Anatomie

Examen clinic
Examen clinic efectuat de medic
Autopalpare
Examene paraclinice:
Mamografia
Echografia
RMN
Biopsie
Aspiratia cu ac fin FNA
Biopsia Core Needle Biopsy
Biopsie excizionala
Patologie benigna
Anomalii de dezvoltare
Afectiuni inflamatorii
Modificari fibrochistice
Neoplasme
Cancerul mamar
Conduita in cazul scurgerii mamare/ nodul mamar

origine ectodermica
glanda sudoripara modificata
dezvoltata din crestele mamare ale
embrionului
continuta intr o capsula fibroasa
provenita din sistemul clavi-coraco-
pecto axilar
contine 80% tesut gras

Se imparte virtual in 5 cadrane
Tumorile de san aparand cel mai frecvent
in cadranul supero-extern
Tesutul glandular contine 15-25
de lobi care se deschid in cate
un duct lactifer principal care se
deschide la nivelul
mamelonului.
Canalele galactofore principale
prezinta la baza mamelonului o
dilatatie numita sinus
galactofor.
Fiecare lob este alcatuit din mai
multi lobuli (poate fi privit ca
un arbore cu ramuri si frunze)
cu dimensiuni 1-8 mm. Pot fi
sute, mii de lobuli in fiecare san
Artera toracica interna -
ramura din artera subclavie
fata mediala
Artera mamara externa
toracica laterala ramura
din axilara
Ramuri intercostale de
provenienta aortica pentru
fata profunda
Ramuri pectorale ale arterei
toracoacromiale

Urmeaza in general arterele
Sangele este transp[ortat in VCS pe calea venei
axilare, toracice interne, vene jugulare iar in
vena azygos prin intermediul venelor
intercostale
Exista un plex venos anastomotic periareolar
vizibil mai ales in sarcina.

Doua cai: calea superficiala subcutanata sau calea profunda
parenchimala
Majoritatea glandei mamare dreneaza in reteaua profunda .
Vasele limfatice periacinare, interlobulare, interlobare, apoi plexul
periareolar.
Jumatatea superioara formeaza un trunchi, jumatatea inferioara
formeaza al 2-lea trunchi care apoi dreneaza in ggl. Axilari.

Grupele ganglionare axilare:
Ggl. anteriori pectorali mamari
externi
Ggl. laterali ai venei axilare
Ggl. posteriori subscapulari
Ggl. centrali
Ggl. apicali subclaviculari
Statia I
Toti nodulii inferior de marginea laterala a
micului pectoral:lateral, posterior, anterior
Statia 2
Limfonodulii posterior de micul pectoral
centrali si cativa apicali
Statia 3
Deasupra marginii superioare a micului
pectoral: apicali si subclaviculari
Se efectueaza cu pacienta stand confortabil cu
mainile pe langa corp
Se evalueaza simetria, conturul, aspectul
tegumentului, retractia tegumentara, aspectul
mamelonului, retractia acestuia, rugand
pacienta sa isi ridice mainile sau sa le puna in
sold.
Chiar tumori nepalpabile pot produce invazia
ligamentelor Cooper si retractie tegumentara.

1. In pozitie sezand fie in benzi verticale sau
orizontale, cel mai adesea se recomanda
palparea in cercuri concentrice din ce in ce mai
largi. Important este sa fie palpata intreaga
glanda. La sanii mari care penduleaza se
recomanda plasarea celeilalte maini submamar.

2. In pozitie culcat cu bratul deasupra
capului, cu zona mamara bine expusa

Temperatura
Consistenta
Textura si grosimea tegumentului
Nodularitatea
Sensibilitatea generala sau focala
Asimetria
Masa palpabila
Scurgere mamelonara
Axila
Majoritatea femeilor premenopauza au
nodularitati in cadranele superoexterne, noduli
mici, cam de aceeasi marime, greu de
diferentiat, bilateral.


Tumorile cancerose apar frecvent ca mase
nedureroase, ferme, margini neregulate, pot fi
fixate la tegument sau la fascia subiacenta, de
obicei unilaterale.

