Lunch Meeting

Tn. WT / 52 th
RM D.06.19.74
Perum sari gaperi Blok B1 no. & BOJO

Tangal 3-10-2014 (18:00)

S

: perut kembung sejak 1 minggu SMRS, nyeri perut sejak 2 hari SMRS, memberat
hari ini, mual (+), muntah (-).
O : CM, Sedang.
TD: 110/80 mmHg, N : 86 x/mnt, RR : 30 x/mnt, T : 37.1 , S02 : tidak diukur. BB : 59
kg, VAS : 4
Kepala: DBN
(18:45)HR1 : 14.0/40.5/5.6/267, GDS : 128
Thorak : DBN
elektrolit: 136.4/3,68/101.4 LED 35*
Abdomen : NT (+) dfs slrh lapang perut.
OT/PT 25/55,UR/CR : 35/1,58,
Ekstremitas : DBN
CKMB/Trop-T :1 2 / <50.
A : Colic abdomen
EKG : ST, QRS rate 112 bpm,
P : konsul dr. Dharmawan Sp.PD (20:45)
ST dep 0,1 mV
ivfd rl 1 kolf / jam, cek UL, profil lipid, CKMB, Trop T, thorak X-ray. Raber SP.JP
dr. Priyo Sp.JP :
trombo aspilet 1 tab oral
vaclo 1 tablet oral
simvastathin 20 mg oral. Rawat ICU

Tanggal 3-10-2014 (21:00)

S : menggigil (+), muntah 2x, demam (-)
O : TTV DBN,
thorak DBN, abdomen : nyeri tekan slrh lapang perut.
x-ray : C/ tdk dinilai, P/ sesuai BrPn.
A : obs. Nyeri abdomen dd/ akut abdomen
P : 02 3 l/mnt
ivfd rl 1 kolf / jam, thorak X-ray. Raber SP.JP
extra Pepzol 1 amp. Iv
awasi tanda-tanda syok. Konsul dr. priyo Sp,JP
Konsul Sp.B

Tanggal 3-10-2014
S : nyeri perut 1 minggu, dirasa bertambah berat,
demam 1 minggu, BAB dan BAK tdk ada keluhan
O : TD 87/58, HR 79x/mnt, RR 22x/mnt
thorak : dbn.
abdomen : BU (+), DM(+) dan NT(+) seluruh kuadran,
RT tidak dilakukan.
A : Peritonitis ec susp. Pervorasi viscus dd/ kontaminasi.
masalah cardiac.
P : ceftazidim 2 x 1 gr
BNO 3 posisi.

23:30 prwt konsul Sp.JP

Loading 500 cc.
00:30 konsul Sp.JP
Dobutamin 5 mikro/kgbb/mnt, dobutamin 2,5
mikro/kgbb/mnt.

04-11-2014 (03: 00)

Konsul dr. Dharmawan:
Ceftriaxon 2 x 1 g (skin test), cek kultur resitensi
terlebih dahulu.
Konsul dr. Sp.JP
Dobutamin lanjut s/d 120/80 tapperin off.
Dopamin stop.

04-11-2014
(09:00)
S : nyeri perut (+)
O : CM, TSS.
TD 90/60
NT (+), DM (+) seluruh kuadran.
A : akut abdomen ec?
shock cardiogenic dd/ septic
P : metronidazole 3 x 500 mg. iv
USG abdomen, cek HR 1 ulang.

(10:25)
S : nyeri perut (+)
O : TD 93/56 HR 105 x/mnt, RR 24 SO2 99
Tho: dbn
abd: NT (+), DM (+) seluruh kuadran.
BNO : ileus letak tinggi, pneumoperitonium.
HR1 : 12,4/35,6/27.500/271.000,
UL : keruh, pH 5,5 protein 2* blood 2* esterase leukosit * bakteri *
A : akut abdomen ec? + shock cardiogenic dd/ septic. Pro. Surgical
resucitation.
EGDT target target MAP > 65, diuresis > 0,5 cc/kgbb/jam.
(10:55)
Konsul Sp.JP: Dobu 10 mikro/kgbb/mnt, lain-lain lanjut. Acc operasi.
Dobu-dopa dijalankan selama operasi.
Konsul dr. dharmawan : acc operasi, informed consent resiko tindakan.

