2.7.

Follow Up
Tanggal

Keluhan

Tanda vital

Status neurologis

Tata Laksana

Diagnosa

12 s/d 16
Desemb
er 2013

- Nyeri orbital kanan

- Pandangan ganda
- Tidak bisa membuka
kelopak mata kanan

Kesadaran : E4M6V5
TD : 150/90 mmHg
HR : 90 x/i
RR : 20 x/i
Temp : 36,4 0C

- N III, IV, VI : Pupil bulat,

anisokor, 6mm/3mm, RC
langsung Ka/Ki : / +
RC tidak langsung Ka/Ki : / +
- Ptosis OD dengan ukuran celah
mata 0
- Gerakan bola mata :

IVFD RL gtt 30/i

Tramadol 3x50 mg caps
Amlodipin 1x10 mg tab
Vitamin B1B6B12 3x1 tab
Prednison 4x15 mg tab
Omeprazole 1x1 caps
Diet NB 1600 k kal
Hasil CT-scan kepala :
normal

DK : Hemisefalgia dekstra + parese N III

total + parese N IV dekstra + parese N.VI
dekstra
DT : Sinus Kavernosus
DE: Sindroma Tolosa Hunt

IVFD RL gtt 30/i

Tramadol 3x50 mg caps
Amlodipin 1x10 mg tab
Vitamin B1B6B12 3x1 tab
Prednison 4x15 mg tab
Omeprazole 1x1 caps
Diet NB 1600 k kal

DK : Hemisefalgia dekstra + parese N III

total + parese N IV dekstra + parese N.VI
dekstra
DT : Sinus Kavernosus
DE: Sindroma Tolosa Hunt

OD
OS
- NV : refleks kornea kanan ,
hipestesi dahi kanan hingga
kelopak mata kanan

17 s/d 21
Desemb
er 2013

- Nyeri orbital kanan

- Pandangan ganda
- Tidak bisa membuka
kelopak mata kanan

Kesadaran : E4M6V5
TD : 130/80 mmHg
HR : 86 x/i
RR : 22 x/i
Temp : 36,7 0C

- N III, IV, VI : Pupil bulat,

anisokor, 6mm/3mm, RC
langsung Ka/Ki : / +
RC tidak langsung Ka/Ki : / +
- Ptosis OD dengan ukuran celah
mata 0
- Gerakan bola mata :

OD
OS
- NV : refleks kornea kanan ,
hipestesi dahi kanan hingga
kelopak mata kanan

Hasil Pemeriksaan CT Scan dan Radiologi Normal

22 sd 26
Desemb
er 2013

- Nyeri orbital kanan

berkurang
- Pandangan ganda
- Tidak bisa membuka
kelopak mata

Kesadaran : E4M6V5
TD : 130/80 mmHg
HR : 82 x/i
RR : 20 x/i
Temp : 36,9 0C

- N III, IV, VI : Pupil bulat,

anisokor, 6mm/3mm, RC
langsung Ka/Ki : / +
RC tidak langsung Ka/Ki : / +
- Ptosis OD dengan ukuran celah
mata 0
- Gerakan bola mata :

IVFD RL gtt 30/i

Tramadol 2x50 mg caps
Amlodipin 1x10 mg tab
Vitamin B1B6B12 3x1 tab
Prednison 4x15 mg tab
Omeprazole 1x1 caps
Diet NB 1600 k kal

DK : Hemisefalgia dekstra + parese N III

total + parese N IV dekstra + parese N.VI
dekstra
DT : Sinus Kavernosus
DE: Sindroma Tolosa Hunt

Tramadol 1x50 mg caps

Amlodipin 1x10 mg tab
Vitamin B1B6B12 3x1 tab
Prednison 4x10 mg tab
Omeprazole 1x1 caps
Diet NB 1600 k kal

DK : Hemisefalgia dekstra + parese N III

total + parese N IV dekstra + parese N.VI
dekstra
DT : Sinus Kavernosus
DE: Sindroma Tolosa Hunt