48 % din cancerele de san sunt descoperite de chiar
paciente
41% cu ajutorul explorarilor radiologice
11% de clinician!!!!!

Inspectia: in fata oglinzii, ridicarea bratelor si
mainile in sold contractia pectoralilor, pozitie
aplecat.
Palparea: cu 3 degete de la mana opusa
1. In picioare sau sezand
2. in pozitie culcat

MAMOGRAFIA:
cea mai buna metoda de diagnostic
paraclinic!!!
Cea clasica este cost - eficienta. In ultimii ani
s a dezvoltat mamografia digitala expunerea
la doze mai mici de radiatii, abilitatea de a
manipula imaginile mult mai bine,
consultatii la distanta.
Tumorile infraclinice cu crestere lenta pot fi
detectate 2 ani inainte de a atinge o
dimensiune palpabila.

Screeningul , la intervale regulate al femeilor cu risc de a
dezvolta cancer mamar 1/3 din anomaliile detectate
mamografic sunt maligne dupa biopsie
Evaluarea unei mase palpabile mamare sau altei
anormalitati detectate la examenul clinic
Stabilirea unei mamografii de referinta si urmarirea
sanului in anii viitori in scopul detectarii unui cancer
incipient si tratabil
Cautarea unui cancer mamar ocult la pacientii cu
metastaze axilare sau in alte organe fara sa se cunoasca
punctul de plecare al tumorii primare
Screeningul inainte de operatii cosmetice sau biopsie
tumorala
Monitorizarea pacientelor cu cancer mamar care au fost
tratate cu chirurgie conservatoare si iradiere.

ECOGRAFIA:
Se foloseste ca examen complementar al unei
mase detectate la examinarea mamografica.
Se foloseste mai ales la femeile tinere cu
densitate mamara crescuta. Trebuie insa un
practician cu experienta.
Este modalitatea preferata de a distinge o
masa chistica de o masa solida 95%-100%.
Are o rata mai mare de falspozitivi.

RMN:
Poate fi utila in evaluarea maselor tumorale mamare
incerte detectatea la examenul clinic sau mamografic
sau la pacientele cu implanturi.
Se foloseste alaturi de PET pentru identificarea
leziunilor oculte.
Rata crescuta de fals - pozitivi.
Faptul ca nu expune pacienta la iradiere o face
recomandabila dar cost-indeficienta.
Este utila in evaluarea ciactricilor postoperatorii si in
diferentierea acestora de recurente tumorale.
De asemenea este utila in identificarea scurgerilor de
silicon din implanturi sau detectarii maselor
tumorale pe sanul augmentat.
Stadializarea tumorala si excluderea bolii
multicentrice
Diferentierea cicatricii postoperatorii de
recurenta dupa chirurgia conservatorie
Detectarea unei leziuni mamografice identificate
intr-o singura incidenta
Evaluarea ggl. axilari in prezenta unei
mamografii negative si a unui examen clinic
negativ
Excluderea rupturii unui implant de silicon
Evaluarea unei asimetrii focale
Senzitivitatea este 71% fata de 40% mamografia si
de 17, 9% examen clinic.


Cea mai sigura cale de diagnostic este
evaluarea citologica sau histologica a tuturor
maselor detectate la examenul clinic sau
mamografic ori echografic,

Fine Needle aspiration FNA aspiratia cu ac
fin de 22g (citologie)
Core Needle Biopsy punctia biopsie (7
18g)
Biopsia excizionala

Pe parcursul vietii sunt 3 cicluri cu patologia lor specifica:

