DIAGNOSTICS RELATED GROUPS (DRGs) &

CASE-MIX, AUDIT-REVIEW
Widodo J Pudjirahardjo
Sistem Pengendalian Biaya dan
Mutu Pelayanan Kesehatan
ISU UTAMA
1. APA YANG DIKENDALIKAN ?
2. BAGAIMANA
MENGENDALIKAN ?
3. APA ALAT PENGENDALI ?
APA YANG DIKENDALIKAN ?
MANUSIA
PERILAKU
KOMPETENSI
KESADARAN
KOMITMEN
KEBIJAKAN
APA ALAT KENDALI ?
MANUSIA
PERILAKU
PENGETAHUAN
KESADARAN
KOOMITMEN
STANDARISASI
PEMBERDAYAAN
PENILAIAN - AUDIT
PENGHARGAAN
Medical services used to be simple,
small scale and relatively safe.
Now it is complex, large scale and
potentially dangerous

Chantler, Lancet 1999, 353:1178-81

Problems in health care quality are serious and
extensive... Americans bear a great burden of
harm because of these problems, a burden that
is measured in lost lives, reduced functioning
and wasted resources Collectively, these
problems call for urgent action Quality of
care and control management are the problems,
not managed care....
Institute of Medicine, September, 1998
1. KEBIJAKAN DAN PROGRAM Berlandaskan
konsep Asuransi KESEHATAN SOSIAL
dan managed care
2. Harus dikelola secara entrepreuner
3. Banyak persoalan EKONOMI, hukum
dan politik
4. PENERAPAN STANDARISASI DAN REVIEW
(AUDIT)
MASA DEPAN PELAYANAN
KESEHATAN DI INDONESIA
KEBIJAKAN
BURDEN:
1. KUALITAS 2. RISIKO
3. BIAYA
KEBUTUHAN PENGENDALIAN
RISK MANAGEMENT
MORAL HAZARDS
MANAGED
CARE
DIAGNOSTICS
RELATED
GROUPS
CONTROL
MANAGEMENT
MODEL PENGENDALIAN
STANDARISASI
COST-CONTAINMENT
PELAYANAN
Klinik
Admin
VALUE
PADA
KONSUMEN
DRGs
INA-DRG
COST AWARENESS
COST MANAGEMENT
COST MONITORING
COST INCENTIVE
PENYAMPAIAN
AUDIT / REVIEW
Techniques of Managing Care
Selective contracting with providers
Financial incentives for providers
Financial incentives for patients
Medical management / quality improvement
techniques:
Gatekeepers - Organizational culture
Precertification - Practice guidelines
Referral authorization - Conducting Audit
Case management - Disease management
Demand management - Drug formularies
KUNCI KEBERHASILAN
Tertatanya Struktur dan Sistem (SOP-
PDT-CP-SIM)
Kelengkapan Pencatatan
Kepatuhan Prosedur dan Persyaratan
Ketepatan dan Kecepatan
Kelengkapan Rekapitulasi
Diterapkannya Audit / Review
PENGENDALIAN MUTU DAN KEUANGAN ORGANISASI
CONTOH DRG - CASE-MIX
[Internasional]
DRG MDC Surgery DRG Description Weigth
Mean
ALOS
Mean
ALOS
001 1 Surg
CRANIOTOMY AGE >17 EXCEPT
FOR TRAUMA
3.2713 7.61 10.2
036 2 Surg RETINAL PROCEDURES 0.6615 1.2 1.5
066 3 Med EPISTAXIS 0.5536 2.6 3.3
088 4 Med
CHRONIC OBSTRUCTIVE
PULMONARY DISEASE
0.9127 4.5 5.4
257 9 Surg
TOTAL MASTECTOMY FOR
MALIGNANCY W CC
0.8783 2.2 2.8
Keterangan: Weigth Kekhususan Case-Mix
CONTOH DAFTAR
DIAGNOSIS DAN TARIF INA-DRG
ICD-X Diagnosis
Sub-
Diagnosisi
Usia BBL
Kelas RS-C dan RS-D
Tanpa
Komplikasi
Komplikasi Ringan Komlikasi Berat
AL
OS
Tarif
AL
OS
Tarif
AL
OS
Tarif
A00.9 Cholera
Cholera Un-
Specified
6 1.273.328 9 1.983.192 11 2.305.994
A01.10
Typhoid & Para
Typhoid Fever
Typhoid
Fever
6 1.117.384 8 1.822.451 11 2.033.802
A15.1
Respiratory
tuberculosis,
bacteriologically
and histologically
confirmed
Tuberculosis
of lung,
confirmed by
culture only
8 1.797.827 12 2.531.448 15 3.181.088
Keterangan: Tanpa Pembobotan (Weigth)
MENGAPA
PENERAPAN
DRGs PENTING ???
Tidak adanya standar baku yang berlaku
secara nasional untuk menghitung dan
mengevaluasi beban pelayanan medis yang
harus dikenakan pada masyarakat
LATAR BELAKANG
Ketiadaan standar ini sangat merugikan
konsumen jasa pelayanan kesehatan,
terlebih lagi bagi golongan masyarakat
miskin (maskin)
KEBIJAKAN
1. Sebuah solusi yang dapat menjamin
ketersediaan pelayanan kesehatan yang
memadai, terjangkau. Solusi itu kini tengah
diuji coba di Indonesia, yang dikenal
dengan nama Indonesia Diagnosis Related
Group (INA-DRG)
2. INA-DRG (CASE-MIX): dideklarasikan di
Solo 26 Juni 2007
3. Manlak JAMKESMAS Biaya pelayanan
kesehatan diklaimkan dan diperhitungkan
menjadi satu kesatuan menurut tarif paket
JAMKESMAS di RS th 2008 (INA-DRG)
APA ITU DRGs & CASE-
MIX ???
Diagnosis Related Groupings are an American patient
classification system that describes the types of
patients treated by a hospital (i.e. its Case-Mix).

