] Yetkililerinin
sim, unvan ve imzas
[banka ubesinin ad]
NOT: 1- a)Yabanc bankalarn veya benzeri kredi kurulularnn kontrgarantilerine dayanlarak verilecek mektuplarda,
kontrgarantiyi veren yabanc banka veya kredi kuruluunun ismi ve teminatn kontrgarantili olduu belirtilecektir.
Teklife esas para birimi Trk Liras ise kontrgarantilere dayanlarak verilecek teminat mektuplar Trk Liras
zerinden dzenlenecektir.
b) dari artnamenin Teklif ve demelerde geerli para birimi balkl maddesinde yabanc para birimi veya
yabanc para birimleri cinsinden teklife izin verilmesi durumunda; istekliler, teminat mektuplarn tekliflerine esas
para birimi cinsinden dzenleyeceklerdir.
2- Teminat mektubunun Trk Liras dnda bir para birimi cinsinden dzenlenmesi halinde, teminat mektubunun
sonuna bu teminat mektubunun tazmini halinde; mektup tutar..[lgili Yabanc Para
Birimi] olarak tarafnza denecektir. paragrafna yer verilecek, ancak, teminat mektubu yabanc para birimi
cinsinden dzenlenmekle birlikte, idarenin mali mevzuat gerei ancak Trk paras cinsinden tahsilatn yaplabildii
durumlarda ise, bu paragrafn yerine bu teminat mektubunun tazmini halinde; mektup tutar tazmin tarihinde
geerli Merkez Bankas dviz sat kuru zerinden denecektir. paragrafna yer verilecektir.
1
2
Teklifin verildii para birimi yazlacaktr.
4734 sayl Kanunun 35 inci maddesine gre bu tarih teklifin geerlilik sresinin bitiminden itibaren 30 gnden az olmamak zere istekli tarafndan
belirlenecektir.
Geici Teminat Mektubu
KESN TEMNAT MEKTUBU

_ _/_ _/_ _ _ _
No: ................
darenizce yaplan ihale sonucunda [iin ad] iini taahht eden yklenici [yklenicinin ad]nn
4734 sayl Kanun ve 4735 sayl Kanun ile ihale dokman ve szleme hkmlerini yerine getirmek
zere vermek zorunda olduu kesin teminat tutar [kesin teminatn tutar] ......yi1 [bankann ] garanti
ettiinden, yklenici; taahhdn anlan Kanunlar ile ihale dokman ve szleme hkmlerine gre
ksmen veya tamamen yerine getirmedii taktirde,
Protesto ekmeye, hkm ve ad geenin iznini almaya gerek kalmakszn ve [yklenicinin ad] ile
idareniz arasnda ortaya kacak herhangi bir uyumazlk ve bunun akbet ve kanuni sonular dikkate
alnmakszn, yukarda yazl tutar ilk yazl talebiniz zerine derhal ve gecikmeksizin idarenize
nakden ve tamamen, talep tarihinden deme tarihine kadar geen gnlere ait kanuni faiziyle birlikte
deyeceimizi [bankann ad] imza atmaya yetkili temsilcisi ve sorumlusu sfatyla ve [banka] ad ve hesabna
taahht ve beyan ederiz. Bu teminat mektubu _ _/_ _/_ _ _ _ 2 tarihine kadar geerli olup, bu tarihe
kadar elimize geecek ekilde tarafnzdan yazl tazmin talebinde bulunulmad takdirde
hkmsz olacaktr.
[bankann ad]
ubesi
Yetkililerinin
sim, unvan ve imzas
[banka ad]
[banka]
NOT: 1- a) Yabanc bankalarn veya benzeri kredi kurulularnn kontrgarantilerine dayanlarak verilecek mektuplarda,
kontrgarantiyi veren yabanc banka veya kredi kuruluunun ismi ve teminatn kontrgarantili olduu
belirtilecektir.Teklife esas para birimi Trk Liras ise kontrgarantilere dayanlarak verilecek teminat mektuplar
Trk paras zerinden dzenlenecektir.
b) dari artnamenin Teklif ve demelerde geerli para birimi balkl maddesinde yabanc para birimi veya
yabanc para birimleri cinsinden teklife izin verilmesi durumunda; teminat mektubu szlemede yer alan para
birimi zerinden dzenlenecektir.
2- Teminat mektubunun Trk Liras dnda bir para birimi zerinden dzenlenmesi halinde, teminat mektubunun
sonuna bu teminat mektubunun tazmini halinde; mektup tutar..[lgili Yabanc Para
Birimi] olarak tarafnza denecektir. paragrafna yer verilecek, ancak, teminat mektubu yabanc para birimi
cinsinden dzenlenmekle birlikte, idarenin mali mevzuat gerei ancak Trk paras cinsinden tahsilatn yaplabildii
durumlarda ise, bu paragrafn yerine bu teminat mektubunun tazmini halinde; mektup tutar tazmin tarihinde
geerli Merkez Bankas dviz sat kuru zerinden denecektir. paragrafna yer verilecektir.
1
2
Bu sre, 4735 sayl Kanunun 13 nc maddesine gre Yapm leri halelerinde kesin kabul tutanann onayland tarih, yapm ileri dndaki
ilerde, alnan mal veya yaplan i iin garanti sresi ngrlmesi halinde, garanti sresinin dolduu tarih, garanti sresi ngrlmeyen hallerde ise 4734
sayl Kanunun 35 inci maddesine gre iin biti tarihi dikkate alnarak idare tarafndan belirlenen sreden daha ksa olamaz.
Kesin Teminat Mektubu
AVANS TEMNAT MEKTUBU

_ _/_ _/_ _ _ _
No: ................
darenizce yaplan ihale sonucunda [iin ad] iini taahht eden yklenici [yklenicinin ad]nn 4734
sayl Kanun ve 4735 sayl Kanun ile ihale dokman ve szleme hkmlerini yerine getirmek zere
vermek zorunda olduu avans teminat tutar [avans teminat tutar] ......yi1 [bankann] garanti ettiinden, bu
avansn her ne sebep ve suretle olursa olsun geri alnmasnn gerekmesi halinde,
Protesto ekmeye, hkm ve ad geenin iznini almaya gerek kalmakszn ve ad geen ile
idareniz arasnda ortaya kacak herhangi bir uyumazlk ve bunun akbet ve kanuni sonular dikkate
alnmakszn, yukarda yazl tutar ilk yazl talebiniz zerine derhal ve gecikmeksizin idarenize
nakden ve tamamen, talep tarihinden deme tarihine kadar geen gnlere ait kanuni faiziyle birlikte
deyeceimizi [bankann ad] nn imza atmaya yetkili temsilcisi ve sorumlusu sfatyla ve [banka] ad ve
hesabna taahht ve beyan ederiz.
Bu garanti, avans demesinin yapld tarihte balayacaktr. Bu teminat mektubu ../../.2
tarihine kadar geerli olup, bu tarihe kadar elimize geecek ekilde tarafnzdan yazl tazmin
talebinde bulunulmad takdirde hkmsz olacaktr.
[bankann ad]
ubesi
Yetkililerinin
sim, unvan ve imzas
[banka ad]
[banka]
NOT: 1- a) Yabanc bankalarn veya benzeri kredi kurulularnn kontrgarantilerine dayanlarak verilecek
mektuplarda, kontrgarantiyi veren yabanc banka veya kredi kuruluunun ismi ve teminatn kontrgarantili
olduu belirtilecektir.Teklife esas para birimi Trk Liras ise kontrgarantilere dayanlarak verilecek
teminat mektuplar Trk Liras zerinden dzenlenecektir.
b) dari artnamenin Teklif ve demelerde geerli para birimi balkl maddesinde yabanc para
birimi veya yabanc para birimleri cinsinden teklife izin verilmesi durumunda;
teminat mektubu
szlemede yer alan para birimi zerinden dzenlenecektir.
2- Teminat mektubunun Trk Liras dnda bir para birimi zerinden dzenlenmesi halinde, teminat
mektubunun sonuna bu teminat mektubunun tazmini halinde; mektup tutar..
[lgili Yabanc Para Birimi] olarak tarafnza denecektir. paragrafna yer verilecek, ancak, teminat
mektubu yabanc para birimi cinsinden dzenlenmekle birlikte, idarenin mali mevzuat gerei ancak Trk
Liras cinsinden tahsilatn yaplabildii durumlarda ise, bu paragrafn yerine bu teminat mektubunun
tazmini halinde; mektup tutar tazmin tarihinde geerli Merkez Bankas dviz sat kuru zerinden
denecektir. paragrafna yer verilecektir.
Bu tarih, mahsup sreleri gz nnde bulundurularak idarece belirlenmelidir.