Perioada reproductiva precoce 15-25 ani se asociaza cu
fibroadenomul si hipertrofia mamara juvenila.
Perioada reproductiva matura 25-40 de ani schimbarile
hormonale ciclice afecteaza tesutul glandular si stroma. Ca si
modificari frecvente mastodiniile si nodularitatile
generalizate
Perioada a III-a este reprezentata de involutia lobulilor si a
ductelor - 35-55 ani. Involutia lobulara se asociaza cu
macrochisturi si cu leziuni sclerozante. Involutia ductala se
asociaza cu dilatatia ductala
+scurgere mamelonara, fibroza periductala retractia
mamelonara
Cresterea turoverului epitelial hiperplazie moderata.
Sanul ectopic heterotopia mamara cea mai
frecventa anomalie congenitala a sanului
(POLITELIA, POLIMASTIA)
Macromastia
Hipoplazia mamara sd. Turner
Amastia
Amazia doar mamela fara glanda

MASTITA multiple leziuni
inflamatorii si reactive pot fi
vazute la nivelul sanului. Unele
au etiologie infectioasa altele sunt
idiopatice.
Mastita acuta
Apare de obicei in primele 3 luni
postpartum - mastita de lactatie
sau puerperala celulita a
tesutului conjunctiv al glandei
mamare ce poate duce la formarea
unui abces, chiar la septicemie.
Factori de risc:
Tehnica improprie de alaptare staza si infectarea
laptelui
Fisuri mamelonare poarta de intrare a germenilor
cel mai frecvent stafilococ auriu
Stresul
Scaderea imunitatii,
Diagnosticul si managementul precoce sunt valoroase.
Se continua alaptarea sau se goleste sanul cu pompa.
Tratament antibiotic sau antiinflamator.


Se opreste alaptarea
Se practica incizie si drenaj


Apare in special intre 40-60 de ani.
MASTITA PERIDUCTALA.
Tablou clinic:
scurgere mamelonara multicolora, verzuie frecvent, lipicioasa, bilaterala, din
mai multe ducte
durere periareolara, perimamelonara cu caracter de arsura
se palpeaza cordoane tortuoase subareolar, iar cand avanseaza pot fi
confundate cu leziuni canceroase
Patogeneza: inflamatie cronica periductala ectazie prin distrugerea peretelui
Inflamatie- fibroza dilatare ductala. Etiologia inflamatiei ductale necunoscuta
Anatomie patologica: - material bogat in lipide ce proemina in ducte +
inflamatie periductala
Ruptura peretelui ductal duce la eliminarea continutului in stroma subiacenta
la inflamatie si necroza.
Tratament: IN PRINCIPIU CONSERVATOR; excizia zonei (duct lactifer
principal +zona de necroza)


Leziune rara, INFLAMATIE NONSUPURATIVA
BENIGNA. Poate avea antecedente de trauma,
radioterapie, interventie chirurgicala.
Tablou clinic: masa ferma, greu delimitabila cu
retractie tegumentara sau mamelonara
Mamografic: opacitate nesistematizata cu
microcalcificari
Anatomie patologica:
necroza centrala a celolelor grase+ macrofage cu
lipide+neutrofile
inflamatie cronica cu limfocite si celule multinucleate
gigante
frecvent confundata cu cancerul
Management:
Desi regreseaza spontan, biopsie
excizionala completa e cea mai sigura de a
exclude cancerul


CELE MAI FRECVENTE AFECTIUNI BENIGNE ALE SANULUI.
Afecteaza femeia in premenopauza 20-50 ani.
Denumiri alternative in trecut: mastopatia fibrochistica, mastopatia
Reclus, boala fibrochistica se prefera denumirea de modificari
fibrochstice intrucat ele apar clinic la 50% din paciente si histologic la
90%.
In general sunt multiple si bilaterale
Etiologie: afectarea balantei hormonale E/P
Fiziopatologie: Hiperestrogenia duce la:
Proliferarea galactofora si aparitia chisturilor
Stimularea prelungita cu fibroza consecutiva
Creste permeabilitatea capilara apar mastodinii moderate
premenstruale edem cronic iritare nervoasa mastodinie
prelungita
Tablou clinic:
mastodinii ciclice care cedeaza dupa menstruatie,
maxim de intensitate in cadranul superoextern cu
iradiere spre membrul superior, cel mai frecvent
simptom asociat.
Mase nodulare multifocale palpabile ambii sani,
caracteristica fiind aparitia si disparitia rapida a
acestora, dimensiunile fluctuante
Scurgere mamelonara
Pot aparea adenopatii axilare


