V

s
k
e
-

o
g


e
l
e
k
t
r
o
l
y
t
f
o
r
s
t
y
r
r
e
l
s
e
r
172
8
Vske- og
elektrolytforstyrrelser
Praktisk vske- og elektrolytterapi
Ved tilrettelggelse af vsketerapi skal fokus rettes mod
flgende: 1) Primrlidelse, 2) forstyrrelsernes art og omfang
og 3) korrektion af decit.
Primrlidelse
Vske- og elektrolytderangement ses oftest i forbindelse
med demer af forskellig genese, ekstrarenale tab (diarr,
opkastninger), akutte og kroniske nyre- og lungelidelser (+/-
febrilia) og metaboliske forstyrrelser (diabetisk ketoacidose).
Forstyrrelsens omfang
Vurderes p baggrund af anamnese, objektive undersgelser
og laboratorieundersgelser. Ved den kliniske undersgelse
fokuseres p: 1) Respiration, 2) lungestetoskopi (stase), 3) BT
og pulsfrekvens, 4) hudfarve, 5) diuresens strrelse (oliguri,
anuri), 6) bevidsthedsniveau, 7) pareser, 8) dem (lokalisa-
tion), 9) hudturgor og 10) abdomen (ascites).
Korrektioner af decits
Optimal vskebehandling krver vskeregnskab samt
gentagne kliniske og parakliniske undersgelser.
Vskeindgift: Omfatter vskeinfusion og vske indtaget
po.
Vsketab: Omfatter normale tab (urin og perspiratio in-
sensibilis) og abnorme tab (opkast, aspirat, diarr, blod- og
drntab). Urin, aspirat, blod- og drntab opsamles hvis
muligt gennem permanent kateter i kalibreret beholder.
Opkast og diarrvske mles og vejes. Perspiratio insen-
sibilis er normalt ca. 1.000 ml/dgn (~ 10 - 15 ml/kg), men
vrdien er ofte hjere hos yngre mennesker, p varme dage
samt ved feber (lavere hos ldre mennesker).
Objektiv undersgelse: Gentages ved behov og suppleres
med rtg af thorax.
Klinisk biokemisk: Natrium, kalium, kreatinin, karbamid
og BS mles hver 12. time ved akutte elektrolytforstyrrelser.
V

s
k
e
-

o
g


e
l
e
k
t
r
o
l
y
t
f
o
r
s
t
y
r
r
e
l
s
e
r
173
8.1 NORMALVRDIER (70 KG PERSON)
Totalvand = 60 % af legemsvgten (~ 42 l)
Intracellulrvske = 2/3 af totalvand (~ 28 l)
Ekstracellulrvske = 1/3 af totalvand (~ 14 l)
Blodvolumen = 1/3 af ekstracellulrvske (~ 5 l)
P-natrium = 136 - 146 mmol/l, total natrium = 41 mmol/kg
P-kalium = 3,5 - 5,0 mmol/l, total kalium = 49 mmol/kg
P-bikarbonat = 22,7 - 28,5 mmol/l
PCO = 4,7 - 6,0 kPa, pH 7,36 - 7,46 kPa
P-kreatinin = 97 - 130 mol/l
Plasmaosmolalitet (mmol/kg) = 2 x P-natrium (mmol/l) +
BS (mmol/l) + p-karbamid (mmol/l) = 274 til 295 mosmol/kg
Valg af infusionsvske
Afngig af rsag til vskebehov og elektrolytstatus kan
nedenstende vejledning benyttes de frste dgn. Herefter
vil der vre behov for supplerende ernringstilskud, vita-
miner og mineraler.
8.2 RETNINGSLINJER FOR VALG AF
INFUSIONSVSKER
Vske: frstevalg br vre isotonisk NaCl eller Ringer-
laktat, indtil diagnose, elektrolytstatus og hydrerings-
grad er aflaret. Behovet for vske vil i langt de este
tilflde kunne dkkes af 2 liter vske per dgn (1 liter
isotonisk NaCl + 1 liter isotonisk glukose).
Fastende patienter, der er ude af stand til at indtage
fde, br have glukoseholdig vske til forebyggelse af
hungerketose.
Diarr hos patienter medfrer, at infusionsvsker skal
tilsttes kalium (20 - 40 mmol kalium) per l infusionsv-
ske (som svarer til 20 - 40 ml KCl-infusionskoncentrat, 1
mmol/ml) isotonisk glukose.
NB! Ved mistanke om Wernickes encefalopati skal gives
tiamin fr administration af glukoseholdige vsker.
Man br i planlgningen af vskebehandlingen skelne imel-
lem erstatning af normale og abnorme tab. De basale vske-
tab afnger bl.a. af legemstemperatur og legemsoverade
og udgres af: 1) Perspiratio insensibilis af strrelsesordenen
10 ml/kg/dgn og 2) diurese, som er 1,0 - 2,5 l/dgn, hvilket
svarer til 25 - 50 ml vand/kg legemsvgt/dgn. Ved abnorme
tab skal erstatningen af disse medregnes. Da de este forstyr-
V

