SURAT KEBENARAN IBU BAPA / PENJAGA

MAKLUMAT MURID
Nama : ................................. TarikhLahir :.........
No.SijilLahir/KadPengenalan : .......................
Kelas :...............

MAKLUMAT IBU BAPA / PENJAGA
Nama :...........................No. K/P:
Alamat Rumah :..
No.TelefonRumah :. No.TelefonBimbit:..
Jika berlaku kecemasan, sila hubungi:
Nama :. No.Tel. H/P:.

MAKLUMAT AKTIVITI / PROGRAM
NamaAktiviti : PROGRAM MOTIVASI MURID-MURID TAHUN 3
Penganjur : Unit Bimbingan dan Kaunseling, Program Pendidikan Pemulihan Khas dan Guru-
guru Tahun 3 dengan Kerjasama Program Pensiswazahan Guru, Institut
Perguruan Tawau.
Tarikh : 5 OKTOBER 2013(Sabtu)
Masa : 7.00 pagi hingga 12.00 tengah jari (Jadual Dilampirkan)
Tempat : SK. Muhibbahraya, Tawau

*potong mana yang tidak berkenaan

Saya ibubapa / penjaga kepada pelajar tersebut di atas dengan ini mengesahkan butiran yang diberikan adalah benar
dan saya juga *membenarkan / tidak membenarkan anak / anak jagaan saya menyertai aktiviti tersebut.
Saya sedar bahawa pihak penganjur program akan mengambil segala langkah keselamatan.

Sehubungan dengan itu, saya tidak akan mengambil apa-apa tindakan undang-undang atau mahkamah terhadap
pihak berkenaan sekiranya berlaku sebarang kemalangan atau kejadian yang tidak diingini berlaku tanpa
disengajakan terhadap anak / anak jagaan saya semasa mengikuti program.

Saya juga dengan sepenuh hati membenarkan pihak berkenaan memberikan rawatan perubatan kepada anak / anak
jagaan saya sekiranya perlu.


Tandatanganibubapa / Penjaga Disahkan Oleh Pihak Sekolah:

.. Tandatangan :
Nama penuh (Huruf Besar)
. Nama :
Tarikh :.. Jawatan :..


Tarikh :..

SURAT PERAKUAN GURU PENGIRING
MAKLUMAT GURU PENGIRING
Nama :. No. K/P :
AlamatTempatBertugas: No.TelSekolah :
No. Tel Rumah :.. No.Tel. Bimbit:..

MAKLUMAT AKTIVITI / PROGRAM
NamaAktiviti : PROGRAM KECEMERLANGAN UPSR 2013
Pengelola : JPN, PetronasMalaysia,PersatuanWanitaJabatanPelajaran
Negeri(PeWanis)
Tarikh : 27 April 2013(Sabtu)
Masa : 6.30 pagihingga 4.00 petang (JadualDilampirkan)
Tempat : SK. BuangSayang,Papar

Sayapenamatersebut di atasdenganrelamenerimatugassebagai guru pengiringkepadapeserta program
tersebut.SayabagipihakJabatanPelajaran Sabah ataupihakpengelola program
akansedayaupayasayamengambilsegalalangkahkeselamatanterhadapsemuapeserta di
bawahjagaamsayasemasadalamperjalananpergi / balikdansepanjang program berjalan.

Sayajugaakancubamendapatkanbantuandaripihakberkenaanuntukmemberikanrawatanperubatankepadapeserta di
bawahjagaansayasekiranyaperlu

Tandatangan Guru Pengiring :
NamaPenuh ::...........................
Tarikh :..


DisahkanOleh :
Tandatangan:
Nama Guru Besar/Pengerua/PenolongKanan
Tarikh :




SURAT KEBENARAN IBU BAPA / PENJAGA
MAKLUMAT MURID
Nama : TarikhLahir :
No.SijilLahir/KadPengenalan :
Kelas :.. NamaSekolah :
MAKLUMAT IBU BAPA / PENJAGA
Nama : No. K/P:
AlamatRumah :..
No.TelefonRumah :. No.TelefonBimbit:..
Jikaberlakukecemasan, silahubungi:
Nama :. No.Tel. H/P:.

MAKLUMAT AKTIVITI / PROGRAM
NamaAktiviti : PENYAMPAIAN BANTUAN PELAJAR MISKIN
Tarikh : 26 April 2013 (Jumaat)
Masa : 7.20 Pagi
Tempat : DewanMasyarakatPapar

Sayaibubapa / penjagakepadapelajartersebut di atasdenganinimengesahkanbutiran yang
diberikanadalahbenardansayajugamembenarkananak / anakjagaansayamenyertaiaktivititersebut.Sayasedarbahawa
guru pengiringbagipihakJabatanPelajaran Sabah ataupihakpengelola program
akanmengambilsegalalangkahkeselamatan.

Sehubungandenganitu, sayatidakakanmengambilapa-apatindakanundang-
undangataumahkamahterhadappihakberkenaansekiranyaberlakusebarangkemalanganataukejadian yang
tidakdiinginiberlakutanpadisengajakanterhadapanak /
anakjagaansayasemasadalamperjalananpergibalikatausewaktumengikuti program.

Sayajugadengansepenuhhatimembenarkanpihakberkenaanmemberikanrawatanperubatankepadaanak /
anakjagaansayasekiranyaperlu.

Tandatanganibubapa / Penjaga DisahkanOlehPihakSekolah:

.. Tandatangan :
Namapenuh(HurufBesar)
. Nama :
Tarikh :.. Jawatan :..
Tarikh :..


(Boranginihendaklahdiisidalam 2 salinan:1salinandiserahkankepadapihakpengeloladan 1
salinanuntuksimpananpejabat)

SURAT PERAKUAN GURU PENGIRING
MAKLUMAT GURU PENGIRING
Nama :. No. K/P :
AlamatTempatBertugas: No.TelSekolah :
No. Tel Rumah :.. No.Tel. Bimbit:..

MAKLUMAT AKTIVITI / PROGRAM
NamaAktiviti : PENYAMPAIAN BANTUAN PELAJAR MISKIN
Tarikh : 26 April 2013 ( Jumaat )
Masa : 7.20 pagi
Tempat : DewanMasyarakat Papar

Sayapenamatersebut di atasdenganrelamenerimatugassebagai guru pengiringkepadapeserta program
tersebut.SayabagipihakJabatanPelajaran Sabah ataupihakpengelola program
akansedayaupayasayamengambilsegalalangkahkeselamatanterhadapsemuapeserta di
bawahjagaamsayasemasadalamperjalananpergi / balikdansepanjang program berjalan.

Sayajugaakancubamendapatkanbantuandaripihakberkenaanuntukmemberikanrawatanperubatankepadapeserta di
bawahjagaansayasekiranyaperlu

Tandatangan Guru Pengiring :
NamaPenuh ::...........................
Tarikh :..


DisahkanOleh :
Tandatangan:
Nama Guru Besar/Pengerua/PenolongKanan
Tarikh :