OD
OS
- NV : refleks kornea kanan ,
hipestesi dahi kanan hingga
kelopak mata kanan

27 s/d 31
Desemb
er 2013

- Nyeri orbital kanan

berkurang
- Pandangan ganda
- Membuka kelopak
mata (-)

Kesadaran : E4M6V5
TD : 120/70 mmHg
HR : 82 x/i
RR : 20 x/i
Temp : 36,4 0C

- N III, IV, VI : Pupil bulat,

anisokor, 6mm/3mm, RC
langsung Ka/Ki : / +
RC tidak langsung Ka/Ki : / +
- Ptosis OD dengan ukuran celah
mata 0
- Gerakan bola mata :

OD
OS
- NV : refleks kornea kanan ,
hipestesi dahi kanan hingga
kelopak mata kanan

Hasil MRI Kepala Contrast dan Non-Contrast Normal

10

01 s/d 05
Januari
2013

- Nyeri orbital kanan (-)

- Pandangan ganda
- Membuka kelopak
mata (-)

Kesadaran : E4M6V5
TD : 130/70 mmHg
HR : 84 x/i
RR : 18 x/i
Temp : 36,8 0C

- N III, IV, VI : Pupil bulat,

anisokor, 6mm/3mm, RC
langsung Ka/Ki : / +
RC tidak langsung Ka/Ki : / +
- Ptosis OD dengan ukuran celah
mata 0
- Gerakan bola mata :

Amlodipin 1x10 mg tab

Vitamin B1B6B12 3x1 tab
Prednison 3x10 mg tab
Omeprazole 1x1 caps
Diet NB 1600 k kal

DK : parese N III total + parese N IV

dekstra + parese N.VI dekstra
DT : Sinus Kavernosus
DE: Sindroma Tolosa Hunt

Amlodipin 1x10 mg tab

Vitamin B1B6B12 3x1 tab
Prednison 2x10 mg tab
Omeprazole 1x1 caps
Diet NB 1600 k kal

DK : parese N III total + parese N IV

dekstra + parese N.VI dekstra
DT : Sinus Kavernosus
DE: Sindroma Tolosa Hunt

OD
OS
- NV : refleks kornea kanan ,
hipestesi dahi kanan hingga
kelopak mata kanan

06 s/d 10
Januari
2013

- Nyeri (-)
- Pandangan ganda
- Membuka kelopak
mata (-)

Kesadaran : E4M6V5
TD : 140/70 mmHg
HR : 86 x/i
RR : 20 x/i
Temp : 36,2 0C

- N III, IV, VI : Pupil bulat,

anisokor, 6mm/3mm, RC
langsung Ka/Ki : / +
RC tidak langsung Ka/Ki : / +
- Ptosis OD dengan ukuran celah
mata 0
- Gerakan bola mata :

OD
OS
- NV : refleks kornea kanan ,
hipestesi dahi kanan hingga
kelopak mata kanan

11

11
Januari
2013

- Nyeri (-)
- Pandangan ganda
- Membuka kelopak
mata (-)
- Os diperbolehkan
pulang dan rencana
kontrol poli saraf 5
hari berikutnya

Kesadaran : E4M6V5
TD : 130/80 mmHg
HR : 72 x/i
RR : 18 x/i
Temp : 36,7 0C

- N III, IV, VI : Pupil bulat,

anisokor, 6mm/3mm, RC
langsung Ka/Ki : / +
RC tidak langsung Ka/Ki : / +
- Ptosis OD dengan ukuran celah
mata 0
- Gerakan bola mata :

Amlodipin 1x10 mg tab

Vitamin B1B6B12 3x1 tab
Prednison 1x10 mg tab
Omeprazole 1x1 caps
Diet NB 1600 k kal

DK : parese N III total + parese N IV

dekstra + parese N.VI dekstra
DT : Sinus Kavernosus
DE: Sindroma Tolosa Hunt

OD
OS
- NV : refleks kornea kanan ,
hipestesi dahi kanan hingga
kelopak mata kanan

12

Hasil MRA Normal

13