s
k
e
-

o
g


e
l
e
k
t
r
o
l
y
t
f
o
r
s
t
y
r
r
e
l
s
e
r
174
relser i vske- og natriumbalancen kun er lette, kan de este
patienter behandles efter simple principper, og kun patienter
med svre forskydninger har behov for strre udredning.
Strre gastrointestinale tab erstattes primrt efter mling
af volumen og viden om det generelle elektrolytindhold i
sdanne vsker (8.3). Ved store og/eller langvarige tab m se-
kreternes elektrolytindhold bestemmes. Tab af store sekretvo-
lumina (srader) erstattes med et syntetisk kolloid, humant
albumin eller isotonisk NaCl. Behandling med plasma br
reserveres til behandling af forstyrrelser i koagulation.
8.3 TYPER OG SAMMENSTNING AF
INFUSIONSVSKER
Natriumklorid (isotonisk) infusionsvske, oplsning 9
g/l (osmolaritet ca. 308 mmol/l). 1 l indeholder 154 mmol
klorid og 154 mmol natrium.
Glukose (isotonisk) infusionsvske 55 g/l (osmolaritet
ca. 280 mmol/l) glukosemonohydrat. Energiindhold/l:
ca. 850 kJ (200 kcal).
Glukose (hypertonisk 10 %) infusionsvske 100 g/l
(osmolaritet ca. 555 mmol/l, strkt hypertonisk).
Energiindhold/l er ca. 1.720 kJ (410 kcal).
Kalium-natriumklorid (isotonisk) infusionsv-
ske (osmolaritet ca. 310 mmol/l). 1 l indeholder 3,8
g kaliumklorid og 6 g natriumklorid i sterilt vand.
Elektrolytindhold/l: 154 mmol klorid, 51 mmol kalium og
103 mmol natrium.
Ringer-laktat (isotonisk) infusionsvske (osmolaritet
ca. 270 mmol/l). 1 l indeholder 0,3 g kalciumklorid, 0,3 g
kaliumklorid, 6,0 g natriumklorid og 3,1 g natriumlaktat
i sterilt vand. Elektrolytindhold/l: 1,4 mmol kalcium,
109 mmol klorid, 4 mmol kalium, 28 mmol laktat og 130
mmol natrium.
Natriumbikarbonat (isotonisk) infusionsvske (osmo-
laritet ca. 330 mmol/l). 1 l indeholder 14 g natriumhy-
drogenkarbonat, som svarer til 167 mmol natrium og 167
mmol hydrogenkarbonat i sterilt vand.
Voluven (hyperosmolr) infusionsvske, oplsning. 1
l indeholder 60 g hydroxyethylstivelse (middelmolekyl-
vgt 130.000) og 9 g natriumklorid i vand til injektions-
vske. Elektrolytindhold: 154 mmol klorid og 154 mmol
natrium.
V

s
k
e
-

o
g


e
l
e
k
t
r
o
l
y
t
f
o
r
s
t
y
r
r
e
l
s
e
r
175
Forlb og komplikationer
Hypovolmisk shock, lungedem, elektrolytforstyrrelser
eller insufcient rehydrering af en dehydreret patient.
Akut nyreinsufciens
Hurtigt indsttende tab af nyrefunktion (timer eller f
dage) med risiko for overhydrering, hyperkalimi, acidose
og urmisk intoksikation. Ofte ses oliguri med dgndiurese
< 400 ml (timediurese < 20 ml). Undertiden totalt ophr af
diurese (anuri).
Prrenal nyreinsufciens: Ses ved hypovolmi ved bld-
ning, opkastning/diarr, hjerte-kredslbs-svigt, sepsis,
overbehandling med diuretika.
Renal nyreinsufciens akut tubulointerstitiel nefropati
(ATIN, ved infektioner/kirurgiske komplikationer), glome-
rulonefrit, forgiftning, rabdomyolyse efter iskmi eller
toksisk tubulusskade.
Postrenal nyreinsufciens infravesikal obstruktion (pro-
statahypertro, ureterstriktur, tumorindvkst).
Symptomer
Initiale symptomer er betinget af grundmorbus. Endvidere
ses ofte kvalme, opkastning, diarr, hudkle, demer,
mathed/bevidsthedssvkkelse, hyperventilation, arytmier,
perikardit, Kussmauls respiration og lungestase.
Diferentialdiagnoser
Diferentiering mellem de 3 typer akut nyreinsufciens er
essentiel.
Srlige undersgelser
Klinisk biokemisk: Natrium, kalium, bikarbonat, krea-
tinin, karbamid, ioniseret kalcium, fosfat, CK, Hb og
albumin, urinstix (ABS, leukocytter, nitrit) og a-pkt. Krea-
tinin stiger 100 - 150 mol/l/dgn ved ATIN (karbamid 10 - 15
mmol/l/dgn). Endvidere ses hyperkalimi og anmi.
Objektivt: Puls, BT, hydreringsgrad, kropsvgt. Stort
vskeskema.
V