04-11-2014
(14:00)
S : nyeri seluruh perut (+), lemas (+), mual (+)
O : TD 95/68, HR 102 x/mnt, RR 22x/mnt S02 99 T 37.3 MAP
73
thorak : dbn.
abdomen : BU (+), DM(+) dan NT(+) seluruh kuadran,
diuresis 0,47 cc/kgbb/jam.
A : Peritonitis ec susp. Pervorasi viscus dd/ kontaminasi pro.
Surgical resucitation.
masalah cardiac.
P : terapi lanjut.
obs. TTV

( 15:00)
S : nyeri seluruh perut (+)
O :cm
thorak : dbn.
abdomen : BU (+), DM(+) dan NT(+) seluruh kuadran,
diuresis 1,1 cc/kgbb/jam.
A : Peritonitis ec susp. Pervorasi viscus dd/ kontaminasi
pro. Surgical resucitation.
masalah cardiac.
P : terapi lanjut.
obs. TTV

(19:00 S/D 21: 45)

S:O : dalam GA
TD 90/10 s/d 130/80, HR 70 s/d 90.
ketika peritonium terdapat pus 400 ml, berbau. Omentum taksis
dan lengket pada perut kanan bawah. Appendix diselimuti
omentum, meradang, perforasi diujung letak aterolateral, panjang
7cm 1 cm.
A :Peritonitis ec susp. Pervorasi viscus dd/ kontaminasi pro. Surgical
resucitation.
P : ivfd gelofusal.
reivas drip, dobu drip.
midazolam, ketamine, tracrium, recofol, fentanyl, ondanvel, rantin,
kalmethason

22: 00
P : ivfd 2000 ml/24 jam
inj ceftazidim 2 x 1 g, inj metronidazole 3 x
500 mg, ketorolac 3 x 30 mg, Omeprazole 1 x
40 mg, rawat ICU/IMCU, puasa, NGT alirkan.

05-11-2014
S : nyeri post op (+), mual (-). Flatus (-)
O : TD 123/61 HR 88 RR21
tho: dbn
abd: BU (-), luka tenang (+), drain (+) kemerahan.
HR1 : 11,1/32,4/18,3/292 elektrolit 135/4,47/104,4
A : post laparatomi ai/ peritonitis ec perforasi
appendicitis H1, riw shock septic.
P : ivfd KAEN MG3, dobu stop, lain-lain lanjut.

06-11-2014
(08:00)
S : nyeri post op (+), mual (-). Flatus (-)
O : TD 175/100 HR 88 RR21
tho: dbn
abd: BU (-), luka tenang (+), drain (+) kemerahan.
A : post laparatomi ai/ peritonitis ec perforasi
appendicitis H2, riw shock septic, HT st 2
P : ivfd KAEN MG3, rantin 2 x 50 mg, ondanvel 3 x 8 mg,
novalgin 3 x amp, biscor tab 1 x 5 mg, amlodipin tab
1 x 10mg, CaCO3 tab 3 x 500 mg, zyloric 1 x 200 mg.
bicnat 3 x 1 lain-lain lanjut. Susu 6 x 20 cc (malam)

07-11-2014 (08:00)
S : nyeri post op (+), mual (-). Flatus (-)
O : TD 151/100 HR 88 RR23 SO2 99
tho: dbn
abd: BU (-), luka tenang (+), drain (+) kemerahan.
HR1 : 12,0/35,8/19,4/266 Ur/Cr : 76/1.96 AU 7,69
elektrolit 135/4,47/104,4
A : post laparatomi ai/ peritonitis ec perforasi
appendicitis H3, riw shock septic, HT st 1
P : ivfd KAEN MG3, rantin dan ondanvel stop.
Minum 6 x 250, diet uremia rendah garam