Mamografic :
Opacitate chistica , rotunda, lizereu de securitate omogen
Placarde de fibroza
Microcalcificari: rotunde, dispuse in rozeta, de tip lobular
Echografic: se vizualizeaza chisturile: pereti subtiri, netezi, forma
rotunda, absenta echouri interne, intarire posterioara a echourilor.
FNA sub ghidaj echo/mamo: citologie benigna
! orice masa suspecte mamografica sau echografic trebuie biopsiata!
Prin biopsierea unui chist benign se extrage lichid maroniu,
verzui sugestiv pt benignitate.
Daca nu se obtine fluid la punctie, lichidul este sanghinolent,
este gros, exista o masa intrachistica, sau persista dupa aspiratie,
masa persistenta la follow-up se recomanda Biopsie excizionala.

ANATOMIE PATOLOGICA:
Chisturi (macro si micro)
Leziuni solide
Adenoza
Hiperplazie epiteliala cu sau fara atipii
Metaplazie apocrina
Cicatricea radiala
Papilomul intraductal
Este important sa se identifice femeile care au risc de a
dezvolta cancer mamar.

Page si Dupont au propus o clasificare in:
Leziuni non-proliferative
Leziuni proliferative fara atipii
Leziuni proliferative cu atipii
70% din leziunile mamare biopsiate sunt leziuni
neproliferative.

Leziuni nonproliferative:
Chisturile apar ca urmare a acumularii secretiei
in lobuli, se diagnosticheaza cu ajutorul echografiei
si a punctiei cu examen citologic
Metaplazia apocrina modificarea clulelor cubice
in celule cilindrice
Calcificarile epiteliale
Hiperplazia epiteliala usoara
Ectazia ductala
Adenoza non-sclerozanta
Fibroza peri-ductala

Leziuni proliferative fara atipii:
Hiperplazia epiteliala ductala moderata si florida
Adenoza sclerozanta
Cicatricea radiala
Papilom intraductal

Leziuni proliferative cu atipii
Hiperplazia ductala sau lobulara cu atipii

Riscul de degenerare maligna creste de la 1.3 1.9
la 3.9-13 ori .


Tratament:
Masuri generale:
Linistirea pacientei, informarea acesteia
Igiena mamara: sutien, evitarea consumuluide
metilxantine cafeina, ceai
Somn
Regim hipocaloric
Vitamia E, B6, vitex agnus castus.

Tablou clinic: scurgere spontana, sero sanghinolenta sau bruna
in absenta unei mase palpabile. Este cea mai comuna cauza de
scurgere mamelonara.
Caracteristici:
scurgere spontana, unilaterala, dintr-un singur duct, creste la
exprimarea mamelonului.
Papilomul are aspectul unei mase tumorale de culoare roz ce
se gaseste intr-un duct dilatat, atasata de peretele ductului
printr-un pedicul delicat si sesil, dimensiuni 3-4 mm - 1 cm.
Anatomie patologica:
Multiple papile anastomozate fiecare cu ax conjuntivo-
vascular+ strat epitelial de suprafata cu celule cuboide sau
cilindrice, rar degenereaza malign
Management: excizia ductului


FIBROADENOMUL MAMAR
Cea mai comuna leziune a sanului.
Varsta tanara 20-30 de ani.
Se prezinta ca tumefactie unica sau multipla, diametru < 3
cm.
Criterii de benignitate:
Bine delimitata
Elastica si nu dura
Mobila in raport cu tegumentul si restul glandei mamare
Izolata, fara adenopatii
Mamografic:
Opacitate omogena cu margini regulate
Lizereu clar de securitate
Macrocalcificari intr-un fibroadenom vechi

