ULOGA LJEKARNIKA

U LIJEENJU BOLI
Aleksandra Grundler,mr. pharm.
recenzija: doc. dr. sc. Marko Juki, doc. dr. sc. Livia Puljak
Zagreb, 2012.
Moja ljekarna
je mjesto promicanja zdravlja!
Hrvatska ljekarnika komora je u suradnji s PLIVOM napravila online teaj za ljekarnike Uloga ljekarnika u
dijagnosticiranju i lijeenju boli. To je prvi teaj za ljekarnike koji se provodi putem interneta na portalu PLI-
VAmed.net, zdravstvenom portalu specijaliziranom za zdravstvene djelatnike, koji ima desetgodinje isku-
stvo u provoenju strunog usavravanja lijenika putem interneta.
Teaj za ljekarnike Uloga ljekarnika u dijagnosticiranju i lijeenju boli vrednovan je prema Pravilniku o sa-
draju, rokovima i postupku strunog usavravanja i provjere strunosti magistra farmacije s jednim bo-
dom.
Ova broura sastavni je dio online teaja za ljekarnike Uloga ljekarnika u dijagnosticiranju i lijeenju boli,
te e posluiti ljekarnicima za pripremu za rjeavanje testa provjere znanja iz tog podruja. Test je dostupan
samo u elektronskom obliku i mogue mu je pristupiti samo jednom. Za prolaz trebate ostvariti 60% to-
nih odgovora.
elimo vam puno uspjeha u sudjelovanju u ovom prvom online teaju!
1
www.plivamed.net
1. OPENITO O BOLI
1.1. FENOMEN BOLI
Bol je 5-ti vitalni znak koji upozorava na nastanak ili mogunost nastanka ozljede, patofziolokoga zbiva-
nja. Nakon bolnog podraaja nastaje elektrini impuls koji putuje osjetnim ivcima do kraljenine modi-
ne i nakon toga kroz kraljeninu modinu u sredinji ivani sustav, gdje se u kori velikog mozga prepozna-
je signal i tumai kao bol.
Meunarodna udruga za prouavanje boli (IASP; International Association for the Study of Pain) dala je de-
fniciju boli kao: neugodno osjetno i osjeajno iskustvo povezano s pravom ili potencijalnom ozljedom tkiva, ili
uvjetovano tom tetom ili ozljedo
1
.
Ujedno, Svjetska zdravstvena organizacij
2
tumai i koncept totalne boli, posebno u smislu kronine boli, pri
emu ona utjee na ukupnu kvalitetu ivota bolesnika, naruavajui:
fziko stanje - uslijed same bolesti ili postupka lijeenja
emotivno stanje - uslijed stalnog osjeaja boli ili gubitka funkcionalnosti
duevno stanje - uslijed osjeaja krivnje, propitkivanja samog sebe
fnancijsko stanje - zbog nesposobnosti za rad ili troka postupka lijeenja
Stoga je Svjetska zdravstvena organizacija donijela dokument koji odreuje Standarde lijeenja boli kojima
je odreeno pravo pacijenta na odgovarajui pristup i lijeenje boli.
Svaka osoba tijekom ivota doivi bol uslijed ozlijede ili kao simptom neke bolesti. Ujedno procijene su da
od kronine boli boluje vie od 20% stanovnitva, a prevalencija je vea u ena i starijih osoba. Najee kro-
nine boli su bol u donjem dijelu lea, zglobovima i glavobolja.
1.2. PODIJELA BOLI
Bol se moe podijeliti prema:
trajanju: na akutnu i kroninu bol
etiologiji: na malignu i nemalignu bol
patofziologiji: nociceptivnu (somatska i visceralna) i neuropatsku bol
Akutna bol je najee uzrokovana ozljedom i ima zatitnu ulogu, ukazujui na stvarno oteenje tkiva. Jav-
lja se naglo i prijanjom defnicijom je bila ograniena na rok od 6 mjeseca, meutim danas se ograniava
na vrijeme od 3 mjeseca ili na vrijeme potrebno za lijeenje/oporavak. To su glavobolja, zubobolja, disme-
noreja, bol nakon udarca...
Kronina bol traje i nakon vremena oporavka od ozlijede (>3 mjeseca), ponekad uope nije uzrokovana ozi-
jedom i moe biti bez otkrivenog tetnog uzroka te u pravilu dovodi do znaajnog naruavanja kvalitete i-
vota pacijenta. U nekih pacijenata moe biti i doivotna. Karakteristina su dva tipa boli: kontinuirana poza-
dinska bol praena esto i funkcionalnom nesposobnou, te probijajua bol koja se javlja kod stabilne kro-
nine boli u vidu naglih, kratkotrajnih i vrlo intenzivnih izboja boli.
Maligna bol je kronina bol povezana s progresivnom boleu koja potencijalno ugroava ivot: karcinom,
AIDS, progresivne neuroloke bolesti i krajnji stadiji propadanja pojedinih organa.
Nemaligna bol je kronina bol povezana s bolestima koje nisu opasne po ivot kao to su artritis, osteoartri-
tis, kriobolja, vratobolja, neuropatska bol.
Nociceptivna bol nastaje nakon podraaja (mehaniki, kemijski ili toplinski podraaj) nociceptora te se pre-
nosi aferentnim ivanim vlaknima do kraljenine modine (stranji rog) i nakon toga ascendentnim iva-
nim putovima do talamusa i kore mozga. Kada se radi o bolnom podraaj iz koe, miia ili kostiju govorimo
2
www.plivamed.net
o somatskoj boli. Kada bolni podraaj dolazi iz unutarnjih organa (bubrega, guterae, jetre, plua) govori-
mo o visceralnoj boli. Po karakteru somatska bol je: otra, odnosno pikanje, probadanje, arenje, a visceral-
ne boli kao tupa, mukla, odnosno kao pritisak ili nelagoda ili kao grevi.
Neuropatska bol nastaje uslijed direktne ozlijede ivaca ili kao posljedica patofziolokih bolesti ivaca. Moe
se javiti na periferiji ili u sredinjem ivanom sustavu. Periferna neuropatska bol je npr. postherpetika ne-
uralgija, dijabetika polineuropatija, a sredinja je: postinzultni bolni sindrom, fantomska bol, bol kod mul-
tiple skleroze. Pacijenti je opisuju kao arenje, mravinjanje ili trnce, probadanje.
Uslijed poremeenog ili oteenog mehanizma odgovora na bol mogu se javiti i neki specifni oblici boli:
Alodinija - bolni odgovor na podraaj koji inae nije bolan
Analgezija - odsutnost boli na inae bolni podraaj
Dizestezija - neugodne, abnormalne senzacije (arenja)
Hipoalgezija - smanjen odgovor na normalni bolni podraaj
Hiperalgezija - pojaan odgovor na normalni bolni podraaj
Parestezija - abnormalna, ali ne i neugodna senzacija
1.3. MEHANIZAM PRIJENOSA IMPULSA BOLI I ODGOVOR
Mehanizam nastanka boli razliit je u nociceptivne i neuropatske boli.
Bez obzira na lokalizaciju poetnog podraaja organizam reagira na bol kroz slijedei proces:
stimulacija - nastanak tetnog dogaaja koji uzrokuje bol i pretvaranje u elektrini impuls koji putuje ti-
jelom,
transmisija - prijenos signala o boli s mjesta stimulacije do mozga,
percepcija - proces prepoznavanja boli i odgovor na bol,
modulacija - proces aktivacije sustava koji pojaava ili umanjuje odgovor na bol,
Nociceptivna bol nastaje podraajem nociceptora. Nociceptori su slobodni ivani zavretci koji odgovara-
ju na bolni podraaj. Podraaj moe prouzroiti mehanika, toplinska ili kemijska energija djelujui direktno
na tkivo, ili podraaj mogu prouzroiti posrednici upale koji se oslobaaju prilikom ozlijede tkiva kao to
su bradikinin i histamin, koji aktiviraju prostaglandine i supstanciju P, koji pak poveavaju osjetljivost noci-
ceptora. Vani ekscitirajui neurotransmiteri su jo glutamat i aspartat. Na pojaanu osjetljivost nocicepto-
ra utjeu i modulatori boli, tvari koje se takoer oslobaaju iz ozlijeenog tkiva a to su citokini, TNF alfa (tu-
mor nekrotizirajui imbenik alfa), NGF (neuralni imbenik rasta) te jo niz molekula.
Ovako nastali podraaj putuje uzlazno do sredinjeg ivanog sustava aferentnim ivanim vlaknima (mi-
jelinizirana A-vlakna i nemijelinizirana C-vlakna) do kraljenine modine, gdje se oslobaa niz neurotran-
smitera koji dalje potpomau prijenos signala boli do talamusa i somatosenzornog korteksa velikog mozga
gdje se signal o boli obrauje i potom na njega odgovara. Od ovih neurotransmitera posebno su vani glu-
tamat, supstancija P i kalcitonin gen-ovisni peptid.
Neuropatska bol nije u potpunosti razjanjena, uglavnom nastaje ozljedom samih neurona ili uslijed stalnog
podraaja neurona, odnosno oteenja nociceptivnih putova, pri emu se poremeti reakcija na bol i nasta-
je stalna nervna podraenost. Sam prijenos signala je vrlo slian prijenosu nociceptivnih podraaja. Nelije-
ena akutna bol pokree slian mehanizam kao i primarna neuropatska bol te time moe prouzrokovati na-
stanak kronine boli.
Za odgovor na bol je vaan antinocicepcijski sustav. Najvie se zna o sustavu signala koji moduliraju ulaz
bolnih signala u kraljeninu modinu, dok su manje poznati oni koji djeluju periferno i na razini kore veli-
kog mozga. Odgovor na bolni podraaj kree silaznim putem koji ukljuuje aktivaciju endogenog opijat-
nog sustava koji oslobaa endorfne koji onda aktiviraju opioidne receptore te mijenjaju ili inhibiraju pri-
3
www.plivamed.net
jenos sljedeih bolnih impulsa. Nekoliko je razliitih opioidnih receptora, ali su posebno vani mu-opioid-
ni receptori. Naime, u dorzalnom rogu kraljenine modine nalaze se NMDA-receptori (N-metil-d-aspar-
tat) koji ukoliko su stimulirani glutamatom smanjuju odgovor mu-receptora i obrnuto, ako su inhibirani po-
jaan je odgovor mu-receptora.
Pored endorfna neki drugi neurotransmiteri (serotonin, noradrenalin, GABA) takoer inhibiraju prijenos
bolnog impulsa.
