PROPEDEUTIKA UROGENITALNOG SISTEMA

Emir Hodi

1. Uvod:
Glavni

organi

mokranog

sistema

su

bubrezi,

parni,

ekskretorno-sekretorni

organi

(odravanje ravnotee vode, ienje od raspadnih produkata metabolizma i stranih materija,

stvaranje hormona i dr.), smjeteni s obje strane kime , retroperitonealno, okrueni masnim
tkivom. Nisu paralelni s kimom, gornji su joj polovi blii od donjih. Gornji polovi bubrega
se nalaze u visini 12. grudnog kraljeka, a donji u visini treeg slabinskog kraljeka. Na
gornjim polovima bubrega nalaze se nadbubrene lijezde. Normalni bubrezi su dugi oko 11
cm, iroki 5-7 cm i debeli 2,5 cm.
Ureteri odvode mokrau, imaju oblik cijevi duine do 30 mm, a irine do 3 mm.

2.Simptomi i znaci u bolestima bubrega:

Neke bolesti bubrega otkrivaju se sluajno (sistematskim pregledom, traenjem razloga nekim
drugim tegobama i sl.), a neke su oigledne. Bolesti bubrenog parenhima (glomerulopatije)
kliniki se ispoljavaju na nekoliko naina:
2.1. Sindrom akutnog glomerulonefritisa (nefritiki sindrom):
Glomerulonefritisi (GN)

poinju

naglo

osjeajem mukle,

neodreene boli,

obostrano

lumbalno, uz primjetno smanjenje koliine mokrae, koju pacijent opisuje kao zatamnjenu.
Zatim se pojavljuju otoci (edemi), u poetku najizraeniji oko oiju, a kasnije se proiruju po
itavom tijelu i tjelesnim upljinama, a nastaju zbog retencije (zadravanja) vode i soli. Izljevi
su

transudati jer su

siromani

proteinima. Bolesnik ima arterijsku hipertenziju sistolno-

dijastolnog tipa (zbog zadravanja vode i soli, znai hipervolemije i periferne rezistencije), a
zbog koje ima glavobolje (najee u potiljku), guenje pri naporu, malaksalost i eventualno
znake zastoja u pluima.
Mokraa je tamna, poput ispirka mesa, gusta (1.024 g/cm3 ), velike osmolalnosti (800
mmol/kg)

jer

je

glomerularna

filtracija

sniena,

reapsorpcija

vode

tubulima

nepromijenjena. Natrijum u urinu je smanjen jer se on normalno reapsorbira. Bjelanevine u

urinu su redovno prisutne i ranga su 1-3 g/24 sata. Mikrohematurija (prisustvo krvi u urinu) je
esta. U sedimentu (talogu) urina nalazimo eritrocite, leukocite, cilindre, dok je bakteriurija
odsutna.

U serumu nalazimo

pozitivne markere akutne upale (ubrzana sedimentacija

eritrocita, leukocitoza i poviene vrijednosti C reaktivnog proteina (CRP) i poviene

laboratorijske parametre bubrene funkcije (ureja, kreatinin, mokrana kiselina) razliitog

stepena. Kao potvrda imunolokog zbivanja nalazimo sniene komponente komplementa u

serumu (jer se troe u formiranju kompleksa antigen-anttijelo) naroito C3 i C4 komponente.
Krv moe biti kiselija (acidoza).

2.2. Perzistentni glomerulonefritis

Nekim bolesnicima koji su imali akutni glomerulonefritis due vremena, mjesecima, se nisu
normalizirali nalazi u urinu. Za potpunu sanaciju bubrenog tkiva treba do dvije godine te ako
urinarne abnormalnosti zaostaju due od toga takvo stanje nazivamo perzistentni GN . Ako
takav bolesnik ima snienu glomerulanu funkciju (porast kreatinina), povien krvni pritisak i
smanjene bubrege (ultrazvuk) znai da bolest napreduje ka hroninosti (propadanje nefrona i
nihova zamjena vezivnim tkivom) to postepeno vodi uremiji.
Ukoliko bolesnik nakon dvije godine od preleanog akutnog GN nema povien krvni pritisak
niti smanjene bubrege

uz normalnu funkciju bubrega, ali sa prisutnom trajnom proteinurijom,

proteinurijom sa eritrociturijom, rekurirajuom (ponavljanom) hematurijom ili nefrotskim

sindromom pretpostavimo da se radi o bolesti glomerula. Stanja normalne bubrene funkcije i
patolokog urina se nazivaju perzistentni GN.
2.3. Rekurirajua hematurija
Povremena, idiopatska mikro i makro hematurija koja se javlja uz respiratorne infekcije, sa
poveanjem IgA i bez imunolokih ispada je indikativna za IgA nefropatiju (Mb Berger) to
treba dokazati bubrenom biopsijom.

2.4. Proteinurija s eritrociturijom

To je dosta est nalaz u bolesnika koji i ne znaju da boluju od bubrene bolesti. Vrsta i opseg
bubrenih promjena dokazuju se bubrenom biopsijom.

2.5. Brzoprogresivni GN
Je stanje kada nakon preleanog akutnog GN ne dolazi do oporavka ve se simptomi i znaci
(smanjenje diureze, povien krvni pritisak, porast kreatinina) pogoravaju i u roku od
nekoliko sedmica ili mjeseci dovode do uremije. Ovaj sindrom se javlja kao bubrena
manifestacija neke sistemske bolesti (lupus erythematodes systemicus, purpura HenochSchnlein,

poliarteritis,

Wegenerova

granulomatoza,

Goodpastureov

sindrom,

sepsa,

endokarditis) i tada dominiraju simptomi i znaci osnovne bolesti. Karakteriziran je

neuobiajenim razvojem s ekstrakapilarnim bujanjem i razvojem polumjeseca s epitelne,

vanjske strane glomerula.

2.6. Nefrotski sindrom

Sastoji se od etiri simptoma: proteinurije (>3.5 g/1.73 m2 /24 h), hipoalbuminemije,
hiperlipidemije i edema. Neka noksa (glomerulonefritisi, nefrotoksini, lijekovi, metaboliki
poremeaji,

imunoloki

poremeaji,

bakterijske

virusne

infekcije,

maligne

bolesti,

poremeaji cirkulacije) ozlijedi glomerul, odnosno povea propusnost bazalne membrane

glomerula zbog ega se obilno gube proteini (proteinurija) to dovodi do smanjenja proteina
(albumina) u krvi (hipoalbuminemija). Zbog toga se sniava onkotski pritisak plazme to
omoguava

prijelaz

tenosti

ekstravaskularno

pojavu

otoka

(edema).

Otoci

su

rasprostranjeni, generalizirani, svagdje gdje ima rahla vezivna tkiva (anasarka), ujutro
izraeniji u predjelu lica pogotovo oko oiju i vjea, a tokom dana i drugdje (udovi, skrotum,
tjelesne upljine). Prijelazom tenosti iz krvnih sudova u druge prostore smanjuje se volumen
plazme na to promptno reagira sistem renin-angiotenzin-aldosteron te se tako edemi
podravaju. Blijedi su i tjestasti (na pritisak prsta otisak u tkivu se sporo povlai i dugo ostaje
vidljiv).

Hiperlipidemija je posljedica nastojanja jetre da nadoknadi gubitak proteina te

ubrzano sintetizira lipoproteine.

2.7. Intersticijski nefritis

Uzronici infektivnih bolesti se putem krvi prenose do bubrenog intersticija gdje izazivaju
upalu. Osim infektivnih agenasa akutni intersticijski nefritis izazivaju i lijekovi toksinim i
imunogenim mehanizmom. Bolesnici esto imaju bolove u zglobovima i razne vrste osipa, a u
urinu prisustvo krvi i eozinofila. Neto rjee imaju pojaano izluivanje urina i posljedino
pojaanu e (polidipsija-poliurija sindrom).
2.8. Infekcije mokranog sistema
Akutni pijelonefritis je arino rasporeena infekcija bubrenog tkiva koja poinje naglo
zimicom i povienom tjelesnom temperaturom uz izraen osjeaj malaksalosti.Vrlo brzo se
javlja bol u lumbalnim regijama, razliitog intenziteta, obostrano ili jednostrano. Pri pregledu
se ustanovi bolna osjetljivost lumbalnih loa na sukusiju. U urinu se utvrdi postojanje
bakterija u signifikantnom (znaajnom) broju koje se identificiraju urinokulturom. Nalaz nudi
i lijekove kojim se uzronik moe lijeiti (antibiogram).

