Generated by Foxit PDF Creator Foxit Software

http://www.foxitsoftware.com For evaluation only.

SISTEM/ TEKNIK/ METODE PENCATATAN ASUHAN KEPERAWATAN

Oleh. Ns. Nurfika Asmaningrum, M.Kep
Dokumen:
catatan yang dicetak/ ditulis untuk membuktikan sesuatu (peter Sali)
sesuatu yang tertulis/ tercetak sebagai bukti/ keterangan (WJS Poerwodarminto)
Dokumentasi keperawatan: catatan yang memuat seluruh informasi yang dibutuhkan untuk menentukan intervensi, implementasi, dan evaluasi yang tersusun secara sistematis, valid dan
dapat dipertanggungjawabkansecara moral dan hokum
Tujuan dokumentasi:
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Menghindari kesalahan dalam asuhan keperawatan

Terbinanya koordinasi yang baik dan dinamis antara perawat dan pihak lain
Menjamin kualitas askep
Meningkatkan efisiensi dan efektifitas askep
Data bagi penelitian
Aspek legal keperawatan

Tools/ alat yang digunakan untuk dokumentasi:

1. Worksheets and kardexes, Nurses use worksheets to organize the care they provide, and to manage their time and multiple priorities. Kardexes are used to communicate current orders,
upcoming tests or surgeries, special diets or the use of aids for independent living specific to an individual client (College of Nurses of Ontario, 2002).
2. Client care plans, Care plans are outlines of care for individual clients and make up part of the permanent health record. Care plans are written in ink (unless electronic), up-to-date and
clearly identify the needs and wishes of the client.
3. flowsheets and checklists, Flow sheets and checklists are used to document routine care and observations that are recorded on a regular basis (e.g., activities of daily living, vital signs,
intake and output). Flow sheets and checklists are part of the permanent health record, and can be used as evidence in legal proceedings
4. Care maps, clinical pathways, Nurses individualize care maps and clinical pathways to meet clients specific needs
5. Monitoring strips, Monitoring strips (e.g., cardiac, fetal or thermal monitoring; blood pressure testing) provide important assessment data and are included as part of the permanent
health record.

Generated by Foxit PDF Creator Foxit Software

http://www.foxitsoftware.com For evaluation only.

Pencatatan Naratif

Definisi

Pencatatan berorientasi
Masalah (POR)
Paragraph sederhana
Model pencatatan yang
yang menggambarkan
berpusat pada data tentang
status pasien, intervensi, masalah klien
pengobatan, serta
respons terhadap
intervensi

Pencatatan berorientasi
Sumber (SOR)
Model ini menempatkan
catatan atas dasar disiplin
orang/ sumber yang
mengelola pencatatan.
Misalnya dokter, perawat,
administrasi, fisioterapis,gizi

Charting By Exception
(CBE)
Sistem dokumentasi yang
hanya mencatat secara
naratif hasil atau
penemuan yang
menyimpang/ negative
dari keadaan normal atau
standar.

Pencatatan PIE

Pencatatan FOKUS

Suatu pendekatan orientasi

proses pada dokumentasi
dengan penekanan pada
proses keperawatan dan
diagnose keperawatan

Metode pendokumentasian
naratif dengan memasukkan
data, tindakan, respons
untuk setiap masalah yang
diidentifikasi.
Fokus adalah kata kunci yang
digunakan untuk
menggambarkan masalah.
Fokus berupa hal berikut:
*perilaku/ masalah sekarang
*tanda dan gejala
*perubahan akut pada status
*kejadian perawatan pasien
*diagnosis keperawatan

Documentation CBE is only

appropriate when
assessment norms or
standards of care are
explicitly
written and available
within the agency
Format
yang
digunakan

Catatan harian/ format

cerita yang digunakan
untuk
mendokumentasikan
kronologis peristiwa
asuhan keperawatan
pasien yang terjadi
selama jam dinas
(flowsheet/ Lembar
alur)

Menggunakan worksheet,
dan flowsheet
S: Subyektif/ apa yang
pasien katakan
O: Obyektif/ apa yang bisa
diobservasi
A: Assessment/ pengkajian/
apa yang perawat
pikirkan berdasar data
P :Planning/ perencanaan/
apa yang akan dilakukan
perawat

Pencatatan dari masing

masing personel sumber
tenaga kesehatan, dengan
menggunakan worksheet dan
kardeks

Lembar alur/ flowsheet

Menggunakan lembar
alur/ flowsheet

format pencatatan dengan

menggunakan Flow sheets
and checklists

P: Problem
I: Intervensi
E: Evaluasi
Dalam perkembangannya
dimodifikasi dengan model
APIE
A: Assessment
P: Problem
I: Intervensi
E: Evaluasi

Format DAR
D: data subyektif/ obyektif
yang mendukung focus
A:Action/ tindakan
(intervensi keperawatan)
R: Respons (Respons pasien
terhadap intervensi

Generated by Foxit PDF Creator Foxit Software

http://www.foxitsoftware.com For evaluation only.

Atau SOAPIE(R)
I : Intervensi spesifik yang
diimplementasikan
E: Evaluasi/ respons pasien
terhadap intervensi
R: Revisi/ perubahan apa
yang dibutuhkan untuk
NCP
Elemen inti

1.
2.
3.
4.

Status pasien
Intervensi
Pengobatan
Respons pasien
terhadap
pengobatan

1. Data dasar
(berisi semua
informasi yang telah
dikaji dari klien
ketika pertama kali
masuk Rumah Sakit.
Data dasar
mencakup
pengkajian
keperawatan,
riwayat
penyakit/kesehatan,
pemeriksaan fisik,
pengkajian ahli gizi
dan hasil
laboratorium).
2. Daftar masalah
(berisi tentang
masalah yang telah
teridentifikasi dari
data dasar.
Selanjutnya
masalah disusun
secara kronologis
sesuai tanggal

1.
2.
3.
4.

