(LPM/AM (17) - Pin.

11/2009

LEMBAGA PEPERIKSAAN MALAYSIA

KEMENTERIAN PELAJARAN MALAYSIA
TUNTUTAN BAGI BAYARAN-BAYARAN DAN PERBELANJAAN
Peperiksaan : UJIAN PENCAPAIAN SEKOLAH RENDAH 2012
1.

Nama Penuh

2.

No. Kad Pengenalan

3.

No. Fail Cukai

690621-12-5027

JABRIDIN BIN YUSOF

(Dalam Huruf Besar)

Pendapatan
4.

Jawatan

5.

GURU PENOLONG
8.

Alamat Ibu Pejabat/Sekolah

Gred

6.

DG41

SK TUNGKU, PETI SURAT 60995

9.

91120 LAHAD DATU

10.

Alamat Rumah

SK TUNGKU

9.1

PETI SURAT 60995

Gaji

RM2,733.98

7.

No. Akaun Bank

Pokok:

1211 3298 7593 4216

No. Tel :

7.1

019 8515169

BANK SIMPANAN NASIONAL

Alamat e-mail:

7.2

babuunko45@yahoo.com.my

LAHAD DATU

Nama Bank

Cawangan Bank

91118 LAHAD DATU

11.

Nama Matapelajaran

14.

Nama Puast/Tempat*

12.

Kod Kertas

SK SAHABAT 4, LAHAD DATU

13.

Nombor Kod Pemeriksa

15.

No. Pusat

HG145

(Untuk diisi oleh semua Pengawas)

16.

Kod

Bayaran Pengelola

Ringgit

Sen

16.1 Bayaran bagi lain-lain perlantikan

16.2 Bayaran bagi

PENGAWAS

RM 70 + (69 x RM0.25) + ( RM 2 X 4 ) = RM 95.25

Jumlah Kecil (16.1 + 16.2)

17.

Bayaran bagi Ahli Panel/Penggubal/Penyelaras/Pentaksir

18.

Perbelanjaan pos surat-surat

18.1 Belanja setem bagi surat-surat berdaftar (dengan resit)

RM . ( seperti borang LPM/AM(17A))

18.2 Belanja setem bagi surat-surat biasa

RM . ( seperti borang LPM/AM(17B))

Belanja setem menghantar bungkusan-bungkusan ( dengan resit-resit seperti borang LPM/AM (17C))

20.

Bayaran Pemeriksaan
20.1
kertas jawapan telah diperiksa bagi matapelajaran tersebut dengan kadar senakah ( seperti dalam borang peruntukan pemeriksaan ) 20.1.1
kertas jawapan telah diperiksa bagi matapelajaran tersebut dengan kadar senakah ( seperti dalam borang peruntukan pemeriksaan ) 20.2
kertas jawapan telah diperiksa bagi matapelajaran tersebut dengan kadar senakah ( seperti dalam borang peruntukan pemeriksaan PLM/AM (19 )) 20.2.1
kertas jawapan telah diperiksa bagi matapelajaran tersebut dengan kadar -

RM

..

RM

..

RM

..

RM

..

RM

..

RM

..

RM

..

Bayaran Ketua Pemeriksa/Ketua Pemeriksa Bersama

21.1 ..
Pasukan di bawah jagaan saya dengan kadar

RM

.
bagi setiap Pasukan -

21.2 Bayaran minima kepada Pemeriksa matapelajaran yang mempunyai seorang sahaja Pemeriksa -

RM

RM

Bayaran Ketua Pasukan

Penolong Pemeriksa di bawah jagaan saya dengan kadar

bagi setiap Penolong Pemeriksa

23.

Jumlah Tuntutan Elaun Perjalanan ( seperti dalam borang LPM/AM (18))

24.

Bayaran bagi Panggilan Telefon ( seperti borang LPM/AM (17D))

25

Bayaran untuk membeli alat-alat tulis/bahan peperiksaan (dengan resit seperti borang LPM/AM (17E))

26.

Bayaran Elaun Ketani/Pegawai Sambilan

27.

Jumlah perbelanjaan minuman mesyuarat ( dengan resit atau surat akuan )

28.

Jumlah tuntutan dengan perkataan

L
Jumlah
Tuntutan

Tujuh ratus Empat Ringgit dan Lima sen sahaja

Saya mengaku bahawa butiran-butiran yang tersebut di atas ialah bayaran-bayaran dan perbelanjaan tuntutan yang sebenar.

Tandatangan yang membuat tuntutan

30.

Jumlah Kecil (20.1 + 20.2)

29.

19.

22.

Jumlah Kecil (18.1 + 18.2)

21.

Tarikh

14.09.2012

UNTUK KEGUNAAN UNIT KEWANGAN LPM

Saya mengesahkan bahawa tuntutan yang tersebut di atas adalah benar

Disemak oleh .

Tandatangan yang membuat tuntutan

Nama:
Jawatan :

Tarikh :

Tarikh ..

* Potong yang tidak berkenaan

** Nyatakan sama ada Pengarah Pendidikan/Ketu Unit/Ketua Pemeriksa/Ketua Pasukan/Penyelia Kawasan/Ketua Pengawas atau lain-lain pegawai yang bertanggungjawab.

..

BORANG MAKLUMAT PENERIMA BAYARAN PERSEORANGAN / INDIVIDU - eSPKB

* No Kad Pengenalan Baru:

690621-12-5027

No Kad Pengenalan Lama: H 0852075

Kod Jab Bayar:

Kod PTJ Bayar:
* Nama

JABRIDIN BIN YUSOF

Gelaran :

ENCIK
SK TUNGKU, PETI SURAT 60995

* Alamat :
* Poskod

91118

* Bandar

LAHAD DATU

* No Telefon :

019-8515169

* No Tel Bimbit :

019 8515169

* No Faks

* Emel

babuunko45@yahoo.com.my

Guru Penolong

Jawatan :
* No Gaji

Kod Bank

15143340

* Tangga Gaji:

BSN

* Akaun Bank :

* Nama Bank :

BANK SIMPANAN NASIONAL

* Alamat Bank :

CAWANGAN LAHAD DATU

Status

KAHWIN

Bangsa

IRRANUN

Jantina

LELAKI

Warga
Agama

Sambungan :

MALAYSIA

:
:

Tarikh Lahir :

ISLAM
21.06.1969

NOTA
Salinan penyata bank penerima bayaran yang lengkap menunjukkan nama dan no akaun perlu diperolehi bagi
mempastikan nama dan no akaun bank penerima bayaran adalah betul
Ruang bertanda (*) wajib diisi bagi tujuan maklumat pembayar

LAMPIRAN D

H 0852075

P1T9
1211-3298-7593-4216

jjotira@yahoo.com