BORANG PERMOHONAN PEMBIAYAAN TABUNG AMANAH PEMBANGUNAN AKADEMIK

1



PERMOHONAN HENDAKLAH DI HANTAR 1 BULAN SEBELUM AKTIVITI DIJALANKAN
BAGI PERMOHONAN KELUAR NEGARA HENDAKLAH DIHANTAR 4 BULAN SEBELUM AKTIVITI DIJALANKAN.

RINGKASAN PERMOHONAN TABUNG AMANAH PEMBANGUNAN AKADEMIK
FAKULTI :
PROGRAM :
NAMA KURSUS & KOD :



PERINGKAT AKTIVITI
(Sila tandakan)

Antarabangsa
Kebangsaan
Negeri
IPTA
Agensi


Daerah
Universiti
Kampus
Fakulti
Persatuan

NAMA AKTIVITI



KATEGORI
(Sila tandakan)


AKADEMIK/ILMIAH
KEPIMPINAN
KHIDMAT MASYARAKAT
PATRIOTISME
KREATIF/INOVASI
KEMAHIRAN KOMUNIKASI


SUKAN / REKREASI
KEROHANIAN
KESENIAN / KEBUDAYAAN
KEUSAHAWANAN
PENGANTARABANGSAAN

ANJURAN



TARIKH &
TEMPAT PROGRAM
(ISIKAN NAMA NAMA
TEMPAT)



BILANGAN
PESERTA



NAMA KETUA PROJEK:
NO. TELEFON :
(Pelajar)


ANGGARAN KOS (RM)


UNTUK KEGUNAAN PEJABAT

TARIKH BORANG DITERIMA .

T.TANGAN PEGAWAI YANG MENERIMA ..

NAMA

COP JAWATAN


CATATAN : UNTUK DIBAWA KE MESYUARAT JAWATANKUASA TABUNG AMANAH PEMBANGUNAN AKADEMIK
TARIKH :

BORANG PERMOHONAN PEMBIAYAAN TABUNG AMANAH PEMBANGUNAN AKADEMIK

2





A. KETERANGAN PENASIHAT/PENSYARAH

AKTIVITI




Nama Pensyarah

No. Pekerja
Jawatan No. Telefon Bimbit
Email


Bilangan Peserta


Tarikh

Dari Hingga
Masa

Tempat



B. OBJEKTIF



















RINGKASAN AKTIVITI
















** Untuk aktiviti lawatan di luar Negeri Terengganu, sila nyatakan:
1. Berapa kali lawatan seumpama ini telah diadakan oleh kumpulan pelajar yang sama.
2. Nama tempat yang dilawati

BORANG PERMOHONAN PEMBIAYAAN TABUNG AMANAH PEMBANGUNAN AKADEMIK

3



C. PENYERTAAN
Bilangan Peserta Lelaki Perempuan
Staf UiTM
Bil Nama Jawatan No. Telefon Bimbit
1.
2.
3.

Jemputan Luar
Bil Nama Jawatan No. Telefon Bimbit




D. CERAMAH/SYARAHAN/KULIAH ( jika ada )
Bil Penceramah Tajuk Jawatan/Gred Gaji/Organisasi



E. JADUAL / ATURCARA AKTIVITI
Sila Lengkapkan Lampiran A

F. JAWANKUASA PENGANJUR
Sila Lengkapkan Lampiran B

G. ANGGARAN PERBELANJAAN

a) Sumber Kewangan RM
1) Sumbangan Ahli
2) Sumbangan Fakulti
3) Tajaan (Luar UiTM)
4) Jumlah Peruntukan dari Dipohon Dari Tabung Amanah Pembangunan Akademik



























BORANG PERMOHONAN PEMBIAYAAN TABUNG AMANAH PEMBANGUNAN AKADEMIK

4


A. LAWATAN AKADEMIK

Perbelanjaan Nyatakan secara terperinci Jumlah (RM)
(NAMAKAN TEMPAT PENGINAPAN)

Penginapan UiTM: ....................................................
RM 5.00 (Dorm) x ______ malam x _______ peserta
RM 7.50 (Bilik) x ______ malam x _______ peserta
Dobi: RM5.00 x _________ peserta
Penginapan Luar : .....................................................
RM10.00 x ___________ malam x _____________ peserta


Makanan:
Elaun Makan (pagi) RM 4.00 x ______bil peserta x ____bil hari
Elaun Makan (tengahari) RM 6.00 x ______bil peserta x ____bil hari
Elaun Makan (malam) RM 6.00 x ______bil peserta x ____bil hari
Berbuka Puasa RM 10.00 x ______bil peserta x ____bil hari
Sahur RM 5.00 x ______bil peserta x ____bil hari


Pengangkutan :
Bas Van Kereta

________ buah
Bil Cenderahati UiTM (HEA)




B KURSUS/SEMINAR/BENGKEL (Pelajar perlu menyumbang sekurang-kurang RM5.00 seorang)

Perbelanjaan Nyatakan secara terperinci Jumlah (RM)

Makanan:
Sarapan Pagi RM 3.00 x ______bil peserta x ____ bil hari
Minum pagi RM 3.00 x ______bil peserta x ____ bil hari
Makan Tengahari RM 5.00 x ______bil peserta x ____ bil hari
Minum petang RM 3.00 x ______bil peserta x ____ bil hari
Jamuan VIP (Majlis Perasmian) RM12.00 x ____ tetamu