Avans Teminat Mektubu
BLG FORMU5
BANKA REFERANS MEKTUBU
steklinin [ad soyad/ticaret
unvan]
zerinde Kstlama
Bulunmayan
Mevduat
Kullanlmam Krediler
Nakdi Kredisi
Gayrinakdi Kredisi
Yukardaki bilgiler mterimizin istei zerine hazrlanmtr. Bilgilerinize arz ederiz.
_ _/_ _/ _ _ _ _3
[banka ad]
Yetkililerin isim, unvan ve imzalar

Aklama:
1- Para birimi belirtilecektir.
2- darece gerekli grldnde ilgili bankann genel mdrlnden veya ubesinden teyit edilecektir. Faks ile yaplan teyitlerin banka ubesinin
en az iki yetkilisinin imzasn tamas gereklidir.
Banka referans mektubunun ilk ilan veya davet tarihinden sonra dzenlenmi olmas gereklidir.
Banka Referans Mektubu
BLANO BLGLER TABLOSU

Bilanosu ncelenen Kiinin
Belge Dzenleme Tarihi
Yl / Yllar
Dnen Varlklar
Ksa Vadeli Borlar
z Kaynaklar
Toplam Aktif
Yllara Yaygn naat Maliyetleri (Varsa)
Ksa Vadeli Banka Borlar
Yllara Yaygn naat Hakedi Gelirleri
(Varsa)
20..
20..
Bilano Oranlar
Cari Oran
(Dnen Varlklar/ Ksa Vadeli Borlar)
z Kaynak Oran
(z Kaynaklar/Toplam Aktif)
Ksa Vadeli Banka Borlar/z
Kaynaklar
Yukardaki bilgiler belge dzenlenen kiinin bilanosu incelenerek hazrlanmtr. Bilgilerinize arz
ederim.
Belgeyi dzenleyen
YMM/SMMM
Ad-Soyad ve Unvan
mza
Kae/Mhr
AIKLAMALAR
1- Belge, Danmanlk Hizmet Alm haleleri Uygulama Ynetmeliinin 34 nc maddesi hkmleri esas alnarak dzenlenecektir.
2- halenin yapld yldan nceki yla ait bilano bilgileri sunulmaldr. Ynetmeliin 34 nc maddesinde belirtilen kriterleri bir
nceki ylda salayamayanlar, son iki yla ait bilgileri sunulabilir. Bu takdirde, son iki yln parasal tutarlarnn ortalamas zerinden
bilano oranlar hesaplanacaktr
3- hale veya son bavuru tarihi yln ilk drt aynda olan ihalelerde, bir nceki yla ait bilano bilgisinin sunulmamas durumunda iki
nceki yla ait bilano bilgileri sunulabilir. Bu bilano bilgilerine gre yeterlik kriterini salayamayanlar ise iki nceki yln bilano
bilgileri ile nceki yln bilano bilgilerini sunabilir. Bu takdirde, ilgili yllarn parasal tutarlarnn ortalamas zerinden bilano
oranlar hesaplanacaktr.
4-Cari oran hesaplanrken yllara yaygn inaat maliyetleri dnen varlklardan; yllara yaygn inaat ileri hakedi gelirleri ise ksa
vadeli borlardan dlecektir.
5-z kaynak oran hesaplanrken yllara yaygn inaat maliyetleri toplam aktiflerden dlecektir.
6- 4/1/1961 tarihli ve 213 sayl Vergi Usul Kanununun 174 nc maddesine gre takvim ylndan farkl hesap dnemi belirlenen
mkellefin bilanolar iin bu hesap dnemi esas alnr.
7- Bilano oranlarnda yuvarlama yaplmayacaktr.
8- Serbest Muhasebeci ve Serbest Muhasebeci Mali Mavirlerin Kae Kullanma Usul ve Esaslar Hakknda Ynetmelik
erevesinde temin edilen zel kaenin kullanlmas gerekmektedir.
Banka Referans Mektubu
DENEYM BELGES
(Yklenici - Bitirme)
Say :
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Tarih : ..../...../..........
dare ( a )
in ad ve varsa ihale kayt numaras
in yapld yer
Danmanlk iinin tanm ( b )
Yklenicinin ad soyad veya ticaret unvan
T.C.Kimlik No/Vergi Kimlik No
ortakl ise ortaklar ve ortaklk oranlar,
konsorsiyum ise ortaklar ve gerekletirdikleri i
ksm ve tutarlar
8 lk szleme bedeli(c)
9 Toplam szleme bedeli ( )
10. Gerekletirilen i tutar ( d)
11. Szleme tarihi
12. Szleme devredilmise
a. Devir tarihi (e)
b. Devir tarihindeki i tutar ( f )
c. Devir tarihinden sonraki i tutar (g )
13. in kabul tarihi
14. Belge tutar ( )
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
MZA (*)
AIKLAMA
( a )
( b)
( c )
( )
( d )
( e )
( f )
( g )
( )
(*)
Szlemeyi yapan idarenin ad yazlacaktr.

Danmanlk iinin zellikleri ayrntl olarak yazlacaktr.
Her trl fiyat farklar ve KDV hari, varsa ihale indirimi yaplm szlemedeki bedel
yazlacaktr.
lk szleme bedelindeki varsa yasal artlar dahil (her trl fiyat farklar ve KDV hari,
varsa ihale indirimi yaplm) toplam szleme tutar yazlacaktr.
in (her trl fiyat farklar ve KDV hari, varsa ihale indirimi yaplm) szleme
fiyatlaryla gerekleen toplam tutar yazlacaktr.
Devir szlemesinin noter tasdik tarihi yazlacaktr
Devir tarihi itibariyle yaplan ilerin (her trl fiyat farklar ile KDV hari, varsa ihale
indirimi yaplm) szleme fiyatlaryla tutar yazlacaktr.
in gerekleen toplam tutarndan (10) devir tarihindeki i tutarnn (12.b.) dlmesi
sonucu bulunan tutar yazlacaktr.
Gerekleen i tutar, varsa idarece verilen malzeme tutar da dikkate alnarak yazlacaktr.
szleme devredilmise, ilgisine gre devir tarihinden nce veya sonras i tutar
yazlacaktr.
Szlemeyi yapan yetkili makam tarafndan (Kae, isim ve unvan belirtilerek ve mhr
baslarak) imzalanacaktr.

Deneyim Belgesi( Bitirme)
DENEYM BELGES
(Yapmla lgili Danmanlk Hizmet lerinde Yklenici - Durum)
Say :
Tarih : ..../...../..........
(a)
1.dare
:
2.in ad ve ihale kayt numaras
:
3.in yapld yer
:
(b)
4.Danmanlk iinin tanm
:
5.Yklenicinin ad soyad veya ticaret unvan
:
6.T.C.Kimlik No/Vergi Kimlik No
:
7. ortakl ise ortaklar ve ortaklk oranlar, konsorsiyum
:
ise ortaklar ve gerekletirdikleri i ksm ve tutarlar
8.lk szleme bedeli ( c )
:
()
9.Toplam szleme bedeli
:
10.Gerekletirilen i tutar ( d )
:
11. in toplam szleme bedeline gre nakdi / gerekleme :
oran ( e )
12.in toplam szleme bedeline gre gerekleme orannn :
%80e ulat tarih
13.Szleme tarihi
:
(f )
15.Belge tutar
:
MZA (*)
AIKLAMA
(a)
(b)
(c)
()
(d)
( e
)
(f )
(*)
Szlemeyi yapan idarenin ad yazlacaktr.