1.4. FIZIOLOKE I PSIHIKE IMPLIKACIJE BOLI
Osim samog bolnog osjeta, bolno stanje moe potaknuti cijeli niz neeljenih fziolokih odgovora organiz-
ma, uglavnom radi oslobaanja neurotransmitora, te klinikih manifestacija boli na drugim organima:
Metaboliki / endokrini sustav izmjenjeno oslobaanje hormona
(kortizola, kateholamina, inzulina
gubitak teine, temperature,
respiracije, srane frekvencije,
ok
Srano-ilni sustav srane frekvencije, krvnog tlaka,
otpora ila, koagulacije
aritmija, infarkt miokarda
Dini sustav smanjen protok zraka zbog gra
miia
oteano disanje, pneumonija
eluano-crijevni sustav pranjenja eluca, motilitet cri-
jeva
opstipacija, konstipacija, anoreksija
Miino-kotani sustav gr miia, ograniena pokretljivost slaba pokretljivost, umor, slabost
Imuni sustav imunog odgovora infekcije
Spolno-mokrani sustav izmijenjeno oslobaanje hormona
koji utjeu na sustav
istjecanje urina, neravnotea elek-
trolita, hipertenzija
= poveanje; = smanjenje
Nelijeena ili nedovoljno lijeena jaka akutna bol, te posebice kronina bol, mogu snano utjecati na emo-
tivno stanje te time na psihu, u vidu loeg raspoloenja, osjeaja straha, uzrujanosti, to dovodi do anksio-
znosti ili depresije. Ponekad ovi poremeaji mogu biti izrazito naglaeni u vidu agresivnosti ili suicidalnosti,
to pak dovodi do naruavanja socijalnih odnosa (u obitelji, radnoj okolini, itd.). Poremeaj spavanja je ta-
koer est kod jake akutne, ali i kronine boli, to ini zaarani krug, jer je upravo dobar san nuan za fzio-
loki oporavak od boli. Ovo stanje se naziva kronini bolni sindrom i od njega pati vie od 50% pacijenata s
kroninom boli. Postoji cijeli niz psiholokih testova kojima se moe analizirati strah od boli i povezana raz-
miljanja, kao to je katastrofziranje, koje predstavlja ekstremno negativne misli o bolesti ime se umanju-
je samoregulacija boli i pojaava stres. To dovodi do pojaanog osjeaja boli ili do invalidnosti, ali negativna
razmiljanja i negativni osjeaji mogu upravo suprotno, uzrokovati bol. Naime, uslijed nekog snanog, tra-
umatinog dogaaja ili dugotrajne nelijeene anksioznosti ili depresije, moe se javiti poremeaj nocicep-
tivne aktivnosti, te se javlja doivljaj kronine boli, bez stvarnog oteenja tkiva. Dijagnosticiraju se kao ne-
objanjive, bezuzrone visceralne, neuropatske boli.
Kod pacijenata koji boluju od dugotrajne (dugogodinje) kronine boli mogu se javiti ozbiljni psihijatrijski
poremeaji, koji zahtijevaju multidisciplinarni pristup zdravstvenih strunjaka. Prema MKB-10 (Meunarod-
na klasifkacija bolesti), kao posljedica kronine boli razlikuju se dva sindroma:
F45.4 somatoformni bolni poremeaj
F62.8 sindrom linosti s kroninom boli.
4
www.plivamed.net
Oni ukljuuju psihijatrijske poremeaje: anksioznost, depresiju, poremeaj spavanja, asocijalno ponaanje,
seksualnu disfunkciju, kognitivne smetnje, zlouporabu lijekova, a u krajnjim stadijima esto nastupa delirij.
1.5. POSTAVLJANJE DIJAGNOZE BOLI
Iako je bol jedan od najeih simptoma koje pacijenti osjeaju, sama dijagnoza je vrlo teka. Zbog izrazi-
te emocionalno-psiholoke komponente boli, svaka osoba bol osjea i doivljava na drugaiji nain. Postoji
niz literaturnih rasprava o utjecaju spola, etnikog podrijetla i kulture na osjeaj boli. Kliniki dokazi posto-
je za utjecaj spola na percepciju boli, to je objanjivo prvenstveno kroz biopsihosocijalni aspekt boli. ene
su njenije konstitucije, tanje koe, s veom povrinom masnog tkiva, spremnije na izraavanje svojih emo-
cionalnih stanja od mukaraca, a obino i drugaije odgajane na nain koji potie izraavanje osjeaja. Po-
stoji i vana razliitost u hormonskom statusu izmeu mukaraca i ena, ali i genetska razliitost citokroma
P-450, koji je odgovoran za veinu metabolizma lijekova za lijeenje boli. Utjecaj etnikog podrijetla na per-
cepciju boli je istraivan te se smatra da su azijati i crnci manje osjetljivi na bol od bijelaca. Utjecaj kulture i
vjere takoer se moe objasniti kroz biopsihocijalni aspekt boli, odnosno, izraavanje osjeaja, pa time i ek-
spresija boli ovisi o odgoju i tradiciji u drutvu.
Prag boli je termin za osjetljivost na bol i defnira se kao minimalni podraaj koji pouzdano uzrokuje bol.
Tolerancija boli se defnira kao vrijeme tijekom kojeg se moe izdrati trajni podraaj boli, odnosno razina
boli koju je osoba spremna tolerirati u odreenoj situaciji.
Poetna dijagnoza boli podrazumijeva identifkaciju uzroka boli i prepoznavanje pridruenih komorbidite-
ta (fziolokih i psiholokih). Vano je odrediti poetak nastanka boli, lokalizaciju, intenzitet i trajanje, karak-
teristike, utjecaj na psihofziki status, dosadanju terapiju, to pojaava, a to umanjuje bol.
Za odreivanje intenziteta boli primjenjuju se jednodimenzionalne skale boli i multidimenzionalni upitnici.
Oni zapravo daju subjektivnu procjenu boli, odnosno osjeaj boli, to znai da je to njegovo osobno isku-
stvo. Zbog emocionalne komponente boli, ne postoji instrument kojim bi se jaina boli mogla izmjeriti.

1.5.1. Mjerenje intenziteta boli
Jednodimenzionalne skale
Mjerenje boli se provodi numerikom ljestvicom (engl. numeric rating scale NRS) s oznakama od 0 bez
boli, do 10 najjaa mogua bol, a izmeu su oznake gradacije boli: slaba bol, umjerena bol, jaka bol. Ka-
ko je esto pacijentima teko brojevima odrediti jainu boli, danas su u primjeni vizualno-analogne ljestvice
(engl. visual analogue scale VAS), odnosno kombinacija slikovne s numerikom ljestvicom.
VAS ljestvice su razvijene na osnovu prve ljestvice koju su napravili Wong i Baker za odreivanje boli u dje-
ce, gdje izraz lica opisuje stanje boli.

BLAGA BOL UMJERENA BOL JAKA BOL
5
www.plivamed.net
0 - sretno lice, jer nema boli
2 - jo uvijek zadovoljno lice, bol vrlo slaba
4 - ravnoduno lice, bol slaba do umjerena
6 - tuno lice, bol umjerena
8 - nezadovoljno lice, bol jaka
10 - suzno lice, bol vrlo jaka
Pacijent treba svaki dan mjeriti intenzitet svoje boli (najbolje u isto vrijeme dana, to ovisi i o terminu razvo-
ja najjae boli tijekom dana) te oznake s brojane ljestvice upisivati u tablicu.
Korisno je voditi i dnevnik boli: dnevni raspored pojave i raspona intenziteta boli u ovisnosti o dnevnim ak-
tivnostima i dnevnim fziolokim stanjima.
Time je lijeniku olakano razumijevanje pacijentovog doivljaja boli, koje svakako treba nadopuniti i do-
datnim upitnicima, koji se uglavnom odnose na kvalitetu ivota pacijenta.
Dobiveni podaci bi se trebali redovito pratiti kako bi se mogla prilagoavati doza propisanog lijeka i even-
tualno mijenjati terapija
Multidimenzionalni upitnici
Osim podataka o intenzitetu boli i doivljaju boli, eventualne fzike i psihosocijalne smetnje koje se javlja-
ju uz bol vani su podaci za razumijevanje pridruenih komorbiditeta. Postoje razliiti multidimenzionalni
upitnici za procjenu boli, a najpoznatiji su McGill-Melzack upitnik, Pain Scoping Strategies Questionnaire, te
ponekad klinike formiraju interne upitnike (HDLB - Hrvatsko drutvo za lijeenje boli). U ovim upitnicima se
pitanja odnose osim na opis same boli i na utjecaj boli na svakodnevni ivot: opu aktivnost, raspoloenje,
sposobnost hodanja, odnose s drugim ljudima, spavanje, uivanje u ivotu.
Jednom postavljena dijagnoza boli treba se stalno pratiti i po potrebi mijenjati kako bi se na vrijeme spri-
jeile mogue pridruene bolesti, te kako bi se odredila to je mogue vea uinkovitost i sigurnost primje-
ne farmakoterapije.
2. TERAPIJA BOLI
Koliko je i sama bol kompleksna toliko je i kompleksno lijeenje boli. Bol se lijei nefarmakolokim postup-
cima i farmakolokom terapijom.
Akutna bol je jednostavnija za lijeenje, najee se primjenjuju analgetici i neka fzikalna metoda, dok lije-
enje kronine boli zahtjeva suradnju razliitih zdravstvenih strunjaka kako bi se odabrala pravilna kom-
binacija lijekova, analgetika i koanalgetika te fzikalne, ali i psiholoke ili ak psihijatrijske metode lijeenja.
Cilj terapije je postii podnoenje boli (npr. u mirovanju: na skali <3, u pokretu <5), jer ponekad, a posebno
kod lijeenja kronine boli, nije mogue postii stanje bez boli.
Najvanije je ukljuiti pacijenta, ponekad i njegovu obitelj, u postupak lijeenja te odrediti individualnu te-
rapiju svakom pacijentu. Naalost, na temelju mnogih studija, poznato je da zdravstveni radnici esto ne
pristupaju dovoljno odgovorno lijeenju boli. S jedne strane, neki lijenici zbog nedovoljnog poznavanja li-
jekova zaziru od opijata i viih doza openito svih analgetika, ime pacijenti sa stvarnim i jakim bolovima
trpe. Radi osobne procjene boli, i emotivnog utjecaja na osjet, pacijentima se ne vjeruje dovoljno i pogre-
no ih se proglaava lanim bolesnicima. Meutim s druge pak strane veliki je broj lijenika koji previe ola-
ko shvaaju propisivanje opioda, bez dovoljne kontrole preputaju pacijentima samostalno doziranje, ime
6
www.plivamed.net
omoguavaju nastanak opasne zlouporabe lijekova i po ivot opasnih nuspojava uslijed predoziranja. Pro-
cjenjuje se da danas u SAD-u svaki 20-ti pacijent koji prima opioide umire od posljedica predoziranja lije-
kom, ak vie nego od predoziranja heroinom i kokainom.
2.1. NEFARMAKOLOKO LIJEENJE BOLI
Ovisno o uzroku i prirodi boli ponekad se nefarmakoloke metode mogu primjenjivati samostalno, iako se
ee kombiniraju s farmakolokom terapijom.
Psiholoka pomo ima vanu ulogu u lijeenju jake akutne boli i svake kronine boli. Pravilnim pristupom
moe se umanjiti anksioznost, depresija, strah, poremeaji spavanja, te poboljati ope psihiko stanje bole-
snika. Ovo poboljanje psihikog stanja ima znatan utjecaj i na samoregulaciju organizma u modulaciji bo-
li. Osim psiholoke pomoi, mogu se ukljuiti razne tehnike oputanja, stres menadment, kognitivno-bihe-
vioralne terapije, ali i psihijatrijske terapije.
