Explorarea echilibrului Explorarea echilibrului

hidro hidro--electrolitic electrolitic

Explorarea echilibrului Explorarea echilibrului
hidro hidro--electrolitic electrolitic
Prof. dr. Minodora Dobreanu Prof. dr. Minodora Dobreanu
Subiecte Subiecte
I.) Apa si Electrolitii
A.) Continutul in apa si electroliti al
organismului compartimente hidrice, proprietati
B.) Homeostazia electrolitilor semnificativi
d.p.d.v. clinic
C.) Dezechilibre hidro-electrolitice


II.) Electrozii Ion-Selectivi
A.) Potentiometria - Ecuatia lui Nernst
B.) Electrozii de pH, Na
+
, K
+
si CO
2
APA APA
Water
2/3rds adult body weight 2/3rds adult body weight
Universal solvent Universal solvent
Substances move faster, more easily Substances move faster, more easily
Participates in chemical reactions Participates in chemical reactions
Glucose Glucose, urea , urea dissolves in blood and enters cells dissolves in blood and enters cells
Temperature regulator Temperature regulator
Ability to absorb large amounts of heat Ability to absorb large amounts of heat
Remove heat from heat producing tissues Remove heat from heat producing tissues
Muscles during exercise Muscles during exercise
Lubricant Lubricant
Decrease friction Decrease friction
Chemical reactions Chemical reactions
Break down carbohydrates Break down carbohydrates
Build proteins Build proteins
Protective device Protective device
CSF, amniotic fluid CSF, amniotic fluid


Homeostazia apei Homeostazia apei
Cantitatea Cantitatea totala totala de de apa apa n n organism: organism:
70 % la 70 % la copil copil (>90% la n (>90% la nou ou--nnscut scut))
45 % la 45 % la femeile femeile n v n vrst rst
Aprox Aprox 42 L la un adult de 70 kg 42 L la un adult de 70 kg
40 % 40 % intracelular intracelular
20 % interstitial 20 % interstitial
4 % plasma 4 % plasma
6% 6% paracelular paracelular
Volumul si distributia apei totale Volumul si distributia apei totale
din organism din organism
Volumul si distributia apei totale Volumul si distributia apei totale
din organism din organism
Extracellular Fluid (ECF)
~1/3 TBW or 20% body mass
Intracellular Fluid (ICF)
~2/3 TBW or 40% body mass
Apa totala = ~60% din greutatea organismului
Adaptat din C.A. Burtis, ed., et. al. Tietz Textbook of Clinical Chemistry. 3
rd
ed. Philadelphia: WB Saunders
Company, 1999, pg 1096.
3Na+
2K+
Electrolytes

Substance that forms ions when dissolved in H Substance that forms ions when dissolved in H
22
OO::
Macroelements (Ca, phosphates) Macroelements (Ca, phosphates)
Oligoelements (Na, K, Cl, Mg) Oligoelements (Na, K, Cl, Mg)
Microelements (iron, Cu, Zn, Co, Mn, Se) Microelements (iron, Cu, Zn, Co, Mn, Se)
Capable of carrying electrical charge Capable of carrying electrical charges s == Ions: Ions:
Cation Cationss
Positive charge Positive charge
Anion Anionss
Negative charge Negative charge
Semnificatia Semnificatia Clinica Clinica a a
Electrolitilor Electrolitilor (oligoelemente) (oligoelemente)
Semnificatia Semnificatia Clinica Clinica a a
Electrolitilor Electrolitilor (oligoelemente) (oligoelemente)
Reglarea volumului hidric si osmozei

Mentinerea echilibrului Acido-Bazic

Cofactori enzimatici - producerea/consumul ATP

Transportul prin membrane al Glu, Aa,

Conducerea impulsului nervos - Excitabilitatea
neuro-musculara
Mentinerea contractilitatii si ritmului cardiac

Mesageri secunzi

Plus multe altele .

Diagrama Gamble Diagrama Gamble
Componeni: Plasm
Lichid
intersti
Celule
Cationi mM/L:
Na
+
140 135 10
K
+
4,0 5 150
Ca
++
2,5 2 10
-4
Mg
++
1 1 20
Total: 147,5 143 181
Anioni mM/L :
Cl
-
100 100 10
HCO
3
-
25 25 16
H
2
PO
4
-
2 2 100
HSO
4
-
1 1 20
Acizi organici 18,7 14,9 20
Proteine 0,8 0,1 15
Total: 147,5 143 181
Electrolitii Electrolitii Neutralitatea Electrica Neutralitatea Electrica Electrolitii Electrolitii Neutralitatea Electrica Neutralitatea Electrica
Adapted from C.A. Burtis, ed., et. al. Tietz Fundamentals of Clinical Chemistry. 5
th
ed. Philadelphia: WB Saunders
Company, 2001, pg 725.
101 101
24 24
14 14
99
1,5 1,5
0,5 0,5
150 150
Cl Cl
--
HCO HCO
33
--
Proteine Proteine
--
Acizi organici Acizi organici
--
HH
22
PO PO
44
--
HSO HSO
44
--
Total Anioni Total Anioni
142 142
44
2,5 2,5
1,5 1,5