s
k
e
-

o
g


e
l
e
k
t
r
o
l
y
t
f
o
r
s
t
y
r
r
e
l
s
e
r
176
Urinmikroskopi: Foretages med henblik p patologiske for-
melementer (erytrocytter, kornede cylindre), som optrder
ved glomerulr sygdom. Udfres p en friskladt urin.
Kateter demeure (KAD): Anlgges til mling af timediu-
rese: 1) Prrenal urmi: svingende lav diurese (med hj
urinmassefylde), 2) renal urmi: kseret lav diurese (lav
urinmassefylde) + proteinuri med kornet cylinduri og 3)
postrenal urmi: total anuri gennem timer.
Ultralyd (akut): Foretages til vurdering af nyrestrrelse
(akut nyreinsufciens = normal nyrestrrelse, kronisk ny-
reinsufciens = sm nyrer) og frafrende urinveje (dilata-
tion = postrenal urmi).
Ekkokardiogra: Tages ved hjertesvigt af uklar genese
Behandling
Behandlingen afnger delvist af tiologien og tilsigter
reetablering af diuresen, korrektion af udlsende rsag og
opretning af vske- og elektrolytdecit.
Forlb og komplikationer
Mortalitet hj uanset behandling. ATIN vil under dialyse
ofte remittere inden for 1 - 2 uger. Dehydrering ger risikoen
for DVT. Ved hurtig vskeindgift ses perifere demer, vg-
tgning og venestase, evt. lungedem. Prognosen er drlig
ved akut forvrring af kronisk nyresygdom og ved forgift-
ninger. For de vrige urmiformer er prognosen i reglen
god ved rettidig behandling. ATIN vil under dialyse ofte
remittere inden for 2 uger.
Acidose og alkalose
Forstyrrelser i syre-base-ligevgten kan ske enten ved
ndring i kroppens kuldioxidtension (pCO, ndringer i
ventilationen) eller bikarbonatkoncentrationen (HCO3-,
ndring i udskillelsen af ikke-ygtig syre eller base),
hvilket betegnes respiratoriske respektivt metaboliske syre-
base-forstyrrelser. Organismen vil forsge at opretholde et
normalt pH, hvorfor respiratoriske forstyrrelser fremkalder
en renal kompensation, og metaboliske forstyrrelser bevirker
en respiratorisk kompensation (8.3). Afvigelserne er forrsaget af
en rkke kliniske tilstande, fx respirationsinsufciens, hy-
perventilation, gastroenterit, diabetisk koma eller urmi.
Ved svr vvsiskmi som flge af sepsis, malign sygdom,
V

s
k
e
-

o
g


e
l
e
k
t
r
o
l
y
t
f
o
r
s
t
y
r
r
e
l
s
e
r
177
leverinsufciens eller forgiftning optrder laktatacidose. Ved
alkoholmisbrug og fdehunger ses alkoholisk ketotacidose.
8.4 BEHANDLINGSPRINCIPPER VED AKUT
NYREINSUFFICIENS
Prrenal: Iv-vske. Initialbehandling i form af vand-
std kan anvendes til at skelne mellem prrenalt,
renalt eller postrenalt nyresvigt. Der infunderes 1 l
isotonisk glukose over til 1 time. Stiger timediuresen
over 20 ml, drejer det sig mest sandsynligt om prrenal
urmi.
Renal: Symptomatisk. Potentielt nefrotoksisk medicin
pauseres.
Postrenal: KAD. Konference med urologisk afdeling.
Flles behandling og observation ved akut
nyreinsufciens:
Anlggelse af KAD til mling af timediurese (TD).
Der stiles hos normohydrerede p TD omkring 1 - 2 ml/
kg/t.
Ved manglende diureser efter rehydrering gives store
doser hurtigtvirkende iv diuretikum (initialt furose-
mid 80 mg iv stigende til 250 mg iv). Zaroxylin kan
forsges ved overhydrering og manglende efekt af
furosemid.
Hyperkalimi: Bolusinjektion af glukose-insulin (15
IE insulin, fx Actrapid, i 50 ml (50 %) glukose). Kan
gentages. Alternativt kan gives Resonium (15 - 30 g).
Hypocalcimi: Ved ion-kalcium < 1,0 mmol/l gives
Kalcium Sandoz 10 ml iv x 3 dgl.
Hyperfosfatmi: Ved fosfat > 2,0 mmol/l gives fosfat-
binder (dog ikke i den akutte fase).
Metabolisk acidose: Ved bikarbonat < 10 mmol/l gives
iv 100 ml natriumbikarbonat (8,4 %). Alternativt:
0,5 - 1,5 g x 3 po. Svr hypokalcmi korrigeres fr
bikarbonatadministration.
Akut dialyse overvejes ved:
Oliguri (dgndiurese < 400 ml/dgn) gennem 2 - 3
dgn.
Karbamid > 40 mmol/l (> 50 mmol/l ved store diureser).
Hyperkalimi > 7 mmol/l, lungedem (uden efekt af
diuretika), perikarditis eller urmisk intoksikation.
V

s
k
e
-

o
g


e
l
e
k
t
r
o
l
y
t
f
o
r
s
t
y
r
r
e
l
s
e
r
178
A-pkt
pH
Acidose Alkalose
Metabolisk
G
Respiratorisk
A
Metabolisk Respiratorisk
D
Respiratorisk
kompensation
F
Renal
kompensation
B
Respiratorisk
kompensation
C
Renal
kompensation
E
< 7,37 > 7,43
HCO3
< 22 mmol/l
pCO2
> 6,2 kPa
pCO2
< 4,9 kPa
HCO3
> 28 mmol/l
pCO2
< 4,9 kPa
HCO3
> 28 mmol/l
pCO2
> 6,2 kPa
HCO3
< 22 mmol/l
8.5 Referenceomrde for a-pkt og klassikation af
syre-base-forstyrrelse
Ved diagnostik af syre-base-forstyrrelser indgr svel
klinisk som laboratoriemssig vurdering. Evaluerin-
gen begynder med en vurderingen af a-pkt:
Normalvrdier
pH 7,35 - 7,45
paO 9,0 - 13,5 kPa
pCO 4,5 - 6,0 kPa
St-bikarbonat (HCO3-) 22,0 - 27,0 mmol/l
Base Excess (BE) -3,0 - +3,0 mmol/l
Symptomer
Syreoverskud (acidose): Afnger af den tilgrundliggende
lidelse. Hyperventilation (ved metabolisk acidose), blod-
tryksstigning med rd og varm hud. Hovedpine, kvalme,
opkastning, eventuelt abdominalsmerter. Pvirkning af
bevidstheden stigende til koma. Endvidere ndes risiko
for hjertearytmi/-insufciens som flge af afgift af kalium
fra intracellulr- til ekstracellulrfasen. Acidose i sig selv
virker negativt inotropt, samtidig med at hjertets flsom-
hed for visse farmaka er ndret (fx nedsat ved inotropi og
diuretika).
V