Fizikalna terapija se primjenjuje i u modalitetu same boli i u poboljanju pokretljivosti, a ovisno o uzroku i vr-
sti boli primjenjuje se grijanje, hlaenje, ultrazvuk, TENS, magnetoterapija i tjelovjeba.
Grijanjem se postie vazodilatacija i oputanje miia, odnosno bolji dotok kisika i hranjivih tvari u oboljelo
tkivo te odvod ugljinog dioksida i posrednika upale. Koristi se kod miinih spazama, mijalgije, fbromijal-
gije, bursitisa. Kontraindicirano je kod lokalne upale tkiva, dijabetike polineuropatije, bolesti krvi.
Hlaenje usporava metabolizam, smanjuje upalu i usporava ivanu provodljivost te dovodi do analgezije.
Akutne ozlijede miino-kotanog sustava obino se prvih 24-48 sati tretiraju kombinacijom hlaenja, imo-
bilizacije, kompresije i elevacije (u literaturi poznata RICE metoda: rest, ice, compression, elevation), ime se
smanjuje oteklina i upala. Meutim
pojaano i dugotrajno hlaenje nije poeljno jer smanjuje odvod posrednika upale, a kontraindicirano je u
pacijenata s arterijskom insufcijencijom ili alergijom na hladnou.
TENS (transkutana elektrina stimulacija ivaca) djeluje na nain da daje mnotvo signala nociceptivnim pu-
tem ime se mozak zasiuje informacijama i djelomino prekida njihovu obradu, ime prestaje i obrada bol-
nog signala. Primjenjuje se za lijeenje nekih miino-kotanih bolova.
Vjebe istezanja se najvie primjenjuju u metodama vjebanja pri fzikalnoj terapiji, pri emu dolazi do pro-
duljenja struktura mekog tkiva, poveanja pokretljivosti i smanjenja kontrakcija.
Masaom se oputaju miii i poveava cirkulacija i pokretljivost.
Alternativne metode koriste tehnike alternativne i komplementarne medicine. Najee se primjenjuje aku-
punktura, koju je i Svjetska zdravstvena organizacija priznala kao alternativnu metodu koju moe koristiti
konvencionalna medicina. Danas se u suvremenim centrima za bol koristi za tretman cijelog spektra boli.
Za neke oblike miino-kotanih boli koriste se tehnike kiropraktike, meutim vano je da se pacijent povje-
ri strunoj osobi, koja e suraivati s ostalim timom u njegovu lijeenju.
2.2. FARMAKOLOKO LIJEENJE BOLI
Prema ATK (Anatomsko-Terapijsko-Kemijska klasifkacija lijekova)
skupinama primjenjuju se lijekovi iz skupine N i M: NSAIL (Nesteroidni protuupalni lijekovi), analgetici i lo-
kalni anestetici, ali se u lijeenju boli primjenjuju i psihotropni lijekovi iz skupine antiepileptika i psihoana-
leptika (tricikliki antidepresivi), kao koanalgetici. Koanalgetici se ponekad daju sami za neuropatsku bol, ali
najee u kombinaciji s analgetikom pri emu pojaavaju uinak analgetika i istovremeno djeluju na psi-
hike komorbiditete. Primjena antiepileptika i psihoanaleptika preporuena je i u Hrvatskoj Smjernicama
za farmakoloko lijeenje neuropatske boli Hrvatskog drutva za lijeenje boli Hrvatskog lijenikog zbora.
Cilj terapije lijekovima je odrediti lijek s najboljim uinkom, ispravnom dozom i pravilnim vremenskim raz-
makom uzimanja. Istovremeno, obzirom na razliite boli, npr. kod malignih boli i u palijativnoj skrbi, potreb-
7
www.plivamed.net
no je kombinirati razliite farmaceutske oblike kako bi se postigla potrebna supresija boli. Preporuke su sli-
jedee, uvaavajui individualne potrebe:
akutna bol blaga (<3) - paracetamol, acetilsalicilna kiselina ili NSAIL
kronina bol blaga (<3) - paracetamol, acetilsalicilna kis ili NSAIL + koanalgetik
kronina, akutna umjerena bol (3-6) - NSAIL + blagi opioid (tramadol)+ koanalgetik
kronina, akutna jaka bol (>6-10) - jaki opioid + koanalgetik
kronina jaka bol, s epizodama probijajue boli (>6-10) - jaki dugodjelujui opioid + koanalgetik uz doda-
taka kratko i brzodjelujueg morfna ili fentanilskih tbl (nisu registrirane u Hrvatskoj).
Odabir analgetika prvenstveno ovisi o vrsti boli (nociceptivna i/ili neuropatska):
NOCICEPTIVNI NEUROPATSKI
NSAIL antidepresivi
tramadol antikonvulzivi
opioidi tramadol
opiodi
antispazmolitici
adrenergici
acetilsalicilna kiselina
8
www.plivamed.net
Poznavajui mehanizam nastanka osjeta boli, te dijagnozu konkretne boli, moe se odrediti uinkovit lijek:
U ovisnosti od jaine boli lijekovi se razliito primjenjuju, te je Svjetska zdravstvena organizacija izdala Smjer-
nice za lijeenje boli kod karcino
16
, koji se mogu primijeniti za lijeenje boli openito. Ova trostupanjska ije-
stvica odreuje primjenu lijekova ovisno o intenzitetu boli.
Blaga bol se lijei neopioidnim analgeticima, eventualno uz dodatak koanalgetika, kako se bol pojaa-
va uvode se opioidi i ostali koanalgetici. Meutim, vano je razmijeti da se bol lijei prema intenzitetu, to
znai da se nee uvijek zapoinjati neopioidima, ve se ponekad mora odmah primijeniti opioid ili opioid
uz koanalgetik.
Smjernice za lijeenje boli kod karcinoma - trostupanjska ljestvica SZO-a
Osim pravilnog izbora lijeka vano je:
izabrati farmaceutski oblik: peroralno ili transdermalno; u klinici intratekalno, intravenski....
odrediti pravilno vremensko doziranje: u razmacima + po potrebi; kako se bol ne bi pojaala ili ponovno
pojavila, te kod probijajue boli da se brzo ublai
individualno odrediti dozu; to manja doza radi to manje nuspojava
pomno pratiti nuspojave
JAKI OPIOIDI:
MORFIN, FENTANIL,
OKSIKODON,
BUPRENORFIN,
HIDROMORFON
neopioidi +
koanalgetik
SLABI OPIOIDI:
TRAMADOL
KODEIN
neopioidi +
koanalgetik
NEOPIODI:
PARACETAMOL
NSAIL / KOKSIBI
9
www.plivamed.net
2.3. PRIPRAVCI S PROTUUPALNIM I ANTIREUMATSKIM DJELOVANJEM - NSAIL
NSAIL djeluju inhibicijom enzima ciklooksigenaze (COX-1, COX-2) ime se smanjuje stvaranje prostaglandi-
na iz arahidonske kis. Prostaglandini sami ne uzrokuju bol, ve djeluju na histamin i bradikinin, te se time
smanjuje osjetljivost nociceptora na osloboeni histamin i bradikinin, smanjuje se bol i istovremeno upa-
la. Analgetski uinak nastupa po uzimanju prve doze (to ne znai da je u potpunosti suprimirana bol), a za
protuupalni uinak je potrebno dulje vrijeme, ponekad i do tri tjedna. Djelotvorni su za lijeenje blage do
srednje jake boli, a odgovor na lijek je individualan, te se propisuju u ovisnosti od omjera uinka i nuspoja-
va, to znai u pravilu: najkrae mogue vrijeme u najmanjoj djelotvornoj dozi.
Primjenjuju se samostalno u lijeenju boli (posttraumatska bol, postoperativna bol, reumatske bolesti, gla-
vobolja, dismenoreja) te u kombinaciji s opioidima u lijeenju jake boli.
Prema omjeru uinka i nuspojava redom su: ibuprofen, naproksen, ketoprofen, diklofenak, indometacin,
meloksikam i piroksikam.
Nuspojave
Gastrointestinalne smetnje su prisutne u veine pacijenata, posebice nakon dulje primjene u starijih osoba,
te su zabiljeene ozbiljne nuspojave (hospitalizacije i smrt uslijed GI (gastrointestinalnog) krvarenja). Pri du-
ljoj primjeni NSAIL za prevenciju se preporua uzimanje inhibitora protonske pumpe ili H2 inhibitora (u dvo-
strukoj dozi). Kardiovaskularni rizik je ovisan o dozi i duljini primjene: svi koksibi, dulja primjena diklofenaka
150 mg/dan i ibuprofena 2,4 g/dan.
U svih pacijenata s astmom, a posebice neadekvatno kontroliranom astmom, mogu izazvati bronhospa-
zam. Poznata je i krina preosjetljivost sa salicilatima, odnosno treba ih izbjegavati u pacijenata u kojih po-
stoji alergija na salicilate.
Svi NSAIL mogu prikriti postojanje infekcije. U ena mogu utjecati na smanjenu plodnost, iako ovaj uinak
nestaje po prestanku uzimanja NSAIL-a.
U nekih mlaih, a posebice u starijih osoba javlja se zadravanje tekuine i edemi.
Iako nije esto, u nekih pacijenata se moe javiti zamagljen vid, potreban oprez u vonji.
U djece i trudnica se mogu primjenjivati samo pod strogom kontrolom lijenika; ako je vea korist od tet-
nog uinka. U zadnjem tromjeseju je vea opasnost za plod te mogunost kasnijeg poroda.
Lokalni pripravci takoer imaju sistemske nuspojave i mogu izazvati lokalne iritacije.