Her trl fiyat farklar ve KDV hari, varsa ihale indirimi yaplm szlemedeki bedel
yazlacaktr.
lk szleme bedelindeki varsa yasal artlar dahil (her trl fiyat farklar ve KDV hari, varsa
ihale indirimi yaplm) toplam szleme tutar yazlacaktr.
in (her trl fiyat farklar ve KDV hari, varsa ihale indirimi yaplm) szleme fiyatlaryla
gerekleen toplam tutar yazlacaktr.
Kamu sektrne taahht edilen iin, denmi veya tahakkuka balanm son hakediin (her
trl fiyat farklar ve KDV hari, varsa ihale indirimi yaplm) szleme fiyatlar ile tutarnn
toplam szleme bedeline oran yazlacaktr.
denmi veya tahakkuka balanm son hakediin (her trl fiyat farklar ve KDV hari,
varsa ihale indirimi yaplm) szleme fiyatlar

Deneyim Belgesi( Durum)
DENEYM BELGES
( Denetleme)
(Kabul Yaplm Yapmla lgili Danmanlk Hizmet lerinde)
Say:
Tarih : ..../...../.......
1. darenin ad (a)
:
2. in ad ve ihale kayt numaras
:
3. in yapld yer
:
4. Danmanlk iinin tanm (b)
:
5. lgilinin ad soyad
:
6. T.C.Kimlik No
:
7. lgilinin lisans eitimini ald meslek unvan (c )
:
( )
8. lginin grev unvan
:
(d)
9. Ayn sfat ve grev unvan ile dier alanlar
:
(e)
10. lk szleme bedeli
:
11. Toplam szleme bedeli (f )
:
(g) )
12. Gerekletirilen i tutar
:
13. Szleme tarihi
:
14. in kabul tarihi ( )
:
15. lgilinin hangi tarihler arasnda grev yapt
:
16. lgilinin grevi srasnda denetledii i ksmnn konusu :
17. lgilinin grevi srasnda iin gerekleen tutar ( h )
:
18. lgilinin grevi srasnda iin ilk szleme bedeline gre :
nakdi gerekleme oran ( )
19. lgilinin meslei ile ilgili olarak hissesine den belge :
tutar ( i )
MZA (*)
AIKLAMA
(a)
(b)
(c)
()
(d)
(e)
(f)
(g)
()
(h)
()
(i)
(*)
lgili idarenin ad yazlacaktr.

Yapmla ilgili danmanlk hizmet ilerinin zellikleri ayrntl olarak yazlacaktr.
lgilinin lisans eitimini ald diplomasndaki meslei yazlacaktr.
lgilinin grev unvan, kamuda denetleme grevinde bulunanlar iin grevlendirme yazsndan,
yklenicide denetleme grevinde bulunanlar da ise, yklenicinin teknik personel bildiriminden, varsa
ilgilinin noter taahhtnamesinden yazlacaktr.
Bu ite ayn sfat ve grev unvan ile e zamanda grev yapanlar yazlacaktr.
Bu iin, her trl fiyat farklar ve KDV hari, varsa ihale indirimi yaplm, szlemedeki bedel
yazlacaktr.
lk szleme bedelindeki varsa yasal artlar dahil (her trl fiyat farklar ve KDV hari, varsa ihale
indirimi yaplm) toplam szleme tutar yazlacaktr.
in, kabul tarihi yazlacaktr.
lgilinin grevi srasnda yklenicisine denen veya tahakkuka balanan hakedi toplamnn (her trl
fiyat farklar ve KDV hari, varsa ihale indirimi yaplm) szleme fiyatlar ile tutar yazlacaktr.
lgilinin grevi srasnda iin yklenicisine denen veya tahakkuka balanan szleme fiyatlar ile
hakedi toplam tutarnn (her trl fiyat farklar ve KDV hari, varsa ihale indirimi yaplm) ilk
szleme bedeline oran yazlacaktr.
Bir iin tamamnda veya bir ksmnda ayn sfat ve grev unvan ile ezamanl grev yapan birden fazla
denetleme grevlisi bulunmas halinde, bu tutar, grevlilerin saysna blnerek bulunacaktr
Szlemeyi yapan yetkili makam tarafndan (Kae, isim ve unvan belirtilerek ve mhr baslarak)
imzalanacaktr.
Standart Form-KK031.3/D
Kabul Yaplm Yapmla lgili Danmanlk lerinde Deneyim Belgesi ( Denetleme)
DENEYM BELGES
( Ynetme )
(Kabul Yaplm Yapmla lgili Danmanlk Hizmet lerinde)
Tarih : ...../...../.......
Say:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
dare (a)
in ad ve ihale kayt numaras
in yapld yer
Danmanlk iinin tanm (b)
lgilinin ad soyad
T.C.Kimlik No
lgilinin lisans eitimini ald meslek unvan (c )
lginin grev unvan ()
Ayn sfat ve grev unvan ile dier alanlar
:
:
:
:
:
:
:
:
:
(d)
10. lk szleme bedeli (e)

11. Toplam szleme bedeli (f)
12. Gerekletirilen i tutar (g )
13. Szleme tarihi
14. in kabul tarihi ( )
16. lgilinin grevi srasnda ynettii i ksmnn
konusu
17. lgilinin grevi srasnda iin gerekleen tutar ( h )
18. lgilinin grevi srasnda iin ilk szleme bedeline
gre nakdi gerekleme oran ( )
19.lgilinin grev unvan ile ilgili olarak hissesine den
belge tutar ( i )
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
MZA (*)
AIKLAMA
(a)
(b)
(c)
()
(d)
(e)
(f)
(g)
()
(h)
()
(i)
(*)

Yapmla ilgili danmanlk hizmet iinin zellikleri ayrntl olarak yazlacaktr.
lgilinin grev unvan, kamuda ynetme grevinde bulunanlar iin grevlendirme yazsndan,
yklenicide ynetme grevinde bulunanlar da ise, yklenicinin teknik personel bildiriminden,
varsa ilgilinin noter taahhtnamesinden yazlacaktr.
Bu iin, her trl fiyat farklar ve KDV hari, varsa ihale indirimi yaplm, szlemedeki bedel
yazlacaktr.
in, kabul tarihi yazlacaktr.
lgilinin grevi srasnda yklenicisine denen veya tahakkuka balanan hakedi toplamnn (her
trl fiyat farklar ve KDV hari, varsa ihale indirimi yaplm) szleme fiyatlar ile tutar
yazlacaktr.
lgilinin grevi srasnda iin yklenicisine denen veya tahakkuka balanan szleme fiyatlar
ile hakedi toplam tutarnn (her trl fiyat farklar ve KDV hari, varsa ihale indirimi yaplm)
ilk szleme bedeline oran yazlacaktr.
Bir iin tamamnda veya bir ksmnda ayn sfat ve grev unvan ile ezamanl grev yapan
birden fazla ynetici olmas halinde, bu tutar, yneticilerin saysna blnerek bulunulacaktr.
Kabul Yaplm Yapmla lgili Danmanlk lerinde Deneyim Belgesi - Ynetme
DENEYM BELGES
(Alt Yklenici - Bitirme)
Say :
1. dare ( a )
2. Yklenicinin ad, soyad veya ticaret unvan
3. in ad, tanm ve varsa ihale kayt numaras(b )
4. in yapld yer
5. Alt yklenicinin ad soyad veya ticaret unvan
6 Alt yklenicinin T.C.Kimlik No/Vergi Kimlik
No
7 in alt yklenici tarafndan yaplan ksm(c)
8 in szleme tarihi
9 in ilk szleme bedeli ()
10 in toplam szleme bedeli (d)
11 Alt yklenicinin yklenici ile yapt
szlemenin tarihi(e)
12 Alt yklenicinin yklenici ile yapt
szlemenin bedeli
13 Alt yklenici tarafndan yaplan iin kabul
tarihi (g)
14 Esas iin kabul yaplmsa kabul tarihi
15 Belge tutar ()
Tarih : ..../...../..........
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
MZA (*)
(
(
(
(
a )
b )
c)
)
( d )
( e )
( f )
(g)
( )
( * )
AIKLAMA
Esas iin szlemesini yapan idarenin ad yazlacaktr.
Alt yklenici ile iin yklenicisi arasnda yaplan szlemedeki iin ad yazlacaktr.
Her trl fiyat farklar ve KDV hari, varsa ihale indirimi yaplm, szlemedeki bedel
yazlacaktr.
Alt yklenicinin esas iin yklenicisi ile yapt szlemenin tarihi yazlacaktr.
Alt yklenici ile esas iin yklenicisi arasnda yaplan szlemedeki bedel yazlacaktr.
Alt yklenicinin yapt i iin ksmi kabul yaplmas halinde alt yklenicinin yapt i ksmnn
kabul tarihi yazlacaktr.
(13) de belirtilen szleme bedeli ile alt yklenicinin yapt ie (7) karlk ilgili idare
tarafndan iin yklenicisine denen bedellerden kk olan tutar yazlacaktr.
Belgeyi dzenlemeye yetkili i sahibi kurum veya kuruluun, szlemeyi yapan yetkili makam
tarafndan kae, isim ve unvan belirtilerek ve mhr baslarak imzalanacaktr.