s
k
e
-

o
g


e
l
e
k
t
r
o
l
y
t
f
o
r
s
t
y
r
r
e
l
s
e
r
179
6,9 7,0 7,1 7,2 7,3 7,4 7,5 7,6 7,7 pH
2
3
4
5
6
8
10
15
pCO
2
kPa
-20
-30
-10
+10 +20 +30mmol/l
-3
+3
Ekstracellulr "Base Excess"
N
D
.

R
e
s
p
i
r
a
t
o
r
i
s
k

a
l
k
a
l
o
s
e
,

a
k
u
t
A
.

R
e
s
p
i
r
a
t
o
r
i
s
k

a
c
i
d
o
s
e
,

a
k
u
t
E
.

R
e
s
p
i
r
a
t
o
r
i
s
k
a
l
k
a
l
o
s
e

+

K
B
.

R
e
s
p
i
r
a
t
o
r
i
s
k

a
c
i
d
o
s
e

+

K

C
.

M
e
t
a
b
o
lis
k





a
l
k
a
l
o
s
e

+

K

G
.

M
e
t
a
b
o
l
i
s
k

a
c
id
o
s
e
, a
k
u
t
F
.

M
e
t
a
b
o
l
i
s
k

a
c
i
d
o
s
e

+

K

8.6 Siggaard-Andersen nomogram
Forholdet mellem pH, pCO og Base Excess (a-pkt)
indikerer patientens aktuelle syre-base-status:
A Akut (ukompenseret) respiratorisk acidose (akut
hypoventilation)
B Respiratorisk acidose med renal kompensation
(kronisk obstruktiv lungelidelse)
C Metabolisk alkalose med respiratorisk kompensa-
tion (opkastninger, ventrikelsug med syretab)
D Akut (ukompenseret) respiratorisk alkalose (hyper-
ventilation)
E Respiratorisk alkalose med renal kompensation
(kronisk hyperventilation ved hjdeklima, levercir-
rose, graviditet)
F Metabolisk acidose med fuld respiratorisk kompen-
sation (diabetisk ketoacidose, urmi, svr diarr,
vvsanoksi)
G Akut metabolisk acidose med delvis respiratorisk
kompensation (hjertestop, anaerobt muskelarbej-
de, epilepsi)
H Normalomrde
Baseoverskud (alkalose): Ses p baggrund af tab af hen-
holdsvis syre og kalium. Hypoventilation, svkket respi-
ration, svimmelhed og mathed. Stikkende og snurrende
parstesier i lber og ngre samt risiko for tetani pga.
nedsat koncentration af ioniseret kalcium i serum.
V

s
k
e
-

o
g


e
l
e
k
t
r
o
l
y
t
f
o
r
s
t
y
r
r
e
l
s
e
r
180
Srlige undersgelser
Klinisk biokemisk: A-pkt, Hb, bikarbonat, kalium, na-
trium, kreatinin, kalcium og laktat.
Klassikationen af den aktuelle syre-base-tilstand kan
vurderes ud fra 8.5. Siggaard-Andersen nomogram med
markering af resultatet af arterieblodsanalysen anvendes til
vurdering af patientens aktuelle syre-base-status (8.6).
Behandling
Behandlingen rettes frst og fremmest mod den tilgrund-
liggende lidelse, tilsigter reetablering af normal pH samt
normalisering af vske- og elektrolytdecit (8.7).
8.7 BEHANDLINGSPRINCIPPER VED SYRE-BASE-
FORSKYDNINGER
Acidose
Ved alvorlige symptomer med lavt pH < 7,0 og bikarbonat
< 15 mmol/l gives 500 ml isotonisk natriumbikarbonat
iv over 60 - 90 min. (evt. gentaget efter 3 - 4 timer). Cave
hypokalimi og lungedem. Afngig af grundmor-
bus overvejes assistance fra nefrologisk eller intensiv
afdeling.
Repiratorisk acidose (lungesygdomme) behandles
med gning af den alveolre ventilation (evt. assiste-
ret ventilation).
Metabolisk acidose p baggrund af nyreinsufciens
sges korrigeret, hvis standard bikarbonat er under
15 mmol/l, og behandles i vrigt som anfrt under
nyreinsufciens (8.4).
Ved diabetisk ketoacidose gives insulin og vske-
elektrolyt-decit korrigeres (9.1).
Laktatacidose behandles med nasal ilt, og der gen-
etableres sufcient organperfusion. Endvidere gives
isotonisk glukose (iv) tilsat 16 IE hurtigvirkende insu-
lin, fx Actrapid.
Ved alkoholisk ketoacidose gives tiamin 400 mg (iv)
inden glukoseinfusionen.
Alkalose
Akut respiratorisk alkalose (angstbetinget hyperven-
tilation) behandles ved genindnding i pose.
Metabolisk alkalose (opkastninger) behandles med
isotonisk NaCl, hvilket oftest er tilstrkkelig til at
normalisere tilstanden. Ved kaliummangel gives sup-
plerende kalium.
V