U klinikoj slici hroninog pijelonefritisa dominiraju opi simptomi: umor, glavobolja,

anoreksija, gubitak tjelesne teine i ponekad poviena tjelesna temperatura. Koa moe biti
tamnije prebojena (hiponatremija?), a bolesnici imaju poliuriju (izluivanje vee koliine
urina) i nikturiju (nono mokrenje).
Uretrocistitis je akutna upala uretre i mokrane beike koja se esto ponavlja. Bolesnici, ee
ene imaju polakizuriju (uestalo mokrenje) i dizuriju (bolno i oteano mokrenje) i bol iznad
pubine kosti.
Akutni prostatitis se javlja u mlaih mukaraca

koji imaju povienu tjelesnu temperaturu i

oteano mokrenje, a nalaz bolne i napete prostate na palpaciju brzo vodi postavljanju
dijagnoze.
Hronini prostatitis esto ne pravi vee probleme dok se ne ponovi infekcija mjehura to
rezultira polakizurijom i dizurijom uz osjeaj retencije (zadravanja) urina.

2.9. Tuberkuloza urotrakta

To je hronini intersticijski nefritis uzrokovan mikobakterijom tuberkuloze koja nastaje
prijenosom iz plua. Due vrijeme mogu postojati opi simptomi poput umora, subfebrilnosti
i znojenja da bi hematurija ili leukociturija uz polakizuriju, dizuriju i suprapubinu bol uputili
na afekciju urotrakta.

2.10. Nefrolitijaza
Nefrolitijaza je bolest nakupljanja kamenaca u odvodnom sistemu bubrega ija je
najimpresivnija klinika manifestacija ureteralna kolika, greviti, jak bol, u slabini, preponi ili
zdjelici koji propagira prema dole i naprijed, do u testis u mukaraca i labiju u ene. Praen je
i dizurinim smetnjama to pomae u razlikovanju boli drugih etiologija. U urinu esto bude
hematurija. Bakteriurija se moe nai, ali nije obavezna.
2.11. Cistine bolesti bubrega
Policistina bolest bubrega je najznaajnija bolest ove grupe oboljenja koja se odlikuje
bolovima u slabinama sa makro ili mikrohematurijom , pogotovo poslije fizikog napora.
Javljaju se i poliurija i nikturija, a nije rijedak nastanak kamenaca na takvom terenu. U prilog
postavljanju dijagnoze su porodina anamneza, poveani bubrezi koji se lako palpiraju,
povien krvni pritisak i patoloki nalaz urina.

2.12.Tumori bubrega
Maligni se tumori bubrega najee ispoljavaju bezbolnom makrohematurijom, tupim bolom
u slabini i eventualno palpabilnim tumorom. Malo kad se nau ova tri znaka i simptoma
istovremeno, a

dijagnozi pomae naglo nastala varikokela, nejasno febrilno stanje i

eritrocitoza, zbog mogue, poveane, tumorske produkcije eritropoetina.

2.13.Oboljenja prostate:
Najea tegoba je oteano mokrenje, naroito na poetku mokrenja, a mlaz mokrae je
tanak i slab, nekad i isprekidan (kap po kap). esto je uestalo mokrenje nou. Prisutna je i
hematurija i infekcija.

2.14. Oboljenja testisa:

Karakteristian simptom je jak bol oboljelog testisa sa irenjem prema preponi, otok i
crvenilo skrotuma i bolnost testisa na palpaciju. Ukoliko postoji upala mogu se pojaviti i
poviene tjelesne temperature. Ponekad moe doi do krvarenja u skrotum ili testis
(hematokela) ili nakupljanja tenosti (hidrokela). Varikokela je proirenje venskog sistema
testisa koje se moe ispalpirati.
Najei termini u propedeutici urogenitalnog sistema:
Hematurija: prisustvo krvi u urinu
Proteinurija: patoloko poveanje proteina u urinu
Oligurija: smanjeno luenje mokrae, od 100-500 ml.
Anurija: smanjeno luenje mokrae: od 0-100 ml.
Poliurija: poveano luenje mokrae.
Polakizurija: uestalo mokrenje
Dizurija: oteano i bolno mokrenje
Enureza: nevoljno mokrenje
Inkontinencija: nemogunost zadravanja mokrae
Retencija: nemogunost izbacivanja mokrae.

3. Pregled:
U sklopu abdominalnog pregleda vri se i pregled gornjeg dijela urinarnog trakta. Bolesnik
lei na

leima sa lagano

podignutim koljenima.

Pregled

zapoinjemo

posmatranjem

(inspekcijom) gornjeg abdomena na asimetriju ili ispupenje, posebno na bokovima, i pri

inspiraciji. Pregled urogenitalnog sistema obuhvata bubrege i izvodne mokrane puteve, te

vanjske i unutanje genitalije.

3.1. Bubrezi
Se normalno ne mogu palpirati jer lee

retroperitonealno. Mogu biti poveani ili smanjeni.

Njihov vanjski pregled se sastoji u inspekciji, palpaciji, sukusiji i auskultaciji iako ponekad
fizike metode pregleda bubrega mogu dati malo podataka. Uvean bubreg se istie u
lumbalnom podruju bilo na jednoj ili obje strane, ovisno od uzroka uveanja i najee je
bolan pri palpaciji. Uveanja bubrega su posljedica oboljenja bubrega, a drugi procesi ga
mogu initi palpabilnim mijenjajui mu poloaj (paranefritis,

perinefritis) kao i drugih

oboljenja bubrega koja mogu da mijenjaju konfiguraciju lumbalne regije (hidronefroza,

cistini bubrezi, tumori i dr.)
Palpacija je najkorisnija metoda pregleda. Normalno se bubrezi ne palpiraju, a ako su
palpabilni onda je to patoloki nalaz. Palpacija je mogua samo ako je bubreg promijenio
poloaj (nephroptoza), i ako je na svom mjestu ali je uvean.

3.1.1. Metode palpacije:

3.1.1.1. Bimanuelna palpacija po Guyon-u:

bolesnik lei na leima a ljekar mu sjedi ili stoji s desne strane. Kod palpacije desnog
bubrega, lijeva ruka potiskuje bubreg straga (iz desne lumbalne regije), a desna se postepeno
utiskuje u trbunu stijenku, sprijeda, dok se ne osjeti obla, tvrda i elastina masa (slika 1).
Kod palpacije lijevog bubrega, ljekar ostaje sa desne strane, ali sada postavlja ruke obrnuto,
desna ruka je straga, a lijeva sprijeda.

Slika 1. Palpacija desnog bubrega po Guyon-u.

3.1.1.2. Palpacija po Glenardu:

izvodi se jednom rukom tako to ljekar koji sjedi ili stoji s desne strane bolesnika stavlja palac
ispod rebarnog luka, naprijed, a ostale prste u lumbalnu jamu, pozadi, steui ih dok se prsti
ne sastave. To ini lijevom rukom za desni, a desnom za lijevi bubreg (slika 2).

Slika 2. Palpacija bubrega po Glenardu.

3.1.1.3. Bimanuelna palpacija u bonom poloaju:
Se rijetko izvodi, i to s uzglavne strane bolesnika koji lei na boku zdrave strane, a ruku
bolesne strane podie iznad glave, dok su mu noge savijene u koljenima. Ljekar stoji ili sjedi s
njegove bolesne strane. Palpira lijevi bubreg s ventralne strane desnom rukom, a desni bubreg
lijevom, s tim da druga ruka slui za potiskivanje bubrega od straga prema naprijed.
Ostale metode palpacije se rijee koriste (palpacija bubrega u nagnutom poloaju prema
naprijed, palpacija prema Schnitzler-u i dr.) Svrha svake palpacije je ustanoviti oblik,
povrina, konzistenciju i osjetljivost na pritisak, grube udarce i sukusiju. Pomian bubreg je
ei u mravih ena, i na desnoj strani, a moe biti sputen i u ilijanu jamu.