150 150
Na Na
++
KK
++
Ca Ca
2+ 2+
Mg Mg
2+ 2+


Total cationi Total cationi
Plasma Plasma
(mM/L) (mM/L)
Componenti Componenti
(Anioni) (Anioni)
Plasma Plasma
(mM/L) (mM/L)
Componenti Componenti
(Cationi) (Cationi)
Electrolitii Electrolitii Concentratia ionilor in ser Concentratia ionilor in ser Electrolitii Electrolitii Concentratia ionilor in ser Concentratia ionilor in ser
22 22--30 mM/L 30 mM/L RA RA HCO HCO
33
--
Bicarbonate Bicarbonate
2.2 2.2--2.6 mM/L 2.6 mM/L calcemia calcemia Ca Ca
2+ 2+
Calcium Calcium
1.5 1.5--2.0 mM/L ( 2.0 mM/L ( 11 yrs) 11 yrs)
1.0 1.0--1.5 1.5 mM/L mM/L (( 12 yrs) 12 yrs)
phosphatemia phosphatemia HH
22
PPOO
44
--
+H +HPPOO
44
22--

Phosphate Phosphate
0.7 0.7--1.4 mM/L 1.4 mM/L magnesemia magnesemia Mg Mg
2+ 2+
Magnesium Magnesium
3.7 3.7--5.2 mM/L 5.2 mM/L kalemia kalemia KK
++
Potassium Potassium
98 98--108 mM/L 108 mM/L chloremia chloremia Cl Cl
--
Chloride Chloride
136 136--145 mM/L 145 mM/L natremia natremia Na Na
++
Sodium Sodium
Reference range Reference range
(serum) (serum)
Terminology Terminology Symbol/Charge Symbol/Charge Electrolyte Electrolyte
ICF
ECF
Adapted from Sara Duesterhoefts lecture, 2002.
Electroli Electroliii ii varia variaia biologic ia biologic i i
analitic analitic (mM/L) (mM/L)
Electroli Electroliii ii varia variaia biologic ia biologic i i
analitic analitic (mM/L) (mM/L)
Electrolit
mM/L
Variatia biologica;
media DSb, grup
sanatosi / sapt
Variatia analitica;
(DSa, QCn int) (1-2 %)
Diferenta critica
(semnificativa clinic) =
2,8 x (DSa
2
+DSb
2
)
1/2
Na Na
++

2 1,1 6,4
KK
++

0,19 0,1 0,60
Ca Ca


0,04 0,04 0,16
Pi
0,11 0,04 0,33
HCO3 HCO3
--

1,3 0,5 3,90
Adapted from Marshall & Bangert, Clinical Chemistry, 6
th
ed, 2008.
Electroli Electroliii ii Concentra Concentraia ionilor ia ionilor
difer difer n spa n spaiul paracelular (mM/L) iul paracelular (mM/L)
Electroli Electroliii ii Concentra Concentraia ionilor ia ionilor
difer difer n spa n spaiul paracelular (mM/L) iul paracelular (mM/L)
Lichid Lichid / Ion / Ion Na Na
++
KK
++
HCO3 HCO3
--
Cl Cl
--
Plasma Plasma 140 140 44 25 25 100 100
Suc gastric Suc gastric 50 50 15 15 00--15 15 140 140
Fluid intestinal Fluid intestinal 140 140 10 10 Variaz Variaz 70 70
Fecale diareeice Fecale diareeice 50 50--140 140 30 30--70 70 20 20--80 80 variaz variaz
Bila / lichid peritoneal / Bila / lichid peritoneal /
pleural pleural
140 140 55 40 40 100 100
Transpira Transpiraie ie 12 12 10 10 -- 12 12
Distribu Distribuia ia apei apei totale totale i a electroli i a electroliilor ilor
n n organism organism
Distribu Distribuia ia apei apei totale totale i a electroli i a electroliilor ilor
n n organism organism
[Na [Na
+
] i.cel. Regleaz ] i.cel. Regleaz
activitatea pompei Na+/K+ activitatea pompei Na+/K+
Medical Biochemistry, 2nd edition
By John Baynes, MS, PhD, Graduate Science Research Center, Room 320, University of South Carolina, Columbia, SC, USA; and Marek
Dominiczak, MB, PhD, MRCPath, Consultant Biochemist, West Glasgow Hospitals, Glasgow, UK
With STUDENT CONSULT Online Access
Osmolaritatea Osmolaritatea
Presiunea Presiunea osmotic osmotic: :
Forta Forta care care trebuie trebuie aplicata aplicata
pentru pentru a a impiedica impiedica miscarea miscarea
apei apei printr printr--o o membrana membrana, ,
dintr dintr--un un compartiment compartiment cu cu
apa apa pura pura, , spre spre
compartimentul compartimentul cu cu
substant substantee dizolvat dizolvatee

1 1 mOsm mOsm/kg /kg = 19 = 19.3 .3mmHg mmHg

Membrana Membrana trebuie trebuie sa sa fie fie
impermeabila impermeabila pentru pentru
moleculele moleculele solutului solutului
Atentie la electrolitii Atentie la electrolitii
disociabili disociabili