Deneyim Belgesi (Alt Yklenici Bitirme Belgesi)
.
DENEYM BELGES
( Denetleme)
(Devam Eden ve Art Olan Yapmla lgili Danmanlk Hizmet lerinde)
Say:
Tarih : ..../...../.......
1. darenin ad (a)
3. in yapld yer
6. T.C.Kimlik No
8. lginin grev unvan ( )
9. Ayn sfat ve grev unvan ile dier alanlar (d)
10. lk szleme bedeli ( e )
12. Gerekletirilen i tutar (g) )
13. Szleme tarihi
15. lgilinin grevi srasnda denetledii i ksmnn konusu
16. lgilinin grevi srasnda iin gerekleen tutar ()
17. in toplam szleme bedeline gre nakdi / fiziki
gerekleme oran (h )
18. in toplam szleme bedeline gre gerekleme orannn
%80e ulat tarih
19. lgilinin grevi srasnda iin ilk szleme bedeline gre
nakdi / fiziki gerekleme oran ( )
20. lgilinin meslei ile ilgili olarak hissesine den belge tutar ( i )
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
MZA (*)
AIKLAMA
(a)
(b)
(c)
()
(d)
(e)
(f)
(g)
()
(h)
()
(i)
(*)

lgilinin grev unvan, denetleme grevinde bulunanlar iin grevlendirme yazsndan yazlacaktr.
Bu iin, her trl fiyat farklar ve KDV hari, varsa ihale indirimi yaplm, szlemedeki bedel yazlacaktr.
lk szleme bedelindeki varsa yasal artlar dahil (her trl fiyat farklar ve KDV hari, varsa ihale indirimi
yaplm) toplam szleme tutar yazlacaktr.
in (her trl fiyat farklar ve KDV hari, varsa ihale indirimi yaplm) szleme fiyatlaryla gerekleen
toplam tutar yazlacaktr.
lgilinin grevi srasnda yklenicisine denen veya tahakkuka balanan hakedi toplamnn (her trl fiyat
farklar ve KDV hari, varsa ihale indirimi yaplm) szleme fiyatlar ile tutar yazlacaktr.
Belge dzenleme tarihi itibaryla (her trl fiyat farklar ve KDV hari, varsa ihale indirimi yaplm) szleme
fiyatlaryla gerekleen toplam tutarnn, toplam szleme bedeline oran yazlacaktr. zel sektre taahht
edilen ve deme program olmayan ilerde ise, belge vermeye yetkili olan idarece belirlenen ilgilinin grevi
srasndaki fiziki gerekleme oran yazlacaktr..
lgilinin grevi srasnda iin yklenicisine denen veya tahakkuka balanan szleme fiyatlar ile hakedi
toplam tutarnn (her trl fiyat farklar ve KDV hari, varsa ihale indirimi yaplm) ilk szleme bedeline
oran yazlacaktr. zel sektre taahht edilen ve deme program olmayan ilerde ise, belge vermeye yetkili
olan idarece belirlenen ilgilinin grevi srasndaki fiziki gerekleme oran yazlacaktr..
Bir i veya iin ksmnda ayn sfat ve grev unvan ile ezamanl grev yapan birden fazla denetim eleman
olmas halinde, bu tutar, ilgilinin meslei de dikkate alnmak suretiyle, grevlilerin saysna blnerek
bulunacaktr.
imzalanacaktr.
Standart Form-KK031.6/D
Devam Eden Yapmla lgili Danmanlk lerinde Deneyim Belgesi ( Denetleme )
DENEYM BELGES
( Ynetme)
(Devam Eden ve Art Olan Yapmla lgili Danmanlk Hizmet lerinde)
Say:
Tarih : ..../...../.......
1. darenin ad (a)
3. in yapld yer
6. T.C.Kimlik No
8. lginin grev unvan ( )
9. Ayn sfat ve grev unvan ile dier alanlar (d)
12. Gerekletirilen i tutar (g) )
13. Szleme tarihi
15. lgilinin grevi srasnda ynettii i ksmnn konusu
16. lgilinin grevi srasnda iin gerekleen tutar ()
17. in toplam szleme bedeline gre nakdi / fiziki
gerekleme oran (h )
18. in toplam szleme bedeline gre gerekleme orannn
%80e ulat tarih
19. lgilinin grevi srasnda iin ilk szleme bedeline gre
nakdi / fiziki gerekleme oran ( )
21. lgilinin meslei ile ilgili olarak hissesine den belge tutar (i)
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
MZA (*)
AIKLAMA
(a)
(b)
(c)
()
(d)
(e)
(f)
(g)
()
(h)
()
(i)
(*)

lk szleme bedelindeki varsa yasal artlar dahil (her trl fiyat farklar ve KDV hari, varsa ihale indirimi
yaplm) toplam szleme tutar yazlacaktr.
in (her trl fiyat farklar ve KDV hari, varsa ihale indirimi yaplm) szleme fiyatlaryla gerekleen
toplam tutar yazlacaktr.
lgilinin grevi srasnda yklenicisine denen veya tahakkuka balanan hakedi toplamnn (her trl fiyat
Belge dzenleme tarihi itibaryla (her trl fiyat farklar ve KDV hari, varsa ihale indirimi yaplm) szleme
fiyatlaryla gerekleen toplam tutarnn, toplam szleme bedeline oran yazlacaktr. zel sektre taahht
edilen ve deme program olmayan ilerde ise, belge vermeye yetkili olan idarece belirlenen ilgilinin grevi
srasndaki fiziki gerekleme oran yazlacaktr..
lgilinin grevi srasnda iin yklenicisine denen veya tahakkuka balanan szleme fiyatlar ile hakedi
toplam tutarnn (her trl fiyat farklar ve KDV hari, varsa ihale indirimi yaplm) ilk szleme bedeline
oran yazlacaktr. zel sektre taahht edilen ve deme program olmayan ilerde ise, belge vermeye yetkili
olan idarece belirlenen ilgilinin grevi srasndaki fiziki gerekleme oran yazlacaktr..
Bir i veya iin ksmnda ayn sfat ve grev unvan ile ezamanl grev yapan birden fazla denetim eleman
olmas halinde, bu tutar, ilgilinin meslei de dikkate alnmak suretiyle, grevlilerin saysna blnerek
bulunacaktr.
imzalanacaktr.

