I

Facultatea de Medicini Dentari Constan{a

Disciplina ODONTOTERAPIE
student
Cadru Univ. dr.

FISA DE CONSULTATIP

Nr. registru

1.

Anamneza:

-.Data

Numele gi prenumele

Vdrsta
Tel.

CNP

Adresa

Sexul
Profesia

Motivele prezentdrii
Antecedente heredocolaterale sistemice
Antecedente heredocolaterale dentare
Antecedente personale sistemice
Antecedente personale dentare.

Grupa

sangvind

SNC (echilibrat / neechilibrat)

Tip constitufional

Condilii de viafl qi de muncl

Tipul alimentafiei (diet6, alimente preferate, consistenfd, felul masticatiei)

Istoricul afecfiunilor dentare (debut, evolulie, tratament)

2,

Examen exobucal:

Inspec{ie:

Norm6 frontald/laterala (simetrie, propo4ia etajelor, $anturi periorale,

aspectul

tegumentelor, profil)

Palpare:
Tegumente

Muschi
Puncte sinusale
Examen

contururi osoase
gruPe ganglionare
puncte emergenta trigeminale

ATM: Inspeclie (Amplitudinea deschiderii gurii, excursia mentonului, devieri)

:'*

Palpare:

Ascultalie(zgomote la deschidere, intermediare, la inchidere)

Obiceiuri vicioase: respirafie oral6, mixtd, deglutilie infantild, interpozifia limbii

/ obiecte

intre dinli, onicofagie s.a.:

3. Endobucal:
Examen oncologic Preventiv:
Mucoase: jugalS, palatinald, lingualE

Frenuri

Limba
4. Examen

odontal

Hipertrofie
gingivald

Dintiabsenti
Hiperestezie
Distrofii
Obturatii
Fisuri/fracturi

Uzuridentare
Leziuni
cuneiforme

Leziunicarioase
18

17

16

15

14

13

12

48 47 46 45 44 43 42
Leziunicarioase
Leziuni
cunelforme

Uzuridentare
Fisuri/fracturi
Obturatii
Distrofii
Hiperestezie

Dintiabsenti
Hipertrofie

gingivaii

11

21 22 23 24 25 26 27

28

41

31 32 33 34 35 36 37

38

5. Anomalii : dento-maxilare :in plan sagital, transvelsal, vertical

dento-alveolare:incongtuenld cu inghesuire/spafiere:
dentare izolate :numdr,volum,form6,pozif ie,erupfie,structur6:
6. Diagnostic odontal:

7. Examene complementare (Rx, fotografii,)

8. Examen igiena orala (placa bacteriana'

9. Stabilirea gruPei de risc carios

10.

Indicatii Pentru grupa de risc

Tratamente

DATA

DIAGNOSTIC

Sunt de acord cu tratamentul efectuat in acest cabinet'

TRATAMENT

Semndtura