Rovatcm

Dr. Gspr Lajos (Gspr Medical Center)

Az epulis eltvoltsa
lzerrel
Az epulis, ms nven parodontoma az nyen nvekv jindulat szvetszaporulat, amely a
fogak kztt elssorban a labilis, bukklis oldalon, ritkbban a lingvlis, illetve palatinlis
oldalon, de esetenknt homokraszeren mindkt oldalon nvekedhet.
A kplet elszr csak kezdeti nygyullads,
majd nyhiperplzia kpben kis duzzanatknt jelentkezik, ksbb klnbz temben
nvekedhet. A nvekeds sorn elfordul,
hogy eltolja a fogakat, a csontban ritkn felszvdst is okozhat. A beteg szmra sokszor vrzssel hvja fel magra a figyelmet,
mskor szinte alig okoz tneteket. Amennyiben a beteg trelmes, jelents mretet is
lthet.

Epulistpusok
Az epulisok szmos formja ismeretes, klinikai megjelenskben ltalban jl megklnbztethetk egymstl.
A fibrzus tpus kemny tapintat, fibrmra
emlkeztet kllem nvekmny, mely igen
szorosan tapad az alapjhoz. Abban is klnbzik a fibrmtl, hogy nem nyeles kplet, hanem inkbb szles alapon l. Kevss
vrzkeny, eltvoltsa ltszlag technikailag
kevs nehzsget okoz, ugyanakkor gyakran
recidivl elgtelen kimetszs esetn. Tekintettel arra, hogy kifejldst a fogak gykrhrtyarostjaival hozzk kapcsolatba, tbbszri kijuls utn a fog extrakcija hozza a
vgs megoldst. Szvettani kpben a ktszvetes fibrotikus rostok jelents mennyisgben fordulnak el, szvettani kpe a
fibrmra emlkeztet.
A granulomatzus tpus puha tapintat, vrzkeny kplet, meglehetsen gyorsan kpes
nvekedni. Gyakrabban okoz csontfelszvdst a processus alveolaris csontllomnyban, meglazthatja a szomszdos fogakat,
elrehaladottabb llapot esetn az elvesztsket is okozhatja. Eltvoltsban nehzsget jelent, hogy igen vrzkeny, emiatt szikvel val eltvoltsa sorn nem jk a ltsi viszonyok. Amennyiben a vrzs csillaptsra
elektrokautert hasznlunk, problmt okozhat a csonthrtya kzelsge, mivel knnyen
tlmelegedhet, ez pedig csontelhalst okoz-

6
Lzer a fogszatban

hat. Nem elgg radiklis eltvolts esetn

a granulomatzus tpus knnyen recidivlhat.
Szvettani kpben granulomatzus szvetek, kevesebb ktszveti rost s tbbsejtes
llomny fordul el. Vrerekkel igen gazdagon tsztt, szvettani kpe gyakran a hae
mangioma capillarra emlkeztet.
Az epulisok harmadik tpusa a gigantocellulris tpus. Megjelensben jellemz a puha,
vrhenyes felszn, mr rintsre is knnyen
vrzsnek indul. Gyors temben kpes nvekedni, hamar csontfelszvdst okozhat,
a fogak elmozdulst is eredmnyezheti. Eltvoltsa igen sok vrzssel jrhat, emiatt
nem jk a ltsi viszonyok, a vrzs csillaptsa nem knny feladat. Igen gyakran recidivl. Differencildiagnosztikai szempontbl a
gingivaszarkmval tveszthet ssze. Szvettani kpben rendkvl sejtds, vrerekkel
s vaszkulris elemekkel srn tsztt kpet
mutat.