3.1.2. Succussio renalis:

je fizikalni pregled bubrega na bolnu osjetljivost. Izvodi se tako to bolesnik sjedi na stolici
ili krevetu i lagano je nagnut naprijed s rukama na natkoljenicama dok mu ljekar stoji sa
desne strane i od pozadi. Ulnarnom stranom ispruenog dlana desne ake udara kratko u
lumbalnom predjelu desno i lijevo u uglu izmeu kime i XII rebra (slika 3). Pri bolnoj
osjetljivosti bolesnik se trgne prema naprijed, to je znak da je sukusija pozitivna. Ovakva
osjetljivost se sree kod pijelonefritisa i nefrokalkuloze.

Slika 3. Sukusija desnog bubrega

3.1.3. Pregled transplantiranog b ubrega

Presaeni bubreg se hirurki smjeta u desnu (ee) ili lijevu ilijakalnu jamu gdje gotovo
uvijek izaziva vidljivo ispupenje koje se vremenom moe smanjiti ili nestati. Palpacijom
dobijamo podatke o konzistenciji, obliku, veliini i bolnoj osjetljivosti grafta. Meki, bolan i
uvean transplantirani bubreg je sugestibilan na akutno odbacivanje. Pregled zavravamo
auskultacijom projekcije hilusa grafta (ujan um uz hipertenziju i eritrocitozu upuuje na
stenozu renalne arterije presatka).
3.2. Mokrana beika
Pregleda se inspekcijom, perkusijom i palpacijom. Kad je distendirana (uveana) uzrokuje
ispupenu masu u donjem abdomenu, iznad simfize, nad kojom se perkusijom izaziva
tmulost. Bol porijekla mokrane beike se izaziva direktnom palpacijom iznad suprapubinog
predjela. Prazna ili normalno puna beika lei u maloj zdjelici iza simfize. Nije vidljiva i ne
palpira se. Prepunjena se palpira kao elastian, gladak tumor, koji moe sezati do pupka. Do
prepunjenosti dolazi zbog mehanike prepreke u otjecanju mokrae (hipertrofija prostate,
striktura uretre, kamenci, koma). Palpira se izmeu simfize i pupka, desno ili lijevo od pupka
to ovisi od poloaja bolesnika. Prije pregleda beiku treba isprazniti (kateter) da se izbjegne
mogunost zamjene za drugo oboljenje (trudnoa, cista jajnika). Preferira se bimanuelna
palpacija u opoj anesteziji pri emu ljekar stavi kaiprst d.ruke u rektum mukarca ili vaginu

ene. Lijeva ruka se stavi iznad simfize te pritiskom u dubinu nastoji se obje ruke sastaviti.
Palpatorni

nalaz se

dopunjuje

perkusijom kojom se

prepunjenoj

beici

dobije

polumjeseasta zona mukline iznad simfize. Pranjenjem beike kateterom gubi se tumor i
muklina iznad simfize.
esti termini vezani za bolesti prostate i mokrane beike:
Retencija: zadravanje mokrae
Inkontinencija: nevoljno pranjenje mokrae (poremeena ravnotea izmeu detruzora i
sfinketra).
3.3. Pregled vanjski genitalija mukarca
Koa penisa s glansa se normalno lako retrahira. Vanjski otvor uretre se pregleda inspekcijom
(cvenilo, poloaj). Tijelo penisa se palpira (osjetljivost, induracija), a uretra se povlai nanie
da se utvrdi eventualno postojanje sekrecije. Iscjedak iz penisa je znak uretritisa.
Skrotum se pregleda inspekcijom, a testisi inspekcijom i palpacijom pomou palca i dva prsta.
Struktura elipsastog oblika ispupena na posterolateralnoj povrini testisa je epididimitis

3.4.Prostata:
Je lijezda ukljuena u tok uretre. Smjetena je izmeu mokrane beike i vanjskog dijela
spolnih organa. Lei ispod beike, a ispred zavrnog dijela debelog crijeva. Prostata oblikom
podsjea na kesten, glatke je povrine i dobro ograniena, a centralna brazda je dijeli na dvije
polovine.
Pregled prostate se vri kroz rektum digitalnim nainom u leeem poloaju na bonoj strani
uz savijene noge u koljenima ili u koljeno-lakatnom poloaju, tkz. Schnitzler-ovom poloaju
(slika 4).
Nakon postavljanja bolesnika u odgovarajui poloaj uini se podmazivanje ampule rektuma,
prsta ispitivaa i perianalnog podruja (mast, krema, uljani rastvor). Kaiprst se usmjeri
prema umbilikusu. U takvom poloaju bolesnika dolazi do relaksacije analnog sfinktera, pa se
prstom lako ulazi u kanal.

Slika 4. Poloaj ljekara i pacijenta za pregled prostate (digitorektalni pregled).

Ukoliko je sfinkter i dalje kontrahovan suprotnom rukom masiramo (gnjeimo) glans penisa
to izaziva nevoljnu kontrakciju sfinktera.
3.5. Pregled enskih genitalija
Pregledamo paljivo vodei rauna o iscjetku, oteklinama, ulceracijama i zapaljenjima,
posebno na vulvi. ini se digitalni vaginalni pregled, osim u djece i osoba s nedirnutim
himenom (eventualno analni pregled). S vulve se uzima materijal ukoliko uoimo bjelkasti
iscjedak (monilijaza) ili zelenkast iscjedak (trihomonas).
4. Kliniki nalaz pojedinih bolesti:
4.1. Policistini bubrezi:
Policistiki bubrezi su bilateralni i uzrokuju palpabilne, grozdaste mase u podruju bubrega.
Prisustvo infekcije je indicirano osjetljivou.

4.2. Akutni pijelonefritis:

Izaziva povienu temperaturu. Postoji osjetljivost na palapciju i perkusiju. Ako je zahvaen
peritoneum: abdominalna distenzija i bol. Mogu postojati smetnje mokrenja.

4.3. Perinefritini absces:

Udruen je s niskom ili septinom elevacijom temperature. Postoji izuzetna osjetljivost
zahvaene strane na palpaciju. Moe se javiti skolioza kime s konkavitetom prema
zahvaenoj strani zbog iritacije miia, kao i edem i crvenilo koe iznad apscesa.

4.4. Obstruktivna uropatija:

Izaziva poveanje hidrostatskog pritiska u sakupljajuem sistemu bubrega. to je lezija
proksimalnije efekt na bubreg je vei. Rezultat dekompenzacije i dilatacije muskulature
bubrene karlice je uveanje bubrega koji se palpira.

4.5. Benigni tumori:

Su rijetki i uglavnom mali. Embrionalni ili Wilms-ov tumor je maligan, javlja se u djece ispod
5 godina.Prisutni znak je palpabilna masa u podruju jednog ili oba bubrega. Isti je nalaz u
karcinomu renalnih elija (hipernefrom).

4.6. Renalni kalkulusi:

Izazivaju osjetljivost pri palpaciji.

4.7. Hipertenzija (renalna stenoza):

Uzrokuje pojavu sistolnog uma u gornjim kvadrantima abdomena, lateralno od umbilikusa.

4.8. Ureteralni kalkulus:

Je porijeklom iz bubrega i pasira se kroz ureter. Kolika izaziva jaku bol, sa propagacijom ka
naprijed i dole, do u ipsilateralni testis u mukarca ili ipsilateralnu labiju u ene, prinudan
poloaj i osjetljivost na palpaciju. Postoje dizurine tegobe.

4.9. Cistitis:
ei je u ena. Izaziva bolnu osjetljivost na palpaciju iznad simfize i oteano i bolno
mokrenje.

4.10. Penis i ureta:

Balanitis je rekurentna infekcija prepucijuma i glansa s eritemom i iscjedkom. Fimoza je
nemogunost retrakcije prepucijuma.

