SEKOLAH MENENGAH KEBANGSAAN AGAMA (SMKA) / KELAS ALIRAN AGAMA (KAA) RANCANGAN KHAS NEGERI SELANGOR DARUL EHSAN - TAHUN 2011 BAHAGIAN A (Diisi oleh pemohon) * Wajib diisi.
1. *MAKLUMAT PEMOHON *Nama Penuh : (Huruf Besar) *No. Sijil Kelahiran : *J antina : L P
*No. MyKad : - -
*Alamat surat-menyurat :
*Tel Rumah: *Poskod: *Bandar: *Tel Bimbit:
2. *MAKLUMAT SEKOLAH RENDAH (Sila rujuk Sekolah Rendah asal) Kod Sekolah : PPD : Nama Sekolah :
3. *MAKLUMAT AKADEMIK a. Angka Giliran UPSR Bilangan:A [ ] B [ ]
b. Angka Giliran PSRA (Jika ada) / Peratus:
c. Pencapaian PKSR Akhir Tahun (Tahun6) Peratus Subjek Pendidikan Islam:
4. *PENGLIBATAN DAN SUMBANGAN (Tandakan ( ) mengikut skala) SKALA 0 1 2 3 4 4.1 JAWATAN Tiada Ketua Kelas Pengawas Pusat Sumber Pengawas Ketua Pengawas a. Kepimpinan murid (Ketua Kelas, Pustakawan, Pengawas dsb)
JAWATAN Tiada AJK Bendahari Setiausaha Pengerusi b. Penglibatan dalam aktiviti kelab dan persatuan (Pengerusi, Setiausaha, Bendahari, AJK dsb)
SKALA 0 1 2 3 4 5 4.2 PERINGKAT Tiada Sekolah Daerah Negeri Kebangsaan Antarabangsa a. Penglibatan dalam aktiviti Ko-Akademik Pendidikan Islam (Tilawah, hafazan, nasyid, bercerita dsb)
b. Penglibatan dalam aktiviti kokurikulum (Sukan dan olahraga)
5. PENGAKUAN IBU BAPA / PENJAGA Saya akui bahawa permohonan ini dibuat atas pengetahuan saya dan maklumat yang diberikan adalah benar.