Medical Biochemistry, 2nd edition
By John Baynes, MS, PhD, Graduate Science Research Center, Room 320, University of South Carolina, Columbia, SC, USA; and Marek
Dominiczak, MB, PhD, MRCPath, Consultant Biochemist, West Glasgow Hospitals, Glasgow, UK
With STUDENT CONSULT Online Access
Osmolaritatea = 2 (Na+K) + glucoza/18
+ ureea/6
Tonicitatea Tonicitatea
Ureea + alte molecule mici (ethanol, Ureea + alte molecule mici (ethanol,
manitol) contribuie la osmolalitate manitol) contribuie la osmolalitate
DAR, DAR, pentru ca se distribuie pentru ca se distribuie
uniform de o parte si de alta a uniform de o parte si de alta a
membranelor celulare, nu membranelor celulare, nu
influenteaza miscarea apei. influenteaza miscarea apei.
Tonicitatea descrie osmolalitatea Tonicitatea descrie osmolalitatea
efectiv efectiv
Tonicitatea Tonicitatea
(mOsm/kg)=2x([Na]+[K])+glucose (mOsm/kg)=2x([Na]+[K])+glucose/18 /18
= Osmolalitate m = Osmolalitate msurat surat -- [ureea] [ureea]
Medical Biochemistry, 2nd edition
By John Baynes, MS, PhD, Graduate Science Research Center, Room 320, University of South Carolina, Columbia, SC, USA; and Marek
Dominiczak, MB, PhD, MRCPath, Consultant Biochemist, West Glasgow Hospitals, Glasgow, UK
With STUDENT CONSULT Online Access
Unitati de Presiune Osmotic Unitati de Presiune Osmotic
Osmola OsmolaRRITATE ITATE: : data de data de concentratie concentratie de de
solut solut per per volum volum de de solutie solutie (mmol/L). (mmol/L).
Osmola OsmolaLLITATE ITATE: : data de data de concentratie concentratie de de
solut solut per per masa masa de solvent ( de solvent (mmol mmol/kg). /kg).
Masura Masura a a numarului numarului total de total de particule particule prezente prezente
intr intr--o o solutie solutie ((numarul numarul lui lui Avogadro) Avogadro) -- mol mol
Se Se determina determina prin prin analiza analiza scaderii scaderii punctului punctului de de
inghet inghet al al solutiei solutiei // solvent solventului ului (pt H (pt H
22
O, O, 1M 1M subst subst
dizolvat: dizolvat: 1,85 1,85
oo
C) C)
.. .. sau sau prin prin analiza analiza cresterii cresterii punctului punctului de de
fierbere fierbere al al solutiei solutiei/solvent (pt H /solvent (pt H
22
O, O, 1M 1M subst subst
diz dizolvat olvat: : + + 0,52 0,52
oo
C) C)
Schimburile hidrodinamice ntre plasm
i lichidul interstiial
Schimburile hidrodinamice ntre plasm
i lichidul interstiial
Osmolalitatea Plasmatic i Urinar Osmolalitatea Plasmatic i Urinar
Euhidratare Euhidratare ((izovolemia izovolemia//izoosmoza izoosmoza))
Uos Uos/Pos = <1 ( /Pos = <1 (aport aport de de fluide fluide))
Uos Uos/Pos >1 ( /Pos >1 (aport aport de de fluide fluide))
Suprahidratare Suprahidratare
Pos Pos , , Uos Uos U/P << 1 (<0,5) U/P << 1 (<0,5)
Urina Urina tinde tinde spre spre dilu diluie maxim ie maxim ((80 mOsm/L) 80 mOsm/L)
De Desshidratare hidratare
Pos Pos , , Uos Uos U/P >>1 (>2) U/P >>1 (>2)
Urina Urina tinde tinde spre spre concentra concentraie ie maxima ( maxima (1300 1300
mOsm/L) mOsm/L)
Sodiul (Na Sodiul (Na
++
) ) -- homeostazie homeostazie Sodiul (Na Sodiul (Na
++
) ) -- homeostazie homeostazie
Cation extracelular: oligoelement Cation extracelular: oligoelement -- 3700 mM (0, 3700 mM (0,44% din Greutate) % din Greutate)

Aport: Aport: 100 100 -- 200 mmol/zi, determinat mai ales de habitat, c 200 mmol/zi, determinat mai ales de habitat, ctt de necesar de necesar
Eliminare: minim 20 mM/24 ore

Functii cheie: Functii cheie: osmolalitatea plasmatica si echilibrul hidric osmolalitatea plasmatica si echilibrul hidric

Reglare: Reglare: Volumul sanguin (Volum Intra Vascular) Volumul sanguin (Volum Intra Vascular)
ATP ATP--aza Na aza Na
++
/K /K
++
dependenta dependenta
Rinichiul Rinichiul (elimina (elimina > 9 > 955%%)), < 10 mM prin fecale si transpir , < 10 mM prin fecale si transpir
Renina, cand Renina, cand presiunea arteriolara sau presiunea arteriolara sau [[Na Na
++
]]