5. Analiza urina:
Normalna mokraa je bistra, blijedoukaste boje. Tamnija mokraa se vidi u dehidrataciji
kada bubrezi koncentriraju mokrau (tede vodu, u manjoj koliini urina izluuju to vie
materija). Tamno uto-crvenkasta prebojenost se javlja ukoliko urin sadri vie urobilina,
azelenksta nijansa se vidi kad urin sadri une boje. Mokraa moe biti i crna (melanom) ili
skoro crna (porfirije, hepatitisi). Lijekovi esto mijenjaju boju urina. Ako mokraa sadri
dosta leukocita i sluzi (piurija) to se najee javlja u upalama, onda postaje mutna i ima
zadah usljed raspadanja ureje.
Bakterioloki pregled urina:
Slui za otkrivanje etiologije infekcije urotrakta. U sedimentu urina se nalazi leukociturija i
bakteriurija koja je signifikantna ako je broj izolovanih uzronika vei od 105 .

6. Funkcionalni testovi bubrega:

Pokus koncentracije urina po Fishbergu.
Klirens metode (preiavanje volumena urina u jedinici vremena).
Test izluivanja fenolskog crvenila (PSP-Phenol-Sulpho-Phtalein).

7. Rendgensko prikazivanje uropoetskog trakta:

Nativni snimak abdomena ili urotrakta. Omoguava vidljivost obrisa i sjenki na osnovu kojih
se ini procjena o poloaju, veliini i obliku bubrega. Mogue je identificirati abnormalnosti
kostiju, kalcifikacije u regionu nadbubrega i drugih organa urotrakta.

7.1. Intravenski pijelogram:

Omoguava

vizualizaciju

gornjeg

urinarnog

trakta

snimanjem

odvodnih

puteva

odgovarajuim kontrastnim sredstvom.Izvodi se pod uvjetom da funkcija bubrega nije

oteena. U oteenju funkcije izvodi se infuziona pijelografija. Pijelogrami se prave svakih
pet minuta, po potrebi moe i na minut i nakon 24 h.

7.2. Retrogradni pijelogram:

Slui za prikazivanje upljeg sistema bubrega i uretera. Izvodi se plasiranjem ureteralnog
katetera do bubrene karlice u vrijeme cistoskopije. Kontrasno sredstvo se injicira putem
katetera da bi se prikazao sistem skupljanja mokrae. Metoda je korisna u oteenju bubrene
funkcije.

7.3. Cistogram
Izvodi se instilacijom radioopalescentne tenosti u mokranu beiku putem katetera. Metoda
je korisna za prikaz eventualnog vezikoureteralnog refluksa (mikciona cisto-ureterografija).

7.4. Dilatacija uretre

vri se pomou posebnih dilatatora-buja, a koristi se kod striktura urete i prethodi
cistoskopiji

7.5. Cistoskopija
Je vizuelna metoda. U endoskopu postoji sistem soiva koji omoguava pogled naprijed i
nagore. Dostupni su i pomoni instrumenti za kateterizaciju, biopsiju i manje hirurke
intervencije.

7.6. Radioaktivna renografija i scintigrafija:

Su metode za utvrivanje funkcionalne sposobnosti bubrega. Izvode se pomou radioaktivnog
joda 131 vezanog za hipuran i tehnecij 99.

7.7. Ultrasonografija bubrega:

Je neinvazivna dijagmostika metoda. Daje podatke o veliini i poloaju bubrega, te razliitim
promjenama i sadrajima kako u bubrezima tako i u izvodnim mokranim putevima. Korisna
je metoda za utvrivanje postojanja cist, tumora, vaskularnih promjena i bubrene
hidronefroze (slika 5).

Slika 5. Ultrazvuni prikaz bubrega sa akutnim odbacivanjem (Doppler prikaz sa vaskularnim

indeksima)
7.8. Perkutana biopsija bubrega:
se koristi upotrebom igle na slijepo ili pod kontrolom ultrazvuka. Koristi se za praenje toka
bubrene bolesti i kod nejasnih nefropatija ili pak u naune svrhe pri emu se vre razne
histoloke i histohemijske pretrage. Krvarenje je esta komplikacija.

Literatura:
Anti R. Interna propedevtika. Deje novine, Gornji Milanovac,1990.
Anderson RJ, Schrier RW: Acute tubular necrosis, in Diseases of the Kidney, RW Schrier,
CW Gottschalk (ur). Boston, Little Brown, 1988, p 1413.
Anderson S, Brenner BM: Progressive renal disease: A disorder of adaptation. Q J Med
70:185,1989.
Brenner BM, Lazarus JM (eds). Acute Renal Failure, 3d ed. New York, Churchill,
Livingstone, 1993.
Cameron JS, Glassock RJ (ur): The Nephrotic Syndrome. New York. Marcel Dekker, 1998.
Coe FL, Bushinsky DA: Clinical and laboratory assessment of patients with renal and urinary
tract disease, in Clinical Nephrology, BM Brenner, F Coe, FC Rector Jr (eds).Philadelphia,
Saunders,1987, p 1.
D'Amico G: The commonest glomerulonephritis in the world. IgA nephropathy. Quart J Med
64:769,1987.
Gillenwater JY: The pathophysiology of urinary obstruction. U Campbell's Urology, 6
edition. PC Walsh i sur, (ur). Philadelphia, Saunders, 1992: 499-532.
Hadimejli M i sur,: Klinika Propedeutika. Svjetlost, Sarajevo, 2000.
Levely AS i sur,: Laboratory assessment of renal disease: Clearence, urinalysis and renal
biopsy, in The Kidney, BM Brenner, FC Rector Jr (eds). Philadelphia, Saunders, 1991, p 919.
Rosenberg ME, Hostetter TH: Proteinuria, in The Kidney, DW Seldin, G Giebisch (ur). New
York, Raven, 1992, p 3039.
Vrhovec, B. I sur: Interna medicina. Naprijed, Zagreb,1991

HEMATOLOKA KLINIKA PROPEDEUTIKA

Emir Hodi, Fuad Pai

1. Uvod:
Hematologija je dio interne medicine koja se bavi prouavanjem anatomije, fiziologije,
patologije i terapije krvi i hematotvornih organa. Krv je suspenzija sastavljena od plazme i
krvnih elemenata, koje ine eritrociti, leukociti i trombociti. Ti elementi se stvaraju u kotanoj
sri, a ponekad i u jetri i slezeni (ekstramedularna hematopoeza)(slika 1).

Slika 1. Normalan razmaz periferne krvi

Hematoloka oboljenja se, najee,

odvijaju u nekoliko faza: latentna (asimptomatska) faza

u kojoj nije dolo do manifestacije bolesti, a uzronik je prisutan; prodromalna faza sa

pojavom nespecifinih simptoma; manifestna faza: izraenost glavnih simptoma; terminalna
faza: dolazi do izlijeenja ili smrti. Hematoloka oboljenja su esto praena posljedicama, bilo
bolesti, bilo lijeenja, to nazivamo reziduo morbi. Stanja ponavljanja klinike slike su
recidivi (relaps). Nepotpuno ozdravljenje ili oporavak se naziva rekonvalescencija.
1.1. Najee subjektivne tegobe:
Uglavnom postoje simptomi i znaci zahvaenosti sve tri krvne loze koji mogu biti opi i
specifiniji.
Opi simptomi i znakovi:
Brza zamorljivost, opa slabost, smanjena umna i fizika sposobnost, oteano disanje, ubrzan
rad srca, angina pectoris, grevi i bolovi u potkoljenicama, gubitak apetita, gaenje prema
hrani, gubitak tjelesne teine, nadimanje, osjeaj straha, smanjena koncentracija, depresija,
razdraljivost, glavobolje, nesvjestice, omaglice, pospanost, ispadi u vidnom polju, viestruke
slike, fotofobija.

Specifini simptomi i znakovi:

Tupi bolovi ispod lijevog rebarnog luka, osjeaj punoe nakon manjeg obroka, bol u predjelu
gdje postoji aktivni proces isprovociran djejstvom alkohola. Bolesnici imaju sklonost
infekcijama (herpes zoster ili simpleks, pneumonije, uro infekcije) koje su najee endogene
jer saprofiti postaju patogeni (smanjena otpornost). Takoe se pojavljuju i manifestna
krvarenja: hemoptoe, hematemeza, epistaksa, hematurija, hematomi, petehijalna krvarenja,
ekhimoze, metroragije (slika 2).

