SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA / WALI

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya selaku orang tua / wali :
Nama
Tempat/tgl lahir
Pekerjaan
Alamat

: KARSITO, S.Pd
: TRENGGALEK, 30 - 07 - 1951
: PENSIUNAN PENGAWAS SEKOLAH
: DSN KRAJAN RT. 03 RW.01 DS. REJOWINANGUN
KEC. TRENGGALEK
KAB. TRENGGALEK

Hubungan keluarga dengan calon peserta tes : ANAK KANDUNG

Dengan ini saya menyatakan, menyetujui calon peserta tersebut dibawah ini
mengikuti seluruh kegiatan untuk menjadi anggota Polri sesuai dengan persyaratan dan
ketentuan yang berlaku.
Nama
Tempat/tgl lahir
Alamat

: HERLAMBANG PRIYO TRAPSILO

: TRENGGALEK, 15-02-1994
: DSN KRAJAN RT. 03 RW.01 DS. REJOWINANGUN
KEC. TRENGGALEK
KAB. TRENGGALEK

Apabila yang bersangkutan, atas kemauan sendiri menolak atau mengundurkan

diri untuk melakukan sebagian atau seluruh kegiatan yang harus dilaksanakan, saya
sanggup mengembalikan semua biaya yang telah dikeluarkan Negara baginya, menurut
ketentuan yang berlaku.

Mengetahui
Lurah / Kepala Desa

Trenggalek,
2013
Saya yang bertanda tangan

MUSTAQIM

KARSITO, S.Pd

SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama
Tempat/tgl lahir
Suku
Agama
Alamat

: HERLAMBANG PRIYO TRAPSILO

: TRENGGALEK, 15-02-1994
: JAWA
: ISLAM
: DSN KRAJAN RT. 03 RW.01 DS. REJOWINANGUN
KEC. TRENGGALEK
KAB. TRENGGALEK

Dengan ini menyatakan, bahwa saya belum pernah menikah dan tidak akan
menikah selama dalam pendidikan pembentukan Polri sampai dengan waktu yang
dipersyaratkan menurut ketentuan.
Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh kesadaran, untuk
memenuhi persyaratan menjadi Anggota Polri.

Trenggalek, 2013
yang menyatakan,

Mengetahui
Orang tua / wali

Materai
6.000,-

KARSITO, S.Pd

Mengetahui
Lurah / Kepala Desa

MUSTAQIM

HERLAMBANG PRIYO TRAPSILO

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH JAWA TIMUR

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Nama lengkap

: HERLAMBANG PRIYO
TRAPSILO

Jenis Kelamin

: Pria/Wanita *)

Tempat Lahir

: TRENGGALEK

Tanggal Lahir

: 13 02 - 1994

Suku

: JAWA

Tinggi badan

: 171

cm

Berat Badan

: 62

kg

Rambut

: HITAM LURUS

Mata

: COKLAR

Ciri lain

:-

Golongan Darah

:B

Agama

: ISLAM

Kawin/BelumKawin

: BELUM KAWIN

Alamat
: DSN. KRAJAN
RT. 03 RW.01 DS. REJOWINANGUN
KEC. TRENGGALEK
KAB. TRENGGALEK

Pendidikan Umum

KECAKAPAN
Bahasa
JAWA

Menulis
MENULIS HURUF
JAWA

INDONESIA

MENULIS MEMBACA
BHS. INDONESIA

Kursus-kursus :

SD

: SDN 1 POGALAN

- 10 BESAR OLIMPIADE KOMPUTER

SMP

: SMPN 1 TRENGGALEK

- JUARA 1 LOMBA FUTSAL TK SMA

SMA

: SMAN 1 TRENGGALEK

PT/Akd

:-

Prestasi :

.
.

JAMBORE PELAJAR MUSLIM

- PARADE DRUM BAND SURYA SEWA

DI GRAHADI SURABAYA

.
Pengalaman kerja

PARTISIPAN PRAKTEK KERJA LAPANGAN MAHASISWA ISI SURAKARTA

KELUARGA
1. Nama ayah kandung
Tempat/tgl lahir
Pekerjaan
Alamat

:
:
:
:

KARSITO, S.Pd
TRENGGALEK, 30 - 07 - 1951
PENSIUNAN PENGAWAS SEKOLAH
DSN KRAJAN RT. 03 RW.01 DS. REJOWINANGUN
KEC. TRENGGALEK
KAB. TRENGGALEK

2. Nama ibu kandung

Tempat/tgl lahir
Pekerjaan
Alamat

:
:
:
:

AMINATUN, S.Pd
TRENGGALEK, 10 - 08 - 1958
PENSIUNAN PENGAWAS SEKOLAH
DSN KRAJAN RT. 03 RW.01 DS. REJOWINANGUN
KEC. TRENGGALEK
KAB. TRENGGALEK

3. Nama ayah wali

Tempat/tgl lahir
Pekerjaan
Alamat

:
:
:

4. Nama ibu wali

Tempat/tgl lahir
Pekerjaan
Alamat

:
:
:

5. Saudara
No

1
2

Nama Lengkap

Istiana
Andiyawati
Danang Setyo
Wibowo, SH

P/W

Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat

Pekerjaan

39 Th

Kandung

Guru

29 Th

Kandung

POLRI

P/W

Usia/Thn

Kandung/Tiri/Angkat

Pekerjaan

Alamat

Kec.Kedungrejo
Kab. Cilacap
Kec. Suruh
Kab. Trenggalek

6. Saudara dari bapak

No

Nama Lengkap

Alamat

Sudarto

69 Th

Kandung

Liwung Sumarno

66 Th

Kandung

Pens. PNS Kec.Kampak

Kab. Trenggalek
Pens. PNS Wonocolo Surabaya

Suyatno, S.Pd

54 Th

Kandung

Pens. PNS Gandusari Trenggalek

Sukarnianto, S.Pd

51 Th

Kandung

Pens. PNS Sedayu Gresik

7. Saudara pdari ibu

No

Nama Lengkap

P/W

Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat

Pekerjaan

Alamat

1
2

Suparlan
Bachtiar

P
P

63 Th
61 Th

Kandung
Kandung

Swasta
Bekasi Jawa Barat
Pens. PNS Wonocolo Surabaya

Sujito, S.KM

59 Th

Kandung

Pens. PNS Gandusari Trenggalek

Sunarti, S.Pd

57 Th

Kandung

Pens. PNS Karangsuko

Trenggalek

Lain-lain :
1. Oraganisasi yang pernah diikuti (nama organisasi, jabatan, tahun) :
a. PASSUS SMAN 1 TRENGGALEK TH 2010
b. SEKSI KEROHANIAN ISLAM SMAN 1 TRENGGALEK TH 2010
c.
d.

2. Cabang olah raga yang aktif diikuti :

a. FUTSAL
b. VIK NES
c.
d.

3. Cabang kesenian yang aktif diikuti :

a.
b.
c.
d.

4. Keterangan lain yang perlu dikemukakan :

a. Tidak pernah dipidana karena melakukan sesuatu kejahatan
b. Tidak pernah perjanjian ikatan dinas dengan instansi lain

Daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenarbenarnya.

Dan apabila terdapat keterangan yang dipalsukan, saya
bersedia dituntut secara hukum

Mengetahui
Lurah / Kepala Desa

MUSTAQIM

Tanda tangan

Pas foto
4x6
(warna)

HERLAMBANG PRIYO TRAPSILO

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH JAWA TIMUR

SURAT PERJANJIAN IKATAN DINAS PERTAMA ANGGOTA POLRI

Berdasarkan pasal 24 ayat (1) dan (2) Undang-Undang No. 2 Tahun 2002 tanggal 8 Januari 2002
tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia dan Surat Telegram Kapolri Nomor
ST/273/II/2013 Tanggal 7 Februari 2013 tentang Penerimaan Brigadir Polisi T.A. 2013.
Yang bertanda-tangan dibawah ini:
I. Nama

Nama
Tempat/tgl lahir
Pendidikan
Alamat

: HERLAMBANG PRIYO TRAPSILO

: TRENGGALEK, 15-02-1994
: SMAN IPA
: DSN KRAJAN RT. 03 RW.01 DS. REJOWINANGUN
KEC. TRENGGALEK
KAB. TRENGGALEK

IL KEPALA KEPOLISIAN DAERAH JAWA TIMUR

Bertindak atas narna KEPALA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

Selaniutnya disebut PIHAK KEDUA

Pasal 1
.
PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA bersepakat untuk mengadakan hubungan hukum dalam
bentuk Ikatan Dinas Keanggotaan POLRI yang akan dijalani secara sukarela oleh PIHAK
PERTAMA.

Pasal 2

PIHAK PERTAMA secara sukarela mengikatkan diri dalam dinas keanggotaan POLRI sebagai
Brigadir Polri selama 10 (sepuluh) tahun terhitung mulai tanggal pengangkatan menjadi Brigadir
Polri dengan golongan 2A

/ Pasal .