Lzeres kezels
A sebszeti lzerek klnbz hullmhosszokon dolgoznak, a lgyrszsebszetben
megfigyelhet egyik elnys tulajdonsguk
ltalban a kedvez hemosztatikus hats.
Ez a vrzscsillapt effektus mr a koagulcis hatsban is rvnyesthet, amikor a
lzersugrral krlbell 90-100 Celsius-fokra melegtjk a szveteket. Ilyen esetben
akr didalzerrel a felsznt kis pontokon
rintve lpsrl lpsre lehetsges a kplet
elfehrtse elszr kisebb krkben, majd
sszefgg felsznen, ksbb mlysgben.
Ehhez ltalban 2 watt teljestmny, kontakt mdon alkalmazott folyamatos 810,
980 nm-es dida sebszi lzersugarat clszer alkalmazni. Ugyancsak elvgezhet a
koagulci az 532 nm-es KTP-lzerrel is, itt
1,5 watt teljestmny s kzeli felszni rintses md, folyamatos zem alkalmazand. Hasonlan elvgezhet a koagulls a

III. vfolyam, 2014.

Nd:YAG-lzersugrral is. Mindhrom tpus

esetn fokozottan vatosan, rtegrl rtegre val lass elrehaladssal kell eljrni a
lzersugr tbb millimteres szveti penetrcija miatt, ami esetleg a csonthrtya tlmelegedst okozhatja.
Szn-dioxid-lzerrel vgzett kezels esetn
clszer els lpsben a lzi demarkcija,
vagyis 2 wattos, kiss defkuszlt folyamatos
lzersugrral trtn krlrajzolsa. A krlrajzolst tovbb folytatva tbb krben egyre
mlytjk, majd vgl krlrkoljuk az elvltozst. A krlrkols lnyegben a befut
s kimen vaszkulris elemek beszktst,
a lzi terletnek vrelemekben szegnyebb, vrtelenebb ttelt jelenti. A vrtelenebb
szvettmeget ezutn a msodik lpsben
rtegrl rtegre haladva tudjuk koagullni.
Alzi egy rszt kimetszhetjk, hogy szvettani vizsglatra kldjk. A keletkez vrzst lzersugrral csillaptjuk. Fontos, hogy a
lzersugarat, amikor a csonthrtya kzelbe
kerlnk, mr vatos sugrvezetssel kivtelesen nem a mtti felsznre merlegesen vezetjk, elkerlend a csonthrtya tlmelegedst, hanem a csontfelsznnel prhuzamosan. Lpsrl lpsre haladunk, amikor mr
a teljes lzit mlysgben is eltvoltottuk,
kvetkezik a harmadik lps. Ekkor a megmaradt szveti lgy, illetve kemny felszneket,
vagyis a gingiva hm- s ktszveti rtegt, a foggykr cementfelsznt, valamint
a csontfelsznt is defkuszlt lzersugrral
vatosan dekontaminljuk. A dekontaminci azt jelenti, hogy a kis sugrsrsg lzernyalbbal elpuszttjuk a felsznen lev l
sejteket, baktriumokat, gombkat, vrusokat,
vagyis minden l szervezetet. A baktrium,
gomba, vrus elpuszttsa sterill teszi a felsznt, kikszblve a gyullads forrst, az
l sejtek megfzse pedig megakadlyozza,
hogy recidiva alakuljon ki, azaz az epulis jra
kifejldhessen.
A lzersugrral vgzett szvetkimetszs vagy
koagulls s elprologtats tovbbi elnyei
kz tartozik a rendkvl nagyfok pontossg lehetsge. Kell gyakorlat esetn mind
a felszni dimenzikban, mind a mlysgben
szinte mikronpontossggal lehet dolgozni.
Ez az epulisok kimetszse esetn azt jelenti, hogy mivel szinte egybenttek a fogzomnc, dentin s cement felsznvel, illetve
a gykrhrtyval, csonthrtyval, fontos,
hogy ezen kpletek krosodst lehetsg
szerint elkerljk. Termszetesen radiklis
mtt esetn a krnyez szvetekben keletkezik bizonyos mrtk hkrosods, de
ennek mrtke csupn annyit jelent, hogy a
sebgygyuls kiss elhzdbb lesz ahhoz
kpest, mint ha a mttet pldul szikvel v-