The DRGs grouping the 10,000+ ICD-9-CM codes into
a more manageable number of meaningful patient
categories (close to 500 now). Patients within each
category are similar clinically and in terms of resource
use.

(The DRG grouper uses administrative data to group
patients.)
1. Most DRG data are grouped by Primary DX
2. Primary diagnoses are divided into 25 mutually exclusive
categories referred to as Major Diagnostic Categories
(MDCs) which are loosely based on organ systems
3. Cases are then separated into surgical and medical cases.
A case is considered surgical if there is a procedure
performed that would normally require the use of an
operating room
4. Surgical patients are further divided based on the actual
surgical procedure performed, while medical patients are
further divided based on the actual principal diagnosis.
Usually, in each MDC, surgical patients are divided
according to the extent of the surgical procedure
performed.
The term Case-Mix refers to the type or mix of
patients treated by a hospital or unit. Casemix
provides the health care industry with a consistent
method of classifying types of patients, their
treatment and associated costs .
Case-Mix is a system that measures hospital
performance, aiming to reward initiatives that
increase efficiency in hospitals. It also serves as
an information tool that allows policy makers
understand the nature and complexity of
healthcare delivery.
DASAR HUKUM
IMPLEMENTASI CASE-MIX DI
INDONESIA

Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1663/Menkes/SK/XII/2005 Tentang Uji Coba Penerapan
Sistem Diagnostic Related Group (DRG) Case-Mix Di 15
Rumah Sakit Indonesia