Echografic:
Lacuna hipoecogena cu contur regulat
Bine delimitat
Omogen
Axul mare paralel cu tegumentul
Deformeaza discret tesuturile din jur
Anatomie patologica: proliferare mixta conjuncctiva si epiteliala
echilibrata
Tratament:
Medicamentos indoielnic
Chirurgical - indicatii:
Fibroadenom incert
Durere
Prejudiciu estetic
Dorinta pacientei
Conservator - monitorizare
supraveghere clinica anuala si echografica
punctie biopsie de confirmare
la femeia peste 30 ani atentie sporita
riscul de degenerescenta este slab 1/10000

LIPOM MAMAR
Tumora alcatuita din celule adipoase mature.
Tablou clinic: masa lobulata sau neteda, consistenta moale
de obicei nedureroasa, bine circumscrisa.
Paraclinic:
Mamografia, echografia negativ
FNA, CNB - celule adipoase
Mamagement: urmarire la 6 luni
Dg incert excizie chirurgicala

ADENOM (proliferare epiteliala ex. Adenomul lactogen
apare in lactatie si poate necesita excizie chirurgicala
HAMARTOM (fibro-adeno-lipom)

TUMORA PHYLLODES (de la frunza in limba
greaca)
Tumora mixta fibroepiteliala cu predominanta
tesutului conjunctiv.
Tablou clinic:
Varsta >45 ani
Crestere rapida
Dimensiuni mari cu zone de consisytenta moale
necroza tumorala
Paraclinic:
Mamografie aspect superpozabil fibroadenomului
Echografic: masa ovoida, hipoecogena, posibil continut
heterogen

Anatomie patologica:
Frecventa crescuta a mitozelor
Caracter infiltrant in periferie al leziunilor
Atipii celulare
Grad de celulalritate crescut
Pleomorfism celular

Se descriu tumori Phyllodes de la gr.I la Gr. IV (sarcom )
Tratament:
Exereza cu margini de siguranta
Supraveghere clinica si mamo echografica timp de 5 ani
Evolutie:
Risc de recidiva 14%, se coreleaza si cu gradul initial al tumorii si cu exereza
incompleta, cu agresivitatea formei histologice, mai ales in primii 3 ani
Metastazarea hematogena, 60% in plamani, in functie de agresivitatea tumorii si de
recidiva


GENERALITATI
Este cea mai frecventa patologie maligna la femei.
1/8 -9 femei va fi afectata pe parcursul vietii.
Mai mult de 75% din femeile cu neoplasm mamar
nu se cunosc cu factori de risc.poate aparea si la
barbati
Majoritatea cancerelor apar in menopauza.
Incidenta cea mai mare este in America de nord,
Australia, Europa de Vest incidenta scazuta in
China, Japonia.


Varsta incidenta creste cu varsta
Antecedente heredocolaterale si personale de candcer mamar
10% din cancerul mamar se datoreaza predispozitiei genetice
Daca exista rude de gradul I mama , sora, fiica riscul se dubleaza
Antecedente personale de cancer mamar sau alte cancere
Factori genetici: BRCA1, BRCA2, sd. Li-Fraumeni.
Factorul genetic poate fi asociat cu debutul mai precoce al cancerului si cu
bilateralitatrea.
Factori endogeni endocrini:
Menarha precoce (riscul relativ creste de 2 ori daca menarha a aparut
inainte de 13 ani si se diminueaza cu 10% pentru fiecare an intarziere)
Menopauza tardiva ( creste cu 17% pentru fiecare 5 ani)
Nuliparitatea
Prima sarcina peste 30 de ani (prima sarcina la <19 ani scade riscul cu50%)
Obezitatea
Aport hormonal exogen:
Terapia hormonala de substitutie, COC


Se pune accent pe detectarea precoce a cancerului pe
baza autoexaminarii, a examenului clinic si a mamografiei.
Rezultatul este cresterea detectiei nr de carcinom in situ.
Clinic:
Cel mai frecvent pacientele se prezinta la medic datorita
unei mamografii anormale, cu toate ca inca se prezinta
paciente cu o masa palpabila, usor dureroasa.
De asemenea se pot prezenta pentru durere, modificari
tegumentare retractie tegumentara, coaja de portocala,
scurgere sanghinolenta mamara, schimbari in volum, forma,
cu sau fara adenopatie axilara.
Cancerul inflamator se poate prezenta ca san marit de
volum, sensibil, inrosit, adesea gresit diagnosticat ca
mastita.
Crusta la nivelul mamelonului este sine qua non Boala
Paget aproape mereu insotita de un carcinom subiacent
iN situ sau invaziv.