Aldosteronul Aldosteronul (economiseste Na (economiseste Na
++
), cand ), cand Na Na
++
(( Renina) Renina)
ADH (economiseste apa), cand ADH (economiseste apa), cand volumul sanguin sau volumul sanguin sau
osmolalitatea plasmei osmolalitatea plasmei [[Na Na
++
]]

Clinic: Clinic: patologia Na = patologia apei patologia Na = patologia apei
Hiponatremia Hiponatremia
Hipernatremia Hipernatremia
Medical Biochemistry, 2nd edition
By John Baynes, MS, PhD, Graduate Science Research Center, Room 320, University of South Carolina, Columbia, SC, USA; and Marek
Dominiczak, MB, PhD, MRCPath, Consultant Biochemist, West Glasgow Hospitals, Glasgow, UK
With STUDENT CONSULT Online Access
Circuitul renal al Na (1) Circuitul renal al Na (1)
Aprox Aproximativ imativ 25 000 m 25 000 mMM Na Na++ sunt sunt
filtra filtraii n 24 ore n 24 ore prin prin rinichi rinichi, < 1 % , < 1 %
(100 (100 -- 200 200 mmol mmol) se ) se elimin elimin
TCP TCP tubul contort proximal tubul contort proximal
70 % 70 % din din Na Na filtrat este filtrat este
reabsorb reabsorbit it
Proces endergonic (ATP Proces endergonic (ATP--aza aza
Na+/K+) Na+/K+)
Fenomen Fenomen iizzoo--osmotic osmotic (se (se
reabsoarbe o cantitate reabsoarbe o cantitate
echivalenta de ap) echivalenta de ap)
Co Co--absorbie Glu, Aa, Cl, HCO absorbie Glu, Aa, Cl, HCO
33
--
, ,
KK
++
, HPO , HPO
44
22--
Ansa ascendent Henle Ansa ascendent Henle
Absoarbe Absoarbe activ 15 activ 15% % din Na din Na
filtrat filtrat
Segment Segment impermeab impermeabiil l pentru pentru
ap ap fluidul fluidul tubular tubular devine devine
hhiipotonic potonic ((proces necesar in proces necesar in
mecanismul de diluie mecanismul de diluie))
TCD TCD -- < 5% < 5% Na Na-- Aldosteronul Aldosteronul
Tubii colectori Tubii colectori 10% 10%-- Aldosteronul Aldosteronul
Medical Biochemistry, 2nd edition
By John Baynes, MS, PhD, Graduate Science Research Center, Room 320, University of South Carolina, Columbia, SC, USA; and Marek
Dominiczak, MB, PhD, MRCPath, Consultant Biochemist, West Glasgow Hospitals, Glasgow, UK
With STUDENT CONSULT Online Access
Na, Na, Cl Cl i i ure ureeea a
reabsorbiti reabsorbiti
contribu contribuiie e la la
formarea formarea
gradientului gradientului
osmotic osmotic necesar necesar
proces procesului de ului de
concentra concentrare re
((mecanismul de mecanismul de
multiplicare in multiplicare in
contracurent contracurent))
300 300--1200 1200
mOsm/L mOsm/L
Circuitul renal al Na (2) Circuitul renal al Na (2)
Medical Biochemistry, 2nd edition
By John Baynes, MS, PhD, Graduate Science Research Center, Room 320, University of South Carolina, Columbia, SC, USA; and Marek
Dominiczak, MB, PhD, MRCPath, Consultant Biochemist, West Glasgow Hospitals, Glasgow, UK
With STUDENT CONSULT Online Access
Tubul Tubul Contort Distal (TCD) Contort Distal (TCD)
Absoarbe 5 Absoarbe 5 %% din Na filtrat din Na filtrat
Controlat de Controlat de Aldosteron Aldosteron,, la schimb cu la schimb cu KK
++

i H i H
++

Zona de control a homeostaziei sodiului Zona de control a homeostaziei sodiului
Duct Ductul colector ul colector
De asemenea controlat De asemenea controlat de de aldosteron aldosteron
(10% din Na filtrat) (10% din Na filtrat)
ANP ANP -- Atrial Atrial natriuretic natriuretic peptide peptide

Circuitul renal al Na (3) Circuitul renal al Na (3)
11. R . RFFGG ((RFG conduce la RFG conduce la reduce reducerea fluxului rea fluxului tubular tubular si si
la o conservare la o conservare crescuta de crescuta de Na Na))
2. 2. Aldosteron Aldosteronul ul
3. ANP 3. ANP
Factorii reglatori ai homeostaziei
renale a sodiului
Factorii reglatori ai homeostaziei
renale a sodiului
Sistemul Renina - Angiotensina - Aldosteron (RAA) Sistemul Renina - Angiotensina - Aldosteron (RAA)

