LAMPIRAN

BORANG PERI\{OHONAN
MENGGT'I{AKAN
CUTI BERSALIN LEBIH AWAL DART TARIKE DIJANGKA
BERSALIN
(Surat PekelitingPerkhidmatan
Bilangan 5 Tahun 2009)
(Ketua Jabatan)
l. Saya mernohon menggunakan kemudahan Cuti Bersalin lebih awal dari tarikh
d,ja"eta bersalin iaitu padal:.................. hingga
...... Tarikh dijangla
bersalin (EDD)* saya ialah pada.........
2. Permohonan Cuti Bersalin ini merupakan kali ....."....da1am
perkhidmatan'
3. Bersama-sama ini disertakan dokumen sokongan daripada klinilc/hospital
Kerajaan atau swasta yang mengesahkao tarikh dijangka bersalin'
4. Saya me,ngesahkan bahawa segala maklumat
ybng diberikan di atas adalah
benar
Tandatangan Pegawai:
NamaPegawai :
Tarikfi :
KEGUNAAN PEJABA.T
LULUS / TIDAK LULUS
Tandatangan Ketua Jabatan
Nama
Jawatan
Tarikh
t
EDD
-apected
delivery date