Mamografia reduce mortalitatea prin cancerul de san.
Recomandarile ACS anual de la 40-74 de ani, iar la cele cu
risc crescut se poate incepe de la 35 ani.
Mamografia este cea mai fidela tehnica in detectia cancerului
incipient. Rata de fals-negativ 5-15% pentru masele palpabile
clinic.
Pentru uniformizarea terapiei se foloseste clasificarea BI-
RADS::
0: Incomplete
1: Negative
2: Benign finding(s)
3: Probably benign
4: Suspicious abnormality
5: Highly suggestive of malignancy
6: Known biopsy proven malignancy

Da detalii despre desitatea sanilor
ASPECTE ANORMALE:
Formatiuni tumorale (margini spiculate, ambigue,
neregulate)
Calcificari >5 pe o suprafata de 2cm2 (pleomorfe,
liniare sau cu ramificatii)
Distorsiune arhitecturala
Densitati asimetrice
Ingrosarea tegumentelor
Anomalii ganglionare
Clasificarea BIRADS
ECHOGRAFIA
RMN
FNA
CNB
BIOPSIA EXCIZIONALA
HISTOLOGICA
GRADING
TNM
STATUSUL RECEPTORILOR ( ESTROGEN,
PROGESTERON, HER-2/NEW)
Clasificarea histopatologica:
Carcinoma, NOS (not otherwise specified).
Ductal.
Intraductal (in situ).
Invasive with predominant intraductal component.
Invasive, NOS.
Comedo.
Inflammatory.
Medullary with lymphocytic infiltrate.
Mucinous (colloid).
Papillary.
Scirrhous.
Tubular.
Other.
Lobular.
In situ.
Invasive with predominant in situ component.
Invasive.[2]
Nipple.
Paget disease, NOS.
Paget disease with intraductal carcinoma.
Paget disease with invasive ductal carcinoma.
Other.
Undifferentiated carcinoma.
The following are tumor subtypes that occur in the breast but are not considered to be typical breast cancers:
Phyllodes tumor.[3,4]
Angiosarcoma.
Primary lymphoma.

STADIUL 0: DCIS, LCIS, boala Paget a mamelonului
STADIILE I-III : TUMORA DE LA 1MM LA >50 MM,
T4 (INVAZIE A PERETELUI TORACIC SAU A
TEGUMENTULUI) cu invazie ggl, fara metastaze
IA T1,N0,M0 tumora <2 cm
IB T0 sau T1, N1 mic, M0
IIA T0sau T1, N1, M0, T2, N0, M0 (tum intre2 - 5 cm)
IIB T2, N1, M0sau T3, N0, M0 (tum>5 c,)
IIIA T0-T2, N2, M0; T3, N1sau N2, M0
IIIB T4, N0-N2, M0 (T4 tumora invadand fascia pect su
tegument)
STADIUL IV: METASTAZE la distanta


1. MAMOGRAFIE bilaterala
2. Echografie : stabilire solid-chistic, dimensiuni
3. Punctie biopsie ghidata stereotactic / echografi c-
preferata
Avantaje:
- evita interventia chirurgicala in 80%
din cazurile de BIRADS 4
- permite chirurgului sa-si planifice
tehnica chirurgicala
- permite examenul
anatomopatologic: tip tumoral, grading, receptori Estrogen
sau progesteron, IHC pentru Her-2/neu

Mamografie bilaterala
HLG
GOT, GPT, PAL
Rx pulmonar
In cazul tumorilor mai mari de 5 cm sau unde
sunt mase palpabile ggl axilare sau cresterea
fosfatazei alcaline ar trebui CT osos
Daca enzimele hepatice sunt crescute -
echografie hepatica