NUSPOJAVA POVEANI RIZIK SPRJEAVANJE
GI smetnje: dispepsija, ulceracije,
krvarenje
stariji, istovremena primjena kortikosteroida,
varfarina, visoke doze NSAIL
NSAIL sa slabijim GI nuspojavama, manje
doze, uzimanje uz jelo, izbjegavanje
alkohola, gastroprotektivni lijekovi
Disfunkcija i nekroza jetre alkoholizam, jetrene bolesti, povieni jetreni enzimi praenje jetrenih enzima
Produljeno protrombinsko vrijeme;
tromboembolija, srani ili modani
infarkt
istov. primjena antikoagulansa ili antiagregacijskog
lijeka, CV bolesti, trombocitopenija, neki oblici
karcinoma, hitna kirurka stanja
paracetamol umjesto NSAIL, prestanak
primjene 3 dana prije kirurkog zahvata
Insufcijencija ili zastoj rada bubrega,
pogoranje hipertenzije
stariji, hipovolemija, bubrene bolesti, hipertenzija,
zastoj srca, dijabetes, istovremena primjena diuretika
manje doze, praenje rada bubrega, ne
indometacin
Hipersenzitivne reakcije prijanje hipersenzacije na NSAIL ili ASK, astma praenje disanja i konih reakcija
Utjecaj na SS: gubitak panje ili
pamenja, glavobolja, tinitus
stariji, istovremena primjena drugih SS lijekova smanjenje doze, zamjena NSAIL-a ili
paracetamol
GI= gastriontestinalni; CV= kardiovaskularni; ASK= acetilsalicilna kiselina; NSAIL= nesteroidni protuupalni lijekovi; SS= sredinji ivani sustav
10
www.plivamed.net
Kontraindikacije
Kontraindicirani su u pacijenata s aktivnim peptikim ulkusom, akutnim krvarenjima iz probavnog trakta,
akutnim zatajenjem srca
Interakcije
NSAIL stupaju i u kliniki znaajne interakcije (posebno s lijekovima koji se veu na proteine plazme):
s antikoagulansima - produljenje krvarenja
venlafaksinom i SSRI (inhibitorima ponovne pohrane serotonina) - vei rizik GI krvarenja
s tolbutamidom i sulfonilureom te fenitoinom - pojaano djelovanje ovih lijekova
s klozapinom - mogunost agranulocitoze
s litijem - poveana toksinost litija
s beta blokatorima - pojaan uinak BB - hipotenzija
Oprez je potreban s ACEI (inhibitori enzima konverzije angiotenzina), ARB (blokatori angiotenzin-II recepto-
ra), blokatorima kalcijevih kanala, sranim glikozidima, klopidogrelom i kortikosteroidima.
2.3.1. Derivati octene kiseline
Diklofenak natrij - odrasli:75-150 mg dan/ podijeljeno u 2-3 doze; retard oblik 1x100 mg, djeca: 0,5-2 mg/kg/
dan/ podijeljeno u 2-3 doze; kombinacija acidorezistentnih + retard kaps: poetna doza 2 kaps dan, zatim
1 kaps/dan; ne primjenjuje se kod gihta
Diklofenak kalij - odrasli i djeca starija >14 god: maks. 200 mg/dan; kod migrene: 50 mg, eventualno pono-
viti dozu nakon 2 sata; moe se primjenjivati kod gihta; OPREZ: uz kalij-tedee diuretike; u nekim zemlja-
ma EU i SAD je OTC (bezreceptni) pripravak kao tbl od 12,5 mg i u maks. dozi 75 mg/dan/3 dana
Indometacin - odrasli: 50-200 mg/dan; osim ostalih bolova indiciran za akutni giht; pored ostalih NSAIL nus-
pojava jo: znatnije GI smetnje, vrtoglavica (vonja!), vizualni poremeaji, ekzacebracija Parkinsonove bole-
sti, epilepsije, psihikih poremeaja
2.3.2. Oksikami
Meloksikam - 1x7,5 mg/dan, maks. 1x15 mg/dan; indikacije: reumatoidni artritis, osteoartritis, ankilozantni
spondilitis
Piroksikam - odrasli 2x10 mg ili 1x20 mg; djeca starija >6 god.: teine <15 kg: 5 mg; 16-25 kg: 10 mg; 26-45 kg:
15 mg; >46 kg: 20 mg; ima najee nuspojave od svih NSAIL: znatniji GI poremeaji, kone reakcije; zbog
toga neke EU zemlje i SAD indikacija: samo za kronine miino-kotane bolove 2 tjedna, uz obaveznu ga-
stroprotekciju
2.3.3. Derivati propionske kiseline
Ibuprofen - odrasli: maks.. 3200 mg/dan/ podijeljeno u 3-4 doze (BNF - British National Formulary
10)
navo-
di maks.. 2400 mg/dan); djeca teine >7 kg: 20 mg/ kg/dan, maks.. 40 mg/kg/dan; dismenoreja 4x400 mg
OTC pripravci (bolovi): odrasli i djeca >12 god: maks.. 1200 mg/dan/ podijeljeno u 3-4 doze
Ketoprofen - odrasli: maks.. 200 mg/dan/ podijeljeno u 2-3 doze; oblik caps. s postepenim oslobaanjem
1x150 mg
Naproksen - po.doza 550 mg, zatim 3-4x275 mg; maks..1650 mg/dan, akutni giht: po. 825 mg, nakon 8h
550 mg, zatim svakih 8h 275 mg; migrena: sprjeavanje 2x550 mg/dan, napadaj: 825 mg, nakon 30 min 275-
11
www.plivamed.net
550 mg, djeca (juven.artritis) starija >5 god. 10 mg/kg/dan, zatim svakih 8 sati 2,5-5 mg/kg/d; u nekim EU ze-
mljama, SAD: OTC dismenoreja maks.. 500 mg/dan, 3 dana
2.3.4. Koksibi
Zbog izraenog kardiovaskularnog rizika, poseban oprez u sranih bolesnika i hipertenziji (rofekoksib je po-
vuen s trita!); poseban oprez kod bolesnika s GI smetnjama iako je krvarenje iz GI trakta rjee uz koksibe
nego uz ostale NSAIL, kontraindicirani u trudnoi, akutnom rinitisu
Celekoksib - poetna doza 200 mg/dan, poveati na maks. 400 mg/dan; indikacije: osteoartritis, reumatodi-
ni artritis, ankilozantni spondilitis; OPREZ: redovito mjerenje krvnog tlaka, nuspojave kao i kod ostalih NSA-
IL-a te jo: nadutost, nesanica, konstipacija, miini grevi
Etorikoksib - osteoartritis maks.60 mg/dan, reumat.artritis 90 mg/dan, akutni giht maks. 120 mg/dan samo 8
dana, OPREZ: redovito mjerenje krvnog tlaka
2.3.5. Ostali NSAIL
Nimesulid - 2x100 mg; indikacije: akutne boli; osteoartritis, reum.artritis, ankilozantni spondilitis; dismenore-
ja; najdulje trajanje lijeenja 15 dana; uz ostale kontraindikacije NSAIL-a jo: bolesti jetre, alkoholizam
Oksaceprol - 600 mg/dan, najdulje trajanje lijeenja 21 dan, osteoartritis, reum.artritis, ankilozantni spondi-
litis
2.3.6. Lokalni NSAIL i slini pripravci
NSAIL - gel/mast/krema: dikofenak Na, ketoprofen, piroksikam, ibuprofen, ibuprofen + levomentol, levo-
mentol + n-pentan sprej: ketoprofen, diklofenak Na nuspojave rjee (vee povrine, dulje vrijeme): astma,
GI smetnje
Pripravci s derivatima salicilne kiseline - metil-salicilat, mentol, eterina ulja, metil-salicilat, etil-salicilat, metil-
nikotinat
Kapsaicin - 0,025% 0,075 %
enzim iz ili paprike, iscrpljuje supstanciju P, u poetku ari, a zatim nastupa analgezija; samo na zdravu ko-
u, prije i poslije nanoenja ne smije se primijeniti topla voda, ne smije se primijeniti okluzija; indikacije: mi-
ino-kotani bolovi, ali i herpetika neuralgija; pranje ruku po nanoenju, oprez za oi
2.4. Lokalni anestetici
Amidi - lidokainski naljepak 5% 1x dnevno kroz 12 sati, primjenjuje se tek nakon zacijeljenja eforescencija
Herpes zostera; sprej 1mj/100 ml, maks. 20 potisnih doza dnevno (200 mg/dan)
2.5. Analgetici ostali
U Hrvatskoj se ostali analgetici navode u Registru lijekova se navode pod skupinom N02B, a u farmakolo-
kim prirunicima i ostaloj stranoj literaturi uglavnom se navode pod NSAIL, zbog istog mehanizma djelo-
vanja i veine istih nuspojava.
2.5.1. Salicilna kiselina i derivati
Acetilsalicilna kiselina - 300-900 mg/dan/svakih 4-6 sati, maks. 4g/dan, djeca do 12 god NE smiju uzima-
ti (BNF: ne<16 god); nuspojave: GI smetnje, produljeno protrombinsko vrijeme, bronhospazam i kone re-
akcije; OPREZ: astma, alergije, postojee GI bolesti, starije osobe; interakcije: NSAIL, varfarin, SSRI, venlafak-
12
www.plivamed.net
sin; kontraidikacije: kao i svi NSAIL; obzirom da je OTC, preporuka ne uzimati dulje od 3-5 dana bez prepo-
ruke lijenika
U dozama do 100 mg primjenjuje se kao antiagregacijsko sredstvo.
2.5.2. Pirazoloni
Metamizol - 1-2 tbl 3-4x/dan, maks. 5g/dan; analgoantipiretik: srednje jaki do jaki bolovi, postoperativna
analgezija, zubobolja, nema protuupalnog uinka; u registraciji napomena da se ne primjenjuje kod blagih
bolova!; nuspojava: agranulocitoza s fatalnim ishodom, hipotenzija; ne smije se primjenjivati u prvom i tre-
em tromjeseju trudnoe i u dojenju;
krajem 70-tih prolog stoljea ukinut u SAD, Velikoj Britaniji, veini zemalja EU, ali jo uvijek vodei OTC anal-
getik u Rusiji, Brazilu...
2.5.3. Anilidi
Paracetamol - 0,5-1 g/svakih 4-6 sati, maks. 4g/dan (postoji prijedlog da se smanji na 2,6 g/dan), djeca mlaa
<3 mj. 10 mg/kg 3-4x dan (BNF smjernice: samo u bolnicama), 3 mj-1 god 60-120 mg, 1-5 god 120-240 mg,
5-12 god 240-480 mg u razmaku 4-6 sati 3-4x dan, nuspojave: hepatotoksinost, posebno vee doze dulje
vrijeme (u kombinaciji s alkoholom ve doze od 2,6 g/dan! su hepatotoksine), kone reakcije, krvni pore-
meaji, hipotenzija (posebno kod iv.infuzija), OPREZ: alkoholizam, jetrene bolesti
paracetamol+propifenazon+kofein+kodein - maks.doza 6 tbl, ne dulje od 3 dana za redom; kontraind: bole-
sti jetre, trudnoa, dojenje
paracetamol+propifenazon+kofein - maks.doza 6 tbl, ne dulje od 7 dana za redom; kontraind: bolesti jetre,
zadnje tromjeseje trudnoe, dojenje
Kombinacije paracetamola s kofeinom i kodeinom nisu opravdane sa stanovita medicine zasnovane na
dokazima; nije primijeen znaajniji pojaani analgetski uinak, a nuspojave kofeina i kodeina su prisutne;
kofein kao slabi ekscitans moe uzrokovati glavobolju, posebice kod nastanka ovisnosti o ovim lijekovima;
kodein uzrokuje konstipaciju
2.6. Opijatni analgetici
Primjenjuju se u lijeenju umjerene do jake i vrlo jake boli. Svi izazivaju toleranciju i ovisnost, meutim ove
nuspojave nisu zapreka u lijeenju boli, posebice u palijativnoj skrbi.
Neki pojmovi vani za opijate:
ovisnost - primarno je kronina, neurobioloka bolest, nastala kao posljedica namjerno prekomjerne pri-
mjene lijekova ili narkotika, ali bez stvarne terapijske potrebe
TOLERANCIJA nastaje pri adaptaciji organizma na unesenu dozu, pri emu lijek nema dovoljan terapijski ui-
nak
fizika ovisnost nastaje pri naglom prekidu terapijske doze lijeka ili primjenom nekog antagonista (interak-
cije!)