Devam Eden Yapmla lgili Danmanlk lerinde Deneyim Belgesi - Ynetme
DENEYM BELGES
( Denetleme/ Ynetme) (*)
Say:
1. darenin ad (a)
3. in yapld yer
6. T.C.Kimlik No
7. lgilinin lisans eitimini ald meslek unvan ( c )
8. lgilinin grev unvan ( )
9. Ayn sfat ve grev unvan ile dier alanlar ( d )
11. Toplam szleme bedeli ( f )
12. Gerekletirilen i tutar ( g )
13. Szleme tarihi
14. in geici kabul/tasfiye veya iskan tarihi
16. lgilinin grevi srasnda denetledii ve ynettii i
ksmnn/ksmlarnn konusu
17. lgilinin denetleme grevi srasnda iin gerekleen tutar ( )
18 lgilinin denetlemeye ilikin meslei ile ilgili olarak hissesine
den tutar( h )
19. lgilinin ynetme grevi srasnda iin gerekleen tutar ( )
20 lgilinin ynetmeye ilikin grev unvan ile ilgili olarak hissesine
den tutar ( i )
21. lgilinin toplam grev sresinde gerekleen toplam i tutar ( j )
22. lgilinin toplam grev sresinde iin ilk szleme bedeline gre
nakdi/fiziki gerekleme oran ( k )
23. Deerlendirmeye esas belge tutar
Tarih : ..../...../.......
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
(18) ve (20) de yazl tutarlar, ilgili
deerlendirme kriterlerine gre ayr ayr
deerlendirilmek suretiyle toplanarak, toplam
belge tutar ihale komisyonunca bulunacaktr.
MZA (**)
AIKLAMA
(a )
(b )
(c)
()
(d )
(e)
(f)
(g )
( )
(h )
()
(i)
( j)
(k)
(*)
(**)

lk szleme bedelindeki varsa yasal artlar dahil (her trl fiyat farklar ve KDV hari, varsa ihale indirimi yaplm)
toplam szleme tutar yazlacaktr.
in (her trl fiyat farklar ve KDV hari, varsa ihale indirimi yaplm) szleme fiyatlaryla gerekleen toplam tutar
yazlacaktr.
lgilinin denetleme grevi srasnda yklenicisine denen veya tahakkuka balanan hakedi toplamnn (her trl fiyat
Bir i veya iin ksmnda ayn sfat ve grev unvan ile ezamanl grev yapan birden fazla denetim eleman olmas halinde,
bu tutar, ilgilinin meslei de dikkate alnmak suretiyle, grevlilerin saysna blnerek bulunacaktr.
lgilinin ynetme grevi srasnda yklenicisine denen veya tahakkuka balanan hakedi toplamnn (her trl fiyat farklar
ve KDV hari, varsa ihale indirimi yaplm) szleme fiyatlar ile tutar yazlacaktr.
Bir i veya iin ksmnda ayn sfat ve grev unvan ile ezamanl grev yapan birden fazla yneten eleman olmas halinde,
bu tutar, ilgilinin meslei de dikkate alnmak suretiyle, grevlilerin saysna blnerek bulunacaktr.
(17) ve (19)daki tutarlar toplanarak bulunacaktr.
lgilinin toplam grev sresinde iin yklenicisine denen veya tahakkuka balanan szleme fiyatlar ile hakedi toplam
tutarnn (her trl fiyat farklar ve KDV hari, varsa ihale indirimi yaplm) ilk szleme bedeline oran yazlacaktr. zel
sektre taahht edilen ve deme program olmayan ilerde ise, belge vermeye yetkili olan idarece belirlenen ilgilinin toplam
grevi sresindeki fiziki gerekleme oran yazlacaktr.
in bir ksmnda denetleme, dier ksmnda ynetme grevinde bulunan mimar veya mhendislere bu grevlerde
bulunduklar toplam grev sresinde tutar olarak fazla olan ksm esas alnarak i denetleme veya i ynetme belgesi
yazlacaktr.
Szlemeyi yapan yetkili makam tarafndan (Kae, isim ve unvan belirtilerek ve mhr baslarak) imzalanacaktr.

Kabul Yaplm Yapmla lgili Danmanlk lerinde Deneyim Belgesi - Ynetme/ Denetleme
DENEYM BELGES
( Art Olan ve Devam Eden Yapmla lgili Danmanlk lerinde Denetleme/ Ynetme) (*)
Say:
Tarih : ..../...../.......
1. darenin ad (a)
:
:
3. in yapld yer
:
:
:
6. T.C.Kimlik No
:
7. lgilinin lisans eitimini ald meslek unvan ( c )
:
8. lgilinin grev unvan ( )
:
9. Ayn sfat ve grev unvan ile dier alanlar ( d )
:
:
11. Toplam szleme bedeli ( f )
:
12. Gerekletirilen i tutar ( g )
:
13. Szleme tarihi
:
:
15 in toplam szleme bedeline gre nakdi / fiziki gerekleme oran ( )
:
16. in toplam szleme bedeline gre gerekleme orannn %80e ulat
:
tarih
17. lgilinin toplam grev sresinde iin ilk szleme bedeline gre nakdi /
:
fiziki gerekleme oran (h )
18. lgilinin grevi srasnda denetledii ve ynettii i ksmnn/ksmlarnn :
konusu
19. lgilinin denetleme grevi srasnda iin gerekleen tutar ( )
:
20. lgilinin denetlemeye ilikin meslei ile ilgili olarak hissesine den tutar ( :
i)
21. lgilinin ynetme grevi srasnda iin gerekleen tutar ( j )

22. lgilinin ynetmeye ilikin grev unvan ile ilgili olarak hissesine den
tutar ( k )
23. lgilinin toplam grev sresinde gerekleen toplam i tutar ( l )
24. lgilinin toplam grev sresinde iin ilk szleme bedeline gre
nakdi/fiziki gerekleme oran ( m )
25. Deerlendirmeye esas belge tutar
:
:
:
:
(21) ve (23) de yazl tutarlar, ilgili
deerlendirme kriterlerine gre ayr ayr
deerlendirilmek suretiyle toplanarak, toplam
belge tutar ihale komisyonunca bulunacaktr.
MZA (**)
AIKLAMA
( a ) Kamuda denetleyenler ile kamu sektrne taahht edilen ilerde denetleyenler iin ilgili idarenin ad yazlacaktr.
( b ) Yapnn karakteristik zellikleri ile ilgili olarak; malzeme bakmndan yma kargir, betonarme, elik, ahap, ngerilmeli beton gibi hususlar ile inaat usuln
(c)
()
(d)
(e)
(f)
( g)
()
(h)
()
(i)
(j)
(k)
(l)
( m)
(*)
(**)
gsteren prefabrik inaat, kalp sistemi, gvde yapm teknii ve benzeri dier hususlar yazlacaktr.
lgilinin lisans eitimini ald diplomasndaki meslek unvan yazlacaktr.
lgilinin grev unvan, kamuda denetleme/ynetme grevinde bulunanlar iin grevlendirme yazsndan, yklenicide denetleme/ynetme ynetme grevinde
bulunanlar da ise, yklenicinin teknik personel bildirimden, varsa ilgilinin noter taahhtnamesinden yazlacaktr.
lk szleme bedelindeki varsa yasal artlar dahil (her trl fiyat farklar ve KDV hari, varsa ihale indirimi yaplm) toplam szleme tutar yazlacaktr.
in (her trl fiyat farklar ve KDV hari, varsa ihale indirimi yaplm) szleme fiyatlaryla gerekleen toplam tutar yazlacaktr.
lgilinin grevi srasnda yklenicisine denen veya tahakkuka balanan hakedi toplamnn (her trl fiyat farklar ve KDV hari, varsa ihale indirimi yaplm)
szleme fiyatlar ile tutar yazlacaktr.
Belge dzenleme tarihi itibaryla (her trl fiyat farklar ve KDV hari, varsa ihale indirimi yaplm) szleme fiyatlaryla gerekleen toplam tutarnn, toplam
szleme bedeline oran yazlacaktr. zel sektre taahht edilen ve deme program olmayan ilerde ise, belge vermeye yetkili olan idarece belirlenen en son fiziki
gerekleme oran yazlacaktr.
lgilinin grevi srasnda iin yklenicisine denen veya tahakkuka balanan szleme fiyatlar ile hakedi toplam tutarnn (her trl fiyat farklar ve KDV hari,
varsa ihale indirimi yaplm) ilk szleme bedeline oran yazlacaktr. zel sektre taahht edilen ve deme program olmayan ilerde ise, belge vermeye yetkili
olan idarece belirlenen ilgilinin grevi srasndaki fiziki gerekleme oran yazlacaktr.
lgilinin denetleme grevi srasnda yklenicisine denen veya tahakkuka balanan hakedi toplamnn (her trl fiyat farklar ve KDV hari, varsa ihale indirimi
yaplm) szleme fiyatlar ile tutar yazlacaktr.
Bir i veya iin ksmnda ayn sfat ve grev unvan ile ezamanl grev yapan birden fazla denetim eleman olmas halinde, bu tutar, ilgilinin meslei de dikkate
alnmak suretiyle, grevlilerin saysna blnerek bulunacaktr.
lgilinin ynetme grevi srasnda yklenicisine denen veya tahakkuka balanan hakedi toplamnn (her trl fiyat farklar ve KDV hari, varsa ihale indirimi
yaplm) szleme fiyatlar ile tutar yazlacaktr.
Bir i veya iin ksmnda ayn sfat ve grev unvan ile ezamanl grev yapan birden fazla yneten eleman olmas halinde, bu tutar, ilgilinin meslei de dikkate
(17) ve (19)daki tutarlar toplanarak bulunacaktr.
Bir i veya iin ksmnda ayn sfat ve grev unvan ile ezamanl grev yapan birden fazla denetim eleman olmas halinde, bu tutar, ilgilinin meslei de dikkate
in bir ksmnda denetleme, dier ksmnda ynetme grevinde bulunan mimar veya mhendislere bu grevlerde bulunduklar toplam grev sresinde tutar olarak
fazla olan ksm esas alnarak i denetleme veya i ynetme belgesi yazlacaktr.
Szlemeyi yapan yetkili makam tarafndan (Kae, isim ve unvan belirtilerek ve mhr baslarak) imzalanacaktr..