Mastectomia radicala Halsted dateaza din secolul XIX - 1894
controversata si inutila. Se extirpa glanda mamara, micul si
marele pectoral, se evideaza axila. In secolul XX s-a extins si la
ggl. supraclaviculari si cervicali iar din 1960 si la ggl. mamari
interni.
Mastectomia radicala modificata Patey - conserva marele
pectoral, este mai putin extensiva, nu sunt diferente de
supravietuire. Madden 1972 (doar ggl I si II)
Mastectomia totala simpla extinsa se rezeca glanda
mamara+mamelonul si complexul areolar, se conserva muschii,
se rezeca statia I de ggl
Risc crescut de recidiva axilara
Risc de recidiva regionala 15-20%
McWhirther a introdus conceptul de mastectomie +iradiere care
reduce riscul de recidiva cu 20% si creste supravietuirea la 10 ani
cu 10% la femeile cu stadiul II sau III. ASCO recomanda RT la
femeile cu T3> 5cm, si 4 sau> ggl.axilari pozitivi.

Terapia conservatoare a sanului
RT fara chirurgie creste rata de recidiva locala
Excizie locala fara RT creste rata de recidiva locala
S-au efectuat studii comparative intre mastectomie radicala Halsted si
quadranectomie+disectie axilara+radioterapie QUART
Studiul Milano 1973-1980 s a efectuat pe un lot de femei cu tumora < 2
cm, fara metastaze palpabile axilare: nu s au demonstrat diferente intre
grupuri, terapia mutilanta nefiind justificata.
Mastectomie segmentara: excizia tumorii+ recupe de tesut peritumoral.
Se recomanda pt pacientele std. I si II: mastectomia
segmentara+ evidare ggl+radioterapie
Statusul ggl. axilari si nr. de ggl invadati este cel mai important indicator
prognostic pt. pacientele cu boala primara; evidarea axilara totala este
asociata cu risc scazut de recidiva dar risc crescut de complicatii acute
30%
Din 1991 se practica mapping limfaticsi excizia ggl. santinela
cel mai predispus la metastaze si arata starea intregului grup
limfatic. Se pare ca este o metoda de referinta in stadializarea
invaziei axilare.


Terapie citotoxica si hormonala
Chimioterapia - scopul ei este eliminarea metastazelor oculte in
perioada precoce postoperatorie.
Poate prelungi intervalul de supravietuire.
Nu se recomanda la pacientelecu T1 sau T2, N0, M0, bine diferentiate
intrucat beneficiul este scazut.

Se folosesc: CFM ciclofosfamida, 5FU, Metothrexat
CAM anthraciclina=doxorubicina, ciclofosfamida,
metotrexat
In ultimii ani taxanii: paclitaxel (T) in cure cu CAT

Pentru celulele Her 2/neu pozitive anticorpi anti proteina:
Tarzustumab

In cazul tumorilor cu receptori pentru estrogeni se recomanda
Tamoxifen 20 mg/zi 5 ani cu controlul ecografic al endometrului - stiut
fiind riscul de cancer de endometru . IN POSTMENOPAUZA se pot
administra inhibitori de aromataza : anastrozole (Arimidex)


Invazia ganglionara
Marimea tumorii
Status de receptori de estrogen, progesteron
Tipul histologic
Indicele de proliferare KI67
Markeri biologici c-erb, her-2/neu poate fi
contracarat cu ac anti-HER Trastuzumab.


