BORANG PERMOHONAN UNTUK BERKHIDMAT

DI BAHAGIAN TEKNOLOGI PENDIDIKAN

KEMENTERIAN PENDIDIKAN MALAYSIA
PESIARAN BUKIT KIARA
50604 KUALA LUMPUR

JAWATAN YANG DIPOHON

BTPN : .

Gambar
Ukuran
passport

PKG : .

A.

MAKLUMAT PERIBADI

1.

Nama Pemohon :
(Huruf Besar)

2.

No. K.P.T.: No. K.P. (Lama) ..

3.

Tarikh Lahir : Umur: . Tahun .... Bulan

4.

Jantina: .. Tempat Lahir : ..

5.

Taraf Perkahwinan ( Berkahwin / Bujang / Duda / janda ) : ...

6.

Alamat Rumah :
.........................................................................................................................
No. Telefon :

7.

Alamat Tempat Bertugas : ..

.........................................................................................................................
No. Telefon :

8.

Nama Isteri / Suami :

9.

Jawatan :

10. Alamat Tempat Bertugas Isteri / Suami : ..

.........................................................................................................................
No. Telefon :

B. KELAYAKAN
1.

Akademik ( SPM / MCE / STP / HSC ): .

Tahun .

2.

Ikhtisas Perguruan : .

Tahun .

3.

Pengkhususan : ..

4.

Diploma :

5.

Pengkhususan : ..

6.

Ijazah Pertama :

7.

Pengkhususan : .

8.

Sarjana :

9.

Pengkhususan : .

Tahun .

Tahun .

Tahun .

10. Lain-lain : .....

.
11. Kemahiran Khusus Anda Sekarang : .
..
12. Kursus-Kursus Profesional Pernah Diikuti :
Bil

Kursus

Penganjur

Tempat

Tarikh

C.

MAKLUMAT PERKHIDMATAN

1.

Nama Perkhidmatan : ..

2.

Tarikh Lantikan Pertama : .

3.

Nama Jawatan : ....

4.

Tarikh Sah Dalam Jawatan :

5.

Jawatan Sekarang : ..

Gred : .

Gred : .

6.

Tarikh Lantikan Ke Jawatan Sekarang :

7.

Tarikh Sah Dalam Jawatan Sekarang : ....

D.

PENGALAMAN BEKERJA

Bil

Tempat Bertugas

Dari

Jawatan

Tempoh
Hingga

1
2
3
4
5

E.
Bil
1
2
3
4
5
6

KONVENSYEN / SEMINAR YANG PERNAH DIHADIRI

Tajuk

Penganjur

Tempat

Tarikh

F. PENERBITAN / KERTAS KERJA ILMIAH / PENULISAN PERNAH

DITERBITKAN
Bil

Tajuk

Media

Tarikh

1
2
3
4
5

G. PENGETAHUAN PENGGUNAAN KOMPUTER

Tahap Kemahiran
Bil

Jenis Aplikasi
Awalan

Sederhana

Tinggi

1
2
3
4
5
6

H. SEBAB-SEBAB ANDA MEMOHON JAWATAN INI

..
..

......

I. SILA NAMAKAN SEORANG YANG BOLEH DIRUJUK UNTUK

PENGESAHAN MAKLUMAT DI ATAS (BUKAN AHLI KELUARGA ATAU
SAUDARA-MARA)
Nama: ..
Jawatan Profesional : ...
Alamat Jabatan : ..................

No. telefon : ....

J. PENGAKUAN PEMOHON
Saya mengaku bahawa semua keterangan dan maklumat yang dinyatakan
dalam borang permohonan ini adalah tepat dan benar.
Tarikh : .

Tandatangan : ..

K. ULASAN / SOKONGAN PENGETUA / GURU BESAR

..
..
Tarikh : ..

Tandatangan : ..
Nama :
Cop Jawatan : ..

L. ULASAN / SOKONGAN KETUA BAHAGIAN /

PENGARAH JABATAN PENDIDIKAN NEGERI
..
..
Tarikh :

Tandatangan : ...
Nama : .
Cop Jawatan :

Potong yang tidak berkenaan

Salinan sijil yang dilampirkan hendaklah disahkan.

UNTUK KEGUNAAN BTP

Tarikh Terima

Tindakan

Ulasan

Tandatangan
Nama dan Cop