Devam Eden Yapmla lgili Danmanlk lerinde Deneyim Belgesi - Ynetme/ Denetleme
BLG FORMU8
hale kayt numaras:
ZGEM FORMU
Teklif Edilen Pozisyon:1
Firma Ad:
Personelin Ad:
Meslei:
Doum Tarihi:
Firmada alt Yllar:
Uyruu:
Mesleki Kurululara yelii:

Grev Detaylar:
Anahtar Nitelikleri:
(Personelin nerilen grevi ile ilgili i deneyim ve eitimini zet olarak belirtiniz. Daha nceden atanm olduu
benzer grevlerde ald sorumluluklar yer ve tarih gstererek aklaynz.)
Eitim:
(Personelin yksek okul, niversite ve dier zel eitimini, okul ad, tarih ve ald dereceyi belirterek zetleyiniz.)
Mesleki Deneyim:
(Personelin, mevcut pozisyonundan balayarak, yapm olduu ileri geriye dnk olarak liste halinde verin.
Personelin mezuniyetinden itibaren, tarih belirterek i ald organizasyonlar, ald pozisyonlar, grev yerlerini liste
halinde veriniz. Son 15 yl iin gerekletirdii ilgili aktiviteler ve iveren referanslarn da belirtiniz.)
Yabanc Diller:
(Personelin bildii her dil iin, konuma,okuma ve yazmada mkemmel, iyi, orta, zayf tanmlar ile bilgi dzeyini
belirtiniz.)
Beyan/Onay2:
(Bu bilgilerin benim nitelik ve deneyimimi doru olarak tanmladn beyan ediyorum/ onaylyorum.)
Tarih: _ _/_ _/_ _ _ _
Personelin
Ad SOYADI
mza
1
2
Firma Yetkilisinin
Ad SOYADI
mza
n yeterlik aamasnda sunulan anahtar teknik personel iin bu ksm bo braklacaktr..

Beyan sahibi anahtar teknik personel olarak ngrlm ise bu blmde aadaki aklamaya yer verilecektir.
Adayn bnyesinde halen almaktaym, ihalenin sz konusu istekli zerinde braklmas halinde, grev yaptm sre
boyunca baka bir gerek veya tzel kii bnyesinde almayacam.
Beyan sahibi teknik personel olarak ngrlm ise bu blmde aadaki aklamaya yer verilecektir.
halenin sz konusu istekli zerinde braklmas halinde, grev yaptm sre boyunca baka bir gerek veya tzel kii
bnyesinde almayacam.
zgemi formu
BLG FORMU2
_ _/_ _/_ _ _ _
hale kayt numaras:

GENEL HZMET DENEYM
Sra no dare/ Mteri
DANIMANLIK HZMET LER
in ad
Szleme Para Szleme

bedeli birimi tarihi
bitirme in toplam Ortaklk

tarihi
bedeli
halinde
hisse oran
(%)
tanm/Fiziki tanm
Kantlayc
belge
SM_MZA
-Kantlayc belge olarak i deneyim belgesi eklenecek, devam eden ilerde ise son hak ediin noter tasdikli kopyalar sunulacaktr.
-Hesaplamalarda fiyat farklar dikkate alnmayacaktr.
-Hukuk ve mali danmanlk ilerinde fiziki tanma ksa i tanm yazlacaktr.
-Her bir ortak iin ayr bir sayfa dzenlenecektir.

Genel Hizmet Deneyimi (Danmanlk Hizmet leri) Formu
BLG FORMU3A
hale kayt numaras:

SON 15 YIL NDE YAPIMLA LGL DANIMANLIK HZMETLERNDE GEREKLETRLEN BENZER LER 3
Sra
no
dare/Mteri
GEREKLETRLEN LER
in ad
Szleme
bedeli
Para
birimi
Szleme bitirme
tarihi
tarihi
in
Ortaklk
toplam
halinde
bedeli hisse oran
%
tanm/Fiziki tanm
Kantlayc
belge
Son 15 yl iinde yapmla ilgili danmanlk hizmetlerinde szleme bedelinin en az %80 orannda gerekletirmi olduum iler yukarda yazl
olanlardan ibarettir.
SM_MZA
-Kantlayc belge olarak i deneyim belgesi eklenecektir.
Yapmla ilgili olmayan danmanlk hizmet ihalelerinde bu balk Son 5 yl ierisinde gerekletirilen benzer iler olarak yazacaktr.
Son 15 Yl inde Tamamlanan veya %80 Orannda Gerekletirilen Benzer ler (Danmanlk Hizmet leri) Formu
BLG FORMU3B
hale kayt numaras:

SON 15 YIL NDE YAPIMLA LGL DANIMANLIK HZMET LERNDE SZLEME BEDELNN EN AZ % 80N ORANINDA
YNETLEN BENZER LER
Sra
no
dare/Mteri
YNETLEN LER
in ad Szleme
bedeli
Para
birimi
Szleme bitirme
tarihi
tarihi
in
Ortaklk
toplam
halinde
bedeli hisse oran
(%)
tanm/Fiziki tanm
Kantlayc
belge
Son 15 yl iinde yapmla ilgili danmanlk hizmet ilerinde szleme bedelinin en az % 80ni orannda ynetmi olduum iler yukarda yazl olanlardan
ibarettir.
SM_MZA
-Hukuk ve mali danmanlk ilerinde fiziki tanma ksa i tanm yazlacaktr

Son 15 Yl inde Tamamlanan veya %80 Orannda Gerekletirilen Benzer ler (Ynetilen ler) Formu
BLG FORMU3C
hale kayt numaras:

SON 15 YIL NDE YAPIMLA LGL DANIMANLIK LERNDE SZLEME BEDELNN EN AZ %80N ORANINDA
DENETLENEN BENZER LER
Sra dare/Mteri
no
DENETM YAPILAN LER

in Ad
Szleme
bedeli
Para
birimi
Szleme bitirme
tarihi
tarihi
in
Ortaklk
toplam
halinde
bedeli hisse oran
(%)
tanm/Fiziki tanm
Kantlayc
belge
Son 15 yl iinde yapmla ilgili danmanlk hizmet ilerinde szleme bedelinin en az %80ni orannda denetlemi olduum iler yukarda yazl
olanlardan ibarettir.
SM_MZA

Son 5 Yl inde Tamamlanan veya %80 Orannda Gerekletirilen Benzer ler (Denetimi Yaplan ler) Formu
BLG FORMU7
hale kayt numaras:
ANAHTAR TEKNK PERSONEL BLGLER ZET TABLOSU
No
Ad Soyad
Unvan
Diploma tarih ve Firmada alma

no
sresi
Ortak/cretli
Toplam
deneyim
(yl)
zel deneyim
(yl)
Anahtar teknik personele ait zet bilgiler yukardaki gibidir.