Aldosteronul Aldosteronul
De Desscres crestteerea rea fluxului sanguin renal fluxului sanguin renal stimul stimuleaz eaz producti productiaa de de
AAldosteron ldosteron via via sistemul sistemul Renin Renin--Angiotensin Angiotensin..
1. 1. FSR FSR => => secreia secreia renin renin (A (AppJJuxta uxtaGGlomerular lomerular))
2. 2. Renin Reninaa catal catalizeaz izeaz conversi conversiaa AT AT n n AT AT II
3. ECA 3. ECA transform AT I transform AT I n n AT AT III (endoteliul pulmonar, I (endoteliul pulmonar,
ApJuxtaGlomerular) ApJuxtaGlomerular)
4. 4. Angiotensina Angiotensina II: II:--
vasoconstrictie vasoconstrictie
secretia secretia AAldosteronului ldosteronului
secretia secretia ADH ADH
5. 5. Aldosteronul Aldosteronul => => reabsorbtia reabsorbtia tubulara tubulara a Na a Na si si excretia excretia KK
--> > determina determina retentia retentia sodiului sodiului si si depletia depletia potasiului potasiului


**AT1 AT1 blocant blocant losartan losartan
** **AT2 AT2 blocant blocant -- saralasina saralasina
Sistemul Renina - Angiotensina - Aldosteron (RAA) Sistemul Renina - Angiotensina - Aldosteron (RAA)
Medical Biochemistry, 2nd edition
By John Baynes, MS, PhD, Graduate Science Research Center, Room 320, University of South Carolina, Columbia, SC,
USA; and Marek Dominiczak, MB, PhD, MRCPath, Consultant Biochemist, West Glasgow Hospitals, Glasgow, UK
With STUDENT CONSULT Online Access
Levin, E. R. et al. N Engl J Med 1998;339:321-328
Peptidele natriuretice - actiune la nivel celular

ANP
PP din PP din 28 28 Aa Aa
Creste Creste RFG: RFG:
Natriure Natriurez z
Diure Diurez z
Kaliure Kaliurez z
Scade secreia Scade secreia
Renin Reninei ei i i
Aldosteron Aldosteronului ului
Scade TA Scade TA
Sinteza i secreia BNP Sinteza i secreia BNP
Adopted from J. Mair, Clin Chem Lab Med; 39(7): 571-588.
Cardiomiocit
Endopeptidaz seric Endopeptidaz seric
Snge
NT-proBNP
BNP
Inactiv biologic
Eliminat pe cale renal
Timp de njumtire
Inactiv biologic
Eliminat pe cale renal
Timp de njumtire: 60-120 min
Activ biologic
Eliminat de endopeptidaza neutra (NEP)
Timp de njumtire
Activ biologic
Eliminat de endopeptidaza neutra (NEP)
Timp de njumtire: 20 min
Homeostazia apei Homeostazia apei
Este Este necesar necesar un un aport aport minim de minim de apa apa
zilnic zilnic (~ 1 l) (~ 1 l) pentru pentru::
eliminarea eliminarea produsilor produsilor de catabolism de catabolism
nlocuirea nlocuirea pierderilor pierderilor
Depinde Depinde de: de:
cantitatea cantitatea de de produsi produsi de metabolism de metabolism
rezultati rezultati
puterea puterea de de concentrare concentrare a a rinichilor rinichilor
(1300mOsm/L) (1300mOsm/L)
conditii conditii de de mediu mediu ((temperatura temperatura, , umiditate umiditate))
- Aport
Mecanismul setei

(Osmoreceptori / hipotalamus)












- Eliminare
Rinichiul (ADH)


- Aport
Mecanismul setei

(Osmoreceptori / hipotalamus)












- Eliminare
Rinichiul (ADH)


Medical Biochemistry, 2nd edition
By John Baynes, MS, PhD, Graduate Science Research Center, Room 320, University of South Carolina, Columbia, SC, USA; and Marek
Dominiczak, MB, PhD, MRCPath, Consultant Biochemist, West Glasgow Hospitals, Glasgow, UK
With STUDENT CONSULT Online Access
Controlul Volumului Extracelular Controlul Volumului Extracelular
In mod In mod fiziologic fiziologic, , homeostazia homeostazia apei apei si si ECF ECF
sunt sunt dictate de dictate de concentratia concentratia Na in ECF: Na in ECF:
((Cresterea Cresterea Na in ECF Na in ECF va va conduce la conduce la
cresterea cresterea volumului volumului ECF ECF). ).
Na in ECF => Na in ECF => osmolaritatea osmolaritatea ECF=> ECF=>
1. 1. Apa Apa iese iese din din celule celule in ECF in ECF
2. 2. Sete Sete
33 ADH => ADH => reabsorbtia reabsorbtia renala renala a a apei apei
Controlul eliberarii ADH
- Circuitul Neural
Osmoreceptori
NUCLEII MAGNOCELULARI -
(Supraoptic si Paraventricular)
Neuroni secretori
de ADH
Scaderea ICF
Cresterea
osmolaritatii ECF
> 282 mOsm/kg
Eliberarea ADH si
transportul la Rinichi
Hipofiza
Posterioara
Aria Mediana
Nucleu Preoptic
VOLT=
Vascular Organ of the
Lamina Terminalis
Anti Diuretic Hormone (ADH)
Vasopresina (9Aa)
Anti Diuretic Hormone (ADH)
Vasopresina (9Aa)
Sintetizat in hipotalamus Sintetizat in hipotalamus
hipofiza posterioara. hipofiza posterioara.