s
k
e
-

o
g


e
l
e
k
t
r
o
l
y
t
f
o
r
s
t
y
r
r
e
l
s
e
r
181
Forlb og komplikationer
Genoprettelse af normal intracellulr ligevgt tager timer
til dgn, hvorfor klinisk restitution slber efter normalise-
ring af de klinisk biokemisk variable. Forlbet afnger af
grundlidelsen. Mortaliteten ved laktatacidose er hj.
Forstyrrelser i kaliumbalancen
Er deneret ved afvigelser fra de normale vrdier (P-kalium
3,5 - 5,6 mmol/l). Nyrerne udskiller 90 % af den indgivne
mngde kalium og er sledes det vigtigste organ til sikring
af kaliumbalancen.
Hypokalimi (P-kalium < 3,5 mM) er den mest almindelige
elektrolytforstyrrelse i klinikken. Ses ved tilstande, som
fremmer kaliumoptagelsen i cellerne (insulin, astmabe-
handling (2-agonister), gastrointestinale (opkastning,
diarr) og renale tab (diuretika, metabolisk baseose, pri-
mr/sekundr hyperaldosteronisme).
Hyperkalimi (P-kalium > 5,0 mM) ses nsten udelukkende
hos patienter med nedsat nyrefunktion eller efter behand-
ling med kaliumbesparende diuretika. Kan ogs forekomme
ved intracellulr frigrelse som flge af hmolyse, forbrn-
ding, rabdomyolyse eller kemoterapi (stort cellehenfald).
Symptomer
Hypokalimi. Symptomerne optrder ved P-kalium p
2 - 2,5 mmol/l og da i form af svaghed og krafteslshed i
muskler stigende til pareser med areeksi. Manglende
koncentrationsevne, apati, evt. bevidsthedssvkkelse. Ven-
trikel- og tarmmotiliteten nedsttes. Kardielle symptomer
i form af ventrikulr ekstrasystoli/arytmi (ved samtidig
digoxinbehandling), afadning af T-tak, ST-depression som
udtryk for myokardieiskmi. Hypokalimien efter diureti-
kabehandling er ofte asymptomatisk.
Hyperkalimi. Symptomer ses i form af trthed, parste-
sier (munden, tungen), svimmelhed og krafteslshed (evt.
slappe symmetriske pareser). Endvidere langsom, uregel-
mssig puls med risiko for hjertestop ved kalium > 7 mmol/l.
Ekg: Hje, teltformede T-takker. Acidose og hypokalcmi
ger risikoen for udvikling af kardiale komplikationer.
V

s
k
e
-

o
g


e
l
e
k
t
r
o
l
y
t
f
o
r
s
t
y
r
r
e
l
s
e
r
182
Diferentialdiagnoser
Hyperkalimi p baggrund af hmolyse under blodprve-
tagning som flge af stase (get forekomst ved hmolytisk
anmi, myeloproliferative syndromer og kronisk lymfatisk
leukmi).
8.8 BEHANDLING AF FORSTYRRELSER
I KALIUMBALANCEN
Hyperkalimi
Glukose og insulin: Over et par minutter infunderes
50 - 100 ml glukose (50 %) tilsat 10 - 15 IE hurtigvirkende
insulin, fx Actrapid. Ved dehydrering kan i stedet an-
vendes 1.000 ml glukose (5,5 %) med iv-infusion over
20 - 30 min. Virkning efter 30 min. og virkningsvarig-
hed 2 - 3 timer.
Kalcium: Kan anvendes med henblik p at stabilisere
myokardiet, s det er mindre flsomt for hyperkali-
mien. Administreres i form af iv 10 ml Calcium-San-
doz (0,22 mmol/ml) over 1 min. Virkning indtrder
efter 2 - 3 min. og varer i ca. 20 min.
Natriumbikarbonat: Intravens indgift af 50 - 100 ml
(natriumbikarbonat, isotonisk 1 mmol/l) over 10 min.
nedstter P-kalium inden for 30 min., og virkningen
holder i 2 - 3 timer. Br anvendes med forsigtighed ved
tegn p overhydrering.
Resonium: Indledes samtidig med den akutte be-
handling eller ved kaliumvrdier omkring 6 mmol/l.
Der gives Resonium per os (15 g) eller rektalt (30 g)
med 1 til 6 timers mellemrum (kan gives gennem
ventrikelsonde). Virkning efter 1-1 timer med en
varighed p 2 - 6 timer.
Er ovennvnte behandling ikke tilstrkkelig, er dialyse-
behandling pkrvet.
Hypokalimi
Hurtig korrektion: Er sjdent ndvendig, men er
indiceret ved AMI og svr digitalis- og salicylatforgift-
ning: Iv-infusion af 30 mmol (30 ml KCl-infusionskon-
centrat 1 mmol/l) i 1 l isotonisk glukose. Infusionsha-
stigheden br sdvanligvis ikke overstige 0,3 mmol/
kg/time. Cave hyperkalimi ved for hurtig infusion.
Langsom korrektion: Br som hovedregel anvendes.
Patienter, som kan indtage medicin po, behandles
med mikstur KCl 20 ml x 3 dgl. eller tbl. KCl 1.500 mg
x 3 dgl. i 3 dage (vedligeholdelsesdosis afngig af
P-kalium).
V