PSEUDOOVISNOST nastaje najee kad nije odreena terapijska doza za bol; pacijent eljno oekuje slijedeu
dozu, ali u nastojanju da suprimira bol.
Djeluju na opioidne receptore i time oponaaju endogene endorfne, odnosno inhibiraju silaznu putanju
odgovora na bol.
13
www.plivamed.net
Nuspojave
Kod opioida su znaajne, ali obzirom na supresiju boli, posebno u palijativnih bolesnika, sprjeavaju se pri-
mjenom drugih lijekova. Doza se smanjuje samo u sluaju nastanka po ivot opasnih nuspojava, kao to je
depresija disanja.
Munina i povraanje (posebno u poetnim dozama); sprjeavaju se istovremenom primjenom metoklo-
pramida i haloperidola ili ondasterona i deksametazona. Konstipacija koja nastaje zbog usporavanja mo-
taliteta crijeva; sprjeava se istovremenom primjenom s laktulozom. Suha usta, bilijarni spazam; vee do-
ze izazivaju rigidnost miia, hipotenziju. Ostale nuspojave ukljuuju poremeaj srane frekvencije, edeme,
halucinacije, euforiju, promjene raspoloenja, konfuziju, urinarnu retenciju, znojenje, seksulanu disfunkci-
ju, anoreksiju.
Oprez je potreban u pacijenata s oslabljenom funkcijom dinih organa, hipotenzijom, mijastenijom gravis,
upalnim bolestima crijeva, svim bolestima s konvulzijama, bolestima unog mjehura.
Smanjenje doze je potrebno u pacijenata s oteenom jetrom i bubrezima te u starijih.
Dulja primjena izaziva ovisnost, te prekidanje doze treba biti postepeno. Ujedno dulja primjena moe iza-
zvati hiperalgeziju, koju je ponekad teko razlikovati od progresije bolesti ili probijajue boli.
Kontraindikacije
Nisu apsolutne ako je pacijent pod strogom lijenikom kontrolom, odnosno u klinici: depresija disanja i pa-
ralitiki ileus, ozlijede glave, posebice s povienjem intrakranijalnog tlaka. Neki autori smatraju da komato-
zni pacijenti ne bi trebali primati opijate.
Doziranje
Doziranje opioida je strogo individualno, meutim radi razvoja nuspojava postoje smjernice o poetnim
dozama:
Poetne doze: 10 mg morfna, 1,3 mg hidromorfona, 5 mg oksikodona ako se prelazi s paracetamola ili NSA-
IL: 5-10 mg morfna/svaka 4 sata ako se prelazi s jakog analgetika (tramadola)10-20 mg morfna/svaka 4 sa-
ta doza opioida se postupno poveava za 50% ovisno o boli te zdravstvenom stanju pacijenta, doza moe
biti do: 500 mg morfna, iako je uobiajena visoka doza 200 mg kad se postigne odgovarajua doza, moe
se prijei na preparate s postepenim otputanjem (2x dnevno), doza se preraunava prema dozi morfna:
Tramadol po
Tramadol iv
Morfn po
Morfn iv
Oksikodon po
Hidromorfon po
Fentanil tts
Bruprenorfn tts
14
www.plivamed.net
Transdermalni preparati se u pravilu ne primjenjuju za lijeenje akutnih jakih bolova, jer su lijekovi s poste-
penim otputanjem i stoga je potrebno poetno vrijeme za nastup djelovanja, a i nije mogue brzo titrira-
ti dozu, to moe dovesti do fatalnih nuspojava. Ujedno doziranje transdermalnih pripravaka treba smanjiti
ukoliko je prisutna temperatura, radi poveane propusnosti koe. Tijekom titracije doze transdermalnih pri-
pravaka s postupnim oslobaanjem trebaju se primjenjivati brzodijelujui analgetici.
Interakcije: kliniki znaajne su sa svim depresorima SS-a, posebno s: benzodiazepinima,
triciklikim antidepresivima, antiepilepticima, sedativnim antihistaminicima; MAO inhibitorima (inhibitori
monoaminoksidaze).
2.6.1. Prirodni alkaloidi opija
Nema krovnog (ceiling) uinka, pa zapravo nema maks. doze, odnosno ona zapravo ovisi o dozi na-
stanka nuspojava !!
Krovni uinak ili ceiling efekt je pojava u kojoj daljnje poveanje doze ne dovodi do jae analgezije. Ovaj ui-
nak pokazuju NSAIL, ali ne i alkaloidi opija.
Morfnklorid (inj.), morfnsulfat (flm tbl s prod.oslob.), indikacije: akutna bol, premedikacija, infarkt miokarda,
akutni pluni edem; daje se epiduralno, sk. ili im.
kronina bol (tbl): odrasli 30 mg/svakih 12.sati, doza se moe poveavati po potrebi;
djeca 0,2-0,8 mg/kg/svakih 12 sati
(100 mg morfn-sulfata = 75 mg morfna)
Hidromorfon odrasli i djeca starija >12 god.: 4 mg/svakih 12 sati, doza se moe poveavati po potrebi (4 mg
hidromorfona = 30 mg morfn sulfata)
Oksikodon odrasli 10 mg/svakih 12 sati, doza se moe poveavati po potrebi
(10 mg oksikodona = 20 mg morfn sulfata)
Metadon (u Registru pod lijekovima za lijeenje ovisnosti!) 2,5-10 mg/ svakih 4-6 sati, poveava se do 80 mg
i vie; tijekom dulje primjene kumulira se u organizmu, pa u pacijenata koji ga dugotrajno primjenjuju tre-
ba pomno pratiti razvoj nuspojava
2.6.2. Derivati fenilpiperidina
Fentanil (naljepci) po.doza 25 mcg/h ili prema dozi morfna; naljepak se stavlja na suhu kou podlaktice ili
trupa, mijenja se svaka 3 dana (na drugo mjesto), doza se poveava nakon 3 dana za 25mcg/h, a ako je po-
trebna vea doza moe se staviti istovremeno vie naljepaka, puni nastup djelovanja je tek nakon 24 sata i
po potpunom uklanjanju prestaje nakon 24 sata (nakon 17 sati doza pada na 50% serumske konc.). Primje-
njuje se i u djece starije od 2 god. koja su prethodno primala opijate.
(12 mcg/h = 45 mg morfna/dan, 25 mcg/h = 90 mg morfna/dan, 50 mcg/h = 180 mg morfna/dan, 75
mcg/h = 270 mg morfna/dan, 100 mcg/h = 360 mg morfna/dan)
2.6.3. Derivati benzomorfana
Pentazocin 1-2 tbl/svaka 3-4 sata iza jela, maks.600 mg/dan
2.6.4. Derivati oripavina
Buprenorfn (naljepak), (tbl u terapiji odvikavanja! i za probijajuu bol uz faster)
po.doza 35 mcg/h ili se preraunava prema dozi morfna, faster se stavlja na gornji dio lea ili dio prsnog
koa ispod kljune kosti, i mijenja se svaka 4 dana, doza se po potrebi mijenja nakon 4 dana, maksimalno se
15
www.plivamed.net
smiju primijeniti 2 fastera odjednom; puni nastup djelovanja je tek nakon 24 sata i po potpunom uklanja-
nju prestaje nakon 30 sati. Ne primjenjuje se u djece mlae od 18 god.
(35 mcg/h = 30 mg morfna/dan, 52,5 mcg/h = 90 mg morfna/dan, 70 mcg/h = 120 mg morfna/dan)
2.6.5. Ostali
Ovdje se ubraja tramadol i kombinacije; blagi opioid i nema izraene nuspojave kao ostali opijati iako one
postoje (neki bolesnici imaju jaku muninu i povraanje nakon uzimanja lijeka), posebno nakon dulje pri-
mjene
Tramadol - odrasli i djeca starija >12 god. 50-100 mg/ 3-4 puta na dan;
doziranje se prilagoava, uobiajeno kod akutne boli: 50 mg/ svaka 4 sata, ukoliko se po primjeni prve doze
ne postigne uinak nakon 30 min, moe se dodati odmah jo 50 mg, do maks. 400 mg/dan; retard tbl 2x/
dan, maks. 400 mg/dan,
interakcije: pojaava djelovanje varfarina
Tramadol 37,5 mg + paracetamol 325 mg - kombinacija koja omoguava manje doze oba lijeka pa i manje nu-
spojave; odrasli i djeca starija >12 god 2 tbl odjednom, zatim svakih 6 sati do 8 tbl/dan (300 mg tramadola i
2,6 g paracetamola)
2.7. Antiepileptici
Primjenjuju se za perifernu i centralnu neuropatsku bol, postherpetiku neuralgiju, dijabetiku polineuro-
patiju, neuralgiju trigeminusa.
2.7.1. Derivati karboksamida
Karbamazepin - indikacije: neuropatska bol; poetna doza: 200-400 mg 1-2x/dan, moe se poveavati do 1,6
g/dan; kod dijabetike neuropatije lijeenje moe trajati samo 4 tjedna.
Nuspojave: leukopenija!, oteenje jetre, kone reakcije (javiti se lijeniku kod temperature, upale grla, cr-
venila koe ili tokastog krvarenja); povraanje, munina, vizualne smetnje, vrtoglavica, glavobolja, konfu-
zija. Kontraindikacije: AV srani blok, bolesti krvi i jetre; potreban postepeni prekid terapije
2.7.2.Derivati hidantoina
Feniton - primjenjuje se u pravilu tek ako karbamazepin ne djeluje zadovoljavajue, u dozi 200-500 mg/dan
uz ili nakon jela, nuspojave kao i karbamazepin
2.7.3. Ostali
Gabapentin - indikacije: periferne neuropatske boli; poetno doziranje: 1.dan 300 mg, 2.dan 2x300 mg,
3.dan 3x300 mg i dalje poveanje doze svaka 2-3 dana do maks. 3600 mg/dan, oprez: bolesti jetre, dijabe-
tes. Nuspojave: dijarea, suha usta, abdominalna bol, hipertenzija, konfuzija, depresija; potreban postepeni
prekid terapije
Lamotrigin - poetna doza 25 mg/1x dan, postupno poveavati do 500 mg/dan podijeljeno u dvije doze. Nu-
spojave: opasne kone reakcije (pri pojavi crvenila javiti se odmah lijeniku) koje su ee pri poetku uzima-
nja lijeka: ostale nuspojave: poremeaji krvi, oteenja jetre, munina, povraanje, glavobolja, tremor. (Regi-
stracija u Hrvatskoj ne navodi neuropatsku bol!; iako postoji u Smjernicama)
Pregabalin - indikacije: neuropatska bol; poetna doza 150 mg/dan, poveava se nakon 3-7 dana na 300 mg/
dan, te ponovno nakon 7 dana do maksimalne doze 600 mg/dan. Oprez: bolesti bubrega, dijabetes, potre-
16
www.plivamed.net
ban postepeni prekid terapije. Nuspojave: dijarea, suha usta, abdominalna bol, hipertenzija, glavobolja, vr-
toglavica
2.8. Antidepresivi
Primjenjuju se za perifernu i centralnu neuropatsku bol, postherpetiku neuralgiju, dijabetiku polineuro-
patiju.