Ad SOYADI/ Ticaret Unvan
Kae ve mza
1- n yeterlik aamasnda yeterliliin deerlendirilmesi iin anahtar teknik personele ilikin olarak adaylarca dzenlenecektir.
2- Kantlayc belge olarak diploma veya mezuniyet belgesi, ilgili meslek odas kayt belgesi ve/veya hizmet izelgesi sunulacaktr. Personelin son bavuru
tarihi itibaryla adayn bnyesinde bulunduu hususu ise, son bavuru tarihinden bir nceki aya ait Sosyal Gvenlik Kurumu onayl Hizmet
Bildirimi ile tevsik edilecektir.
3- Her bir personele ait Bilgi Formu 8e uygun zgemi rnei verilecektir.
4- Her bir ortak iin ayr bir sayfa dzenlenecektir.
Standart Form KK035.0/ D

Anahtar Teknik Personel Bilgileri zet Tablosu
BLG FORMU10
hale kayt numaras:

TEKNK PERSONEL BLGLER ZET TABLOSU
No
Ad Soyad
Unvan
Diploma tarih ve Firmada alma Ortak/cretli/szle

no
sresi
meli/taahht
nerilen
pozisyon
Toplam
deneyim
(yl)
zel deneyim
(yl)
nerilen teknik personele ait zet bilgiler yukardaki gibidir.

Kae ve mza
1- hale aamasnda isteklilerce teknik tekliflerinin ekinde verilecektir..
2- Kantlayc belge olarak diploma veya mezuniyet belgesi, ilgili meslek odas kayt belgesi ve/veya hizmet izelgesi ve isteklinin bnyesinde almas durumun
da listedeki personel adna prim dendiini gsterir Sosyal Gvenlik Kurumu belgeleri eklenecektir.
3- Her bir personele ait Bilgi Formu 8e uygun zgemi rnei verilecektir.
4- Her bir ortak iin ayr bir sayfa dzenlenecektir.

Personel Bilgileri zet Tablosu
BLG FORMU9
hale kayt numaras:

EKPMAN ZET TABLOSU
No
Adedi
Cinsi
Kapasite
Modeli ve gc
retim kayna
Kayna (sahibi/kira)

Kae ve mza
-Ekipmann kendisine ait olduunu ve verilen bilgilerin doruluunu gsteren kantlayc belgeler tablonun ekinde yer alacaktr.
-Her bir Ortak iin ayr bir sayfa dzenlenecektir

Ekipman zet Tablosu
N GEREKLETRLMES LE LGL ORGANZASYON YAPISI, METODOLOJ VE

PLANININ ANLATIMI
hale kayt numaras:

in Gerekletirilmesi le lgili Organizasyon Yaps, Metodoloji Ve Plannn Anlatm Formu
hale kayt numaras:

PERSONEL DURUMU, POZSYONLAR VE GREV TANIMLARI
1. Teknik/Ynetim Personeli
No
Ad-Soyad
stihdam
durumu
Pozisyonu
Grev Tanm*
Ad-Soyad
stihdam
durumu
Pozisyonu
Grev Tanm*
2. Destek Personeli
No
SM_MZA
*Detayl Grev Tanmn Veriniz.

Personel Durumu, Pozisyonlar ve Grev Tanmlar Formu
hale kayt numaras:
TEKNK PERSONELE AT ZAMAN ZELGES

No
Ad Soyad
Pozisyon
Raporlar/
Hizmetler
Hizmetin Sreci
2
1
1
10
11
Yllar
12
Aylar
Ara toplam
Ara toplam
Ara toplam
Ara toplam
Ara toplam
Ara toplam
Ara toplam
Ara toplam
Ara toplam
Toplam
SM_MZA

Anahtar Teknik Personele Ait Zaman izelgesi Formu
hale kayt numaras:

ALIMA () PLANI
A. Hizmetler
Aktivite Tanm
1. ay
2. ay
3. ay
...
n. ay
1. ay
2. ay
3. ay
...
n. ay
B. Raporlarn Tamamlanmas ve Sunulmas

Rapor Ad
Balang Raporu
Aylk lerleme Raporlar
Aylk Raporlar
Tamamlama Raporu
Nihai Rapor (Proje Tamamlama Raporu)
Dier
SM_MZA

alma Plan Tablolar
hale kayt numaras:

MALYET ZET
DEME KALEMLER
KUR2
TUTAR
_______________________________
1-EK-M2-cretler/ Kalemleri 1
_______________________________
2-EK-M3-Dier Kalemler
_______________________________
(1+2) (Teklif Mektubuna989 Aktarlacak Tutar)
SM_MZA
1 Ek 2 de seilen tabloya gre ilgisiz olan iptal ediniz
2 Kur cinsi ihale artnamesindeki para birimine gre dareler tarafndan belirtilecek

Maliyet zeti Tablosu
hale kayt numaras:

CRETLERN AILIMI1
No
Ad-Soyad
Pozisyon2
Sre (Ay)2
Teklif Birim cret (Kur)
TOPLAM (EK M1 ye aktarlacak Tutar)
Tutar (Kur)
___________________
KALEMLER AILIMI1
No
Tanm2
Birim2
TOPLAM (EK M1e aktarlacak Tutar)
Miktar2
Teklif Birim Fiyat (Kur)
Tutar (Kur)
___________________
SM_MZA
1 darenin kalemlerine veya adam /ay cinsinden teklif istemesi durumuna gre ilgili form seilecek.
2 Birim fiyat szlemelerde kalemler ve miktarlar idareler tarafndan belirlenecek

cretlerin Alm ve Kalemleri Alm Tablolar
hale kayt numaras:

DER KALEMLER1
No
1
2
3
4
5
Tanm2
TOPLAM (EK M1'ye aktarlacak tutar)
Birim2
Miktar2
Teklif Birim Fiyat (Kur)
Tutar
________________
SM_MZA
1 Birim fiyat szlemelerde idarenin talep edecei dier hizmetler iin (sondaj, harita alm, dokman oaltma, seyahat ofis gereksinimi vb kalemler) kullanlacak
2 Birim fiyat szlemelerde i kalemleri ve miktarlar idareler tarafndan belirlenecek
Standart Form - KK038.3/D

Dier Kalemler Tablosu
hale kayt numaras

:
darenin ad
:
in ad
:
Tarih
:
N YETERLK BELGE KONTROL /TEKNK TEKLF ZARFI AMA VE BELGE KONTROL/MAL TEKLF ZARFI AMA VE BELGE KONTROL
TUTANAKLARININ
TALEP EDENLERE VERLDNE LKN TUTANAK
Yukarda bilgileri yazl olan ihaleye ilikin olarak, hale Komisyonunun dier hazr bulunanlarla benim huzurumda yaplan ilk oturumunda dzenlenen, aada iaretlenmi
tutanan onaylanm suret(ler)ini oturum kapatlmadan elden teslim aldm.
Tutana/Tutanaklar Teslim Alann
Ad Soyad
n yeterlik
bavurusu/Teklif
Sra No
n Yeterlik Belge Kontrol

Tutana (Standart
FormKK010.0/D)
Teknik Teklif Zarf Ama ve

Belge Kontrol Tutana
(Standart FormKK020.1/D)
Mali Teklif Zarf Ama ve

Belge Kontrol Tutana
(Standart FormKK021.1/D)
Saat
_ _:_ _
_ _:_ _
_ _:_ _
_ _:_ _
_ _:_ _
_ _:_ _
_ _:_ _
_ _:_ _
_ _:_ _
_ _:_ _
Tutana/Tutanaklar
Teslim Alann mzas*
HALE KOMSYONU
BAKAN
Ad SOYADI
mza
YE
Ad SOYADI
T esl im Alan hal e Komi syonu

YE
YE
Ad SOYADI
Ad SOYADI
YE
Ad SOYADI
Komisyondaki Sfat
Komisyondaki Sfat
Komisyondaki Sfat
Komisyondaki Sfat
mza
mza
mza
mza

Tutanaklarn Talep Edenlere Verilmesine likin Tablo
ORTAKLIK DURUM BELGES
1. Belge Dzenleme Tarihi