Slika 2. Trombocitopenini osip u leptospirozi (CDI model)

Vaan simptom su bolovi u kostima. Oni nastaju ili kao posljedica osteoporoze ili osteolize.
Takoe se javljaju zbog razaranja korteksa dugih kostiju ili odvajanja periosta od njih
leukemijskim infiltratima.
Neka hematoloka oboljenja poinju poveanjem limfnih lijezda pa je neophodno od
bolesnika dobiti podatke kada je primijetio njihovo uveanje, tano odrediti regiju gdje su se
prvo pojavili, da li je pojavi predhodila poveana tjelesna temperatura, eventalno povreda ili
kontakt se nekom oboljelom osobom ili ivotinjom, i da li su se pojavili jednostrano ili
generalizirano.
2. Simptomi i znaci u estim hematolokim bolestima:
2.1. Sideropenina anemija:
Je hipohromna (manjak gvoa) i mikrocitna (manji eritrociti) anemija (slika 3) nastala zbog
nedostatka gvoa u organizmu i najea je anemija koja nastaje zbog hroninog krvarenja,
nedostatka eljeza u prehrani, loije apsorpcije (bolesti gastrointestinalnog trakta) i poveane
potrebe za eljezom (rast, trudnoa). Dominiraju opi simptomi anemije (umor, vrtoglavice,
glavobolja, ubrzan srani rad), a specifini su na noktima i sluznicama. Nokti su krti, lako se
lome i uzduno su izbrazdani. Postoje atrofine promjene sluznice usne upljine, jezika i

jednjaka, a ovo potonje dovodi do oteanog gutanja (disfagija) i tada se radi o PlummerVinson-ovom sindromu.

Slika 3. Periferni razmaz, anemija zbog manjka eljeza, May-Giemsa, x1000

2.2. Megaloblastine anemije:
Su posljedica nedostatka vitamina B12 i/ili folne kiseline to rezultira velikim i ovalnim
eritrocitima (megalociti, slika 4) u perifernoj krvi i kostnoj sri (megaloblasti). Perniciozna
anemija je reprezentativna anemija ove grupe. Vitamin B12 se vee za unutarnji faktor iz
eludanog soka jer se samo kao takav moe reapsorbovati. Ukoliko postoji atrofija sluznice
eluca ili stvaranje antitijela protiv parijetalnih stanica ili samog unutranjeg faktora dolazi do
njegovog nedostatka i pojave anemije. Eritrocit je velik jer se citoplazma normalno razvija i
raste ekajui dovretak sazrijevanja jedra to je usporeno zbog manjka vitamina. Osim opih
simptoma anemije razvija se i neuroloka slika (degenerativne promjene lene modine i
perifernih

ivaca

zbog

poremeaja

nukleinskih

kiselina-funikularna

mijeloza)

sa

parestezijama i ataktinim hodom. Jezik je crven, gladak i atrofine sluznice (Hunterov

glositis). Koa je blijedoukasta (boja slame), suha i kadkad edematozna. Ukoliko je atrofija
sluznice eluca ralog megaloblsatne anemije onda pacijenti imaju i gubitak apetita, nadutost i
povraaju. Za dijagnozu nam treba nalaz megalocitoze i poikilocitoze u perifernoj krvi sa
leukopenijom i trombocitopenijom. Srednja vrijednost sadraja hemoglobina u eritrocitu
(MCH) je poveana kao i vrijednost bilirubina i eljeza u serumu. Vrijednost nezasienog
transferina je sniena. Dijagnoza perniciozne anemije se potvruje Schillingovim testom.

Slika 4. Razmaz periferne krvi, megaloblastna anemija, May-Giemsa, x100

2.3. Hemolitike anemije
Ove anemije nastaju zbog ubrzane razgradnje eritrocita iji je normalni vijek 100-120 dana.
Uzroci ovih anemija su ili nasljedni (poremeaji membrane eritrocita, poremeaj u enzimima
eritrocita, poremeaji sinteze hemoglobina) ili steeni (korpuskularni i ekstrakorpuskularni).
Kliniki se ove anemije, uz smanjen broj eritrocita, ispoljavaju i uticom (ikterus) s
poveanom koncentracijom nekonjugovanog bilirubina, uveanjem slezene (splenomegalija),
ubrzanim stvaranjem kamenaca u unoj kesi i raznim krizama (aplastina, hemolitika,
megaloblastna). Za dijagnozu nam koristi odreivanje nevezanog bilirubina, odreivanje
zasienja haptoglobina hemoglobinom, hemoglobinurija, retikulociti, kao odraz poveane i
ubrzane eritrocitopoeze (slika 5). Vijek eritrocita se odreuje radioizotopskim metodama.

Slika 5. Razmaz periferne krvi, hemolitiko uremijski sindrom, May-Giemsa, x1000

2.4. Akutne leukemije

Bujanje leukocitnog klona (slika 6) ima reperkusiju na normalnu hematopoezu zbog ega
bolesnici imaju znakove i simptome infekcije, krvarenja, izraen umor i bljedilo. Leukocitni
inflitrati mogu zahvatiti svaki organ i tkivo, a najee kotanu sr, slezenu, jetru i limfne
vorove.

Iznimno

povean

broj leukocita izaziva sindrom leukostaze sa stvaranjem

leukocitnih tromba u krvnim sudovima, to je naroito opasno ako se dogodi u mozgu jer
dovodi do kome. Javljaju se i metaboliki poremeaji, naroito hiperurikemija koja moe
dovesti do zatajenja bubrega.

Slika 6. Kotana sr, akutna mijeloidna leukemij, May-Giemsa , x1000

2.5. Hronina mijeloidna/granulocitna leukemija:

Bolest poinje nespecifinim tegobama, i nekad treba vremena da se postavi tana dijagnoza.
Najei rani simptom je umor. Nakon toga, zbog pojaanog metabolizma, javlja se znaajan
gubitak tjelesne teine, obilno preznojavanje i poviena tjelesna temperatura. Osjeaj punoe
u stomaku i bola ispod lijevog rebarnog luka posljedica su uveanja slezene (splenomegalija)
to je obligatan fizikalan nalaz. Limfni vorovi mogu biti, a ee nisu uveani. Ova bolest
ima

specifinu hromozomsku anomaliju,

prisustvo

Philadelphia hromozoma (reciprona

translokacija hromozomskog materijala izmeu 9. i 22. hromozoma). Sa hematolokog

aspekta, bitno je da je aktivnost alkalne fosfataze u leukocitima mala ili je nema.
2.6. Hronina limfocitna leukemija
U ovoj leukemiji dolazi do proliferacije dobro diferentovanih limfocita i njihovog gomilanja u
kotanoj

sri,

limfnim vorovima,

monocitno-makrofagnom sistemu

i perifernoj

krvi.

Generalizirano uveanje limfnih vorova, hepatosplenomegalija, infiltrati koe i bolovi u

kostima

su

najoigledniji znaci ove

bolesti.

Bolesnici su

skloni infekcijama (zbog

kompromitovanog humoralnog imuniteta) koje esto prve dovode pacijenta ljekaru. Za

dijagnozu treba nalaz apsolutne limfocitoze periferne krvi i infiltracija kotane sri sa vie od
40% limfocita.

2.7. Limfomi
Su maligne bolesti limfnog tkiva koje se ispoljavaju uveanjem limfnih vorova i opim
simptomima. Najpoznatija podjela je na Hodgkin i Non-Hodgkin limfome. Bolest najee
poinje bezbolnim uveanjem limfnih vorova vrata, koji su elastini i u poetku nisu srasli i
pomini su prema podlozi U Hodgkinovoj bolesti poveanje limfnih vorova je centripetalno,
a u Non-Hodgkin limfomima je centrifugalno sa zahvatanjem abdominalnih limfnih vorova.
U ope simptome spadaju: pojaano nono znojenje, gubitak tjelesne teine (vie od 10% u
poslednjih 6 mjeseci), poviena tjelesna temperatura i svrbe. Bolest zahvata mnoge organe
koje ne pripadaju limfnom sistemu (jetra, plua, kosti) i tada u klinikoj slici imamo
pripadajue simptome i znakove. Jetra i slezena su esto uveane, ali u kasnoj fazi bolesti.
Dijagnoza

Hodgkinovog

limfoma

se

postavlja

citolokim i histolokim preparatima (slika 7).

nalazom Reed-Sternbergovih

elija

Slika 7. Limfni vor, Hodgkinov limfom,Hematoxylin i eosin, x1000

2.8. Plazmocitom (multipli mijelom)

Je imunoproliferativna bolest koja esto poinje neprimjetno, a na nju ukazuju jako ubrzana
sedimentacija eritrocita, anemija, bolovi u kostima, poviena globulinska frakcija serumskih
proteina sa monoklonalnim iljkom, povean broj plazmocita u kotanoj sri, osteolitika
arita pogotovo lobanje i zdjelinih kostiju, simptomi hiperviskozne krvi, oteenje bubrega
sa proteinurijom (Bence-Jones proteini u urinu), hiperkalcemija i drugo, to se koristi u
dijagnozi bolesti.