2.8.1.NSRI (neselektivni inhibitori ponovne pohrane serotonina) = trickliki antidepresivi
Amitriptilin - poetna doza 10-25 mg/dan (uzima se prije spavanja), poveanje do 75mg/dan, Oprez: aritmije,
preboljeni infarkt miokarda, bolesti titnjae, psihoze, bolesti jetre; nuspojave: suha usta, smetnje vida, kon-
stipacija, posturalna hipotenzija, urtikarija, smetnje ponaanja...
(Registracija u Hrvatskoj ne navodi neuropatsku bol!; iako postoji u Smjernicama)
2.8.2. Ostali
Venlafaksin - poetna doza 75 mg/dan/podijeljeno u 2 doze, poveava se do 150 mg/dan, potreban
postupan prekid terapije. Oprez kod: CV (kardiovaskularnih) bolesti, epilepsije, bolesti jetre i bubrega. Nus-
pojave: vrtoglavica (vonja!), konstipacija, munina, dispepsija, nesanica, konfuzija, posturalna hipotenzija,
urtikarija....
(Registracija u Hrvatskoj ne navodi neuropatsku bol!; iako postoji u Smjernicama)
Duloksetin - poetna doza 30 mg odjednom, zatim 2x30 mg/dan, maks. 60 mg/d; dijabetika neuropatija
Mirtazapin - poetna doza 15-30 mg/dan/podijeljeno u dvije doze, poveava se do 50 mg/dan, oprez kod:
CV bolesti, dijabetes, urinarna retencija, bolesti bubrega. Nuspojave: poveanje apetita, edemi, sedacija
Bupropion - poetna doza 1x150 mg/dan, moe se poveati do 1x300 mg/dan, oprez: hipertenzija, epilepsi-
ja, poremeaji prehrane. Nuspojave: suha usta, GI smetnje, nesanica, tremor, glavobolja
2.9. Antimigrenici2.9.1. Selektivni agonisti 5HT1 receptora (5-hidroksi-triptamin) ili triptani
Veu se na serotoninski receptor i primjenjuju se za lijeenje migrene. Samo sumatriptan se primjenjuje i
kod klaster glavobolja. U pravilu se koriste kao monoterapija te uz njih ne bi trebalo uzimati druge lijekove
za migrenu (analgetici!)
Oprez je potreban kod CV bolesti, bolesti jetre, a kontraindicirani su kod: ishemije, infarkta miokarda. Stu-
paju u kliniki znaajne interakcije s: antiaritmicima, beta blokatorima. Od nuspojava se javljaju: efekt zvo-
njave u glavi, teina i pritisak (ako je u grlu ili prsima, prekid terapije i javiti se lijeniku), crvenilo, vrtoglavica.
Doze se mogu ponavljati svaka 2 sata, ako 1.doza ne djeluje ne treba ponavljati dozu
Rizatriptan (ploice za otapanje u ustima)- poetna doza 10 mg, zatim 5-10 mg svaka 2 sata do maks. 20 mg/
dan;
Sumatriptan - poetna doza za tbl: 50 mg, zatim svaka 2 sata 50 mg do maks. 300 mg/d; poetna doza za na-
zalni sprej: monodozni sprej (20 mg) 1x po potrebi, ponoviti nakon 2 sata
U SAD, Kanadi, Velikoj Britaniji: kao OTC pripravak 2x50 mg, ljekarnik prilikom izdavanja treba popuniti po-
seban upitnik
Zolmitriptan (tbl. i raspadljive tbl.-otope se na jeziku) - poetna doza 2,5 mg, moe se ponoviti za 2 sata 2,5 mg
ili 5 mg ako je po. doza bila preslaba, maks. 10 mg/dan
17
www.plivamed.net
2.10. Biljni pripravci i dodaci prehrani Naalost, nema dovoljno medicinskih dokaza za primjenu bilj-
nih pripravaka i dodataka prehrani. U veini sluajeva oni nisu kontraindicirani, iako s obzirom da mnoge
interakcije biljnih pripravaka i lijekova nisu u potpunosti poznate, kod pacijenata koji uzimaju vie lijekova
istodobno, potrebno je biljne pripravke uzimati s oprezom. Jedini preparat za kojeg postoje klinike studije
i koji ima potvrdu i preporuku Amerikog udruenja za bol jest glukozamin, u dozi 1.500 mg/dan u terapiji
osteoartritisa. Glukozamin djeluje na obnovu oteene zglobne hrskavice.
Od biljnih pripravaka i dodataka prehrani najee se primjenjuju:
Suplement Primjena Oprez
S-adenozilmetionin (SAM-e) osteoartritis, reumatoidni artritis Interakcije s antidepresivima i tram-
adolom
Vraja kanda
Harpagophytum procumbens
osteoartritis, reumatoidni artritis,
lumbago, migrena
Izbjegavati u pacijenata s GI smet-
njama, CV bolestima i dijabetesom
Iirot
Zingiber ofcinale
osteoartritis, reumatoidni artritis,
migrena
Povean rizik nastanka krvarenja;
interakcije s antikoag
Maja trava
Uncaria tomentosa
Arnika
Arnica montana
Bijela vrba
Salix alba
Tamjan
Boswelia serrata
Povrati
Tanacetum parentium
osteoartritis, reumatoidni artritis
miino-kotane ozlijede
analgetik, antipiretik
osteoartritis, reumatoidni artritis
glavobolja, temperatura, artritis
Kod nekih izaziva vrtoglavicu i
muninu; stupa u interakcije s lijek-
ovima koji se metaboliziraju putem
CYP-450
Lokalne reakcije, dermatitis
unutarnja primjena se ne
preporua - GI smetnje, aritmija,
smetnje disanja; interakcije s an-
tikoagulansima
Nuspojave i interakcije kao acetilsa-
licilna kis.
Interakcije: montelukast,
hipolipemici, antifungici; Nuspo-
jave: kone reakcije, smetnje dis-
anja
Duljom primjenom nastaje pov-
ratna glavobolja, bolovi u miiima
i zglobovima
Gama linolenska kiselina (GLA) reumatoidni artritis, dijabetika
neuropatija
interakcije s antikoagulansima; u
nekih blage GI smetnje
Magnezij glavobolja, migrena, fbromialgije u viim dozama GI smetnje; u vi-
sokim dozama interakcije s veinom
lijekova
Ribofavin glavobolja, migrena
Kondroitin osteoartritis
Glukozamin osteoartritis
18
www.plivamed.net
3. ULOGA LJEKARNIKA
Ljekarnici, kao najdostupniji zdravstveni radnici, svakodnevno rade s pacijentima koji imaju neko bolno sta-
nje. Najee se radi o akutnim blagim bolovima kao to su zubobolja, glavobolja, dismenoreja, bolovi na-
kon ozljeda, ali i o kroninim bolovima uslijed miino-kotanih promjena ili jakim bolovima kod malignih
bolesti.
Sa stanovita teorije komunikacije u ljekarnikoj praksi, svi pacijenti s bolovima se ubrajaju u skupinu pa-
cijenata s posebnim potrebama. Naime, uslijed psihike komponente doivljaja boli, prag komunikacijske
tolerancije u pacijenata moe biti naruen. S jedne strane pacijent eli, gotovo nestrpljivo, brzo i uinkovi-
to osloboenje od boli, a s druge strane zbog boli moe biti uzrujan, svadljiv i ak agresivan ili, upravo su-
protno, potiten, samosaaljevajui, ponekad oajan. Bez obzira koliko ta bol moe biti blagog intenziteta,
psihiki odgovor na bol moe biti znatan, posebno ako u ivotu pacijenta postoje neke dodatne stresne si-
tuacije. Razgovor s pacijentom koji trpi bol zahtjeva punu empatiju, pokuaj razumijevanja njegova stanja i
iskrenu namjeru da mu se pomogne.
3.1. POSTAVLJANJE DIJAGNOZE OD STRANE LJEKARNIKA
Kako bi mogao izdati uinkovit i siguran lijek kod akutne boli, ljekarnik mora saznati vane pojedinosti o vr-
sti boli, eventualnom uzroku, nastanku, mjestu boli, intenzitetu boli. Za preporuku o lijeenju i izdavanje
bezreceptnog lijeka treba znati o prethodno primijenjenim lijekovima i njihovu uinku te podatke vane za
nuspojave i interakcije lijekova.
Vano je imati na umu da se bol javlja kao jedan od prvih simptoma kod mnogih bolesti, te da ljekarnici
upravo prepoznavanjem boli i uzroka nastanka boli, mogu pravovremeno uputiti pacijenta lijeniku.
Kod akutne boli, kao to su: glavobolja, dismenoreja, miino-kotana bol treba prepoznati bol, prepozna-
ti stanje koje je ozbiljnije i zahtjeva posjet lijeniku, ustanoviti intenzitet boli te izdati uinkovit i siguran be-
zreceptni lijek.
Kod kronine boli posebno je vano uoiti neprepoznatu kroninu bol, a kod pacijenata koji su na stalnoj te-
rapiji treba ustanoviti uspjenost lijeenja te eventualno po potrebi pacijenta uputiti lijeniku.
U svakom sluaju neophodno je savjetovanje o terapiji, uoavanje interakcija ili nuspojava. Ujedno, vano
je i pravodobno prepoznavanje zlouporabe lijekova, tolerancije te ovisnosti. Kod ovih pacijenata esto pu-
ta je potrebno i savjetovanje o medicinskim proizvodima, nainu ivota i ostalim aspektima samopomoi.