Boala Paget conduita se adapteaza la tumora subiacenta:
in principiu mastectomie cu evidare ganglionara. Sau
mastectomie partila plus radioterapie

LCIS neoplazia lobulara
De fapt reprezinta un factor de risc pentru carcinom invaziv,
majoritatea femeilor sunt premenopauza si nu au
manisfestari clinice sau mamografice. Apare ca o entitate
uni sau multifocala descoperita accidental la examenul HP
pentru alte afectiuni.
Management:
Biopsie excizionala si supraveghere clinica si mamografica
Ocazional mastectomie profilactica bilaterala
Tamoxifen
Risc de cancer invaziv 1%

DCIS majoritatea femeilor sunt postmenopauza, cel mai frecvent
este detectat mamografic 80%, dar si ca masa palpabila.
Mai multe tipuri histologice: comedo si noncomedo. Comedo=
pleomorfism nuclear, mitoze frecvente si cu necroza centrala, agresiv.
Noncomedo = papilar, tubular, cribriform, micropapilar.
Management:
DCIS bine diferentiat, dimensiuni sub 1cm excizie larga,
mastectomie segmentara
La DCIS cu margini pozitive <5mm,comedocarcinom, cancer>1cm cu
conservare se recomanda radioterapie.



Mastectomie segmentara+ rezectie ggl Statiile I si II+ radioterapie
In functie de starea ggl chimioterapie adjuvanta +/- tamoxifen
IHC Her-2/neu herceptine

Mastectomie segmentara+ rezectie ggl Statiile I si II+ radioterapie
T<5CM, UNIFOCALA, dimensiuni reduse, fara contraindicatii la
radioterapie
Se marcheaza regiunea cu clipuri de titan pentru radioterapie
Recidiva fara rx terapie 25-40% la 10 ani

Mastectomie radicala modificata (Madden)
In cazul tumorilor multiple
Tumora mare >5cm
Tumori multiple
Contraindicatii pt radiotarapie
La persoanele care nu mai doresc conservarea mamara
La persoanele care nu mai pot fi urmarite
Persoane in varsta

IA T1,N0,M0 tumora <2 cm
IB T0 sau T1, N1 mic, M0
IIA T0sau T1, N1, M0, T2, N0, M0
(tum intre2 - 5 cm)

Clasic inoperabil
Tumora T3, N0, M0 T> 5 cm mastectomie
radicala modificata
Chimioterapie neoadjuvanta, radioterapie urmate
de chirurgie
Daca exista metastaze supraclaviculare nu se
opereaza doar terapie paleativa
Daca nu se modifica tumora/ nu raspunde la
tratament dupa 3 cicluri de chimioterapie se face
radiotearpie
Tamoxifen, Herceptine

IIB T2, N1, M0sau T3, N0, M0
(tum>5 c,)
IIIA T0-T2, N2, M0; T3, N1sau N2,
M0
IIIB T4, N0-N2, M0 (T4 tumora
invadand fascia pect su tegument)
In aprecierea unei scurgeri mamelonare sunt importante:
Spontana vs la exprimarea mamelonului
Uni bi lateralitate
Culoare : sanghinolenta, verzuie, bruna, lactescenta
Consistenta: fluida, lipicioasa
Din mai multe ducte sau doar din unul
Asocierea cu hiperprolactinemie, hipotiroidie sau modificari de sa
turceasca
Asocierea cu fazele ciclului menstrual
Premenopauza sau postmenopauza
Medicatie antidepresivele de ex., COC
Examenul Citologic, ductoscopia...
Examinarea intregului san clinic si mamografic
Scurgerea cronica mai ales sanghinolenta are indicatie de excizie a
ductului.



Detectare masa tumorala mamografic - completare cu echografie
pentru a stabili natura chistica sau solida.
Daca are caracter malign biopsie chirurgie.
Daca are caracter benign echografie
Chist aspiratie cu ac fin, citologie, monitorizare
Leziune solida aspiratie cu ac fin, punctie biopsie, biopsie
ghidata echografic sau mamografic, biopsie excizionala:
Benign
Sugestiv pt malignitate - chirurgie
Nesugestiv pt malignitate: excizie, urmarire daca persista chirurgie.
Calcificari mamografic biosie in caz de suspiciune
Urmarire mamografica la 4-6 luni
Masa palpabila orice masa palpabila se biosieaza.
Mamografia este necesara pentru evaluarea intregului san si a
sanului contralateral