Slika 8. Kotana sr, multipli mijelom, May-Giemsa, x1000

2.9. Hemofilija
To je nasljedna bolest prenoena recesivnim genom vezanim za spol tako da oboljevaju
mukarci dok su ene prenosioci. U ovoj bolesti postoji defekt aktivnosti faktora VIII
(antihemofilni faktor). U ovoj bolesti postoje dugotrajna krvarenja izazvana i najmanjim
ozljedama ili spontano, najea u velike zglobove (hemartros, slika 9), kou i sluznice. Od
stepena defekta aktivnosti faktora VIII ovisi i kliniko ispoljavanje bolesti.

Slika 9. Hematom lijevog skonog zgloba, hemofilija

2.10. Policitemija rubra vera

Veina simptoma je posljedica usporene, poremeene cirkulacije (hiperviskozni sindrom).
Zbog toga bolesnik osjea glavobolje, vrtoglavice, zujanje u uima, smetnje vida, napade
angine

pektoris,

intermitentnu

klaudikaciju

i eventualno

ulceracije

koe.

Raynaud-ov

fenomen je est.

3. Pregled
3.1. Koa i vidljive sluznice
Izgled hematolokog bolesnika ovisi o uzroku oboljenja. Pacijent je obino blijed, ali se
stepen anemije procjenjuje ne samo na osnovu koloriteta koe ve i procjenom prokrvljenosti
sluznica usne upljine, konjuktiva, odnosno korijena noktiju. Boja koe moe biti i uta, od
boje slame do izrazito ute boje (hemoliza). Kod tih bolesnika sklere su ute (ikterine). Boja
koe moe biti sivkastoplava, sivkastomrka ili ljubiasta sa izraajnim promjenama na
usnama, sluznici usne upljine, jeziku, nosu i unim koljkama, pacijent je vie plav nego

bolestan(methemoglobinemija-deficit

enzima

NADH

reduktaze

methemoglobina).

Crvenocijanotina koa, naroito lica i vidljive sluzokoe koje su izrazito prokrvljene, a oni
kapilari proireni karakteristini su za oboljenje polycythemia rubra vera.
Kod akutne mijelomonocitne i monocitne leukemije na koi mogu biti prisutne plae
mrkoute ili olovne boje lokalizovane na glavi, vratu, akama, potkoljenicama, kao i pojava
pingvekula-trokutastih mrlja sa bazom okrenutom prema ronjai. U toku inspekcije treba
voditi rauna o eventualnom prisustvu znakova krvarenja: petehijalna krvarenja, ekhimoze,
sufuzije, hematomi i sl. Specifian znak za izraen i dugotrajan deficit eljeza su promjene na
noktima u smislu pojave uzdunih izbrazdanosti, lomljivost i gubitak konveksnosti (postaju
ravni, konkavni, unjasti-koilonihije). Kosa je suha, strava, lomljiva, istanjena.
3.2. Usna upljina
Pojava neprijatnog zadaha (foetor ex ore) je znak upalnih promjena: gingivitis, stomatitis,
tonzilitis,

apscesi,

krvarenja

iz

desni.

Kod

anemija

usljed

deficita

vitamina

B12

(megaloblastne anemije) jezik gubi reljef, javlja se atrofija papila, jezik postaje gladak
(Hunterov glositis). Atrofini glositis nastaje i u bolesnika sa anemijom usljed manjka Fe.
Takav jezik je sklon upalama i bolno je osjetljiv na drai (hrana) i tamno crvene je boje. esto
se javlja angularni stomatitis, prisustvo bolnih fisura i ulceracija na uglovima usana. Kao
posljedica atrofije sluznice i stvaranja jednog ili vie nabora na zadnjem zidu forniksa i gornje
treine

ezofagusa javlja se oteano

agranulocitozi

nalazimo

gutanje (disfagija) tzv-Plummer-Vinsonov sy.

pseudomembransku

anginu:

nepani lukovi su

jako

oteeni,

prekriveni prljavim naslagama. Pacijenti oteano gutaju zbog otoka i bolnosti. Ponekad na
donjoj strani jezika moemo uoiti kesasti sadraj krvi uz anomalije krvnih sudova (Mb
Rendu-Osler-Weber). Hiperplastini gingivitis kod kojeg desni prekrivaju zube susree se u
pacijenata sa akutnim leukemijama. Hiperviskozni Sy moe da prati akrocijanoza, znaci suhe
gangrene, urtike ili purpura (vaskularna).
3.3. Srce i plua
Kod

anemija

nalazimo

tahikardiju,

funkcionalne

umove

nad

prekordijumom,

znake

dekompenzacije srca. Na pluima su esto znaci infekcije.

3.4. Skelet
Pregled kotanog sistema je vrlo znaajan: uoavanje patolokih fraktura, bolnost pri perkusiji
(metastaze, multipli mijelom).

3.5. Nervni sistem

I centralni i periferni nervni sistem moe biti zahvaen hematolokom boleu pa je
neophodno uoiti postojanje ispada kranijalnih nerava, znakova podraaja meninga, te
slabosti ekstremiteta.
3.6. Oi
Moe se utvrditi ikterus, bljedilo ili pletorinost konjuktiva.
3.7. Limfne lijezde (L)
Postoji preko 60 standardnih grupa limfnih lijezda, a
palpaciji dostupne L.
preaurikularne,

pri fizikalnom pregledu su vane

One se svrstavaju u tri regionalne grupe.

retroaurikularne,

subokcipitalne,

submandibularne,

Cervikofacijalne:

submentalne,

jugularne,

supraklavikularne. Aksilarne i epitrohlearne: centralne, lateralne, subskapularne i pektoralne.

Ingvinalne i femoralne.
Standarni pregled lijezda sastoji se od inspekcije i palpacije.
3.7. Tehnika pregleda L
Inspekcijom posmatramo i uporeujemo simetrine regije. U normalnom stanju one su
malene i duboko uloene u masno i potkono tkivo. Njihovo uveanje bilo u jednoj regiji
(lokalizovano) ili u vie regija (generalizirano) je obino posljedica upalnog, imunolokog ili
malignog procesa. Poveanje L u odnosu na normalne naziva se limfadenopatija, a uzrok
poveanju je benigan ili maligan. Lagano do umjereno poveanje L se utvruje palpacijom.
Palpacija se vri jagodicama ispruenih prstiju. Druga ruka se stavlja na tjeme bolesnika i
lagano pomjera prema naprijed ili na onu stranu koja se pregleda da bi sprijeila zategnutost
m.sternokleidomastoideusa. Kada se palpira desna strana vrata, desna ruka ljekara je na
tjemenu. Pokreti pri palapciji su njeni, usporeni, od gore prema dolje, naprijed i nazad,
rotatorno. Koristimo dva metoda palpacije: prednji i stranji pristup.
Prednji pristup: slobodna ruka se nalazi na tjemenu i kontrolie pokrete glave, a prsti desne
ruke opipavaju vrat (slika 10).

Slika 10. Palpacija limfnih lijezda vrata (prednji pristup).