U nekim EU zemljama i SAD-u, postoji specijalizacija iz klinike farmacije za ljekarnike specijaliste za terapiju
boli. Oni uestvuju u timu za bol (posebice u centrima za palijativnu skrb) te prate uspjenost lijeenja. Pri-
likom pregleda bolesnika vode zabiljeke sline ovom:
POVIJEST
drugi lijekovi, bolesti
alergije
psihosocijalni faktori
utjecaj boli na
svakodnevni ivot
PRETHODNA TERAPIJA
/ UINAK
OTC i Rx
nefarmakoloke mjere
VRSTA BOLI
nastanak i trajanje
mjesto boli
jaina
uzrok - poznat ili ne
faktori koji pojaavaju
bol
19
www.plivamed.net
UPITNIK ZA LJEKARNIKU INTERVENCIJU KOD BOLI
Datum: Ljekarnik: Lijenik:
Pacijent: Broj sobe:
Broj bolesnikog lista: Alergije:
Spol: Muko ensko Teina:
Lijenik izvrio potpuni pregled: da ne
Medic.sestra spec. za bol izvrila potpuni pregled: da ne
PODACI O BOLI:
Uzrok boli:
Prethodno primjenjivani lijekovi:
Da li je pacijent uzimao lijekove prema uputi: da ne
Da li je pacijent primjenjivao samolijeenje da ne
Da li je ve prije obavljena ljekarnika konzultacija da ne
Da li je u povij. medikacije bilo zlouporabe lijekova da ne
Da li je pacijent operiran: da ne Datum:
Prethodne ozlijede: Datum:
Da li postoje kontraindikacije: da ne
LABORATORIJSKE VRIJEDNOSTI:
AST: Datum:
ALT: Datum
serumski kreatinin: Datum:
oekivani klirens kreatinina:
KONZULTACIJA:
Upitnik za jainu boli (0-10):
eljeni cilj supresije boli:
Preporueni reim medikacije:
Napomene:
REVIZIJA TIMA ZA BOL:
Ljekarnik: Datum:
Lijenik:
Registrirana med. sestra:
Licencirani socijalni radnik:
Datum poetka medikacije:
Da li je terapija dogovorena s pacijentom, da li je pristao da ne
Napomene:
KONTROLA PRAENJA PACIJENTA NAKON 24 h
Ljekarnik: Datum:
Upitnik za jainu boli (0-10)
Komentar:
Preporuke:
20
www.plivamed.net
Prilikom izdavanja bezreceptnih lijekova: paracetamola, acetilsalicilne kiseline i ibuprofena, posebno je va-
no upozoriti pacijente na mogue nuspojave, koje nisu nimalo zanemarive kod ovih lijekova, posebno ako
se primjenjuju nepotrebno velike doze i nepotrebno dugo vrijeme. Iako je radi bezreceptnog statusa ve sa-
mo pakiranje lijeka prilagoeno (manja doza, manja koliina lijeka), ipak se dogaa da nastaju ozbiljne nu-
spojave ovih lijekova. Stoga je amerika Agencija za hranu i lijekove (FDA), naloila svim proizvoaima be-
zreceptnih lijekova da na vanjskim pakiranjima ovih lijekova stoje jasno uoljive napomene:
kod paracetamola - ne smije se primjenjivati s alkoholom, moe izazvati ozbiljna oteenja jetre
kod acetilsalicilne kiseline i NSAIL-a - moe izazvati ozbiljno GI krvarenje
3.2. ULOGA LJEKARNIKA U LIJEENJU GLAVOBOLJE
Razlikujemo prema uzroku:
primarne glavobolje (migrena, tenzijska glavobolja i klaster-glavobolje u nakupinama)
sekundarne simptomatske glavobolje (uslijed ozlijede vrata ili glave, bolesti glave, sinusitisa, psihikih bole-
sti ili prekomjerne primjene analgetika i alkohola)
neuralgije (kranijalne neuralgije)
Migrena je ea u ena, javlja se u dobi od 10. do 40. god. starosti. U osoba koje pate od migrene poznati su
neki okidai za nastanak: stres, iscrpljenost, nespavanje, gladovanje, neke vrste hrane, promjena nadmor-
ske visine, primjena nitrata. Kod ena moe biti uzrokovana promjenom u razini estrogena, odnosno uslijed
menstruacije (obino 1. dan menstruacije) ili zbog primjene estrogenskih kontraceptiva ili HNL (hormnsko
nadomjestno lijeenje). Razlikuju se dvije vrste:
Migrena bez aure: unilateralna, pulsirajua, srednje jaka do jaka bol, frontalno temporalna, traje 4-72 sata,
pojaava se redovitim aktivnostima (hodanje uz stepenice), prati je munina i/ili povraanje, fotofobija, fo-
nofobija. Za nastanak nije odgovorna ozlijeda ili neki drugi uzrok.
Migrena s aurom: karakteristina pojava aure: 5-60 min prije nastanka glavobolje vizualne smetnje (zamue-
nje vida i bljeskovi), rijetko parestezije ruku ili jedne strane tijela; dalje se razvija kao kod migrene bez aure.
U nekih pacijenata lijeenje zahtjeva samo primjenu analgetika i mirovanje, dok neki trebaju primjenu trip-
tana; u tekim oblicima mogu se primijeniti i brzo djelujui opioidi.
Od OTC analgetika primjenjuju se: acetilsalicilna kis. (4x 600-900mg), paracetamol (koji uglavnom nema za-
dovoljavajueg uinka, daje se u trudnoi), ibuprofen (4x400-600 mg).
Od receptnih analgetika primjenjuju se: naproksen 2x750-825 mg, diklofenak K 2x100 mg,
triptani, opioidni analgetici
U EU zemljama i SAD postoje OTC kombinacije: paracetamol+buklizin (antiemetik) ili acetilsalicilna
kis.+metoklopramid, te OTC sumatriptan.
Za prevencija napada se koristi beta blokator (atenolol), amitriptilin, topiramat, gabapentin.
Migrena za koju se moe ustanoviti da je uzrok menstruacija, lijei se primjenom analgetika i hormonske
kontracepcije (barem 6 mjeseci).
Migrena u trudnoi i laktaciji lijei se beta blokatorom: propranolol.
Neko su se koristili ergot alkaloidi, koji su danas uglavnom opsolentni, radi znaajne CV nuspojave.
Zbog prekomjerne primjene analgetika i triptana esto puta nastaje (povratna!) glavobolja ili migrena, sto-
ga je poveanje doze strogo pod kontrolom lijenika, a preporua se u vrijeme napadaja redovita lagana
prehrana, odmaranje u tihom i zamraenom, oputanje.
Tenzijska glavobolja je najee uzrokovana stresom ili emocionalnim konfiktima te moe biti akutna ili kro-
nina, blaga do srednje jaka, bilateralna (zahvaena cijela glava). Pacijent ima osjeaj pritiska, koji se moe
pojaati uslijed hladnoe, u pravilu traje nekoliko minuta do 1 dana. U terapiji se primjenjuju analgetici; pri
21
www.plivamed.net
emu OTC preparate ne treba uzimati dulje od 3 dana ili ne ee od jednom tjedno, odnosno za dulju tera-
piju je potrebno otkriti uzrok glavobolje i lijeiti uzrok. Ukoliko se uzrok ne otkrije, esta primjena analgeti-
ka mora biti pod kontrolom lijenika radi nastanka nuspojava, koje treba prevenirati. Zbog prekomjerne pri-
mjene analgetika esto puta takoer nastaje glavobolja (medicine overuse headache).
Klaster glavobolja (glavobolja u nakupinama) najee zahvaa mukarce, u dobi od 20 do 40 god., ee
kod puaa, jo uvijek je nepoznata uzroka. Karakteristino je da se javlja uglavnom u odreenom perio-
du dana (u veine tijekom spavanja), u trajanju 6-12 tjedana, svake godine u isto vrijeme. Bol je unilaterla-
na (s jedne strane glave), najee u podruju oka sa irenjem na vee podruje glave, uz izrazito jake bolo-
ve (pacijenti iskazuju neizdrljivu bol, intenziteta 9-10 na VAS skali). Lijei se sprjeavanjem napadaja vera-
pamilom 80-960 mg/dan, a ako nema uinka primjenjuju se prednizolon ili litij. U akutnom napadaju moe
se primijeniti sumatriptan, a u SAD i nekim EU zemljama, pacijentima se izdaje kisik za kunu primjenu, ko-
ji olakava akutnu bol.
Analgetici uglavnom ne djeluju.
Postoje slikovne preporuke za lake snalaenje tipa glavobolje ovisne o mjestu boli, iako one nisu defnitiv-
ne i nisu jedina indikacija za odreivanje tipa glavobolje:






temporalna
Migrena
okcipitalna
Tenzijska glavobolja
orbitalna
Klaster ili sinusitis
frontalna
Migrena ili tenzijska glavobolja
22
www.plivamed.net
Kada pacijenta treba uputiti lijeniku:
glavobolja nastaje esto nakon itanja, rada na raunalu
kod starijih osoba, frontalna glavobolja i bol u oima, uz zamuenje vida - mogui glaukom
u svih pacijenata ukoliko se javi: jaka glavobolja, temperatura, ukoenost vrata, bol iza koljena - mogui
meningitis
u pacijenata nakon traume glave, ak do 3 mjeseca, ukoliko se javi: jaka bol - mogue krvarenje
pojava jake unilateralne glavobolje, u napadima, koja se iri preko lica i eljusti - mogua neuralgija trige-
minusa
klaster glavobolja
3.3. DISMENOREJA
Procjena je da gotovo 90% ena ima blau primarnu dismenoreju, uglavnom do sredine 20-tih godina ili do
poroda. Nastaje zbog veeg oslobaanja prostaglandina E2, to uzrokuje kontrakcije maternice. U 10% e-
na dismenoreja moe biti vrlo jaka te pored bolova i greva ukljuuje muninu, povraanje, proljev, vrtogla-
vicu, gubitak svijesti, ubrzani rad srca, ubrzano plitko disanje. Sekundarna dismenoreja nastaje kao poslije-
dica upale jajnika, upale zdjelice ili endometrioze. Dijagnozu treba postaviti lijenik.
Blaa primarna dismenoreja se lijei bezreceptnim analgeticima: ibuprofen, acetilsalicilna kiselina, parace-
tamol, ili bezreceptnim spazmolitikom: drotaverin. Od receptnih lijekova propisuju se za bolove naproksen,
23
www.plivamed.net
diklofenak ili ketoprofen, te kombinirana oralna hormonska kontracepcija ili progesteron didrogesteron.
U SAD i EU zemljama na tritu se nalazi OTC: paracetamol+hioscinij butilbromid i paracetamol + kofein,
kao preparati za dismenoreju.
3.4. MIINO-KOTANA BOL
Akutni miino-kotani bolovi mogu se lijeiti bezreceptnim analgeticima u ovisnosti od uzroka ukoliko su
bolovi blagi do umjereni te ukoliko nema rane i zadrana je mobilnost. U pravilu ako nema poboljanja na-
kon 3 dana ili nastupi blago poboljanje, ali ublaeni bolovi traju dulje od 14 dana, pacijenta treba uputiti li-
jeniku.
Kod ozljeda (uganua, istegnua, udarca) primjenjuje se uz analgetik, koji moe biti oralni ili lokalni i postu-
pak RICE (rest, ice, compression, elevation): mirovanje, hlaenje, kompresija, elevacija.
mirovanje 1-2 dana
hlaenje to prije po nastanku ozlijede ne dulje od 10-15 min 3-4x na dan, najdulje do 3 dana; hladni
oblog treba biti umotan u pamunu krpu, kako se ne bi ozlijedila koa; kontraindicirano u pacijenata aler-
ginih na hladnou
imobilizacija ozlijeenog dijela elastinom podrkom ili elastinim zavojem; pri emu treba odabrati pra-
vilnu veliinu i paziti da nije prevrsto stegnuto (hladnoa tkiva ili trnci ukazuju na prevrsto zatezanje)
ozlijeeno mjesto dignuti u visinu srca 2-3 sata na dan
24
www.plivamed.net
Bolovi u donjem dijelu lea nastaju uslijed dugog sjedenja i danas se smatraju najee radno-uzrokovanom
ozljedom miino-kotanog sustava. U akutnom stanju se preporua mirovanje najdulje 2 dana, a nakon to-
ga razgibavanje, te od lijekova OTC - ibuprofen, paracetamol, ASK. Nekim osobama kod ovih bolova odgo-
vara blago grijanje, jer oputa miie. Za sprjeavanje nastanka ovih bolova, najvanija je redovita fzika
aktivnost, te vjebe istezanja. Korisno je svaki sat ustajanje od radnog stola na par minuta, uz nekoliko vje-
bi istezanja.
