JPA/BMI/JANJI/J3

PERMOHONAN PELEPASAN IKATAN KONTRAK BAGI PEMEGANG

BIASISWA/DERMASISWA PERSEKUTUAN

BAHAGIAN SATU (UNTUK DIISI OLEH PELAJAR)

A.

MAKLUMAT PELAJAR
1.

Nama Pelajar

: ___________________________________

2.

No. Kad Pengenalan

: ___________________________________

3.

Alamat Terkini

: ___________________________________
___________________________________
___________________________________

4.

No. Telefon

: ______________(R)________________(HP)

5.

Emel

: ___________________________________

B.

MAKLUMAT PENGAJIAN DAN IKATAN KONTRAK

BIL

INSTITUSI PENGAJIAN

C.

MAKLUMAT PERKHIDMATAN TERKINI

KELULUSAN /
CGPA

TEMPOH
PENGAJIAN (DARIHINGGA)

TEMPOH
IKATAN
KONTRAK

JUMLAH
TUNTUTAN
GANTIRUGI

1.

Jawatan / Gred

: ___________________________________

2.

Alamat Majikan

: ___________________________________
___________________________________

3.

Tarikh Mula Berkhidmat

: ____________________

4.

Gaji Ditawarkan

: ____________________

5.

Nyatakan Tugasan Utama

:-

UPJ/L/ __

i)

______________________________________________________

ii)

______________________________________________________

/J3/ __

JPA/BMI/JANJI/J3
D.

SEJARAH PEKERJAAN SELEPAS TAMAT PENGAJIAN (JIKA BERKAITAN)

BIL

NAMA ORGANISASI

JAWATAN

TARIKH BEKERJA (DARIHINGGA)

Nota: Untuk pelajar tajaan di bawah Program Dasar Pandang Ke Timur, sila
kemukakan salinan surat tawaran lengkap daripada majikan.
E.

PERAKUAN PELAJAR
Saya dengan ini mengaku bahawasanya saya;
Pernah ditawarkan pekerjaan oleh Suruhanjaya Perkhidmatan Awam
pada ______________ bagi jawatan ___________________________

Tidak pernah ditawarkan sebarang pekerjaan oleh Suruhanjaya

Perkhidmatan Awam
(Tandakan 3 pada petak berkenaan)

Tandatangan : _________________________________
Tarikh

: _________________________________

PERHATIAN
Borang JPA/BMI/JANJI/J3 yang telah lengkap hendaklah dikembalikan kepada:

Jabatan Perkhidmatan Awam Malaysia

Bahagian Pembangunan Modal Insan
Aras 3, Blok C1, Komplek C
Pusat Pentadbiran Kerajaan Persekutuan
62510 PUTRAJAYA
(u.p: Unit Pengurusan Perjanjian)
Tel

: 03 8885 3533/3551/3574/3572

Fax

: 03- 8889 2171

(jika faks, sila pastikan salinan asal diposkan bagi tujuan pengesahan)
UPJ/L/ __

/J3/ __

JPA/BMI/JANJI/J3

UNTUK KEGUNAAN PEJABAT

PROGRAM : PILN / PIDN / PPC / JERMAN / PERANCIS / DPT / KRITIKAL / LAIN-LAIN
ULASAN PERMOHONAN:
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________

*Tarikh Lapor Diri Di JPA

: ___________________________________

*Tarikh Pendaftaran SPA

: ___________________________________

PERAKUAN PENOLONG PENGARAH:

Penama memenuhi / tidak memenuhi syarat-syarat pelepasan kontrak dan disokong / tidak
disokong.
Tandatangan

Pegawai

Tarikh

KELULUSAN TIMBALAN PENGARAH / KETUA PENOLONG PENGARAH

Penama memenuhi / tidak memenuhi syarat-syarat pelepasan kontrak dan diluluskan / tidak
diluluskan.
Tandatangan

Pegawai

Tarikh

UPJ/L/ __

/J3/ __