3/21/2014

1
Process Safety Management (PSM)
14 Elements PSM
(REVIEW)
Application
Employee Participation
Process Safety
Information
Process Hazard Analysis
Operating Procedures
Employee Training
Contractors



Pre-Start up Safety
Review
Mechanical Integrity
Hot Work (Non-routine
Work Authorizations)
Management of Change
Accident Investigation
Emergency Planning and
Response
Compliance Audits

3/21/2014
2
Basic concept
safer operation paradigm
4/63
Process Safety Milestone Practices
Pre-1930s Identify who caused the loss
and punish the guilty
Pre-1970s Find breakdown in, and fix
man-machine interface
1970s, 80s Development of risk
assessment techniques and
systematic approaches
1980s + Performance-, risk-based
standards, regulations;
green and inherent designs
3/21/2014
3
5/63
Inherently safer operation, green
chemistry, and green engineering






Green Chemistry
and Engineering
Inherently
Safer
Operation
Inherently
Safer
Design
6/63
Paradigma baru plant environment
Traditional environmental approach
- Melakukan treatment terhadap waste akhir yang keluar dari end
pipe waste
- melakukan usaha untuk minimasi waste (Waste minimization)
selagi sambil operasi
waste yang banyak ditimbulkan krn kegagalan operator
intervensi / sistem kontrol
inherently safer operation

Green chemistry and green engineering
- Melakukan eliminasi dan secara dramatis untuk melakukan reduksi
terhadap hazard consequences ke lingkungan
operator intervention
inherently safer intervention
3/21/2014
4
7/63
Inherently Safer Operation
Definisi :
The operation of chemical processes / equipment process with specific attention
to eliminate hazards sources due to operating parameter deviation from the
normal operating process rather than relying on the control of these hazards and
mitigating hazard realization

Eliminating hazard realization :
Eliminasi initiating event untuk terjadinya hazard realisasi
Bisa mengandalkan measure control terpasang (BPCS / SIS )
Mengandalkan operator intervention competency operator (Skill
Knowledge Attitude).
Reducing / mitigating hazard realisasi concequences
Mitigasi terhadap realisasi hazard di proses industri pada umumnya dilakukan
dengan
operator intervetion to operate emergency control competency
operator ( Skill Knowledge Attitude)
Emergency response fire suppression system , emission suppression
system dll
Operator intervention to activate ERP (emergency response plan)


8/63
New paradigm for operating equipment
processes
Traditional safety approach to operate equipment process
dengan mengandalkan safety feature yang terpasang
(Add on safety features )
Prevent - alarms, safety interlocks, procedures, training
Mitigate sprinkler systems, water curtains, emergency response
systems and procedures
New Paradigma safety approach :
Inherently safer operation
dengan mengandalkan safety feature yang terpasang
(Add on safety features )
Operator intervention :
Operators` knowledgability of How to Eliminate or significantly
reduce process hazards realization

3/21/2014
5

Accident Investigation


Why Investigate Accidents?
Untuk mendapatkan penyebab terjadinya realisasi
accident
Untuk mencegah agar realisasi accident tersebut
tidak berulang lagi
Melindungi company interests
Fact finding NOT FAULT FINDING
Apa yang terjadi (What happened)?
Akar permasalahan / penyebab accident (What
was the root cause)?
Tindakan pencegahan apa yang harus dilakukan
(What should be done to prevent repeat of the
accident / RECOMMENDATION) ?
3/21/2014
6
Those who do not know the past
are destined to:
Repeat
Repeat
Repeat
Repeat
Repeat
Repeat
It.
Acts
Conditions
Near Misses
Minor Injuries
Reportable Injury
Lost Time
Injury
Death
K
n
o
w
l
e
d
g
e
A
b
i
l
i
t
y
M
o
t
i
v
a
t
i
o
n
D
e
s
i
g
n
M
a
i
n
t
e
n
a
n
c
e
A
c
t
i
o
n





o
f
O
t
h
e
r
s


At which level do we investigate?
3/21/2014
7
The Aim of the Investigation
IS NOT TO:
Exonerate (membebaskan dari tuduhan) individuals
atau management

Memenuhi keinginan pihak assuransi (Satisfy
insurance requirements)

Mempertahankan posisi karena adanya perbedaan
pendapat yang legal (antar departemen dll)