Pasal 3

PIHAK PERTAMA bersedia menjalani Pendidikan Pembentukan yang ditentukan dengan sungguhsungguh dan bersedia mengganti segala biaya yang telah dikeluarkan oleh Negara selama menjalani
pendidikan pembentukan, apabila dengan sengaja dan atau karena kesalahan sendiri tidak menvelesaikan
pendidikan pcmbentukan tersebut.

Pasal 4

PIHAK PERTAMA bersedia tunduk kepada hukum dan disiplin POLRI

Pasal 5

PIHAK PERTAMA bersedia menerima segala akibat hukum yang timbul apabila PIHAK PERTAMA
setelah lulus pendidikan pembentukan tidak melaksanakan atau tidak menyelesaikan Ikatan Dinas
Pertama.

Pasal 6

PIHAK KEDUA menjamin segala hak yang harus diterima oleh PIHAK PERTAMA selama menjalani
dinas keanggotaan POLRI sesuai ketentuan perundang-undangan yang berlaku.

Pasal 7

Surat Perjanjiamn Ikatan Dinas Pertama ini dibuat dan ditandatangani oleh kedua belah pihak di
Surabaya, pada hari .. tanggal .. sebagai bukti terjasinya hubungan hokum dalam dinas
keanggotaan POLRI.

PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA

a.n. KEPALA KEPOLISIAN DAERAH JAWA TIMUR _

SEKRETARIS
Materai
6.000

Dra. MINARTI
AJUN KOMISARIS BESAR POLISI NRP. 65060024

HERLAMBANG PRIYO TRAPSILO

SURAT PERNYATAAN
TIDAK TERIKAT OLEH SUATU PERJANJIAN IKATAN DINAS

1. Yang bertanda tangan di bawah ini :

a.
b.
c.
d.
e.

Nama
Tempat/tgl lahir
Agama
Pendidikan
Alamat

: HERLAMBANG PRIYO TRAPSILO

: TRENGGALEK, 15-02-1994
: ISLAM
: SMA IPA
: DSN KRAJAN RT. 03 RW.01 DS. REJOWINANGUN
KEC. TRENGGALEK
KAB. TRENGGALEK
MENYATAKAN

2. Bahwa saya sampai dengan saai ini tidak/belum terikat oleh suatu perjanjian ikatan dinas
dengan suatu instansi pemerintah maupun swasta

3. Apabila dikemudian hari ternyata bahwa pernyataan saya tersebut tidak benar, saya
bersedia dikenakan sanksi/hukuman menurut ketentuan/peraturan yang berlaku di
lingkungan Polri.
4. Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Trenggalek, 2013
yang menyatakan,

Mengetahui
Lurah / Kepala Desa

Materai
6.000

MUSTAQIM

HERLAMBANG PRIYO TRAPSILO

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH JAWA TIMUR

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI

Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
Tempat/tgl lahir
Pekerjaan
Alamat

: KARSITO, S.Pd
: TRENGGALEK, 30 - 07 - 1951
: PENSIUNAN PENGAWAS SEKOLAH
: DSN KRAJAN RT. 03 RW.01 DS. REJOWINANGUN
KEC. TRENGGALEK
KAB. TRENGGALEK

selaku orang tua/wali dari :

Nama
No. Ujian
Tempat/tgl lahir
Pendidikan
Alamat

: HERLAMBANG PRIYO TRAPSILO

:: TRENGGALEK, 15-02-1994
: SMA N IPA
: DSN KRAJAN RT. 03 RW.01 DS. REJOWINANGUN
KEC. TRENGGALEK
KAB. TRENGGALEK

Hubungan keluarga dengan calon peserta tes : ANAK KANDUNG

Dengan ini membuat pernyataan sebagai berikut :

1.

Bahwa saya tidak akan meminta bantuan dan memberikan sesuatu kepada panitia atau pihak
lain yang berkaitan dengan penerimaan anggota Polri.

2.

Akan memberikan keterangan yang sebenar-benarnya tentang riwayat kesehatan calon sebelum
mendaftar dan keterangan lain yang diperlukan.

3.

Menghadirkan seluruh dokumen dan ijazah yang asli ke panitia penerimaan anggota Polri.

4.

Apabila pernyataan saya tersebut tidak benar, maka saya bersedia untuk :
a. Diproses sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.
b. Menerima segala akibat hukum dari peserta yang dikeluarkan dari anggota Polri

Demikian surat pernyataan ini sava buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dan tekanan dari pihak
manapun.
Trenggalek,
2013
yang membuat pernyataan,
orang tua wali

Calon siswa

Materai
6.000

HERLAMBANG PRIYO TRAPSILO

KARSITO, S.Pd