Honorarium Penceramah
RM ____________ x _____ Jam x _______bil penceramah
Nama Penceramah/Jawatan/Gred Gaji
i)
ii)
iii)
(Sila lampirkan biodata penceramah yang dijemput)



Publisiti
Kain rentang / banner RM130.00 x _____ (Bilangan)


BORANG PERMOHONAN PEMBIAYAAN TABUNG AMANAH PEMBANGUNAN AKADEMIK

5


C KEM MOTIVASI (3 HARI 2 MALAM)
Perbelanjaan Nyatakan secara terperinci Jumlah (RM)

Makanan:
RM15.00 x ___________ bil peserta x __________ bil hari


Honorarium
Kem Komandan RM700 x 1 orang
Nama:
Fasilitator RM500 x _______ orang
Nama:
Penceramah RM ___________ x ________ jam
Nama:


Publisiti
Kain rentang / banner RM130.00 x ________ (Bilangan)


Lain-Lain Peralatan & Hadiah Pertandingan

Peralatan mengikut bil peserta : RM2.00 seorang x _________ bil peserta
Hadiah untuk kumpulan tidak melebihi RM450.00






















BORANG PERMOHONAN PEMBIAYAAN TABUNG AMANAH PEMBANGUNAN AKADEMIK

6



D PROGRAM KHIDMAT MASYARAKAT (Dalam Negeri Terengganu sahaja)
Perbelanjaan Nyatakan secara terperinci Jumlah (RM)

Makanan:
Sarapan Pagi RM 4.00 x ______bil peserta x ____ bil hari
Makan Tengahari RM 6.00 x ______bil peserta x ____bil hari
Makan Malam RM 6.00 x ______bil peserta x ____bil har

Jamuan VIP (Majlis Perasmian) RM12.00 x _______ tetamu
Jamuan untuk peserta luar RM5.00 x ________ tetamu



Penginapan
RM10.00 x __________ bil peserta x _________ bil hari




Honorarium Penceramah
RM ____________ x Jam x ___________ bil penceramah


Publisiti
Kain rentang / banner RM130.00 x ________ (Bilangan)



Lain-Lain Peralatan & Hadiah Pertandingan

Peralatan mengikut bil peserta : RM2.00 seorang x _________ bil peserta

Hadiah untuk kumpulan tidak melebihi RM450.00




BORANG PERMOHONAN PEMBIAYAAN TABUNG AMANAH PEMBANGUNAN AKADEMIK

7



Lain-lain Perbelanjaan Sila nyatakan secara terperinci Jumlah (RM)

Penggunaan Dewan / Bilik Kuliah /Tempat Makan :
(Nama Dewan / No Bilik Kuliah dan Lain-Lain Peralatan Dewan)

























































BORANG PERMOHONAN PEMBIAYAAN TABUNG AMANAH PEMBANGUNAN AKADEMIK

8




PENGESAHAN PEMOHON

Saya mengesahkan maklumat di atas adalah benar







TANDATANGAN
PENSYARAH
(NAMA & COP JAWATAN)
Tarikh :



ULASAN KETUA PUSAT PENGAJIAN (KPP) / PENOLONG
REKTOR (KT) / PENOLONG REKTOR (BUKIT BESI)


Saya mengesahkan telah membaca kertas kerja ini dan
mengesahkan aktiviti boleh dilaksanakan

Sokong
Tidak Disokong






TANDATANGAN
(NAMA & COP JAWATAN)
Tarikh :




KELULUSAN PENGERUSI JAWATANKUASA TABUNG AMANAH PEMBANGUNAN AKADEMIK



LULUS ( Peruntukan yang diluluskan ............)
TIDAK LULUS





TANDATANGAN
(NAMA & COP JAWATAN)
Tarikh :






PERHATIAN

1. Borang yang lengkap diisi hendaklah dimajukan ke Pejabat Dekan / Pengarah Kampus selewat-lewatnya 1 bulan
dari tarikh program. Borang yang tidak lengkap tidak akan diproses.

2. Sila tambah lampiran sekiranya ruang yang disediakan tidak mencukupi .

3. Laporan beserta gambar aktiviti hendaklah dikemukakan ke Bahagian Hal Ehwal Akademik selewat-lewatnya 2
minggu setelah program dijalankan. Jika gagal berbuat demikian, sebarang permohonan di masa hadapan tidak
akan dipertimbangkan.













BORANG PERMOHONAN PEMBIAYAAN TABUNG AMANAH PEMBANGUNAN AKADEMIK

9




NAMA PESERTA PROGRAM/AKTIVITI LAMPIRAN A

BIL. NAMA PELAJAR / NO.TEL

K/P UITM
KOD
PROGRAM
KOD
KURSUS
NO. BILIK &
KOLEJ

KEKERAPAN
MENGIKUTI
PROGRAM LAWATAN
AKADEMIK
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.
38.
39.
40.








BORANG PERMOHONAN PEMBIAYAAN TABUNG AMANAH PEMBANGUNAN AKADEMIK

10




ATUR CARA PROGRAM/AKTIVITI LAMPIRAN B

BIL TARIKH /HARI JAM TUJUAN


























































BORANG PERMOHONAN PEMBIAYAAN TABUNG AMANAH PEMBANGUNAN AKADEMIK

11



JAWATANKUASA PENGANJUR

BIL NAMA PELAJAR JAWATAN FAKULTI / CAWANGAN