Lembar penerimaan
Lembar order dokter
Lembar riwayat medic
Catatan proses
keperawatan
5. Catatan laporan
khusus

1. Lembar alur
2. Dokumentasi
berdasar referensi
standar praktik
3. Protocol dan
instruksi incidental
4. Data dasar
keperawatan
5. Rencana
perawatan
berdasar diagnosis
keperawatan
6. Catatan
perkembanagan
SOAP

1. Lembar alur
perawatan pasien
2. Pengkajian
3. Catatan
perkembangan
(PIE)

1. Identifikasi masalah
pasien dengan istilah
fokus
2. Pengorganisasian
catatan
perkembangan,
dengan
menggunakan
format DAR

Generated by Foxit PDF Creator Foxit Software

http://www.foxitsoftware.com For evaluation only.

identifikasi
masalah)
3. Rencana awal
4. Catatan
perkembangan
5. Rencana
pemulangan
Keuntungan

1. Format
dokumentasi
yang paling
banyak dikenal
2. Mudah
dikombinasikan
dengan
dokumentasi
yang lain
(lembar alur)
3. Lebih
bermanfaat
pada kondisi
darurat, mudah
mencerminkan
kronoogis situasi

1. Berfokus pada
penyelesaian
masalah
2. Pencatatan tentang
kontinuitas askep
3. Evaluasi dan
penyelesaian
masalah secara jelas
dicatat
4. Data yang perlu
diintervensi
dijabarkan dalam
rencana tindakan

1. Menyajikan data
secara berurutan dan
mudah diidentifikasi
2. Memudahkan perawat
untuk bebas
menentukan
bagaimana informasi
dicatat
3. Menyederhanakan
proses pencatatan
masalah

1. Data terbaru
tersedia di TT
pasien
2. Kecenderungan
status pasien
mudah diliht dari
lembar alur
3. mengurangi
penggunaan waktu
untuk mencatat
sehingga lebih
banyak waktu
untuk asuhan
langsung pada
klien,
4. lebih menekankan
pada data yang
penting saja,
mudah untuk
mencari data yang
penting,
5. pencatatan
langsung ketika
memberikan
asuhan, pengkajian
yang terstandar,

1. Setiap masalah
yang diidentifikasi
dievaluasi setiap
pergantian jaga
2. Memungkinkan
penggunaan proses
keperawatan
secara kontinue
3. Rencana tindakan,
catatan
perkembangan
dapat dihubungkan
4. Ringkasan
perawatan mualai
masuk RS sampai
KRS mudah dibaca
5. Proses
dokumentasi
dimulai dari
pengkajian
6. Intervensi yang
dilaksanakan
dicatat secara rutin

1. Memberikan struktur
pada catatan
kembangan dengan
mengelompokkan isi
catatan
perkembangan
menjaddi data,
tindakan , respons
2. Meningkatkan
dokumentasi
evaluasi proses
keperawatan
3. Meningkatkan
kemudahan
memasukkan
informasi yang
ditempatkan pada
catatan
pperkembangan
4. Meningkatakan
pemikiran analitik
perawat

Generated by Foxit PDF Creator Foxit Software

http://www.foxitsoftware.com For evaluation only.

meningkatkan
komunikasi antara
tenaga kesehatan,
lebih mudah
melacak respons
klien dan lebih
murah
Kekurangan

1. Tidak secara
konsisten
mencerminkan
dokumentasi
semua unsure
asuhan
keperawatan,
seperti masalah,
perencanaan
dan evaluasi
2. Isi catatan
perkembangan
kurang
konsisten isinya
3. Kurang
terstruktur dan
teratur, kurang
menunjukkan
hubungan antar
data

1. Pendekatan
pengobatan bersifat
negative
2. Kesulitan akan
timbul, jika
pencatatan yang
sebelumnya belum
dilakukan
3. Kesulitan
memasukkan jenis
masalah
4. Pencatatan kegiatan
rutin berkurang

1. Data bisa
terfragmentasi
2. Kesulitan mencari data
sebelumnya
3. Pengkajian harus lebih
dalam untuk
menentukan masalah
sekarang
4. Kesulitan menganalisa
5. Perkembangan klien
sulit dimonitor

1. Pencatatan secara
narasi sangat
singkat. Sangat
tergantung pada
checklist
2. Kemungkinan ada
pencatatan yang
masih kosong atau
tidak ada
3. Pencatatan rutin
sering diabaikan
4. Adanya
pencatatan
kejadian yang tidak
semuanya
didokumentasikan
5. Tidak
mengakomodasika
n pencatatan
disiplin ilmu lain
6. Dokumentasi
proses
keperawatan tidak
selalu
berhubungan
dengan adanya

1. Tidak dapat
digunakan oleh
semua disiplin ilmu
2. Hanya
mencerminkan
beberapa aspek
saja tentang proses
keperawatan
3. Pembatasan
rencana yang tidak
aplikatif untuk
beberapa situasi
keperawatan

1. Jika tidak dipantau

secara teratur,
dokumentasi
pencatatan focus
dapat menjadi
catatan naratif,
tanpa adanya
laporan respons
pasien terhadaap
intervensi
2. Adanya kesulitan
dalam
mengkonsentrasikan
catatan focus yang
akurat dan logis

Generated by Foxit PDF Creator Foxit Software

http://www.foxitsoftware.com For evaluation only.

suatu kejadian
7. Tidak dapat
mencatat
administrasi
pengobatan