s
k
e
-

o
g


e
l
e
k
t
r
o
l
y
t
f
o
r
s
t
y
r
r
e
l
s
e
r
183
Srlige undersgelser
Klinisk biokemisk: Hb, kalium, natrium, bikarbonat, krea-
tinin, albumin, a-pkt.
Ekg: Ved hyperkalimi kan ses hje, spidse T-takker samt
forlnget PQ, breddeget QRS, ST-deviation og uregelms-
sig bradykardi, hvilket er kritisk og krver jeblikkelig
behandling. Ved hypokalimi kan ses ekstrasystoler, afadede
T-takker, depression af ST-stykket, forlnget QT og udvik-
ling af U-tak.
Behandling
Br primrt rettes mod grundlidelsen og afnger af graden
af kaliumforskydelsen. Lette tilflde af hyperkalimi krver
som regel kun behandling af tilgrundliggende rsag, men
ved P-kalium > 6,5 mmol/l er akut behandling ndvendig.
Kaliumvrdier < 2 mmol/l eller > 6 mmol/l krver monitore-
ring p kardiologisk afdeling. Som hovedregel br hypoka-
limi korrigeres langsomt, og dette ofte betydelige kalium-
decit skal almindeligvis udlignes ved po-behandling over
uger. Man m vre opmrksom p, at samtidig hypomagne-
simi kan vanskeliggre korrektionen af hypokalimi.
Forlb og komplikationer
Hurtigt udviklet hyperkalimi kan medfre hjertestop. Ved
hypokalimi afnger forlbet af grundlidelsen.
Forstyrrelser i natriumbalancen
Afvigelser fra de normale plasmavrdier (136 - 146 mmol/l).
Hyponatrimi (P-natrium < 136 mmol/l): Ses ved gastro-
intestinale tab (diarr, opkastning), renale tab (nyreinsuf-
ciens, diuretika) og kraftig sved. Ses tillige ved hjertein-
sufciens, nefrotisk syndrom, alkoholisme, levercirrose,
kaliummangel, hypothyreodisme, mb. Addison og SIADH
(Syndrome of Inappropriate Antidiuretic Hormone Secretion).
Hypernatrimi (P-natrium > 146 mmol/l): Ses ved dehydre-
ring og overdreven salttilfrsel.
Symptomer
Symptomerne afnger ikke kun af natriumvrdien i
plasma, men ogs af den hastighed, hvormed plasmavr-
dien ndrer sig.
V

s
k
e
-

o
g


e
l
e
k
t
r
o
l
y
t
f
o
r
s
t
y
r
r
e
l
s
e
r
184
Hyponatrimi: Kan resultere i akutte livstruende CNS-
symptomer som flge af ndringer i neuronernes vandind-
hold med bl.a. dyspn, opkastning, hovedpine, konfusion,
anisokori, hemiparese, koma og kramper. Grundlidelsens
symptomer er ofte dominerende. Svre symptomer ses isr
ved akut udviklet hyponatrimi (dage), hvorimod tilstande med
kronisk hyponatrimi (dage/mneder) selv ved lave vrdier af
P-natrium kan vre nsten symptomfrie.
Hypernatrimi: Viser sig ved slvhed, konfusion, evt.
koma. Muskel svaghed, hyperreeksi, evt. universelle
kramper. Huden er tr, rd og varm med nedsat turgor samt
trre slimhinder.
Diferentialdiagnoser
Andre elektrolytforskydninger, forgiftning, hypoglykmi,
neurologisk lidelse.
Srlige undersgelser
Anamnese: Der optages grundig medicinanamnese speci-
kt med henblik p diuretika (thiazider), tricykliske antide-
pressiva, karbamazepin, litium, SSRI-prparater, minirin.
Klinisk biokemisk: Der mles elektrolytter (P-natrium,
P-kalium og kreatinin) minimum x 2 i dgnet. Herudover
mles Hb, bikarbonat, karbamid, levertal, BS, TSH og mag-
nesium. I rolig fase ACTH og kortisol (synactentest). Urin-
ABS, U-volumen/dgn (evt. timediureser), U-natrium/l,
U-natrium/dgn.
Rtg af thorax, ekg.
Behandling
Fr korrektion skal skelnes mellem symptomatisk (akut) hypona-
trimi og asymptomatisk (kronisk) hyponatrimi, hvor frstnvnte
er en farlig tilstand, som krver hurtig intervention. Er
der tvivl om, hvorvidt udviklingen er kronisk eller akut,
behandles patienten som kronisk.
Forlb og komplikationer
Forsigtighed skal udvises med hensyn til korrektion af bde
hyper- og hyponatrimi. Hurtig korrektion kan medfre
irreversible komplikationer. Central pontin myelinolyse
(osmotisk demyelinisering) er en livsfarlig komplikation
karakteriseret ved parapareser, tale og synkebesvr. Ses ved
for hurtig korrektion af hyponatrimi specielt ved kronisk hy-
V