1. a bra

1. b bra

1. c bra

geztk volna. Ugyanakkor a szikvel vgzett

mtt, valamint az azt kiegszt excochleci esetn lehetetlen az epulis recidivjt
szinte trvnyszeren okoz sejtek eltvoltsa. Vagyis hiba kedvezbb maga a sebgygyuls (7-8 nap alatt hmosodik a terlet), ha
a recidiva valsznsge igen nagy, megkzelti a 30-50 szzalkot, s jabb, mg radiklisabb mttre lesz szksg. A lzerrel vgzett
mtt esetn a vrhat hmosods ideje ltalban 10-14 nap, a recidiva valsznsge a
szikvel vgzetthez kpest kisebb, nem ri el
a 10-20 szzalkos mrtket.
A lzerrel vgzett mtt tovbbi elnye a
vrzscsillapts automatikus volta, hiszen
gondos sugrvezetssel a mtt kzbeni vrzs nagyrszt elkerlhet, mert ahogyan a
lzer vg, egyben vrzst is csillapt. Amennyiben a szikvel vgzett mtt esetn elektrokauterrel kell vrzst csillaptani, az elektrokoagulci nagyobb mlysgi terjedse
miatt a periosteum s a periodontium hkrosodsnak, illetve csontkzelben val alkalmazs esetn a csontnekrzis-okozsnak
a veszlye jval nagyobb, tovbb a sebgygyuls elhzdbb, mint a lzer alkalmazsa
esetn.

1. a bra: Az 59 ves
beteget a jobb fels
els kisrl foga helyn
lev epulis miatt kldte
kezelorvosa. A beteg
hemofliban szenved,
egyb megbetegedst
nem emlt. Az nydaganat a hinyz fog helyt
foglalja el a gingivn, valamint rborul az eltte
s mgtte elhelyezked
szomszdos fog, illetve
fogptls vesztibulris
felsznre is.
1. b bra: Helyi rzstelentsben
szn-dioxid-lzerrel
koagulcit s exczit vgeztnk. Minden
exczis lps eltt
az tvgand szveti
terletet tkoagulltuk
alacsonyabb teljestmny lzersugrral, gy
a tumort vrzs nlkl
tudtuk eltvoltani. Az
exczit kveten a
tumoralapot excochleltuk, majd lzersugrral
koagulltuk. A mtt
sorn az akrillal leplezett rozsdamentes acl
anyagbl kszlt hd
leplezse a lzersugrtl tbb helyen felsznesen srlt, de ez csak
olyan kismrtk volt,
hogy azonnali teendt
vagy a ptls eltvoltst nem ignyelte,
javtst a ksbbiekben
knnyszerrel megoldhatnak tltk.
1. c bra: Szvettani lelet: parodontoma fibromatosa. A beteg a mtt
utn 10 rt tlttt krteremben megfigyels
alatt, majd otthonba
tvozott. Ngy httel a
beavatkozst kveten
a hmosods folyamata
lezajlott. A mtt utni
18. hnapos kontrollon
recidivamentessget
szleltnk.

7
Lzer a fogszatban

Rovatcm

2. a bra: A 19 ves
gravida az als frontfogak mgtti terleten,
az ny s a szjfenk
tallkozsi vonalban
elhelyezked rendkvl
vrzkeny szvetszaporulat miatt kerlt
vizsglatra. A puha, egy
hnap alatt megnvekedett, mr rintsre is
vrz elvltozs jelenlte miatt a beteg sem
tkezni, sem pedig fogat
tiszttani nem tudott.
Egyb betegsget nem
emlt. Hetedik hnapos
terhes.
2. b bra: A klinikai
vizsglatot kveten
helyi rzstelentsben
didalzerrel, fogszati
kzidarab alkalmazsval elvgeztk az
nydaganat lzersebszeti eltvoltst.
Els lpsben a tumor
tapadsi alapjt koagulltuk, majd magasabb
teljestmnnyel metszettk, s az alapjrl
vonalszeren elemeltk.
Ismtelt koagulcis
lps kvetkezett, majd
metszs. Vgl a tumort
a kls hjt tkoagullva az alapjrl
eltvoltottuk, szvettani vizsglatra kldtk.
A tapadsi felletet
excochleltuk s koagulltuk, vaporizltuk.
Mtt kzben az als
frontfogakra borul tumor alatt a fogzomnc
tbb helyen felsznesen
gsi srlst szenvedett a lzersugrtl,
szenes pont maradt a
helyn. Szvettani lelet:
parodontoma gravidarum.
2. c bra: A beteg a
2 rs megfigyelst
kveten otthonba
tvozott. Hrom ht
mlva a kontrollvizsglaton hmosodott
felsznt lttunk. A srlt
zomncfelszneken a
remineralizci jeleit
lttuk, az gs nyomai
mr alig voltak szlelhetk. A beteg panaszmentes volt.

