LEMBAGA PEPERIKSAAN MALAYSIA

TUNTUTAN PERJALANAN DAN LAIN-LAIN PERBELANJAAN

Peperiksaan.Tahun..
1. Nama Penuh : 2. No. Kad Pengenalan :
(Dalam Huruf Besar)
3. No.Fail Cukai Pendapatan :
4.Jawatan : 5.Gred : 6. Gaji Pokok :
8. Alamat Ibu Pejabat/Sekolah :
9. No Tel.Pej :
9.1 No Tel. Bimbit :
9.2 No Faksimili :
11. Alamat Rumah : 9.3 Alamat E-mail :
12. Nama Matapelajaran : 13. Kod Kertas :
15. Nama Pusat/ Tempat :*
(Untuk diisi oleh semua Pengawas)
17. Jumlah tuntutan elaun perjalanan ( Lampiran A ) :
18.Belanja setem bagi surat biasa dan surat berdaftar (borang LP/Am 17B )
19. Belanja setem menghantar bungkusan-bungkusan ( Borang LP/Am 17C ) :
20. Bayaran bagi panggilan telefon ( Borang LP/Am 17D ) :
21. Bayaran untuk membeli alat-alat tulis/bahan peperiksaan ( Borang LP/Am 17E ) :
22. Bayaran sewa dewan / bilik mesyuarat
23. Jumlah perbelanjaan minuman mesyuarat ( Borang LP/Am 17F ) :
24. Jumlah tuntutan
25. Saya mengaku bahawa butir - butir tersebut di atas ialah bayaran dan perbelanjaan yang sebenar yang telah dibayar oleh saya atas urusan rasmi.
.
Tandatangan yang membuat tuntutan
(Nama :...)
26. Saya mengesahkan bahawa tuntutan yang tersebut di atas adalah atas urusan rasmi.
..
Tandatangan ( )
Nama :
Jawatan :** Tarikh :
* Potong yang tidak berkenaan
KEMENTERIAN PELAJARAN MALAYSIA
LP/Am 17
**Nyatakan sama ada Pengarah Pelajaran/Ketua Unit/Ketua Pemeriksa/Ketua Pasukan/Penyelia Kawasan/Ketua Pengawas atau lain-lain pegawai yang bertanggungjawab
TUNTUTAN PERJALANAN DAN LAIN-LAIN PERBELANJAAN
Peperiksaan.Tahun..
7. No Gaji :
10. No.Akaun Bank :
10.1 Nama Bank :
10.2 Caw.Bank:
14. No.Kod Pemeriksa :
16. No. Pusat :
Kod Ringgit Sen
A
B
C
D
E
F
G
25. Saya mengaku bahawa butir - butir tersebut di atas ialah bayaran dan perbelanjaan yang sebenar yang telah dibayar oleh saya atas urusan rasmi.
Tarikh:.....
UNTUK KEGUNAAN UNIT KEWANGAN LP
Disemak oleh ....
Tarikh ....
LP/Am 17
TNT
**Nyatakan sama ada Pengarah Pelajaran/Ketua Unit/Ketua Pemeriksa/Ketua Pasukan/Penyelia Kawasan/Ketua Pengawas atau lain-lain pegawai yang bertanggungjawab