:
:
2. Bavuru sahibi irketin
:
2.1. Ticaret Unvan
:
2.2. Ticaret Sicil No
3. deneyimini gsteren belgesi kullanlacak ortaa ilikin bilgiler
Ortan Ad ve Soyad veya
Ortaklk Tipi
Belgenin Dzenlendii Tarihteki
Ticaret Unvan
Ortaklk Hisse oran
[Gerek kii/Tzel kii]
[ deneyimini gsteren belgesi

kullanlacak olan ortan, bavuru
sahibi irketin yzde elliden fazla
hissesine sahip olmas zorunludur.]
Bavuruda bulunan irkete ilikin kaytlarn incelenmesi sonucunda, yukarda ad ve

soyad/ticaret unvan bulunan kiinin bu belgenin dzenleme tarihinden nceki bir yl boyunca
[Bavuru sahibi irketin ticaret unvan yazlacaktr.]nin kesintisiz olarak %50den fazla
hissesine sahip orta olduu tespit edilmitir.
Belge dzenleme tarihinden sonra ortaklk orannn % 50ye veya % 50nin altna
dmesi durumunda bu belge, 4734 sayl Kamu hale Kanunu kapsamnda yaplan ihalelerde
kullanlamaz.
Dzenleyen Yetkilinin
Ad SOYADI
Grevi
mzas ve Mhr/Kaesi
..
AIKLAMALAR
1
Bu belge, ticaret ve sanayi odas/ticaret odas bnyesinde bulunan ticaret sicil memurluklar veya yeminli mali
mavir ya da serbest muhasebeci mali mavir tarafndan dzenlenecektir. Bu belgenin serbest muhasebeci mali
mavir tarafndan dzenlenmesi halinde 15/11/2002 tarihli ve 24937 sayl Resmi Gazetede yaymlanan Serbest
Muhasebeci ve Serbest Muhasebeci Mali Mavirlerin Kae Kullanma Usul ve Esaslar Hakknda Ynetmelik
erevesinde temin edilen zel kaenin kullanlmas gerekmektedir.
Bu belge, Trkiye Odalar ve Borsalar Birlii veya yeminli mali mavir ya da serbest muhasebeci mali mavir veya
noter tarafndan dzenlenecektir.
2
Belgenin, ihalenin ilk ilan veya davet tarihinden sonra dzenlenmesi zorunludur..

Bitirme/Durum/Ynetme/Denetleme Belgesinin Kullanlmasna likin Ortaklk Durum Belgesi
ORTAKLIK DURUM BELGES
1. Belge Dzenleme Tarihi

:
:
2. Bavuru sahibi irketin
:
2.1. Ticaret Unvan
:
2.2. Ticaret Sicil No
3. denetleme belgesi kullanlacak ortaa ilikin bilgiler
Ortan Ad ve Soyad
Ortaklk Tipi
[Gerek kii]
Belgenin Dzenlendii Tarihteki

Ortaklk Hisse oran
[ denetleme belgesi kullanlacak
olan ortan, bavuru sahibi irketin
yzde elliden fazla hissesine sahip
olmas zorunludur.]
Bavuruda bulunan irkete ilikin kaytlarn incelenmesi sonucunda, yukarda ad ve soyad

bulunan kiinin bu belgenin dzenleme tarihinden nceki be yl boyunca [Bavuru sahibi
irketin ticaret unvan yazlacaktr.]nin kesintisiz olarak yzde elliden fazla hissesine sahip orta
olduu tespit edilmitir.
Belge dzenleme tarihinden sonra ortaklk orannn % 50ye veya % 50nin altna dmesi
durumunda bu belge, 4734 sayl Kamu hale Kanunu kapsamnda yaplan ihalelerde kullanlamaz.
Dzenleyen Yetkilinin
Ad SOYADI
Grevi
mzas ve Mhr/Kaesi
..
AIKLAMALAR
1
Bu belge, ticaret ve sanayi odas/ticaret odas bnyesinde bulunan ticaret sicil memurluklar veya yeminli mali mavir
ya da serbest muhasebeci mali mavir tarafndan dzenlenecektir. Bu belgenin serbest muhasebeci mali mavir
tarafndan dzenlenmesi halinde 15/11/2002 tarihli ve 24937 sayl Resmi Gazetede yaymlanan Serbest Muhasebeci ve
Serbest Muhasebeci Mali Mavirlerin Kae Kullanma Usul ve Esaslar Hakknda Ynetmelik erevesinde temin
edilen zel kaenin kullanlmas gerekmektedir.
Bu belge, Trkiye Odalar ve Borsalar Birlii veya yeminli mali mavir ya da serbest muhasebeci mali mavir veya
noter tarafndan dzenlenecektir.
2
Belgenin, ihalenin ilk ilan veya davet tarihinden sonra dzenlenmesi zorunludur..

Denetleme Belgesinin Kullanlmasna likin Ortaklk Durum Belgesi

Danışmanlık Standart Formlar

Uploaded by

Document Information

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Danışmanlık Standart Formlar

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

HALE ONAY BELGES

HALEY YAPAN DARENN ADI

HALE LE LGL BLGLER 2

EK: darece hazrlanan yaklak maliyet hesap cetveli

n ilan yaplmayacaksa bu blm bo braklacaktr.

4.1- n yeterlik deerlendirmesine katlma artlar ve istenilen belgeler:

Standart Form KK002.1/D

Standart Form KK002.2/D

Standart Form KK002.3/D

HALE PTAL LANI

Standart Form KK002.4/D

hale kayt numaras

Dokman Alann Ad Soyad

Teslim Eden dare Yetkilisi

[n yeterlik son bavuru / ihale] tarihi : __/__/____ saati __:__

hale ve ikayet srecinde idare tarafndan;

Standart Form KK003.1/D

Son bavuru /hale tarih ve saati

: _ _/_ _/_ _ _ _ ..................... gn, saat _ _:_

/postadan alnd tarih ve saat

: _ _/_ _/_ _ _ _ ..................... gn, saat _ _:_

yeterlik bavurusunun/ ihale teklif zarfnn ] verildii

[N YETERLK BAVURUSU/TEKLF ZARFI]

[Adayn/steklinin ad ve soyad /Ticaret .Unvan] ait........................................ [n yeterlik

[n yeterlik bavurusu/ihale teklif zarf]

........................................ adl [adaya/istekliye]a ait [n yeterlik bavurusu/ihale teklif zarf], yukarda

Teslim Alan dare Yetkilisinin

Standart Form KK005.0/D

hale kayt numaras

HALE KOMSYONUNCA TESLM

[N YETERLK BAVURUSU/HALE TEKLF ZARFLARININ]

balad saate kadar yukarda dkm bulunan ....... (................)

Komisyondaki Komisyondaki Komisyondaki Komisyondaki

T esl im Alan hal e Komi syonu

Standart Form KK006.0/D

hale kayt numaras

POSTADAK GECKME NEDENYLE LEME KONULMAYAN [N YETERLK

[Adayn/isteklinin ad ve soyad/Ticaret Unvan] na ait [n yeterlik bavurusu/ihale teklifi] idaremize yukarda

Postay Getiren Grevlinin

Standart Form KK007.0/D

hale kayt numaras

UYGUN OLMADII N DEERLENDRME ALINMAYAN [N YETERLK BAVURUSU/TEKLF]

Komisyondaki Komisyondaki Komisyondaki Komisyondaki

Standart Form KK008.0/D

hale kayt numaras

N YETERLK ZARF AMA VE BELGE KONTROL TUTANAI1

BELGE 2 BELGE 3 BELGE 4

Komisyondaki Sfat Komisyondaki Sfat

(1) artnamede istenilen belgeler dikkate alnarak bu form doldurulacaktr.

hale kayt numaras

UYGUN OLMAYAN BELGELERN UYGUN SAYILMAMA GEREKELERNE LKN TUTANAK1

UYGUN SAYILMAMA GEREKES

Komisyondaki Sfat Komisyondaki Sfat

hale kayt numaras

N YETERLK DEERLENDRME SONUCU TUTANAI

Yeterli bulunmama gerekeleri

TES LM ALAN HALE KOM S YONU

Standart Form KK011.1/D

hale kayt numaras

TEKNK YETENEK DEERLENDRME YE FORMU

Genel Hizmet Deneyimi

FORMU DOLDURAN HALE KOMSYONU YESNN

Standart Form KK011.2/D

hale kayt numaras

[n yeterlik son bavuru / ihale] tarihi : // saati :