Artritis i osteoartritis najei su kronini bolovi, posebice starije populacije, iako nisu iskljuivo uzrok stare-
nja, kako se esto pogreno smatra. Nastaju uslijed omekavanja i troenja zglobne hrskavice, pri emu se
javlja bol, smanjena pokretljivost te upala. Od zglobova su najee zahvaeni ruke, koljena, kukovi te lum-
balna i cervikalna kraljenica. Osim lijekova, preporua se smanjenje tjelesne teine u pretilih, vjebe isteza-
nja, primjena pomagala (tapa) kako bi se zatitilo druge dijelove tijela od ozlijede uslijed nepravilnog dr-
anja ili hodanja. Nekim pacijentima je bol ublaena postupcima naizmjence grijanja i hlaenja. Od bezre-
ceptnih lijekova se preporua paracetamol, posebno u starijih, radi vee opasnosti od nastanka krvarenja u
GI traktu, a od receptnih NSAIL uz kontrolu nuspojava.
Uloga ljekarnika kod dijagnosticiranih reumatskih bolova, artritisa, osteoartritisa:
ako pacijent uzima dostatnu terapiju - provjeriti pravilnu primjenu, provjeriti mogunost nastanka nuspo-
java, moe se dodatno izdati lokalni analgetik (oprez NSAIL ako je i oralni u terapiji), moe se preporui-
ti grijanje ili hlaenje podruja
25
www.plivamed.net
ako pacijent uzima terapiju koja nije dovoljna - ovisno o lijeku kojeg prima moe se izdati neki OTC anal-
getik, lokalni analgetik, grijanje ili hlaenje do odlaska lijeniku
ako pacijent nema propisanu terapiju - OTC analgetik, lokalni analgetik, grijanje ili hlaenje do odlaska li-
jeniku
3.5. Primjeri razgovora s pacijentom
Sluaj 1.:
Pacijent star 62 god., BMI (indeks tjelesne mase) 28, eli kupiti tablete acetilsalicilne kiseline. Inae boluje od
osteoartritisa koljena i lijenik mu propisuje povremeno diklofenak kad je u bolnim periodima, a on sam kupuje
acetilsalicilnu kis. ili ibuprofen, iako ih ne troi istovremeno s diklofenakom. Ne boluje od drugih bolesti, ponekad
ima osjetljiv eludac kod teke hrane.
Ljekarnik treba s pacijentom porazgovarati o pravilnoj primjeni lijekova. Pacijent pripada skupini rizinih pacije-
nata za razvoj GI krvarenja uslijed primjene NSAIL-a. Stariji je od 60 god, pretio i kombinira bezreceptne NSAIL li-
jekove s receptnima. Bez obzira to lijekove ne uzima istovremeno, oito je da stalno ili vrlo esto uzima neki NSA-
IL, odnosno acetilsalicilnu kis. te navodi da povremeno ima neku GI smetnju.
Umjesto lijekova trebalo bi mu savjetovati poduzimanje mjera za mravljenje, obzirom da mu poveana tjelesna
teina dodatno oteava medicinsko stanje. Pri tome mu ljekarnik moe izdati neki preparat za laki gubitak tje-
lesne mase, moe mu preporuiti pravilnu prehranu i svakako prikladnu tjelesnu aktivnost koja e imati i povolj-
ni uinak na osteoartritis.
Umjesto tableta za bolove moe mu se izdati neki lokalni preparat (ali bez NSAIL-a!), te dnevno naizmjence gri-
janje i hlaenje. Ukoliko si pacijent moe priutiti treba mu ponuditi glukozamin, koji ima dokazani povoljni ui-
nak na osteoartitis, posebno koljena. Ako su bolovi jai moe mu se izdati paracetamol s napomenom o isprav-
nom doziranju.
Sluaj 2.:
Pacijentica stara 34 god, BMI 23, eli kupiti neki analgetik za glavobolju. Opisuje unilateralnu, pulsirajuu bol u
prednjem desnom dijelu glave. Ne osjea pravu muninu, ve neki neugodni osjeaj i gaenje na hranu. Na upi-
te ljekarnika o nekoj drugoj terapiji, navodi da uzima kombiniranu oralnu hormonsku kontracepciju (etinilestra-
diol + norgestimat - Cilest) i tek tada povezuje nastanak glavobolje s primjenom kontraceptiva. Drugih bolesti ne-
ma, a od bezreceptnih pripravaka uzima 2-3x tjedno umeu acetilsalicilnu kis. s vitaminom C, jer je dobro raz-
budi ujutro kad doe na posao. Naime, radi vrlo stresan posao i esto radi i kod kue na raunalu do kasno u no
te je ujutro vrlo umorna i dekoncentrirana.
Prema opisu glavobolje, ljekarnik moe posumnjati na blau migrenu bez aure, koja je najvjerojatnije uzrokova-
na estrogenima iz kombinirane oralne hormonske kontracepcije te dodatno potaknuta stresom i nedovoljnim
spavanjem te dugim radom na raunalu. Pacijenticu treba uputiti ginekologu s kojim e se dogovoriti o daljnjoj
terapiji (mogua samo progesteronska hormonska terapija (dezogestrel) ili prekid terapije ili eventualno nisko do-
zirni kombinirani kontraceptiv). Pacijentici se za ublaavanje bolova moe izdati ibuprofen 3-4x400 mg na dan
kad nastupi migrena i neki nie dozirani preparat magnezija. Trebala bi posjetiti lijenika im prije kako bi se usta-
novilo da li su estrogeni uzrok migrene ili ne. Meutim ako ne bude u prilici, treba je upozoriti da ibuprofen po-
ne piti im osjeti moguu migrenoznu glavobolju, ali da svakako pije im krae (samo taj dan). Treba je upoznati
s moguim nuspojavama ibuprofena.
Nadalje, pacijenticu treba savjetovati o prestanku uzimanja acetilsalicilne kis. u tolikoj mjeri, treba joj objasniti
mogui nastanak GI smetnji te utjecaj na zgruavanje krvi. Svakako joj preporuiti neke prirodne antistres tehnike
kako bi joj krai san bio to kvalitetniji, te obavezno razgibavanje radi dugotrajnog sjedenja za raunalom. Gla-
vobolja moe biti potaknuta uslijed ukoenih vratnih miia. Ukoliko ima problema sa spavanjem moe joj se iz-
dati biljni preparat s valerijanom, ali takoer s napomenom da ga koristi rijetko, odnosno samo onda kad je zai-
26
www.plivamed.net
sta vrlo iscrpljena i pod velikim stresom. Ukoliko sluajno primijeti glavobolju ujutro po uzimanju valerijane, tre-
ba je prestati uzimati. Za jutarnje probuivanje moe joj se preporuiti neki preparat s guaranom ili zeleni aj ili
umee multivitamine, za koje neki pacijenti navode da ih razbuuju. Nikako nisu za preporuku velike doze kofe-
ina ili neki od prehrambenih energetskih napitaka
LITERATURA:
1. IASP Terminology; dostupno na: http://www.iasp-pain.org/terms-p.html. pristup: 02.11.2011.
2. WHO: Treatment Guidelines on Chronic Non-malignat Pain in Adults; dostupno na: http://www.who.int/medicines/areas/quality_sa-
fety/Scoping_WHOGuide_non-malignant_pain_adults.pdf, pristup: 20.08.2011.
3. APhA: A pharmacists guide to clinical assessment and management of pain; dostupno na: http://www.pharmacist.com/AM/Tem-
plate.cfm?Section=Search1&section=Pain_Management_Files&template=/CM/ContentDisplay.cfm&ContentFileID=2041; pristup
20.08.2011.
4. Wong D.,Baker C.:Pain in children: comparison of assessment scales. Pediatr Nurs.1988;14:9-17.
5. HDLJB HLJZ: Smjernice za farmakoloko lijeenje neuropatske boli; dostupno na: http://www.hdlb.org/attachments/smjernice_efns1.
pdf, pristup: 10.11.2011.
6. WHO: Normative Guidelines on Pain management, dostupno na: http://www.who.int/medicines/areas/quality_safety/delphi_study_
pain_guidelines.pdf, pristup:20.08.2010.
7. Bencari L: Registar lijekova u Hrvatskoj 53/2011, Udruga poslodavaca u zdravstvu
8. Rang HP et al: Farmakologija; Golden marketing-Tehnika knjiga, 2005: 244-252, 562-585.
9. HALMED http://www.almp.hr/?ln=hr&w=lijekovi
10. BNF (British National Formulary) 62, Sept.2011., BMJ Group, Pharmaceutical Press, London
11. BASH: Guidelines for all Healthcare Professionals in the Diagnosis and Management Of Migrane, Tension-type, Cluster and Medicati-
on-Overuse Headache; dostupno na: http://216.25.88.43/upload/NS_BASH/BASH_guidelines_2007.pdf; pristup: 15.11.2011.
12. National Headache Foundation: Case studies in diferential diagnosis of headache, dostupno na: http://www.headaches.org/pdf/Mo-
nograph.pdf; pristup: 06.11.2011.
13. FIP / APhA: Monograph 4: OTC Advisor, Self-care for Pain; dostupno: www.fp.org/members only, pristup 25.08.2010
14. Andalo D: Pain management: The role of the specialist pharmacist, Hosp.Pharm. Mar 2006., Vol.13, 86-7.
15. HDLJB HLJZ: Smjernice za lijeenje karcinomske boli odraslih; dostupno na: http://www.hdlb.org/main/page_za_lijenike.html, pristup
15.11.2011.
16. Derbyshire S.W.G.: Gender, pain and the brain, Pain, Apr 2008. Vol.16(3)
17. Snidvongs S.: Gender diferences in Response to Medications and Side Efects on Medications, Pain, April 2008. Vol.16(5)
18. Lasch K.E.: Culture and pain, Pain, Dec 2002. Vol.10(5)
19. Tu F, Bettendorf B: Dysmenorrhea: contemporary perspectives, Pain, Nov 2007. Vol.15(8)
20. Andalo D: Pain management: The role of the specialist pharmacist, Hosp.Pharm. Mar 2006., Vol.13, 86-7.
21. Juki M, Majeri Kogler V, Fingler M: Bol - uzroci i lijeenje, Medicinska naklada, Zagreb, 2010.
22. Franceti I i sur.: Farmakoterapijski prirunik VI izd, Medicinska naklada, Zagreb, 2010.
Pliva Hrvatska, d.o.o., Prilaz baruna Filipovia 25, 10000 Zagreb, Hrvatska
Tel: + 385 1 37 20 000, Fax: + 385 1 37 24 835;
www.pliva.hr, www.plivamed.net