Atau untuk menetapkan kesalahan (fault finding)
Who Should Investigate?
Tim Investigasi :
Management terkait
Supervisor dari unit terkait dengan realisasi
accident
Experts (jika diperlukan)
Wakil dari pekerja / operator (salah satu
dibawah ini)
Employee selected representative
Employee representative of safety committee
Union representative or shop steward
Semua anggota tim , seharusnya memiliki
knowledgeability yang tinggi terkait dengan
realisasi hazard / accident
3/21/2014
8

must be initiated no later than 48 hours

Pisahkan mana yang nyata / br bukti (FACT) dan
mana yang rekaan (FICTION)
Analisis informasi : NORMS
Not an interpretation (berdasarkan pada uraian yang
nyata /factual)
Observable (berdasarkan apa yang dilihat dan didengar)
Reliable (dapat dipercaya, dua orang atau lebih dari orang
umum / independent sepaham dengan yang didapatkan)
Measurable (terukur untuk mendeskripsikan fakta atau
situasi )
Specific (berdasarkan pada definisi / ketentuan yang rinci
dan fundamental terkait dengan apa yang terjadi)
Jika temuan di lapangan memenuhi ke lima
item diatas it is a fact
3/21/2014
9
Hindari ini INVESTIGATION TRAPS
Selama investigasi , jangan gunakan emosi
(Put your emotions aside!)
JANGAN pernah perasaanmu mempengaruhi dan
menikam the fact
JANGAN melakukan pendakwaan
JANGAN mengesampingkan apa yang benar benar
terjadi
JANGAN membiarkan keyakinanmu / knowledge
yang ada itu meredupkan /menutupi the fact
Jangan lakukan pengandaian / assumsi
(Never assume anything)
Jangan membuat keputusan / kesimpulan
Tempat kejadiaan harus disterilkan
(isolate)
Pagari lokasi kejadian / accident dengan police
line / barricade line dan pertahankan semua
orang keluar dari lokasi steril
Yang diizinkan hanya anggota rescue, penegak
hukum dan investigator
Proteksi barang bukti sampai investigasi itu
selesai
3/21/2014
10
Fact Finding
Gather evidence (FAKTA / BARANG
BUKTI) from many sources during an
investigation
Get information from witnesses
(PARA SAKSI) and reports as well as
by observation
Dont try to analyze data as evidence
is gathered
Pengumpulan barang bukti
Lokasi kejadian : cari sesuatu / br bukti yang boleh
jadi membantu untuk mengerti what happened
tumpahan bahan kimia , ceceran benda pecah dll.
Buat sketch gambar terkait dengan lay out / posisi
equipment , operator in charge dll, disertai dengan
jarak
Ambil photo yang boleh jadi membantu investigasi
Catat / record barang barang bukti ( jangan lupa
waktu , tanggal dan tempat lokasi ) dan tulis kembali
dalam bentuk laporan
3/21/2014
11
Fact finding : Teknik Interviews
Experienced personnel should conduct
interviews
If possible the team assigned to this task
should include an individual with a legal
background
After interviewing all witnesses, the team
should analyze each witness' statement
Fact finding : Interviews
Melakukan analisis informasi yang diperoleh saat interview
Tidak semua orang (witnesses) memberikan reaksi yang sama
terkait dengan stimulus / rangsangan yang khusus yang
disampaikan
Saksi yang menderita trauma karena kejadian itu akan
menjadi sangat sulit untuk mengungkap secara rinci kejadian /
accident jangan digunakan / cari yang lain kalau ada
Saksi yang memiliki vested interest ( sangat
berkepentingan) terhadap hasil investigasi , kemungkinan
akan memberikan testimony yang tidak pas / bias
Hasil Interview boleh jadi akan menjadikan excelent
source untuk knowledge based atau bias / kesalahan yang
perlu dilakukan ulang interview
3/21/2014
12
Prinsip melakukan Interview (1)
Ambil catatan / buat catatan
Ungkapkan pertanyaan itu dengan tipe pertanyaan open-ended
questions, misal dengan pertanyaan apa ??
apa yang kamu lihat ?
apa yang terjadi?
Selama bertanya : jangan pernah membuat saran/usul ke saksi
Jika saksi itu mengalami kesulitan dengan ungkapan kata / perkataan
ataupun konsep, jangan membantu untuk mengkoreksi / membenarkan
dll.
Usahakan menggunakan pertanyaan penutup / closed ended question
untuk mendapatkan informasi yang lebih rinci, setelah saksi itu selesai
mendeskripsikan peristiwa / kesaksiannya , pertanyaan misalnya :
Dimana kamu berada pada waktu itu
Kapan accident itu terjadi, dll
Hindarkan bertanya dengan pertanyaan yang
terarah /leading questions , misalnya :
mengapa operator forklift itu menjalankan
forklift dengan tidak hati-hati ?
pertanyaan yang buruh
bagaimana operator forklift itu menjalankan
forkliftnya ? pertanyaan yang baik
Jika saksi itu mulai menawarkan berbagai alasan ,
permintaan maaf atau penjelasan yang dengan
sopan akan menurunkan knowlegde terkait dengan
accident , maka ingatkan kepada saksi itu jangan
menghilangkan fakta
Prinsip melakukan Interview (2)
3/21/2014
13
Ambil kesimpulan apa yang telah diceritakan
Jika perlu lakukan koreksi jika terdapat mis-
understandings terkait dengan accident itu antara anda
dengan saksi

