Podaci o duniku - Fizi!

kom licu koje ne obavlja delatnost

JMBG Broj ra!una
ifra : O-07
Adresa prebivalita
Z a h t e v z a r e f u n d a c i j u s r e d s t a v a
u skladu sa Odlukom o optim pravilima za obavljanje direktnih zaduenja po osnovu ovla"enja (Sl. glasnik RS br. 6/2010)
Broj ovla"enja:
upisati broj ovla"enja po kome je izvreno direktno zaduenje
potanski broj sedite/prebivalite
referenca naloga kojim je izvreno zaduenje po ovla"enju
upisati svrhu pla"anja iz naloga za naplatu kojim je izvreno zaduenje po ovla"enju
Ime i prezime
potanski broj mesto prebivalita
Broj naloga
Broj ra!una
Zahtev za refundaciju sredstava moe podneti dunik-fizi!ko lice samo ako je u ovla"enju direktnog zaduenja navedeno da dunik ima pravo na refundaciju
Mesto i datum
Naziv banke *
Mati!ni broj/JMBG
Potpis dunika
Broj vae"eg li!nog identifikacionog dokumenta
Datum
Naziv/Ime i prezime
datum realizacije zaduenja po ovla"enju
Svrha pla"anja*
Podaci o poveriocu od koga se refundiraju sredstva
Adresa
Datum dospe"a za refundaciju
Podaci o ovla"enju koje je predmet refundacije sredstava
Naziv banke *
Iznos za refundaciju
sedite/prebivalite
Napomena:elementi ovla"enja ozna!eni sa * su opcioni, ostali elementi predstavljaju obavezne podatke