1.

Sila isikan borang ini dengan menggunakan dakwat Rujukan fail

HITAM/BIRU
Tarikh terima perakuan / /
2. Sila gunakan "HURUF BESAR" Jawatan:
3. Sila tandakan pada yang bertanda * Kuiri Ada Tiada
Tarikh Surat Kuiri / /
A.
1. Borang ini hendaklah dikemukakan melalui Ketua Jabatan
2. Sila sertakan salinan dokumen yang telah disahkan: Semakan dokumen:
* a Jadual Ketiga (P.U(A) 176) -Borang Perakuan Pengesahan Dalam Perkhidmatan; a
Ada Tiada
b Jadual Kelima (P.U(A) 176) -Borang Opsyen KWSP; b
Ada Tiada
c Salinan sijil Kursus Induksi atau sijil Peperiksaan Perkhidmatan; c
Ada Tiada
d
Salinan Kenyataan Perkhidmatan yang dikemaskini;
d
Ada Tiada
e
Borang PDP atas permohonan pegawai, senarai tugas dan sumbangan pegawai di sekolah
e
Ada Tiada
(sekiranya Ketua Jabatan gagal kemukakan perakuan PDP apabila pegawai telah layak)
B.
1. No. Kad Pengenalan Baru 2. No. Kad Pengenalan Lama (jika ada)
3. Nama
4. Tarikh Lahir 5. No. Telefon bimbit
/ /
6. Jantina 7. Emel
L P
8. Nama Jabatan
9. Alamat
11. Bandar 12. No. Telefon Pejabat
13. Negeri 14. No. Faks Pejabat
SPP/K/002
UNTUK KEGUNAAN
SPP
SURUHANJAYA PERKHIDMATAN PELAJARAN MALAYSIA
BAHAGIAN PERKHIDMATAN
PENGESAHAN DALAM PERKHIDMATAN
UNTUK KEGUNAAN SPP ARAHAN
PERINGATAN
MAKLUMAT PEMOHON
1
SPP
UNTUK KEGUNAAN
10. Poskod
C. MAKLUMAT PERKHIDMATAN
1.
Tarikh lantikan pertama
Opsyen Pilihan (Jadual kelima)
/ /
Skim Pencen
Skim KWSP
2.
Jawatan sekarang
Tarikh PDP yang ditetapkan
/ /
3. Gred jawatan sekarang
Tarikh kelulusan Pengerusi/Timb. Pengerusi
4.
Tarikh lantikan tetap ke jawatan sekarang / /
/ /
Bil. KSJ
5. Tarikh Kursus Induksi
/ /
No. Calon
/ /
Muka surat
Lampiran
6. Tarikh Sijil Peperiksaan Perkhidmatan
(bagi Anggota Kumpulan Sokongan sahaja)
Bahagian I / /
Bahagian II / /
Bahagian III / /
D.
Saya mengaku segala maklumat yang telah diberikan adalah tepat dan benar.
Disediakan oleh:
Nama : Cop Rasmi: Nama:
Tarikh: Tarikh:
E. Disemak oleh:
Nama:
Tarikh:
Disahkan oleh:
Nama : Cop Rasmi:
Jawatan : Nama:
Jabatan : Tarikh:
Tarikh:
UNTUK KEGUNAAN SPP
2
Saya mengaku dan mengesahkan bahawa segala maklumat yang dicatatkan adalah benar dan
teratur. Saya juga akan memaklumkan SPP dengan segera jika berlaku sebarang perubahan
terhadap butir-butir yang dinyatakan di dalam borang ini.
Tandatangan
PENGESAHAN KETUA JABATAN
hingga
PERAKUAN PEMOHON
Tandatangan
SPP
UNTUK KEGUNAAN