Zadnji pristup: vrat je savijen naprijed da bi se postigla relaksacija miia i bimanuelno se
palpiraju obje strane istovremeno.
U nalazu navodimo slijedee atribute lijezde: lokacija, veliina (popreni i uzduni dijametar
u cm, slika 11), bolna osjetljivost, stepen fiksacije prema okolnom tkivu (nefiksiran ili
fiksiran) i

Slika 11. Uveanje limfnih lijezda

Vrata u Hodgkin-ovoj bolest
konzistenciju (tvrda, elastina, mekana).

Slika 12. Uveana lijeva supraklavikularna

lijezda (Virhow-ljeva lijezda)

Aksilarne lijezde se palpiraju tako to ispitiva sjedi sa desne strane pacijenta. Lijevom
rukom se palpira desna aksila i obratno. Ruka se isprui, a prsti sastave i jagodice to dublje
postave u pazuho. Suprotnom rukom se izvri abdukcija nadlaktice pacijenta. Pri pregledu se
zatim izvri adukcija, a laganim pokretima lagodica odrede se navedene karakteristike limfnih
vorova (slike 13 i 14).

Slike 13. i 14. Poloaj ljekara i pacijenta pri palpaciji desne pazune jame
Ingvinalne L se nalaze ispod lig. Pouparti. Kod pregleda se koriste rotatorni pokreti prstiju
Benigna limfadenopatija je najee prolaznog karaktera, a posljedica je proliferacije
limfocita i/ili makrofaga stimulisane antigenom. Limfne lijezde se obino povuku sa
regresijom osnovne bolesti. Ukoliko prezistiraju due od mjesec dana indicirana je biopsija i
histoloki pregled.
Prema uzroku benigne limfadenopatije se klasificiraju na:
infekcije (piogene, virusne, granulomatozne), neinfekciozne uzroke, tj. usljed imunolokih
reakcija (serumska bolest, kolagene, vaskularne bolesti, sarkoidoza itd)

i ostali uzroci:

tezaurizmoze, lipoidoze, endokrinopatije. Poveanje L u odreenim regijama vezano je za

drenau podruja i zahtijeva poznavanje anatomskih odnosa u pojedinim regijama jer
dobiveni nalaz moe usmjeriti na primarno arite. Uveanje cervikalnih L koje primaju
limfu iz glave i vrata moe biti posljedica infekcije lica, zubnih apscesa, upale uha, grla i
drijela, a poveane su i u limfomu, infektivnoj mononukleozi i karcinomu. Preko aksilarnih
L vri se drenaa gornjih ekstremiteta i dojki, a njihovo uveanje se javlja u bakterijskim
infekcijama, tularemiji, gljivinim oboljenjima, malignim tumorima, bolesti maijeg ogreba.

Supraklavikularne L su uveane u ekspanzivnim procesima u grudnom kou ili trbuhu.

Poveanje lijeve supraklavikularne L zbog raka eluca (Virhow-ljeva lijezda) je posljedica
povezane drenae preko duktusa toracikusa i vene azygos. Ingvinalne L dreniraju limfu iz
donjih ekstremiteta, donjih dijelova trbuha, genitalnih organa, perineuma i nalanog kanala.
Infekcije, limfomi i malignomi dovode do uveanja ovih L. O procesima u unutranjim L
zakljuujemo posredno prema simptomima. Za dijagnozu potrebne dodatne dijagnostike
metode. Generalizirano uveanje L: u TBC, serumskoj bolesti, kolagenoze, sifilis, AIDS,
lijekovi, metastaze, primarni maligni procesi.

3.8. Slezena
Je hematopoetski organ koji po roenju ne uestvuje u hematopoezi, ali ima znaajnu ulogu u
imunitetu i kao fagocitni organ u kojem se odstranjuju izmijenjeni elementi periferne krvi.
Smjetena je u lijevom hipohondriju.

Funkcionalno

se slezena sastoji iz tri dijela:

retikuloendotelski sistem, limfatina arita i vaskularna mrea.

U nekim patolokim stanjima slezena ponovo postaje hematopoezni organ (hemolitike
anemije, mijeloproliferativna oboljenja i dr.)

3.8.1. Tehnika pregleda

Poveanje slezene moe se odrediti perkusijom i palpacijom. Palpacija se vri tako da pacijent
lei na leima. Ljekar stoji s desne strane pacijenta, poloi lijevi dlan na donji dio grudnog
koa, izmeu lijeve skapularne linije i srednje aksilarne linije, pa polagano pritiskuje tu
polovinu grudnog koe prema medijalno i naprijed, a prsti desne ruke pritiskuju trbunu
stijenku na granici lijevog rebarnog luka u visini 9-11 rebra. U toku ekspirijuma se lagano vri
pritisak, a u inspirijumu se napravi pauza. Ukoliko je slezena poveana, desnom rukom se
napipa njen rub, koji u inspirijumu lagano prelazi preko jagodica (Slike 15 i 16).

Slika 15. Bimanuelna palpacija slezene.

Slika 16. Bimanuelna palpacija slezene (pogled sprijeda).

Drugi nain palpacije slezene zahtijeva postavljanje pacijenta u desni poluboni poloaj,
glava je savijena prema naprijed, desna ruka postavljena ispod glave, a lijeva ruka na zatiljak.
Desna noga je ispruena, dok je lijeva savijena u koljenu. Ukoliko je slezena uveana njen rub

e kliziti preko jagodica. Dijametar od sredine lijevog rebarnog luka do najdaljeg ruba slezene
izraavamo u cm.
Perkusija slezene se rjee koristi, ali takoe moe ukazati na njeno uveanje.
Perkutira se granica lijevog plunog krila prema slezeni. U istoj liniji se odreuje donja
granica slezene, tj. prelaz mukline u timpanizam probavnih organa. Iz centra mukline u
srednjoj aksilarnoj liniji paralelno toku rebara se perkutira prema rebarnom luku, dok se i tu
ne pojavi timpanizam.
Prema stepenu uveanja slezene moemo predpostaviti o kojoj grupi bolesti koja dovode do
splenomegalije se radi. Do laganog uveanja (1-4 cm) dovode: milijarna TBC, endokarditis,
sepsa, reumatoidni artritis, tifus, bruceloza, srano zatajenje, malarija, SLE. Do umjerenog
uveanja (4-8 cm) dovode: ciroza jetre, akutna leukemija, hronina limfocitna leukemija,
infektivna mononukleoza, policitemija rubra vera, hemolitike anemije, sarkoidoza, AIDS.
Najvee uveanje slezene (vie od 8cm) daju: hronina granulocitna leukemija, malarija,
amiloidoza, tezaurizmoze, kala-azar, tropska eozinofilija.

3.9. Jetra
Jetra je smjetena ispod desnog rebarnog luka i u normalnom stanju se ne palpira. Ne mora
biti uveana u hematolokim bolestima. Metode pregleda su perkusija i palpacija.

3.9.1. Tehnika pregleda

Pacijent je u leeem poloaju sa lagano savijenim nogama u koljenima i, ako moe, da lei
bez uzglavlja, da se postigne relaksacija miia. Ljekar postavlja ruke okomito na rub jetre i
njeno vri pritisak sa jagodicama prstiju pomijeranjem od dolje ka gore, zatim lateralno od
srednje linije (slika 17). Pacijent duboko die. Eventualno uveanje jetre izraava se u cm, a
mjerenje se vri od rebarnog luka u medioklavikularnoj liniji i u inspirijumu.

Slika 17. Bimanuelna palpacija jetre

Drugi nain pregleda je bimanuelni, kod kojeg pacijent lei u lijevom polubonom poloaju
a ispitiva lijevu ruku postavlja u desni slabinski dio dok desnom rukom plotimice palpira
prema naprijed i medijalno.

Slika 18. Bimanuelna palpacija jetre (desna ruka u poloaju hvata).

Pri opisu nalaza moramo voditi rauna o: veliini, konzistenciji (mekana, elastina, tvrda),
povrini (glatka, vornata), respiratornoj pokretljivosti i odnosu prema susjednim organima i
bolnoj osjetljivosti.

4.0. Laboratorijski i drugi nalazi

U definisanju hematolokog oboljenja znaajno mjesto zauzimaju laboratorijske analize koje
mogu biti: rutinske, specijalne, dopunske.