Controlat de Controlat de
osmoreceptorii din osmoreceptorii din
hipotalamus (>282 hipotalamus (>282
mOsm/kg) si receptorii mOsm/kg) si receptorii
de Volum (IVV) din atriul de Volum (IVV) din atriul
drept si sinusul drept si sinusul
carotidian carotidian

Creste permeabilitatea Creste permeabilitatea
pentru apa a ductului pentru apa a ductului
colector => aquaporine colector => aquaporine
(mecanism AMPc (mecanism AMPc
dependent dependent PKA PKA
AQP2). AQP2).
Medical Biochemistry, 2nd edition
By John Baynes, MS, PhD, Graduate Science Research Center, Room 320, University of South Carolina, Columbia, SC, USA; and Marek
Dominiczak, MB, PhD, MRCPath, Consultant Biochemist, West Glasgow Hospitals, Glasgow, UK
With STUDENT CONSULT Online Access
Medical Biochemistry, 2nd edition
By John Baynes, MS, PhD, Graduate Science Research Center, Room 320, University of South Carolina, Columbia, SC, USA; and Marek
Dominiczak, MB, PhD, MRCPath, Consultant Biochemist, West Glasgow Hospitals, Glasgow, UK
With STUDENT CONSULT Online Access
Influenta volemiei si osmolalitatii asupra
productiei de ADH
Influenta volemiei si osmolalitatii asupra
productiei de ADH
Controlul secretiei de ADH Controlul secretiei de ADH
Factori stimulatori Inhibitori
Creterea osmolaritii LEC
Hipovolemie sever (prin AT II i
baroreceptorii vasculari)
Exerciiul fizic
Stress, durere, fumat
Medicamente: derivai de sulfonil uree,
carbamazepina, clofibrat, vincristina, nicotina,
analgeticele, narcoticele, barbituratii, opiacee
Descreterea
osmolaritii LEC

Hipervolemia

Consum de alcool,
fenitoina
Modificarea concentratiei Modificarea concentratiei
electrolitilor poate apare daca electrolitilor poate apare daca
Modificarea concentratiei Modificarea concentratiei
electrolitilor poate apare daca electrolitilor poate apare daca
1.) Creste / Descreste cantitatea electrolitilor

2.) Creste / Descreste cantitatea apei

Atentie !

Concentratia = cantitatea substantei dizolvate
volumul solutiei
Dezechilibrul in ap i electrolii Dezechilibrul in ap i electrolii
Definitii Definitii
Deshidratare Deshidratare
Strict DESHIDRATARE = Strict DESHIDRATARE =
pierdere de apa pierdere de apa
Izotonica Izotonica
Hipotonica Hipotonica
Hipertonica Hipertonica
Aspecte clinice i de laborator n
pierderea de Na
+
sau Apa

Aspecte clinice i de laborator n
pierderea de Na
+
sau Apa

Pierdere de: Na
+
(lichide hipertone) Ap (lichide hipotone)
[Na] plasmatic
Hematocrit
Volum LEC
[Uree] plasmatic
Diureza
Sete
Tahicardie / hipotensiune
N sau




Tardiv
Precoce

N sau uor
N
N

Precoce
Tardiv
Deshidratare Izotonica
(normonatremica)
Deshidratare Izotonica
(normonatremica)
Na si apa se pierd din Na si apa se pierd din
organism in raport similar organism in raport similar
cu cel din plasma (140 cu cel din plasma (140
mM/L apa) mM/L apa)
Concentratia plasmatica a Concentratia plasmatica a
sodiului ramane normala sodiului ramane normala
(pacient normoNatremic) (pacient normoNatremic)
De obicei in hemoragii De obicei in hemoragii
Compoziia unor fluide administrate parenteral

Compoziia unor fluide administrate parenteral

Fluid Compoziie Utilizare
Serul fiziologic
NaCl 0,9%
Na
+
154 mM/L
Cl
-
154 mM/L

Pierderi de lichide izotone

Glucoz 5%

Glucoz 278 mM/L

Pierderi de lichide hipotone *

NaHCO
3
1,26%

Na
+
150 mM/L
HCO
3
-
150 mM/L

Acidoze metabolice severe (BE
peste 10 mM/L)

