KP(BKEW)(PK)1587/6/A-4JLD.

2 (9)
PINDAAN 1/2012

LAMPIRAN A1

BORANG RUMUSAN PERMOHONAN MURID DI BAWAH KUMPULAN WANG AMANAH PELAJAR MISKIN TAHUN
KEMENTERIAN PELAJARAN MALAYSIA

BIL

NAMA MURID

KP
(TANPA TANDA "-"
ATAU SPACE)

DRJH

UMUR

BANGSA

JANTINA PENDAPATAN PERKAPITA

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

10

#DIV/0!

11

#DIV/0!

12

#DIV/0!

13

#DIV/0!

14

#DIV/0!

15

#DIV/0!

16

#DIV/0!

17

#DIV/0!

18

#DIV/0!

19

#DIV/0!

20

#DIV/0!

21

#DIV/0!

22

#DIV/0!

23

#DIV/0!

24

#DIV/0!

25

#DIV/0!

26

#DIV/0!

27

#DIV/0!

28

#DIV/0!

29

#DIV/0!

30

#DIV/0!

31

#DIV/0!

32

#DIV/0!

33

#DIV/0!

34

#DIV/0!

35

#DIV/0!

36

#DIV/0!

37

#DIV/0!

38

#DIV/0!

39

#DIV/0!

40

#DIV/0!

BIL. ISI
RUMAH **

AGENSI/
JABATAN
PEMBERI
BANTUAN

JUMLAH
BANTUAN
LAIN

NAMA BAPA/ PENJAGA

NO K/P NAMA BAPA/

PENJAGA
(TANPA TANDA "-"
ATAU SPACE)

KOD SEKOLAH

NAMA SEKOLAH

TELEFON
SEKOLAH

NAMA BANK

NO AKAUN BANK
ALAMAT / CAWANGAN BANK CATATAN SEK/PPD/JPN
(TANPA TANDA "-")

CATATAN KPM

NOTA :* Akaun Kumpulan Wang Kerajaan / Akaun Khas Sahaja (yang mana berkenaan).
Akaun SUWA TIDAK Boleh Digunakan.
Bil. Isi Rumah
**1. Termasuk ibubapa / penjaga pemohon
2. Tidak termasuk anak yang telah bekerja, berkahwin dan berumur 21 tahun ke atas kecuali anak kurang upaya atau masih
menuntut di Institusi Pengajian Tinggi. Nenek / datuk / ibubapa saudara / sepupu pemohon dll yang bukan dari keluarga
'asas' permohon tidak dikira sebagai tanggungan.
RUANG CATATAN SEK/PPD/JPN
SILA NYATAKAN DI RUANGAN CATATAN SEKIRANYA MURID TINGGAL DI RUMAH KEBAJIKAN/ YATIM/ DLL
SILA ISIKAN BORANG INI DALAM BENTUK KERTAS A3
(Untuk diisi oleh pihak sekolah dan disahkan oleh JPN / PPG / PPD / PPDK yang berkenaan)

Rumusan Sekolah

PENGAKUAN GURU BESAR/PENGETUA SELAKU PENGERUSI JAWATANKUASA BANTUAN

SEKOLAH
SAYA MENGAKU SEGALA BUTIRAN YANG DIBERIKAN ADALAH BENAR DAN SAYA BOLEH
DIKENAKAN TINDAKAN UNDANG-UNDANG JIKA DIDAPATI MEMALSUKAN MAKLUMAT YANG
DINYATAKAN DI ATAS.

Nama
Jawatan
No. K/P
Tarikh

:
:
:
:

( TANDATANGAN )

PENGESAHAN OLEH JPN / PPG / PPD / PPDK

(potong mana tidak berkenaan)
DISAHKAN OLEH :

Nama
Jawatan
No. K/P
Tarikh

:
:
:
:

( TANDATANGAN )

1/1