Rutinske obuhvaaju:
Sedimentacija eritrocita, tj. stabilnost suspenzije eritrocita za odreeno vrijeme (metod po
Westergren-u). Oitavanje se vri nakon 1, 2 ili 24 h. Normalne vrijednosti su 5-12-70 mm za
mukarca i 10-24-90 mm za enu.
Broj eritrocita x1012 (L), normalne vrijednosti su 4.5-5.8
Hemoglobin g/L, normalne vrijednosti 140-180 za mukarca i 120-160 za enu.
Hematokrit: postotak krvi koji ine elije, normalne vrijednosti u mukarca 0.42-0.54 i 0.370.42 za enu
Srednja vrijednost zapremine jednog eritrocita, MCV (mean corpuscular volume):
MCV=hematokrit/broj Er. Vrijednosti se izraavaju u femtolitrima, a normalne su 83-99 fl
Srednja vrijednost koliine hemoglobina u jednom eritrocitu, MCH (mean corpuscular
hemoglobin content): MCH=hemoglobin/broj Er. Vrijednosti su u pikogramima, a normalne
su 28-32 pg
Srednja vrijednost konventracije hemoglobina u eritrocitu, MCHC (mean corpuscular
hemoglobin concentracion): MCHC=hemoglobin x 100/hematokrit. Vrijednosti su u g/dl, a
normalno je izmeu 32-36 g/dl
Odreivanje eljeza (Fe):
Cjelokupni kapacitet transferina za vezivanje Fe-TIBC, normalno 43.0-73.34 mol/L.
Nezasiena sposobnost vezivanja Fe, normalne vrijednosti 30.41-51.87 mol/l
Index zasienja ili saturacije, normalna vrijednost 0.33.
Normalne vrijednosti Fe u serumu su 14.4-25.1 mmol/l
Broj leukocita (4.5-10.0)x109/L i broj pojedinih elemenata ove loze u perifernom razmazu.
Odreene

morfoloke

promjene

elija

ili

meuelijskih

struktura

se

utvruju

mikroskopiranjem. Pored svjetlosne postoje i elektronska, fluorescentna, imunocitogenetska i

druge vrste mikroskopiranja. Za analizu se koriste brisevi sluznica, sediment ekskreta, izljevi,
sadraj cista, tanki razmaz periferne krvi, tkiva dobijena punkcijom ili biopsijom (aspiraciona
citodijagnostika). U toku analize vodi se rauna o celularnosti (koliini elija), njihovom
meusobnom rasporedu i morfolokim detaljima elijskih elemenata. U sluaju malignih
oboljenja citoloka analiza se potvruje histolokim nalazom.
Analiza razmaza periferne krvi: Za bojenje preparata koristimo tri rutinske metode: bojenje po
Giemse, Pappenhaim (May-Grunwald-Giemse) i bojenje bijele loze po Wright-u.
Biopsija kosti:
Preparat kotane sri se boji posebnim metodama a izvodi se pomou posebnih igala,
aspiracijom sri iz spine ilijake posterior superior, a punkcijom iz grudne kosti

Ekstirpacija L:
Nakon vaenja i pravljenja tankih rezova te specijalnih bojenja radi se PH analiza
Biopsija slezene.
Primjena radioaktivnih izotopa-scintigrafija:
Metoda se zasniva na sposobnosti elija pojedinih tkiva da vee radiofarmake (obiljeiva).
Pri tome treba imati na umu slijedee: fizikalno vrijeme poluraspada radionukleotida mora
biti dovoljno dugo s obzirom na vijek elije, mogunost obiljeavanja elija in vitro,
upotrebljene koncentracije radioaktivnih materija ne smiju biti toksine i ne smiju mijenjati
vijek elija, radioaktivni materijal se mora vrsto vezati za eliju bez naknadne evolucije,
nakon smrti elije ne smije doi do reutilizacije radioizotopa, fizikalna svojstva farmaka
moraju omoguiti pouzdana mjerenja in vitro i in vivo.
Radiofarmaci koji se najee koriste u hematologiji su: hrom (Cr-51), kobalt (Co-57),
tehnicij (Tc-99), indij (In-111) itd.
Metoda se koristi kod:
praenja metabolizma eljeza, apsorbcija vitamina B-12, odreivanje zapremine krvi, plazme
i eritrocita, odreivanje vijeka eritrocita i mjesta njihove razgradnje, odreivanje vijeka
trombocita, blokirajua antitijela, odreivanje faktora koagulacije, lijeenje policitemije rubre
vere i dr. Ovom metodom mogu se vizualizirati neki organi i anomalije ili procesi u organima
pa se koriste za ispitivanje slezene, L i kotane sri.
U dopunske analize ubrajamo rentgen tehnike, ultrazvunu ehosonografiju i CT.
Analize procesa hemostaze
Poremeaji hemostaze mogu biti uvjetovani:
Testovi koji se najee koriste: broj trombocita, vrijeme krvarenja, vrijeme koagulacije,
aktivisano parcijalno tromboplastinsko vrijeme, protrombinsko vrijeme, koliina fibrinogena,
trombinsko

vrijeme,

adhezija

trombocita,

antitrombocitna

antitijela,

kalikrein,

faktori

koagulacije, protein C i S, fibrinoliza pune krvi, odreivanje plazminogena i mnogi drugi

Literatura:

Armitage JD: Drugt therapy: Treatement of non.Hodgkin's lymphoma. N Engl J Med

328:1023,1993.
Babior BM: The megaloblastic anemias. U Hematology. 4.izd. WJ Williams i sur, ur. New
York, McGraw-Hill, 1990.
Bagby GC: The preleukemic syndrome. Blood Rew 2:194.1988.
Becker PS, Lux SE: Disorders of red cell membrane. U Hematology of Infancy and
Childhood. DG Nathan, FA Oski, ur. Philadelphia, Saunders, 1992.
Champlin R, Gale RP: Acute lymfoblastic leukemia: Recent advances in biology and
therapy, Blood 73:2051, 1989.
Chanarin I i sur,: Cobalamin and folate: Recent developments. J Clin Pathol 45:227, 1992.
Hehlmann R i sur,: Chronic myelogenous leukemia: Recent developments in prognostics
evaluation and chemotherapy. Leukemia 6(suppl 3):100S, 1992.
Coltman CA JR, ur.Hodgkin's disease. Semin Oncol 17:641, 1990.
Giddings JC, Peake IR: Laboratory support in the diagnosis of coagulation disorders. Clin
Haematol 14:571, 1985.
Hadimejli M i sur,: Klinika Propedeutika. Svjetlost, Sarajevo, 2000.
Hocking WG, Golde DW: Polycythemia: evaluation and management. Blood Rew 3:59,
1989.
Lanzkowsky P: Problems in diagnosis of iron deficiency anemia. Pediatr Ann 14:618, 1985.
Majerus P: Platelets. U The Molecular Basis of Blood Diseases, G Stamatoyanopolis i sur, ur.
Philadelphia, Saunders, 1987: 689-722.
Pearson TC: Primary thrombocythaemia: Diagnosis and management. Br J Haematol 78:145,
1991.
Stefanovi S: Hematologija (II dopunjeno i preraeno izdanje) Medicinska knjiga, BeogradZagreb, 1989.
Tefferi A, Phyliky RL: A clinical update of chronic lymfocytic leukemia. II. Critical analysis
of current chemotherapeutic modalities. Mayo Clin Proc 67:457,1992.
Urba W, Longo DL: Hodgkin's disease. N Engl J Med 326:678,1992.
Vrhovec, B. I sur: Interna medicina. Naprijed, Zagreb,1991
.
White GC, Shoemaker CB: Factor VIII gene and hemophilia A. Blood 73:1, 1989.

Williams SF, Golumb HM,ur. Non-Hodgkin's lymphoma. Semin Oncol 17:1, 1990.

Podaci o autorima:
Emir Hodi, dr med., dr. med. sci.
internista-nefrolog , docent Medicinskog fakulteta u Tuzli na predmetu Klinika propedeutika
Mithat Tabakovi, dr med, dr med sci
internista-nefrolog, docent Medicinskog fakulteta u Tuzli na predmetu Interna medicina
Fuad Pai, dr med., dr med sci
internista-gastroenterolog, Hamad Medical Corporation Doha, Qatar