Daftaer Pertanyaan tentang Kesehatan

Nama
Negara Asal Indonesia

Laki-laki () / Perempuan ()
ID Peserta

(Catatan) Pertanyaan antara (1) sampai (5)tidak meliputi gejala alergi seperti hay fever.
Pertanyaan
Ya Tidak
() Terasa Deman,Mengigil Kedinginan

() Berbatuk atau Susah Nafas

() Sakit Tenggorokan

() Hidung tersumbat atau beringus

() Sakit Kepala atau Otot

() Dalam kurun waktu 10 hari terakhir ini ada kemungkinan saya kontak
dengan orang yang terkena /berpotensi terkena influenza serta
penyakit menular lainnya.

( 7 )Dalam kurun waktu 10 hari terakhir ini saya menderita deman atau
terlihat salah satu gejala antara ( 1 ) sampai ( 5 ).

( 1 )( 5 )

() Apakah ada obat yang sedang anda konsumsi sampai sekarang? Jika ada, mohon diisi
tentang nama penyakit maupun nama obat tersebut.

Nama penyakit (
)
Nama obat
(
)

(9)Saya sedang menderita penyakit kronis seperti bawah ini;

Tidak menderita sama sekali
Penyaktit paru-paru kronis (Asma, Penyakit paru obstruktif kronis dsb.),

Immunodeficiency state (T cell immunodeficiency dsb.), T

Penyakit jantung kronis (Penyakit jantung kongenital, coronary artery disease etc.),

Kelainan Metabolik (Diabetes), Obesitas

Gangguan fungsi ginjal Myasthenia gravis
Lain-lain(
)
( 10 ) Sekarang sedang hamil.
Ya Tidak
( 11 )Suhu tubuh /

Dengan ini saya menyatakan bahwa data yang tertulis dalam formulir ini adalah benar
adanya.
Tanggal

/Bulan

/Tahun

Waktu:

Tanda tangan:

Revised in Nov 2013