Lampiran 1

Arkib 2/08
BORANG PERMOHONAN BAGI PEMUSNAHAN REKOD AWAM
BUTIR-BUTIR JABATAN Untuk Kegunaan Arkib
Negara
Tarikh Terima:
(1) Kementerian/Jabatan/Agensi: (2) Bahagian/Cawangan/Unit:
() !ewu"u# $ek%# &Jika ti#ak sama #engan (1)': (
MAKLUMAT MENGENAI REKOD
()) Nama #an N%* Ja#ua+ !e+upusan $ek%#: Jada! P"!#$a% R"k&d Bk T"k$' KPM 20()
Bi+*
(,)
Ta"uk -iri
(.)
Tahun /i+iputi
(0)
Temp%h
!engeka+an
1ang
/itentukan
/a+am
Ja#ua+
(2)
Unit $ek%#
(3)
4eter
!an"ang
$ek%#
(15)
/aripa#a Kepa#a
1*
2*
*
)*
Jum+ah
Unit
$ek%#:
Ukuran
4eter
!an"ang
$ek%#:
*((+ M"%,ik- $"k$."% 2/ da% 20' Ak-a Arkib N",ara 200) 1Ak-a 0223' $a.a 4"%,"4kaka%
#"r4&5&%a% i%i ba,i #"4$%a5a% r"k&d di a-a$6
Na4a P",a7ai6 Ta%da-a%,a% da% M"-"rai/8a# Jaba-a%6

Ja7a-a%6 Tarik56
C%p
Jabatnn
Lampiran 2
Arkib 12/08
PENENTUSAHAN PEMUSNAHAN REKOD AWAM
BUTIR-BUTIR JABATAN
(1) Kementerian/Jabatan/Agensi:

(2) Bahagian/Cawangan/Unit:

MAKLUMAT MENGENAI REKOD
() -urat Kebenaran !emusnahan:
*1 N%* $u"ukan: *2 Tarikh:
()) !eriha+ $ek%#: B"rk"%aa% d"%,a% bk -"k$
(,) 4eter !an"ang $ek%# 1ang /imusnahkan:
(.) !eringkat Kese+amatan: T"rbka
(0) Kae#ah !emusnahan : N%* $esit (Jika /i"ua+):666***
#ibakar #irin7ih #ikitar semu+a #ipa#amkan
#i"ua+ Lain(+ain n8atakan:*********************************************************************************************
(2) Tarikh !emusnahan: (3) Tempat !emusnahan:

PEGAWAI 9ANG MELAKSANAKAN PEMUSNAHAN
(15) Nama !egawai:
Tan#atangan:
Jawatan:
(11) Nama -aksi:
Tan#atangan:
Jawatan:
PENENTUSAHAN
12) -a8a mengesahkan bahawa rek%# #i atas te+ah #imusnahkan #engan sewa"arn8a mengikut
-eks8en 2, #an 2.9 Akta Arkib Negara 255 &Akta .23':
Nama !egawai: Tan#atangan #an 4eterai/Cap Jabatan:
Jawatan: Tarikh:
C%p
Jabatann