s
k
e
-

o
g


e
l
e
k
t
r
o
l
y
t
f
o
r
s
t
y
r
r
e
l
s
e
r
185
ponatrimi hos malnutrierede og kroniske alkoholikere. Ved
hypernatrimi med for hurtig udligning af vanddecit kan
ses koma, kramper og mors pga. hjernedem. Risiko for hjer-
teinsufciens. Forlbet afnger i vrigt af grundlidelsen.
8.9 BEHANDLING AF FORSTYRRELSER
I NATRIUMBALANCEN
Hyponatrimi:
Natriumdecit udregnes sledes: Normal natrium-
koncentration (136 mmol/l) aktuel natriumkoncen-
tration x kropsvgt x 0,6 mmol.
Akut symptomatisk hyponatrimi: Der stiles mod
symptomfrihed og P-natrium > 125 mmol/l. Dette br
oftest opns inden for et dgn med en stigning p 2,5
mmol/l/time. Infusion af hypertonisk NaCl: 100 - 250
mmol natrium p 10 - 20 min, indtil symptomerne er
svundet. Gives som 60 - 150 ml NaCl 100 g/l eller som
200 - 500 ml NaCl 29 g/l. Herefter fortsttes med isoto-
nisk NaCl med henblik p normalisering af natrium
over nogle dage
Kronisk hyponatrimi med symptomer: Der stiles
mod symptomfrihed og P-natrium > 130 mmol/l.
Maks. stigning i P-natrium p 8 mmol/l/dgn eller
0,33 mmol/l/time. Isotonisk NaCl infunderes over dr-
betller med en hastighed, som svarer til 0,5 mmol/l/
time (~ 50 ml/t). NB! Husk at gennemg medicinliste.
Ved fortsat uforklaret hyponatrimi undersges for
anden tilgrundliggende lidelse.
Ved hypervolmisk hyponatrimi korrigeres med furo-
semid iv (40 mg pn). Vandoverskud (liter) beregnes som
flger = (kropsvgt x 0,6 mmol x aktuel P-natrium)/140.
Intensiv overvgning af bevidstheds- og respirationstil-
standen ved svr symptomgivende hyponatrimi.
Hypernatrimi
Behandlingen tilstrber et fald i P-natrium p 1 - 2
mmol/l/t. Ved bevidsthedssvkkede patienter admi-
nistreres vske via sonde eller intravenst. Ved svr
saltforgiftning kan dialyse blive ndvendig.
Ved dehydrering: Tilfrsel af vand, per os eller initialt
1 l isotonisk glukose iv. Senere gives natriumfattig
vske, fx kalium-glukose infusionsvske.
Ved diabetes insipidus: Minirin (tabl. eller nsespray).
Forstyrrelser i kalciumbalancen
Afvigelser fra normal ioniseret kalcium (1,15 - 1,35 mmol/l).
V

s
k
e
-

o
g


e
l
e
k
t
r
o
l
y
t
f
o
r
s
t
y
r
r
e
l
s
e
r
186
Hyperkalcmi (P-kalcium-ion > 1,35 mmol/l): Ses hovedsage-
ligt ved primr hyperparatyroidisme eller malign sygdom.
Hypokalcmi (P-kalcium-ion < 1,15 mmol/l): Er sjldnere
end hyperkalcmi. Ses ved hyperventilation, nyreinsuf-
ciens, efter strumektomi og multiple blodtransfusioner
samt ved hypomagnesimi.
Symptomer
Symptomer ved hyperkalcmi: Trst, symptomer fra bev-
geapparatet (led-/muskelmhed), polydipsi, polyuri, dehy-
drering og senere oli guri og anuri. Endvidere ses konfusion,
slvhed stigende til koma, opkastninger, obstipation, evt.
akut pankreatit. Ved svrere hyperkalcmi kan patienten
udvikle hyperkalcmisk krise. Kardielle bivirkninger i form
ledningsforstyrrelser, get digoxinflsomhed, evt. hjertestop.
Symptomer ved hypokalcmi: get irritabilitet af det
neuromuskulre apparat, parstesier, karpopedalspasmer
eller Chvosteks symptom karakteriseret ved kontraktion af
den facialisinnerverede ansigtsmuskulatur ved perkussion
af nervus facialis foran ret.
Diferentialdiagnoser
Hyperkalcmi: Neurologiske eller psykiatriske symptomer
samt koma af anden rsag.
Hypokalcmi med tetani: Tetanus eller visse forgiftninger.
Hypomagnesimi.
Srlige undersgelser
Klinisk biokemisk: Ioniseret og total kalcium, natrium,
kalium, bikarbonat, magnesium, fosfat, amylase, basisk
fosfatase, M-komponent, kreatinin, p-PTH (lav vrdi
tyder p malign lidelse), PSA, SR, TSH. Hb, leukocytter
og dif. Urin-ABS og urin-M-komponent-undersgelse.
Timediurese mling.
Ekg, evt. kardial monitorering (forkortet QT-interval og bred-
deget T-tak, arytmier, blok, asystoli) ved hyperkalcmi.
Behandling
Afnger af grundlidelsen, men tager sigte p at ophve de-
hydrering og elektrolytdecit samt at korrigere kalciumkon-
centrationen. En vedvarende korrektion af kalciumbalancen
forudstter, at grundsygdommen bringes under kontrol.
V

