Resusitasi Syok sepsis

(Early goal-directed therapy)

Resuscitation directed toward the previously mentioned goals for the
initial 6-hr period of the resuscitation was able to reduce 28-day
mortality rate.

Grading system
Grading of recommendations
A. Supported by at least two level I investigations
B. Supported by one level I investigation
C. Supported by level II investigations only
D. Supported by at least one level III investigation
E. Supported by level IV or V evidence
Grading of evidence
I. Large, randomized trials with clear-cut results; low risk of false-
positive (alpha) error of
false-negative (beta) error
II. Small, randomized trials with uncertain results; moderate-to-
high risk of false-positive
(alpha) and/or false-negative (beta) error
III. Nonrandomized, contemporaneous controls
IV. Nonrandomized, historical controls and expert opinion
V. Case series, uncontrolled studies, and expert opinion

A. Resusitasi Awal
1. Tujuan resusitasi awal dalam 6 jam pertama:
Grade B
Central venous pressure (CVP): 812 mm Hg
Mean arterial pressure > 65 mm Hg
Urine output 0.5 mL/kg1/hr
Central venous (superior vena cava) > 70 %
or mixed venous oxygen saturation > 65 %

Early goal-directed therapy
(MAP) = 2 Diastol + Sistol
3


2. Selama 6 jam pertama resusitasi Central
venous (superior vena cava) atau mixed
venous oxygen saturation SpO2 < 70 % dengan
resusitasi cairan dengan CVP 8- 12 mmHg,
maka: Grade B
- Transfusi PRC dengan target Hct > 30 %
- Dobutamin dengan dosis maksimal
20 ug/kg/min
mmHg = 1,36 x cmH20
B. Diagnosa
1. Minimum 2 kultur sebelum terapi antibiotik:
- percutaneus
- tiap akses vaskuler > 48 jam
2. Studi diagnosa untuk menentukan sumber
infeksi dan organisme penyebab ( radiologis dan
laboratoris)


Peta kuman di RS Ibnu Sina? Kultur rutin di ICU?
C. Terapi Antibiotik
1. Terapi Antibiotik harus dimulai dalam jam
pertama ditemukan nya sepsis setelah
pengambilan sampel kultur. Grade E
2. Terapi awal emperis antibiotik satu atau lebih
terhadap dugaan penyebab (bakteri atau
jamur) berdasarkan peta kuman setempat.
Grade D
3. Terapi antibiotik dikaji ulang dalam 48- 72
jam berdasarkan data mikrobiologi dan data
klinis dengan tujuan memperkecil spektrum
antibiotik ( cegah resistensi, toksisitas,
menurunkan biaya) Grade E
D. Source Control
Semua pasien dengan sepsis harus dievaluasi
fokus infeksi secepatnya dalam waktu 6 jam
dan menghilangkannya (drainage abses,
debridement, pengambilan alat yang
terinfeksi). Pada prinsipnya dilakukan tindakan
yang paling tidak menyebabkan penurunan
kondisi pasien. Grade E
E. Terapi Cairan
1. Cairan resusitasi terdiri dari cairan kristaloid
dan koloid. Tidak ada dasar ilmiah mana yang
lebih baik. Grade C
2. Fluids challenge 500- 1000 cc kristaloid atau
300-500 cc koloid dalam 30 menit dapat diulang
berdasarkan respon pasien ( peningkatan
tekanan darah dan produksi urine) dan bukti
overload intravaskular (edema paru).
Dilatasi vena dan kebocoran kapiler
F. Vasopresor
1. Ketika fluid chalange gagal mengembalikan
tekanan darah yang adekuat dan perfusi
organ, terapi dengan obat vasopresor
diperlukan. Grade E
2. Baik norepinefrin dan dopamin (lewat
kateter vena sentral /CVC adalah pilihan
pertama untuk terapi hipotensi pada syok
sepsis.
Dopamine meningkatkan mean arterial
pressure dan cardiac output, utamanya
dengan meningkatkan stroke volume and
heart rate.
Norepinephrine meningkatkan mean arterial
pressure karena efek vasokonstrictif, dengan
sedikit perubahan heart rate dan peningkatan
stroke volume lebih kecil dibanding dopamine.

Norepinephrine vs Dopamine
Norepinephrine is more potent than
dopamine and may be more effective at
reversing hypotension in patients with septic
shock.
Dopamine may be particularly useful in
patients with compromised systolic function
but causes more tachycardia and may be
more arrhythmogenic

Martin C, Papazian L, Perrin G, et al: Norepinephrine or dopamine for the treatment
of hyperdynamic septic shock? Chest 1993;
103:18261831
3. Dopamin dosis rendah jangan digunakan
sebagai terapi sepsis berat untuk proteksi
renal. Grade B

G. Terapi inotropik
Pada pasien dengan Cardiac output (CO) rendah
meski telah mendapat resusitasi cairan dapat
digunakan dobutamin untuk meningkatkan CO.
Bila dipakai pada pasien dengan tekanan darah
rendah harus dikombinasi dengan vasopressor
(Norepinefrin atau dopamin). Grade E
H. steroids
1. Kortikosteroid IV (hidrokortison 200- 300
mg/hari, untuk 7 hari dibagi dalam 3-4 dosis
atau syringe pump diberikan pada pasien syok
sepsis setelah resusitasi cairan yang adekuat
dan vasopresor untuk mempertahankan
tekanan darah yang adekuat.
Dosis steroid diturunkan setelah resolusi syok
sepsis dan dihentikan setelah 6 hari dengan
tappering off.
Bila pasien sepsis tidak syok jangan diberikan
kortikosteroid, kecuali pasien sedang dalam
terapi steroid sebelumnya.
I. Kontrol Glukosa
Pertahankan glukosa darah <150 mg/dL
dengan infus insulin kontiniu dan glukosa.
Dengan monitor ketat tiap 30-60 menit, dan
tiap 4 jam setelah kadar gula stabil.
Untuk mencegah hipoglikemi saat tindakan
tersebut digunakan infus kontiniu D5% atau
D10% dan bila bisa ditoleransi pemberian
enteral feeding.
J. Produk darah
Berikan PRC bila Hb < 7 g/dL dengan target Hb
7 9 g/dL pada orang. Hemoglobin yang lebih
tinggi mungkin perlu untuk pasien dengan
kondisi khusus ( myocardial ischemia, severe
hypoxemia, acute hemorrhage, cyanotic heart
disease, or lactic acidosis)
Jangan berikan FFP untuk mengkoreksi
kelainan faal hemostasis kecuali ada
perdarahan atau rencana tindakan invasif..

Berikan Trombosit bila:
<5000/mm3 tanpa perdarahan
5000 to 30,000/mm3 ila ada resiko
perdarahan
50,000/mm3 (50 X 109/L) yang perlu operasi
atau tindakan invasif.

K. Profilaksis stress ulcer (Grade A)
Antagonis H2 rec antagonis
Proton pump inhibitor
Contoh Kasus

In summary, within the first 6 hours for septic
patients, using Riverss proposed goals, obtain
hemoglobin of 10 g/dL to guarantee mixed
venous saturation above 70%. Once the
hypoperfusion has been obtained and in the
absence of special circumstances such as acute
coronary illness or acute hemorrhage, a red
blood cell transfusion should be made only when
the hemoglobin is under 7 g/dL to keep the
hemoglobin between 7 and 9 g/dL.

Zimmerman JL. Use of blood products in sepsis: An evidence-based review. Crit Care
Med 2004;32:S5427.