P.

U (A) 275
JADUAL KETIGA
(Subperaturan 7(1))
PERATURAN-PERATURAN PENDIDIKAN
(PENERIMAAN MASUK MURID KE SEKOLAH, PENYIMPANAN DAFTAR
DAN SYARAT BAGI PENGEKALAN MURID BELAJAR DI SEKOLAH) 1998
PERMOHONAN UNTUK BERTUKAR SEKOLAH OLEH MURID WARGANEGARA

Pejabat Pendidikan Daerah

: Pejabat Pendidikan Daerah Seberang Perai Tengah_______

Permatang Pasir, 13500 Permatang Pauh, Seberang Perai.

Nama dan alamat sekolah

: SJK(T) Ladang Sungai Ular Peti Surat 6,_____________

09007 Kulim, Kedah Darul Aman.____________________

BUTIR-BUTIR TENTANG PERTUKARAN SEKOLAH

1.

Nama murid : NARMITHA A/P PICHYMUTU

2.

Jantina : PEREMPUAN

3.

Tarikh lahir : 16.01.2006

4.

Bangsa : INDIA

5.

Tarikh pendaftaran (sekolah sekarang) : 01.01.2013

6.

Nama biasiswa :
..

7.

Tahun terakhir/Tingkatan tertinggi :

..

8.

Jika sekolah menengah, aliran (nyatakan) :

9.

* Kelulusan

UPSR :

PMR

SPM

* Sila lampirkan sesalinan keputusan peperiksaan

10. Nama ibubapa/penjaga : PICHYMUTU A/L MUTUSAMY

11. Alamat ibubapa/penjaga : NO. 485, LORONG KENARI 4/2A, TAMAN KENARI 09000______
KULIM, KEDAH.________________________________________________________________
12. Alamat surat menyurat (jika lain dari no. 11)
NO. 5896 LADANG CHIP JOO, BUKIT TENGAH 14000 BUKIT MERTAJAM,____________

PULAU PINANG.
13. Sekolah baru yang dipilih :
Pilihan pertama

: SK. CONVENT BUKIT MERTAJAM, JALAN KULIM, 14000 BUKIT

MERTAJAM, PULAU PINANG.

Pilihan kedua

: TIADA

14. Sebab-sebab pertukaran : PINDAH IKUT KELUARGA

15. Tarikh pertukaran yang dikehendaki : 25.08.2014
16. Ulasan Guru Besar atau Pengetua : DISOKONG.

Cop Rasmi

Tarikh : 19.08.2014

...
(Tandatangan Guru Besar)

Untuk kegunaan Jabatan Pendidikan Negeri .

* Diluluskan / Tidak diluluskan untuk penerimaan ke sekolah
.. mulai ..
* potong jika tidak berkenaan

Cop Rasmi

...
(Tandatangan Pengarah Pendidikan Negeri)

.
(Tarikh)

* Sila sertakan dokumen yang berikut dengan borang ini:

(i)

Surat nikah/perakuan pendaftaran perkahwinan ibu bapa;

(ii)

Perintah mahkamah tentang hak jagaan, jika ibu bapa bercerai/berpisah;

(iii)

Surat daftar anak angkat mengikut seksyen 25 Akta pengangkutan 1952.

Dibuat 15 Jun 1998