s
k
e
-

o
g


e
l
e
k
t
r
o
l
y
t
f
o
r
s
t
y
r
r
e
l
s
e
r
187
8.10 BEHANDLING AF FORSTYRRELSER
I KALCIUMBALANCEN
Hyperkalcmi
Ioniseret P-kalcium 1,36 - 2,4 mmol/l:
Rehydrering med rigelig po-indtagelse og iv-vske
(glukose/NaKCl/NaCl) p baggrund af elektrolytfor-
styrrelser (i alt 2 - 4 l i frste dgn). Der br fres stort
vskeskema.
Diureser skal monitoreres (furosemid (40 - 120 mg
iv) kan anvendes ved begyndende overhydrering).
Nr udtalt dehydrering er ophvet, tilstrbes TD >
100 ml.
Medicinsanering br overvejes (seponering af thia-
zider, litium, A- og D-vitamin). Overvej reduktion af
digoxin.
KAD-anlggelse til mling af timediureser (TD).
Ved TD > 100 ml, vedvarende hyperkalcmi og
normal nyrefunktion gives infusion af fx Zometa (zo-
ledronsyre) 4 mg over minimum 15 min. eller Aredia
(dinatriumpamidronat) individuel dosering. Virknin-
gen indtrder frst efter 1 - 2 dgn. Dosis kan gentages
efter 4 - 5 dage.
NB! Vigtigt, at patienten er velhydreret inden.
Ioniseret kalcium > 2,4 mmol/l:
Foruden ovennvnte foretages:
Rehydrering som ovenfor, men med 4 - 6 liter iv-vske
per dgn. Elektrolytter mles hver 4. time.
Kardiel overvgning i form af ekg-monotorering samt
tt (hver time) monitorering af BT, puls og diurese
Ved malign sygdom eller sarkoidose gives gluko-
kortikoid, fx Solu-Medrol 40 mg iv hver 8. time,
indtil behandlingen kan ndres til tabl. prednisolon
40 - 60 mg dgl.
Ved srligt resistente tilflde gives fx Miacalcic,
calcitonin (injektionsvske 100 IE/ml) 600 IE i 1 l
isotonisk NaCl iv over 6 timer. Virkningen indtrder
efter f timer, men er kortvarig. Kan gentages dagligt
efter behov.
Dialyse overvejes ved svr nyrepvirkning og livstruende
hyperkalcmi.
Hypokalcmi
Calcium-Sandoz injektionsvske (9 mg/ml):
10 - 20 ml injiceres langsomt iv (over 3 - 5 min.), sup-
pleret med Calcium-Sandoz brusetabl. 1 g 4 x dgl.
V

s
k
e
-

o
g


e
l
e
k
t
r
o
l
y
t
f
o
r
s
t
y
r
r
e
l
s
e
r
188
Forlb og komplikationer
Forlbet ved hyperkalcmi er varierende og afngigt af
grundmorbus. Risiko for overhydrering.
Hypokalcmi efter strumektomi, som ikke svinder i lbet af
kort tid, krver livsvarig behandling. vrige tilstande ofte
reversible.
Forstyrrelser i magnesiumbalancen
Afvigelser fra de normale plasmavrdier p 0,67 - 0,93
mmol/l.
Hypomagnesimi (P-magnesium < 0,67 mmol/l): Er den
klinisk vigtigste tilstand, som ofte ses samtidig med hypo-
kalimi og hypokalcmi. Forekommer isr ved langvarig
diarr og diuretisk behandling samt i polyurifasen efter
nyreinsufciens.
Hypermagnesimi: Ses sjldent og overvejende sammen
med hyperkalimi ved nyreinsufciens og specielt ved sam-
tidig iatrogen magnesiumtilfrsel.
Symptomer
Hypomagnesimi viser sig ved konfusion, trthed, kval-
me, tremor, evt. muskeltrkninger (specielt ved samtidig
hypokalcmi). Hjertearytmi med ventrikulr takykardi.
Samtidig digitalisbehandling ger risikoen for ventrikel-
immer/hjertestop.
Hypermagnesimi resulterer i konfusion, obstipation, evt.
paralytisk ileus, muskelsvaghed og tab af senereekser.
Srlige undersgelser
Klinisk biokemisk: Magnesium, ioniseret kalcium, ka-
lium, fosfat og kreatinin.
Ekg.
Forlb og komplikationer
Hyporeeksi, hypotension, konfusion og respiratorisk para-
lyse, evt. hjertearytmi kan ses som bivirkninger til behand-
ling af hypomagnesimi (isr ved nedsat nyrefunktion).
Begge tilstande kan resultere i koma og svr hjertearytmi.
V

s
k
e
-

o
g


e
l
e
k
t
r
o
l
y
t
f
o
r
s
t
y
r
r
e
l
s
e
r
189
8.11 BEHANDLING AF FORSTYRRELSER
I MAGNESIUMBALANCEN
Hypomagnesimi
Ved P-magnesium 0,55 0,67 mmol/l forsges peroral
behandling med Tablet Mablet 360 mg 2 - 3 x dgl.
Ved svrere hypomagnesimi (P-magnesium < 0,55
mmol/l) begyndes med iv-infusion af magnesium-
klorid 50 mmol tilsat 1.000 ml glukose (5,5 %) over 24
timer (100 ml/t i 6 timer, herefter 22 ml/t de efterfl-
gende timer).
Ved livstruende symptomer og som antiarytmikum
(ventrikulr takykardi og/eller hjertestop) gives 8
mmol magnesiumsulfat som iv bolus over 10 - 15 min.
Hypermagnesimi
Udlsende faktorer elimineres eller behandles. Ved
symptomatisk svr hypermagnesimi vil iv-administra-
tion af kalcium ofte medfre forbigende fald i S-magne-
sium med betydelig bedring af symptomerne.