8
Lzer a fogszatban

2. a bra

2. b bra

2. c bra

A szjsebsz szmra gyakran kihvst jelent

az, hogy az nyhiperplzia, epulis klnfle
formit gy kezelje, hogy a jelents vrzs
elkerlhet legyen. Ugyancsak nagy feladatot jelent a fogak, fogptlsok srlsnek
elkerlse, az gynevezett vgs megoldst
jelent fogeltvolts megelzse. Kihvs az
is, hogy ne legyen recidiva, gy joggal mondhatjuk, hogy az epulis eszttikai s funkcionlis szempontbl eredmnyes eltvoltsa
a valban problms sztomatolgiai esetek
kz tartozik.

Tapasztalatok
Az 1987. janur 1. s 2006. december 31. kztti 20 vben 17 620 kontrolllt lzersebszeti mttet vgeztnk a Semmelweis Egyetem Szjsebszeti Klinikjn, a Kzponti Honvdkrhz szjsebszeti osztlyn, valamint
a Gspr Medical Center szjsebszeti-fogszati osztlyn. A beavatkozsok kztt 459
epulisos eset fordult el. A betegek kztt
256 n s 203 frfi volt, tlagletkoruk 41,2
v volt.
A kezelseket 322 esetben szn-dioxid-lzerrel (Scalpel-1, Sharplan, Lasering, Tungs-

ram TLS, Opl-25, Personal) vgeztk. 53

esetben Nd:YAG-lzerrel (Medi-YAG 100), 66
esetben dida sebszi lzert (Biolitec, Sirolaser, Medilas) hasznltunk. 18 esetben
kombinltan alkalmaztuk az Nd:YAG-, valamint a szn-dioxid-lzert (Combo laser) egy
mtten bell.
Az elvgzett s kontrolllt 459 esetbl sszesen 69 esetben regisztrltunk recidivt (15%),
mely esetekben msodik mttre kerlt sor,
majd ebbl tovbbi 11 esetben harmadik beavatkozsra knyszerltnk (az sszes eset
2,3%-a). Fogeltvoltsra a 459 esetbl mindssze 9 esetben kerlt sor, ezekbl 7 esetben a beteg mr oly mrtkben mozgathat
foggal rkezett, hogy eleve nem volt esly az
rintett fog megtartsra.
Az rtkelsi rendszerben (score system)
pontszmokkal rtkeltk az egyes beavatkozsokat, rtkelve a mtt kzbeni s mtt utni tapasztalatokat. gy 1-tl 5 pontig
terjed rtkeket adtunk minden egyes mtt
esetn.
1. Precz szveteltvolts, hatkonysg 15
pont
2. Knyelmes lzeralkalmazs 15 pont
3. 
Sebgygyuls, eszttika, funkcionalits
15 pont
4. Mtt utni dma, fjdalom, diszkomfort
15 pont
5. Beavatkozs alatti panaszok, kellemetlensg 15 pont
Egy eset rtkelse (Total: 525 pont)
510 pont: nem javasolt
1113 pont: rossz
1416 pont: elfogadhat
1719 pont: j
2022 pont: kivl *
2325 pont: idelis **
Az epulisos mttek sszrtkelse kapcsn
az egyes lzertpusokra a kvetkez eredmnyek szlettek:
Didalzer 24 pont, Nd:YAG-lzer 23 pont,
szn-dioxid-lzer 23 pont. Vagyis kell gyakorlat esetn mindhrom lzertpussal idelis krlmnyek kztt lehet a mttet elvgezni. A KTP-lzer s a Combo lzer esetn a
j vagy kivl kategriba soroltuk a mtti
megoldsokat.
Az idelis megoldsnak nevezhet kategria
azt jelenti, hogy mtt kzbeni precz szveteltvoltsra, vrzsmentes vagy csak minimlis
vrzssel jr kezelsi technikra van lehetsg, j ltsi viszonyok kztt lehet operlni.
Adekontaminlt szveti felsznek elrse esetn a recidiva arnya jelentsen cskkenthet,

III. vfolyam, 2014.

3. a bra

3. b bra

a knyszer fogeltvoltsok szma szintn

igen jl reduklhat.
Er:YAG-, valamint ErCrYSGG-lzerrel kevesebb tapasztalat ll rendelkezsre, de ezek
vrzscsillapt hatsa kevsb rvnyesthet az epulismttek kapcsn, gy alkalmazsuk nagy gyakorlatot ignyel ahhoz, hogy
megfelel ltsi viszonyok mellett lehessen
velk epulist operlni.