Soluie Ringer

Na
+
147 mM/L
K
+
4 mM/L
Ca
2+
2,25 mM/L
Cl
-
156 mM/L

nlocuirea pierderilor de lichide n
timpul interveniilor chirurgicale
*Dei soluia este izoton, datorit prelurii rapide a glucozei de ctre celule, se poate considera c acioneaz ca lichid hipoton
Hipernatremia Hipernatremia Hipernatremia Hipernatremia
Simptome
dezhidratare
sete
febra
tremor
status mental alterat
letargie
coma
Cauze posibile
pierderi pierderi eexxtrarenale trarenale
(diaree, transpiraie)
pierderi pierderi renale renale
(terapie diuretica si aport hidric)
secre secreie ie inadecvat inadecvat sau sau rrspuns spuns
inadecvat inadecvat la ADH la ADH (diabetul insipid)
hiperaldosteronism hiperaldosteronism
Sodiului si/sau Apei
Hipernatremia Hipernatremia > 150 mM/L > 150 mM/L Hipernatremia Hipernatremia > 150 mM/L > 150 mM/L
< 1
Diabetes Insipidus
= 1
Osmotic diuresis
> 1
Extra Renal Loss
Urine/Plasma
Osmo
Hypotonic fluid
Depletion
Hypovolaemia
Salt Gain
Hypervolaemia
Urine/Plasma
Osmo
Pure Water depletion
Euvolaemia
Hypernatraemia
Hiponatremia Hiponatremia Hiponatremia Hiponatremia
Sodiului
Apei
Simptome
grea / vom
slbiciune generalizat
confuzie mental
cefalee
letargie
la valori f. mici - com
si/sau
Cauze posibile
pierderi renale excesive de s pierderi renale excesive de sruri ruri
(deficit de aldosteron, afeciuni
renale, abuz diuretice)
secre secreie excesiv ie excesiv de ADH de ADH
(SIADH)
exces de ap exces de ap
(insuficiena cardiac congestiv,
ciroz, afeciuni renale)
Hiponatremia Hiponatremia < 135 mM/L < 135 mM/L Hiponatremia Hiponatremia < 135 mM/L < 135 mM/L
> 20 mmol/l
Renal Loss
< 20
Extra renal Loss
Hypovolaemia
Spot Urine (Na)
Cirrhosis
Nephrosis
CCF
Oedema
Normal
Psedo Hyponatraemia
> 20
Chronic Water Overload
< 20
Acute Water Overload
Low
Hypotonic Hyponatraemia
Spot Urine (Na)
High
Hypertonic Hyponatraemia
Plasma Osmo
Euvolaemia
Hyponatraemia
Prezentare de caz 1 DESHIDRATARE severa Prezentare de caz 1 DESHIDRATARE severa
Brbat de 80 de ani este adus n serviciul URG, fiind gsit de vecini pe Brbat de 80 de ani este adus n serviciul URG, fiind gsit de vecini pe
podeaua locuinei, dup ce a suferit un atac ischemic cerebral, fr s podeaua locuinei, dup ce a suferit un atac ischemic cerebral, fr s
se poat clarifica perioada de timp scurs de la eveniment. Pacientul se poat clarifica perioada de timp scurs de la eveniment. Pacientul
prezint uscciune marcat a mucoaselor, scderea turgorului, oligurie, prezint uscciune marcat a mucoaselor, scderea turgorului, oligurie,
tahicardie i hipotensiune arterial. Paraclinic: tahicardie i hipotensiune arterial. Paraclinic:

Na Na
++
-- 152 mM/L 152 mM/L
KK
++
-- 5,3 mM/L 5,3 mM/L
HCO HCO
33
--
-- 30 mM/L 30 mM/L
Glicemie: 60mg% Glicemie: 60mg%
Creatinina seric Creatinina seric-- 1,15 mg% 1,15 mg%
Ureea seric Ureea seric -- 99 mg% 99 mg%
Hematocrit: 55% Hematocrit: 55%
Hemoglobin: 18g% Hemoglobin: 18g%
Interpretare Interpretare !? !?

Prezentare de caz 2 - DIAREEA Prezentare de caz 2 - DIAREEA
Copil Copil 4 4 ani ani URG URG 2 2 zile zile de de diaree diaree severa severa
Tahicardie Tahicardie si si hTA hTA
Subfebrilitate Subfebrilitate
Hct Hct 41 % 41 %
Na Na 11445 mM/L 5 mM/L
Cl Cl 110 mM/L 110 mM/L
K K 3,3 Mm/L 3,3 Mm/L
Creat Creat 0,59 mg% 0,59 mg%
Uree Uree 31 mg% 31 mg%
Interpretare Interpretare !? !?

Potasiul (K Potasiul (K
++
)) Potasiul (K Potasiul (K
++
))
Functii cheie: Regleaza contractia si ritmul cardiac,
contractia musculara

Reglare: Rinichiul
ATP-aza Na
+
/K
+
dependenta
Echilibrul Acido/Bazic (K
+
/H
+
pompa)
Aldosteronului produce excretiei K
+