Keputusan Direktur Jenderal Bina Pelayanan Medik
Depkes RI Nomor : HK.00.06.1.1.214 Tentang
Pembentukan Kelompok Kerja Centre For Case-Mix
Direktur Jenderal Bina Pelayanan Medik
BAGAIMANA
DASAR NORMATIF
PENYUSUNAN
CASE-MIX ???
CASE-MIX
Case-Mix pertama kali dikembangkan di Amerika Serikat pada
tahun 1980. Sebelum masuk ke Indonesia, sistem Case-Mix
telah diterapkan di banyak negara, seperti Amerika Serikat,
Jepang, Thailand, Australia, Singapore, serta Malaysia
Case-Mix merupakan sistem pembayaran pelayanan
kesehatan yang berhubungan dengan mutu, pemerataan,
jangkauan dalam sistem pelayanan kesehatan yang menjadi
salah satu unsur dalam pembiayaan kesehatan, serta
mekanisme pembayaran untuk pasien berbasis kasus
campuran
CASE-MIX
Case-Mix merupakan suatu format klasifikasi yang berisikan
kombinasi beberapa jenis penyakit dan tindakan pelayanan
dari berbagai rumah sakit dengan pembiayaan yang dikaitkan
dengan mutu dan efektivitas pelayanan
Case-Mix merupakan sistem pembobotan beban pembiayaan
berdasar perbandingan berbagai rumah sakit sejenis serta
perbandingan terhadap beban pembiayaan terhadap satu jenis
penyakit referensi
Hasil perhitungan case-mix dalam bentuk proporsi bobot
LANGKAH MENYUSUN DRGs
1. Kumpulkan data pasien (medik, keperawatan, penunjang)
yang telah selesai menjalani pelayanan kesehatan
2. Pisahkan antara pasien rawat jalan dengan pasien rawat
inap
3. Pisahkan antara kasus medik dengan kasus bedah
4. Pisahkan pasien berdasarkan kategori MOU
5. Kumpulkan data tersebut berdasarkan diagnosis
utamanya
6. Pada kumpulan kesamaan diagnosis utama, kumpulkan
berdasarkan lagi ko-morbid dan komplikasinya
7. Berdasarkan kelompok yang sejenis di atas, catatlah dan
hitunglah beban biayanya:
LANGKAH MENYUSUN DRGs
7. Berdasarkan kelompok yang sejenis di atas, catatlah dan
hitunglah beban biayanya:
a. LOS
b. Prosedur dan Tindakan Medik yang diberikan
c. Pemeriksaan penunjang yang diberikan
d. Obat yang diberikan
e. Pelayanan lain yang terkait dengan penyakitnya
8. Berdasarkan catatan ke 5 hal tersebut di atas, hitunglah
nilai rata-ratanya, range terendah dan tertinggi, rata-rata
range terendah, dan rata-rata range tertinggi
9. Hitunglah beban rupiah untuk setiap aspek yang terkait
Sebaiknya sebelum menyusun DRG dan Case-Mix di rumah
sakit saudara, pastikan tarif RS sudah rasional dan prosedur
pelayanan sudah standar
LANGKAH MENYUSUN CASE-MIX
1. Setelah seluruh perhitungan DRG di rumah sakit saudara
selesai kumpulkanlah mitra kerja rumah sakit sejenis
yang telah menyusun DRG nya
2. Pilihlah satu jenis penyakit yang paling banyak terjadi dan
yang dapat dijadikan penyakit referensi / referensi bobot
3. Buatlah proposi beban biaya setiap kelompok diagnosis
dalam DRG terhadap beban biaya penyakit referensi
4. Susunlah dalam bentuk bobot beban biaya DRG
5. Selesai
Sebaiknya sebelum menyusun DRG dan Case-Mix di rumah
sakit saudara, pastikan tarif RS sudah rasional dan prosedur
pelayanan sudah standar
BAGAIMANA
INA-DRG DI
INDONESIA ???
PRINSIP JAMKESMAS