A lzeres epuliskezels elnyei

Az epulis, a gingiva klnbz okokbl ltrejv burjnzsa mind a termszetes fogazatot, mind a fogptlsokat rintheti, illetve a
szksgess vl mtti beavatkozs sorn a
fogak s a fogmvek srlsvel, esetenknt
az eltvoltsukkal kell szmolni. Gyakran
elfordul, hogy a beteg csak mr kifejezetten
nagymret elvltozssal fordul orvoshoz,
amikor a mtti beavatkozs elvgzst nehezti a fogak, illetve a ptlsok rintettsge.
A szn-dioxid- vagy didalzerrel vgzett
mttek nagy elnye a rendkvli precizits, a

3. c bra

mtt kzbeni vrzscsillapt hats, ugyanakkor a rendkvl magas hmrsklet a mtti terleten lv szvetekben hkrosodst
okozhat. Nemcsak a csontfelszn meggsvel, a fogzomnc karbonizcijval kell szmolni, hanem a manyag, illetve porcelnleplezs is krosodhat. Mg a csont s a fog
kemnyszvetei bizonyos regenercira kpesek, addig a leplezanyagok javthatsga
korltozottabb. Megfelel mtti technikval
azonban a kevsb hozzfrhet, kiterjedtebb, vrzkeny kpletek is sikeresen kezelhetk a maradkfogazat eltvoltsa vagy a
ptlsok jelentsebb srlse nlkl.

3. a bra: A 45 ves n
beteg fels, porcelnleplezs krhdjt egy hnapja
ragasztotta be fogorvosa.
A beteg elszr csak
kisebb, majd egyre nvekv
duzzanatot szlelt a bal
fels blcsessgfoga
helyn, a fogatlan llcsontgerincen. Az elksztett
OP-felvtelen nem volt
blcsessgfog lthat. A
kplet fiziklis vizsglata
szerint egy molris fog
mretnek megfelel
szvetszaporulat volt a hd
mgtt, a gingivn.
3. b bra: Szjregi endoszkp segtsgvel a bal
fels nyolcas fog terletnek megfelel lokalizciban elhelyezked kpletet
szn-dioxid-lzer segtsgvel kimetszettk. A mtti terlet direkt rltsbl
nem, csupn folyamatosan
tkrbl kerlt az operatr
ltterbe. A beavatkozst
lass lpsekben vgeztk,
gyelve a fst elszvsra, valamint arra, hogy a
lzersugr elkerlje a porcelnleplezs hdfelsznt,
hogy ne okozzon srlst.
Az eltvoltott lgyrszkplet alapjt excochleltuk
s szn-dioxid-lzerrel
vaporizltuk.
3. c bra: Az anyag szvettani vizsglatra kerlt,
diagnzisa: parodontoma
granulomatosa. A beteg
a mttet kveten egy
hnap, majd msfl v
mlva jelentkezett kontrollvizsglaton. Recidivt nem
szleltnk, a hmosods
lezajlott, a fogptlst zavartalanul tovbb viseli.
4. a bra: 46 ves frfi
beteg, a jobb als 3-as,
4-es fogak kztti,
homokraszer epulis
fibrosa mtt eltti kpe.

4. a bra

4. b bra

4. b bra: Az epulis kimetszse dida sebszi

lzerrel: 810 nm, 5 W
teljestmny, folyamatos
zemmd.
4. c bra: Minimlis
vrzs mellett a kimetszs a labilis felsznen
befejezdtt, az anyag
szvettani vizsglatra
kldhet.
4. d bra: A lingvlis
oldali kplet kimetszse.

4. c bra

4. d bra

4. e bra

4. e bra: A mtti
felsznek dekontamincija, a csont- s a fog
gykrfelszn kezelse
didalzerrel.

9
Lzer a fogszatban