Boleh bertanya kepada saksi / korban untuk saran
terkait dengan untuk mencegah kejadian berulang
saksi ini boleh jadi akan memiliki penyelesaian yang
terbaik

Usahakan untuk mendapatkan keterangan tertulis
dan ada tanda tangan saksi ,
akan lebih bagus jika saksi yang menulis sendiri atas
kesaksianya
Prinsip melakukan Interview (3)
Witness Interviews Resume
DO
Separate Witnesses
Written Statements
Open ended questions
Provide Diagrams
Encourage Details
Show Concern
Record w/permission
DONT
Suggest Answers
Interrogate
Focus on Blame
Dismiss Details
Bar Emotions
Make Judgments
3/21/2014
14
Check / Review Records
Check training records
Was appropriate training provided?
When was training provided?
Check equipment maintenance records
Is regular maintenance or service provided?
Is there a recurring type of failure?
Check accident records
Have there been similar incidents or injuries
involving other employees?
FIND ROOT CAUSES
Apabila selama interview mendapatkan / dapat ditetapkan
adanya faktor penyokong terjadinya realisasi accident /
contributing factors , maka gunakan basic konowledge
untuk mendapatkan akar penyebabnya dig deeper!.
Misalnya
Jika terindikasi adanya operator / employee error, apa
yang menyebabkan perilaku operator itu ??
Jika terindikasi equipment fail to work ?? Cari
penyebabnya ?
Jika pencahayaan kurang sehingga trap / operator error ,
mengapa tidak dilakukan perbaikan ?
Investigator harus mampu merumuskan / membuat skenario
terjadinya realisasi accident
initiating event / contributring factors layer of protection
terpasang accident outcomes
3/21/2014
15
Contributing factor :
Safety Controls & Human error
Engineering Controls
BPCS (basic protect control system) fail,
Safety controls (SIS / SIF) fail,
Isolation of hazardous areas, monitoring devices, etc.


Administrative Controls
procedures,
assessments,
inspection,
records to monitor,
ensure safe practices and
environments are maintained.


Training Controls
initial new hire safety orientation,
job specific safety training and
periodic refresher training.
Accident Scenario
Jika terindikasikan ditemukan contributing factor
berupa engineering control , maka tim seharusnya
bisa menyuguhkan / menggambarkan skenario
terjadinya realisasi accident , yang dikenal dengan
event scenario atau accident scenario
Scenario ini diawali dengan initiating event (yang
dipastikan sebagai pemula terjadinya accident / atau
terjadinya realisasi contributing factor
Terjadinya realisasi accident / contributing factor, dapat
memiliki lebih dari satu scenario / urutan peristiwa.
3/21/2014
16
Determining Causes

Kumpulkan semua information dan bukti yang terkait dengan
accident.
Penyebab (causes) dengan segera dapat ditentukan .
Pada umumnya hanya terdapat dua causes yaitu :
tindakan yang tidak safe / unsafe acts ( human error) ataupun
kondisi operasi yang tidak safe (unsafe process condition) , yang
dikenal dengan active failure .
Unsafe acts menunjukan perilaku safety (BEHAVIOUR BASED
SAFETY) dari operator yang tidak baik, dan ini menunjukan
adanya kesenjangan training yang tidak memadai ABC
(activator, behaviour, consequence) METHOD
unsafe acts dan unsafe conditions pada umumnya
diidentifikasikan sebagai root causes .
Pada umumnya root causes ini terjadi karena failures in
organisation dan the managements safety system.
Behaviors
Activator
A person, place,
thing or event
coming before
a behavior that
encourages us to
perform that behavior.
CONSEQUENCES
Events that follow
behaviors and affect
the chance that they
will happen again.
BEHAVIOR
The way we act on the job
safety requires strong
commitment from the top .
BBS Key Concepts
The ABCs of Workforce Motivation
3/21/2014
17
Recording & Analysing the
Results
Hasil investigasi harus tertulis / te-record secara
sistematik.
Hasil analisis dari penyebab realisasi accident /
causes dan rekomendasi untuk mencegah
terjadinya pengulangan accident serupa harus
didaftar / ditabelkan.
Rekomendasi harus segera dilengkapi pasca
accident itu terjadi.
Informasi terkait dengan accident dan tindakan
untuk pemulihan process harus disampaikan ke
seluruh superviser
Boleh jadi superviser akan melengkapi
Appropriate preventative measures .
Deal with immediate
risks.
Select the level of
investigation.
Investigate the event.
Record and analyse the
results.
Review the process.
Domino Theory
Heinrichs Domino Theory

3/21/2014
18
Domino Theory #2
Bird and Germains Domino Theory
Multiple Causation Theory
3/21/2014
19

Rekomendasi ditujukan untuk mencegah realisasi serupa
pd waktu yad . Rekomendasi seharusnya mencakup :

Engineering Controls.

Management Controls.

rules ???
schedule ???

Interim Measures.
a temporary fix engineering control ???

REKOMENDASI