MENTERI KESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
KEBERSAMAAN
PORTABILITAS
EKUITAS
NIRLABA
GOTONG ROYONG & SUBSIDI SILANG
YANKES LINTAS BATAS WILAYAH
KESETARAAN MENDAPAT YANKES
DANA SEMATA-MATA U YANKES
DEPKES-RI
INA-DRG
Pengklasifikasian setiap tahapan pelayanan kes sejenis ke
dalam kelompok yang mempunyai arti relatif sama
Setiap pasien yang dirawat di sebuah RS diklasifikasikan ke
dalam kelompok yang sejenis dengan gejala klinis yang
sama serta biaya perawatan yang relatif sama.
Sistem pembayaran pelayanan kesehatan yang
berhubungan dengan mutu, pemerataan dan jangkauan
yang menjadi salah satu unsur pembiayaan pasien berbasis
kasus campuran;
Merupakan suatu cara meningkatkan standar pelayanan
kesehatan RS;
Memantau pelaksanaan Program Quality Assurance
(Berbasi Case-Mix)
INA-DRG
23 MDC
1.077 kode INA-DRG beserta
tarifnya yang terbagi dalam:
789 kode untuk rawat inap
288 untuk rawat jalan
BERISI:
TARIF MELIPUTI
Merupakan paket jasa pelayanan,
prosedur / tindakan, penggunaan alat,
ruang perawatan, serta obat-obatan dan
bahan habis pakai yang diperlukan
1. Pelayanan Rawat Inap
2. Pelayanan Rawat Jalan
Merupakan paket jasa pelayanan kes pasien
rawat jalan sudah termasuk jasa pelayanan,
pemeriksaan penunjang, prosedur / tindakan,
obat-obatan yang dibawa pulang, bahan
habis pakai lainnya.
Tugas dan Tanggung Jawab Dalam
Pelaksanaan INA-DRG di RS
Menegakkan & menulis diagnosis primer dan sekunder
menurut ICD-10
Menulis seluruh prosedur / tindakan yang telah
dilaksanakan.
Serta membuat resume lengkap selama pasien dirawat.
1. Dokter
2. Koder
Diagnosis dan prosedur yang telah dituliskan oleh dokter
selanjutnya diberi kode paket yang sesuai berdasarkan
pada ICD-10 & ICD-9 CM oleh KODER.
Data tersebut digroupkan menggunakan software INA-
DRG untuk mendapatkan Kode INADRG dan tarifnya
secara otomatis
15 RS UJI COBA PENENTUAN INA-DRG
1. RSU H. Adam Malik, Medan
2. RSUP Dr. M. Djamil, Padang
3. RSUP Dr. M. Hoesin, Palembang
4. RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo, Jakarta
5. RSUP Fatmawati, Jakarta
6. RSUP Persahabatan, Jakarta
7. RS Anak Bunda Harapan Kita, Jakarta
8. RS Jantung & Pembuluh Darah Harapan Kita, Jakarta
9. RS Kanker Dharmais, Jakarta
10. RSUP Hasan Sadikin, Bandung
11. RSUP Dr. Kariadi, Semarang
12. RSUP Dr. Sardjito, Yogyakarta
13. RSUP Sanglah, Denpasar
14. RSUP Dr. Wahidin Sudirohusodo, Makassar
15. RSUP Dr. R. D. Kandou, Manado
Dalam Case-Mix, terdapat 14 variabel yang
perlu dicatat oleh rumah sakit, yaitu:
1. Identitas Pasien
2. Tanggal masuk rumah sakit
3. Tanggal keluar rumah sakit
4. Lama hari rawatan
5. Tanggal lahir
6. Umur ketika masuk rumah sakit (satuan
tahun)
7. Umur ketika masuk rumah sakit (satuan hari)
Dalam Case-Mix, terdapat 14 variabel yang
perlu dicatat oleh rumah sakit, yaitu:
8. Umur ketika keluar dari rumah sakit (satuan
hari)
9. Jenis kelamin
10. Status keluar rumah sakit (discharge
disposition)
11. Berat badan baru lahir
12. Diagnosis utama
13. Diagnosis sekunder, seperti komplikasi dan
komorbid
14. Prosedur atau pembedahan utama
DASAR PERHITUNGAN BIAYA
1. Penghitungan biaya berfokus pada 14 variabel
tersebut
2. Diagnosis utama yang dijadikan acuan untuk
menghitung biaya pelayanan
3. Perhatian diberikan pada bauran kasus, yaitu
diagnosis utama yang ditegakkan serta
komplikasi yang mungkin terjadi akibat diagnosis
utama tersebut
4. Didasarkan pada 3 macam pendekatan costing
yang berbeda, yaitu Step-Down Costing, Activity-
Based Costing, dan Case-Mix Costing
Kunci sukses penerapan DRGs
& Case-Mix adalah pada
standarisasi, prosedur
administrasi, prosedur medis,
dan pengkodean yang teliti,
tepat, dan cepat
CONTOH DRG - CASE-MIX
[Internasional]
DRG MDC Surgery DRG Description Weigth
Mean
ALOS
Mean
ALOS
001 1 Surg
CRANIOTOMY AGE >17 EXCEPT
FOR TRAUMA
3.2713 7.61 10.2
036 2 Surg RETINAL PROCEDURES 0.6615 1.2 1.5
066 3 Med EPISTAXIS 0.5536 2.6 3.3
088 4 Med
CHRONIC OBSTRUCTIVE
PULMONARY DISEASE
0.9127 4.5 5.4
257 9 Surg
TOTAL MASTECTOMY FOR
MALIGNANCY W CC
0.8783 2.2 2.8
Keterangan: Weigth Kekhususan Case-Mix
CONTOH DAFTAR
DIAGNOSIS DAN TARIF INA-DRG
ICD-X Diagnosis
Sub-
Diagnosisi
Usia BBL
Kelas RS-C dan RS-D
Tanpa
Komplikasi
Komplikasi Ringan Komlikasi Berat
AL
OS
Tarif
AL
OS
Tarif
AL
OS
Tarif
A00.9 Cholera
Cholera Un-
Specified
6 1.273.328 9 1.983.192 11 2.305.994
A01.10
Typhoid & Para
Typhoid Fever
Typhoid
Fever
6 1.117.384 8 1.822.451 11 2.033.802
A15.1
Respiratory
tuberculosis,
bacteriologically
and histologically
confirmed
Tuberculosis
of lung,
confirmed by
culture only
8 1.797.827 12 2.531.448 15 3.181.088
Keterangan: Tanpa Pembobotan (Weigth)
ANY QUESTION ???