Insulinei produce intrarea K
+
intracelular

Clinic: Hipokaliemia
Hiperkaliemia
Medical Biochemistry, 2nd edition
By John Baynes, MS, PhD, Graduate Science Research Center, Room 320, University of South Carolina, Columbia, SC, USA; and Marek
Dominiczak, MB, PhD, MRCPath, Consultant Biochemist, West Glasgow Hospitals, Glasgow, UK
With STUDENT CONSULT Online Access:
Hipokaliemia Hipokaliemia Hipokaliemia Hipokaliemia
Potasiul
Simptome
slabiciune
fatigabilitate
anorexie
greata
aritmii
posibil stop cardiac
si/sau
Cauze posibile
trecere extra trecere extra --> intracelulara > intracelulara
(alcaloza metabolica, diuretice)
pierderi extrarenale pierderi extrarenale
(diaree excesiva, voma)
pierderi renale pierderi renale
(afectiuni renale, poliurie)
hiperaldosteronism (Conn) hiperaldosteronism (Conn)
Apei
Cauze Aspecte clinice i paraclinice
Aport sczut sau redistribuie:
Ingestie sczut
Migrare intracelular (n alcaloz
metabolic, administrare de insulin,
proliferri maligne )
Eliminare crescut:
Extrarenal, prin sucuri digestive
(vom, diaree, transpiraii excesive,
abuz de purgative)
Renal, n faza poliuric a IRA,
dup tratament diuretic, n acidoz
tubular renal, hiperaldosteronism
primar sau secundar, sindromul
Cushing.
Simptomatologie neuromuscular:
Slbiciune, hipotonie
Depresie, confuzie
Semne cardiace:
Aritmii
Modificri ale ECG-ului: ST subdenivelat,
T inversat, PR prelungit, und U
hipertrofic.
Poteneaz toxicitatea digitalei
Simptomatologie renal:
Poliurie
Polidipsie (datorit scderii capacitii de
concentrare renal)
Alcaloz metabolic
Etiologia i aspecte clinice caracteristice
deficitului de potasiu

Etiologia i aspecte clinice caracteristice
deficitului de potasiu

Modificari ECG in
hipo-/ hiperkaliemii
Modificari ECG in
hipo-/ hiperkaliemii

HiperK:
unda T ascuit, QRS
larg, unda P absent


HipoK:
ST subdenivelat, T
inversat, PR prelungit,
und U hipertrofic.
Poteneaz toxicitatea
digitalei

Hiperkaliemia Hiperkaliemia Hiperkaliemia Hiperkaliemia
Simptome
slbiciune muscular
furnicturi
parestezii
confuzie
aritmii cardiace
posibil stop cardiac
Cauze posibile
trecere intra trecere intra --> extracelular > extracelular
(acidoza metabolica)
insuficien insuficiena renal a renal
(deficit n eliminarea K
+
)
insuficien insuficiena CSR a CSR
(hipoaldosteronism-Addison)
ppseudohiperkaliemia seudohiperkaliemia ((leucemii leucemii, , Leu
>10
5
/mm
3
, Pl > 10
6
/mm
3
, hemoliza
probei, separare ntrziat a serului de
cheag)
Nu uita: doar 2% K
+
este extracelular.
Asadar, trecerea a doar 2% K
+
din
ICF in ECF poate dubla [K+] plasmatica.
Potasiul i/sau Apei
Cauze Semne / simptome
1. Aport excesiv, redistribuie, artefacte
Hemoliza probei, separarea necorespunztoare
/ tardiv a serului, contaminarea probei
Ieirea potasiului din celule: leziuni tisulare,
acidoz sistemic
Administrare de K
+
parenteral (prin transfuzii),
oral
2. Eliminare renal deficitar
IRA, IRC
Administrare de blocani ai enzimei de conversie
a angiotensinei (ACE), care blocheaz sinteza
aldosteronului
Tratament cu diuretice care economisesc
potasiul (blocanii receptorului de aldosteron)
Deficit de mineralocorticoizi
Hiperpotasemia poate cauza
moartea fr o simptomatologie
evident (oprirea cordului,
fibrilaie ventricular):
Datorit scderii valorii
potenialului de repaus
membranar, scade durata
potenialului de aciune

Pe ECG apare unda T
ascuit, QRS larg, unda P
absent
Etiologia i aspecte clinice
caracteristice excesului de potasiu

Etiologia i aspecte clinice
caracteristice excesului de potasiu

Dg diferenial
Hiperkaliemia
Dg diferenial
Hiperkaliemia
>
Clorul (Cl Clorul (Cl
--
)) Clorul (Cl Clorul (Cl
--
))
Functii cheie: Mentine osmolalitatea, volumul sanguin,
neutralitatea electrica

Reglare: Renal (reabsorbtie pasiva + apa / Na
+
dependenta
in tubul contort proximal),
Aldosteronul

Clinic: Hipocloremia cauze similare hiponatremiei,
(voma prelungita, [bicarbonat] - alcaloza
metabolica)

Hipercloremia cauze similare hipernatremiei,
(dezhidratare, [bicarbonat] asociat diareei
prelungite sau acidozei metabolice)
Bicarbonatul (HCO Bicarbonatul (HCO
33
--
)) Bicarbonatul (HCO Bicarbonatul (HCO
33
--
))
Functii cheie: determina pH-ul actual; principal tampon sanguin

Reglare: renal (reabsorbtie/neoformare in tubii renali)
respirator

Clinic: Dezechilibre Acido/Bazice

CO CO
22
+ H + H
22
O O HH
22
CO CO
33


HCO HCO
33
--
+ H + H
++


Importan Importana lacunei anionice a lacunei anionice Importan Importana lacunei anionice a lacunei anionice
Lacuna Anionica = (Na
+
+ KK
++
)- (Cl
-
+ HCO
3
-
)
Domeniul normal = 8-14 mM/L
Lacuna Anionic = anionii nemsurai/-bili n ser
Semnificaie clinica: afectiuni care duc la cresterea
lactatului, acetoacetatului, -hidroxibutiratului, fosfatilor,
sulfatilor, etc.